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EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA 5ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE SÃO CARLOS/SP
 
Processo n.º: 1003994-04.2022.8.26.0566
 ANTONIO BENEDITO GOMES, já qualificado nos autos do processo em epígrafe, que move em face da SEGURADORA LÍDER DO CONSÓRCIO DO SEGURO DPVAT, por sua procuradora que esta subscreve, vem à presença de Vossa Excelência apresentar quesitos, os quais deverão ser remetidos ao perito médico, bem como sendo eles respondidos.
 QUESITOS 
1 – O autor é ou foi portador de doença ou lesão? Em caso afirmativo, qual? Informar o nome e o CID.
2 – Informe se os exames acostados aos autos são decorrentes do acidente sofrido pelo autor.
3 – Houve lesão à integridade física do autor em virtude do acidente de trânsito? Quais as lesões remanescentes na autora após o acidente?
4 – É possível estimar a data do início da doença/lesão e da cessação, se for o caso? Qual (mês/ano)?
5 – Caso a autora esteja incapacitada, essa incapacidade é TEMPORÁRIA ou PERMANENTE? TOTAL ou PARCIAL?
6 – Das lesões identificadas, quais foram às consequências traumáticas e funcionais dos órgãos/membros afetados.
7 – Relate quais as restrições acarretadas ao autor em virtude dessas lesões.
8 – Por meio dos exames acostados aos autos, é possível constatar que o autor sofreu alguma fratura, ou dilacerado?
09 – A incapacidade do autor o impede de praticar os atos da vida independente?
10 – Houve perda da força, mobilidade, flexibilidade ou outra limitação em virtude da lesão sofrida no acidente? Favor especificar as mesmas.
11 – Explicitar adequadamente os limites da incapacidade, acaso existente, levando em consideração as peculiaridades bio-psico-sociais do periciando.
12 – De acordo com a tabela anexa da Lei 11.945/2009, qual o percentual da perda funcional da parte autora em face da (s) lesão (es) ocasionada (s) em decorrência do sinistro.
13 – Prestar outras informações que o caso requeira.
 Face ao exposto, Requer seja a presente recebida e processada nos moldes de praxe, surtindo seus jurídicos e legais efeitos, sendo remetidos os quesitos ao Expert, a fim de averiguar a veracidade dos fatos narrados na exordial.
 Nestes Termos,
 Pede Deferimento.
 São Carlos, 14 de julho de 2022.