PATOLOGIAS OSTEOMETABÓLICAS

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Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 12: PATOLOGIAS OSTEOMETABÓLICAS 
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1. Introdução 
 Os ossos são compostos de um tecido metabolicamente ativo com duas funções básicas 
para o organismo: uma mecânica e outra bioquímica. Em função disso e seguindo vários 
sistemas de controle, sofre um processo contínuo de renovação e remodelação. Essa 
atividade é conseqüência, em sua maior parte, da ação de dois tipos celulares principais, 
característicos do tecido ósseo: os osteoblastos e os osteoclastos. O processo de 
remodelação óssea se desenvolve com base em dois processos antagônicos, mas 
intimamente acoplados: a formação e a reabsorção ósseas. 
 O acoplamento dos dois processos permite a renovação e a remodelação ósseas e é 
mantido em longo prazo por um complexo sistema de controle, que inclui hormônios e 
fatores locais. Uma série de condições, como idade, doenças osteometabólicas, 
mobilidade diminuída, ação de drogas, entre outras, pode alterar esse equilíbrio entre a 
formação e a reabsorção, levando ao predomínio de um sobre o outro. 
 A anamnese bem feita, mais exame clínico cuidadoso, ainda são as peças mais importantes 
no diagnóstico. A partir dos dados levantados pelo clínico, são indicados os exames 
necessários para a confirmação diagnóstica. É desnecessário lembrar a economia de 
recursos que uma anamnese e um exame clínico podem trazer, especialmente numa área 
onde os testes diagnósticos são, muitas vezes, complexos e dispendiosos. 
 Na última década nossos conhecimentos sobre fisiologia e patologia ósseas evoluíram de 
maneira considerável. Novas metodologias diagnósticas e novos esquemas terapêuticos, 
bem como o crescente acúmulo de conhecimentos sobre as patologias mais prevalentes e 
sua evolução na população, tornam a investigação laboratorial das doenças 
osteometabólicas um processo cada vez mais abrangente e complexo. 
2. Osteoporose 
 É uma doença óssea metabólica caracterizada por uma baixa densidade do osso que o 
predispõe a um maior risco de fraturas 
 Não causa dor, exceto na condição de fratura 
 A qualidade óssea é modulada pela microarquitetura, taxa de remodelação, número de 
microfraturas e grau de mineralização 
 Massa óssea 
 
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 Epidemiologia 
❖ Doença afeta 200 milhões de mulheres mundialmente 
❖ 1 em cada 3 mulheres com mais de 50 anos sofrerão fraturas osteoporóticas 
❖ 1 em cada 5 homens com mais de 50 anos 
❖ 10 milhões de brasileiros são afetados pela doença 
❖ No Brasil, custa 1,2 bilhão de reais anualmente 
❖ 31% deste montante está associado à perda da produtividade 
❖ As despesas com hospitalização representam 234 milhões de reais e os custos cirúrgicos 
162,6 milhões de reais 
 Fatores de risco 
❖ Idade avançada 
❖ Fraturas prévias 
❖ Fratura por trauma de pequena intensidade em parente de primeiro grau 
❖ Baixo peso 
❖ Tabagismo 
❖ Corticoterapia >3 meses 
❖ Déficit visual 
❖ Déficit estrogênico <45 anos 
❖ Descontinuação da terapia estrogênica 
❖ Demência 
❖ Baixa atividade física 
❖ Quedas recentes 
❖ Mobilidade deficitária 
❖ Baixa ingesta de cálcio 
 
 Causas secundárias 
❖ Drogas 
❖ Hipogonadismo 
❖ Abuso de álcool 
❖ Deficiência de vitamina D 
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❖ Hiperparatireoidismo 
❖ Hipertireoidismo 
❖ Síndrome de má digestão 
❖ Mieloma 
❖ Hipercalciúria 
❖ Deficiência de cálcio 
 Diagnóstico – densitometria óssea 
❖ Entre -1 e -2,5 DP no T-Score → 
Osteopenia 
❖ Menor que -2,5 DP no T-Score → 
Osteoporose 
❖ Indicado para indivíduos maiores que 
60 anos a cada 2 anos 
 Avaliação laboratorial 
❖ Hemograma 
❖ Função renal 
❖ Cálcio sérico 
❖ TSH 
❖ T4 livre 
❖ T3 
❖ Vitamina D – Variável pelo ciclo circadiano 
❖ Clearence de creatinina 
❖ Calciúria em 24 horas 
❖ Testosterona livre e total 
❖ Estrogênio e progesterona 
❖ PTH 
❖ Eletroforese de proteínas → Importante para 
mieloma múltiplo 
❖ Fosfatase alcalina 
 Tratamento 
❖ Não farmacológico 
➢ Boa nutrição geral 
➢ Adequada ingesta de cálcio 
➢ Adequado aporte de vitamina D → Exposição ao 
sol por 15 minutos e suplementação dietética 
➢ Exercícios regulares 
➢ Evitar tabaco e álcool 
➢ Prevenção de quedas 
❖ Farmacológico 
➢ Cálcio e vitamina D3 
➢ Calcitonina 
➢ Teriparatida→ Único capaz de formar osso; demais medicamentos impedem a 
reabsorção; apresenta como efeitos colaterais dor muscular, fraqueza e vertigem. 
➢ Raloxifeno 
➢ Bisfosfonatos → Alendonato; Risedronato; Ibandronato; Zolendronato 
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*Bisfosfonatos parenterais → Nos primeiros estudos, casos de fibrilação atrial grave foram 
mais frequentes no grupo tratado com ácido zoledrônico. Os estudos mais recentes não 
comprovaram essa associação; Aumento do risco de fibrilação atrial e febre 
*Bisfosfonatos orais → Estão associados a alterações gastrointestinais, inclusive náusea e 
até esofagite 
➢ Estrógeno (SERM) → Os SERMs podem ter efeito antiestrogênico e piorar sintomas de 
fogachos. 
➢ Ranelato de estrôncio → Aumenta o risco de trombose; contraindicado a pacientes com 
histórico de trombose venosa profunda, pois nos estudos controlados com placebo 
houve aumento da incidência anual de tromboembolismo venoso (TEV), incluindo 
embolia pulmonar; causa deste achado é desconhecida 
➢ Denosumabe → O denosumabe pode ser utilizado na falha, intolerância ou 
contraindicação aos bisfosfonatos orais e em situações especiais em primeira linha de 
tratamento como em pacientes com disfunção renal; pode levar a rash cutâneo no local 
da administração da medicação; pode levar a celulite no local da administração da 
medicação; pode provocar hipocalcemia, portanto os níveis séricos do cálcio devem ser 
corrigidos antes do início do tratamento 
3. Fratura do colo do fêmur 
 Mulher 
 Média de 75 anos 
 Caucasianas 
 Relação com osteoporose 
 Dor inguinal 
 Membro em rotação externa e encurtado 
 Tratamento 
 Conservador 
❖ Dor 
❖ Escaras 
❖ Pneumonia e ITU 
❖ Perda da independência 
❖ Demência 
 Osteossíntese → Fratura sem desvio 
 Artroplastia → Fratura desviada 
4. Doença de Paget 
 Prevalência aumenta com a idade → Incomum antes dos 40 anos 
 História familiar positiva 
 Descendentes do norte europeu 
 Doença crônica e progressiva do sistema esquelético 
 Alteração no número e hiperatividade dos osteoclastos → Reabsorção 
 Alteração primária no turnover ósseo 
 Excessiva formação óssea → Osteoblastos 
 Quatro fases (3 quentes e 1 fria) 
❖ Intensa atividade osteoclástica 
❖ Atividade osteoblástica desorganizada → Aumento da vascularização 
❖ Redução da atividade osteoclástica com predomínio da formação óssea 
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❖ Redução da atividade osteoblástica com pouca ou nenhuma atividade de remodelação 
Fase quente – fase mista – fase fria 
 Quadro clínico 
❖ Dor, edema e calor local com piora à noite ou ao 
repouso 
❖ Crescimento ósseo → Cabeça aumenta de 
tamanho 
❖ Deformidades → Arqueamento, cifose 
❖ Fraturas patológicas 
❖ Neuropatias compressivas → Coluna e surdez 
❖ ICC → Hiperfluxo ósseo 
 Diagnóstico 
❖ Aumento sérico da fosfatase alcalina (atividade 
óssea de formação; especialmente na fase 
inicial) e hidroxiprolina 
❖ Aumento da hidroxiprolina urinária 
❖ Hipercalcemia por hiperparatireoidismo 
secundário em 10% dos casos 
❖ Elevação de ácido úrico → Gota secundária 
❖ Uso de métodos de imagem → Radiografia; cintilografia 
 
*Achados radiológicos: Deformação em cajado de pastor; osso de padrão disforme com 
aumento de tamanho (mosaico) 
 Tratamento 
❖ Bifosfonados → Padrão ouro 
❖ Calcitonica subcutânea → Pouco usado 
❖ Analgesia → Especialmentena fase quente 
❖ AINE → Especialmente na fase quente 
❖ Cirurgia → Fraturas; deformidades; osteoartrite 
5. Tumor ósseo 
 Mieloma múltiplo 
 Metástase 
 Lesões pseudotumorais 
 Tumores benignos 
 Tumores malignos 
6. Mieloma múltiplo 
 Tumor maligno primário do osso que se origina na medula óssea 
 Malignidade primária mais comum do osso 
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 Predomina nos homens 2:1 
 Incidências entre a quinta a sétima década de vida 
 Deve ser incluído junto com metástase no diagnóstico diferencial de qualquer paciente 
com mais de quarenta anos com tumor ósseo 
 Diagnóstico 
❖ Radiografias → Múltiplas lesões osteolíticas em “saca-bocado”; na coluna podem ser 
observadas múltiplas fraturas por compressão 
❖ Cintilografia → Frequentemente normal ou hipocaptante; a substituição do tecido 
normal pelo plasmocitoma diminui a captação regional; só é positiva em áreas em que 
ocorre neoformação reacional 
❖ RNM → Lesões com baixo sinal em T1 e alto sinal em T2 
❖ Anemia 
❖ Aumento de VHS 
❖ Hipercalemia 
❖ Mielograma → Plasmócitos com atipia celular (15% com um ou mais núcleos atípicos) 
❖ Presença de proteínas anormais no sangue e na urina → Destaque para a proteína de 
Bence-Jones 
❖ A eletroforese de proteínas fecha o diagnóstico a partir da identificação de um pico 
monoclonal de imunoglobulinas → Pico de IgG, depois IgA e, posteriormente, IgM; 
inversão na proporção entre a concentração de albumina 
 Tratamento 
❖ Quimioterapia é o principal → Hematologista 
❖ Lesões ósseas sintomáticas respondem rapidamente à radioterapia 
❖ Radioterapia nas lesões isoladas 
❖ Prognóstico ruim 
❖ Fixação profilática se existir o risco de fratura 
7. Metástase óssea 
 Êmbolos neoplásicos ou invasão de células neoplásicas que habitam tecidos vizinhos 
 Em 15-30% dos casos o local primário é desconhecido 
 Estadiamento identifica 85% das lesões 
 A maioria da próstata e mama posteriormente, pulmão, rim, tireoide e trato 
gastrointestinal 
 Nos pacientes em que se desconhece o sítio primário, as malignidades mais comuns são 
pulmão e rim 
 É estimada a incidência de 50-80% de metástases ósseas na ocasião da morte de pacientes 
portadores de carcinoma 
 Estadiamento → Busca pelo sítio primário 
❖ História clínica e exame físico 
❖ Exames de mama, próstata e tireoide 
❖ Exames gerais → Hemograma; UR; CR; Na; K; Ca; T3; T4; TSH; PTH; AST; ALT; GGT; FA 
❖ PSA 
❖ Ca 125 
❖ Urina 1 
❖ Eletroforese de proteínas → Diagnóstico diferencial para mieloma 
❖ Imagem → Radiografias locais; TC de tórax, abdome e pelve; cintilografia; PET-CT; RNM 
 Tratamento ortopédico 
❖ Evitar fraturas 
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❖ Score de Mirels 
➢ 4-7 pontos → Tratamento conservador 
➢ 8 pontos → Avaliar características do doente 
➢ 9-12 pontos → Cirúrgico 
8. Lesões pseudotumorais 
 Parece tumor, mas não é 
 Cisto ósseo simples → Cavidade repleta de um líquido claro ou sanguinolento revestida 
por uma membrana de espessura variável 
 As fraturas patológicas são comuns e costumam modificar as características macroscópicas 
e microscópicas das lesões 
 Características clínicas 
❖ Infância e adolescência 
❖ Metástase proximal do úmero (50%), fêmur, tíbia próxima e distal 
❖ Homes → 2:1 
❖ Tipicamente apresenta-se com dor; com ou sem fraturas 
❖ Achados no exame 
 Tratamento 
❖ Acompanhamento → Clínico e radiográfico 
❖ No caso de piora da dor ou risco aumentado de fratura por fragilidade indica-se a 
curetagem seguida por preenchimento com excerto autólogo ou homólogo 
❖ Possibilidade de injeção local de corticosteroides após esvaziamento do conteúdo cístico 
com bons resultados → Técnica de Scaglietti (1976) 
 
9. Tumores benignos 
 Osteocondroma 
 Encondroma 
 Osteoma osteóide/ osteoblastoma 
 Tumor de células gigantes → É tumor de osteoclasticos; possui caráter agressivo, 
necessitando intervenção cirúrgica 
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 Tratamento 
❖ Quimioterapia neoadjuvante 
❖ Cirurgia → Ressecção ou amputação 
❖ Quimioterapia adjuvante 
❖ Possibilidade de radioterapia 
10. Tumores malignos 
 Osteossarcoma → Tumor formador de osso; destrói cortical; padrão diferente do 
osteocondroma; mais comum em jovens (<30 anos) 
 Condrossarcoma → Evolução lenta; comum em idosos; não responde ao tratamento; 
intervenção cirurgia é a melhor opção 
 Tumor de Ewing → Tumor mais medular de pequenas células; destrói cortical; típico de 
crianças (<8 anos); possui a cara da infecção (pegadinha) 
 Tratamento 
❖ Quimioterapia neoadjuvante 
❖ Cirurgia → Ressecção ou amputação 
❖ Quimioterapia adjuvante 
❖ Possibilidade de radioterapia 
11. Margem cirúrgica 
 Intralesional → Plano de dissecção cirúrgica é dentro do tumor; pode ser descrito como 
redução de massa, pois deixa para trás tumor macroscópico; pode ser usado para lesão 
benigna assintomática 
 Marginal → É obtida quando o plano de dissecção mais próximo passa através da 
pseudocápsula; usado para tratar lesões benignas e algumas malignidades de baixo grau; 
esta ressecção portanto deixa para trás a doença microscópica que pode levar a 
recorrência local 
 Ampla → Obtida quando o plano de dissecção é o tecido normal; está opção constitui o 
objetivo da maioria dos procedimentos para malignidade de alto grau; é o tumor mais 3cm 
de tecido livre 
 Radical → Obtida quando todos os compartimentos que contém o tumor são removidos 
em bloco; para tumores isso inclui a ressecção do osso todo; amputação 
 
 
 
Referências bibliográficas 
Aula de Dr. Davi Veiga (17/05/2021) 
Vieira, J. G. H. (2007). Diagnóstico laboratorial e monitoramento das doenças osteometabólicas. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, 
43(2), 75-82.