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Seletividade alimentar: Caso Clínico • PH, menino, 3 anos. • Mãe e pai presente na consulta. • Principal queixa: criança não quer comer. Ambos preocupados com o filho que antes comia e agora não quer comer determinados alimentos. Caso clínico • Mãe relata que já tentou de tudo e que o filho está resistente, teimoso, grita, chora e joga a comida no chão na hora que os pais oferecem. • Chegaram a desconfiar que o filho pudesse ser autista, levaram no médico e psiquiatra que descartaram a possibilidade e encaminharam o menino para nutricionista. Caso clínico • A mãe que acompanha a maior parte das refeições sozinha com o filho, relata que se sente cansada em relação ao comportamento do filho, que tem sido uma fase desafiadora, se emociona relatando que as vezes perde a paciência, coloca de castigo, retira os brinquedos, mas que de nada adianta. • Apresenta muitas dúvidas, seria apenas uma fase da criança? Ele é realmente seletivo para comer? Relata que leu sobre neofobia, e que desconfia que possa ser também. Caso clínico • . Avaliação Peso: 14, 5 kg Altura: 95 cm Histórico do peso Peso ao nascer: 2,8 kg (peso normal ao nascer) Sempre se manteve com o peso normal segundo a curva da OMS, 2006. Caso clínico • Recomendação dos índices Caso clínico Curva OMS, 2006 Caso clínico • Curvas de crescimento Caso clínico Avaliação: peso adequado para idade R24h Café da manhã: 1 caixinha de achocolatado Nescau 5 bolachas agua e sal pura Almoço: Arroz ou Massa com carne Lanche da tarde: 1 caixinha de achocolatado Nescau com pão de queijo ou sanduíche Jantar: sanduiche com margarina queijo e presunto e suco de caixinha Consumo Alimentar • A mãe relatou que sempre coloca no prato o feijão e 2 opções de legumes, mas a criança não experimenta • Oferece fruta como opção de lanche e que acaba cedendo para os lanches que a criança aceita • Fruta: aceita as vezes morango e banana • Legumes/verduras: as vezes beterraba e abóbora com a carne Consumo Alimentar Guia Alimentar para crianças maiores de 2 anos (Vitolo) PRÉ-ESCOLARES Base em dieta de 1800kcal. Cereais e pães: 5 porções Verduras e legumes: 1 e ½ porções Frutas: 1 e ½ porções Lácteos: 2 e ½ porções Proteínas: 4 porções Guia alimentar para menores de 2 anos Primeira Consulta: Orientação aos pais ● Não se resume apenas em pegar o alimento e engolir ! ● Cada degrau é um aprendizado e uma vitória que deve ser reconhecida As responsabilidades de cada um no processo: ● Dos pais: determinar onde as crianças serão alimentadas, quando e o que será oferecido para comer; ● Da criança: determinar o quanto irá comer. Satter EM. The feeding relationship.J Am Diet Assoc. 1986;86(3):352–356 Primeira Consulta Definição dos termos “Seletividade Alimentar” e “Dificuldade Alimentar” adotado pela Sociedade Brasileira de Pediatria, 2018. Primeira Consulta: neofobia x seletividade Neofobia: relutância em aceitar novos alimentos (ou que pareçam novos) e evitar produtos desconhecidos. Reações emocionais causadas pela exposição a alimentos desconhecidos e o fato de que o tratamento desses distúrbios é baseado em familiarizar com o objeto causador de ansiedade confirma que a neofobia alimentar pode ser classificada em um grupo de fobias; Seletividade: Insistência em recusar alimentos não apenas quando são provados pela primeira vez, mas também quando eles já foram reconhecidos e aceitos. É uma evolução, por exemplo: primeiro o suco de caixinha 100% natural, depois o suco no copo – em seguida evoluir para as preparações que levem maçã em pedaços bem pequenos ou na massa e por fim apresentar a maçã in natura. • Retornam ao consultório no intervalo de 20 dias. Relatam que o filho experimentou panqueca de espinafre. • Mãe ainda relata que nota que “força” o filho a comer e que isso aumenta a birra na hora da refeição. • PH vai começar a ir para a escolinha, pais se mostram entusiasmados pelo fato do filho conviver com outras crianças. 2a consulta Cuidados importantes: exemplos de estilos de alimentação e estratégias para mudanças 2a consulta - conduta O que NÃO fazer!! 1- CONTROLE: Achar que deve controlar o comportamento alimentar das crianças; 2- QUANTIDADE: Querer controlar o volume e os alimentos que a criança ingere, tornando os momentos à mesa um estresse diário e uma experiência negativa para toda a família; 3- ESCOLHAS: Servir frequentemente nas refeições alimentos que considera inadequados – Ex: batata frita, depois querer controlar o quanto a criança “pode comer”; 4- PETISCOS: Permitir que a criança tenha acesso livre a beliscos, sucos, água de coco e achocolatados, fora do horário das refeições, estragando seu apetite para as refeições principais; 5- ROTINA: Não conversar com a criança sobre quando é hora de comer e quando não é hora de comer, e quais tipos de alimentos devemos comer nas refeições e quais são destinados aos lanches; 6- EXPECTATIVA: Fazer o prato longe dos olhos da criança, e do tamanho da sua expectativa a respeito do que e quanto a criança “deve comer”; 2a consulta – Conduta o que NÃO fazer O que NÃO fazer!! 7- FORÇAR: Forçar a criança a comer; 8- CONSISTÊNCIA: Não manter consistência em suas ações, agindo cada hora de um jeito, deixando a criança confusa; 9- BARGANHA: Ter como objetivo principal “fazer a criança comer”, usando métodos como – coerção, barganha, ou “escondendo alimentos” no feijão, na sopa, no lugar de focar no desenvolvimento de hábitos para toda a vida; 10- PLANEJAMENTO: Não planejar as refeições, compras e rotina alimentar, querendo dar direção a criança, quando nem mesmo os adultos sabem para onde pretendem ir; 11- PERMISSIVIDADE: Contribuir para a criança se manter em uma alimentação monótona/restrita, deixando que ela assuma a tarefa de definir quais alimentos serão oferecidos em cada refeição; 12- RECONHECER SEU PAPEL: Não conhecer qual é o seu papel e qual é o papel da criança na educação alimentar; 2a consulta – Conduta o que NÃO fazer O que NÃO fazer!! 13- A DEFINIÇÃO DO QUE É COMER BEM: Desconsiderar a qualidade do alimento oferecido, quando a criança come o volume que os pais consideram adequado, o famoso “comeu bem”; 14- PASSIVIDADE: Deixar a criança em uma posição passiva na própria alimentação, tornando as melhorias uma “luta”, ao invés de propor ajustes naturais e de rotina; 15- FALTA DE PACIÊNCIA: Querer mudar tudo de uma só vez e esperar resultados da noite para o dia, não respeitando o processo e as etapas de aprendizado da criança; 16- DESISTÊNCIA: Desistir de oferecer um alimento ao primeiro sinal de recusa, normalmente interpretando de forma equivocada algo que é natural e faz parte do aprendizado; 17- NÃO ASSUMIR A SUA DIFICULDADE: Não procurar ajuda quando não sabe como lidar com a alimentação da criança, assumindo a postura de “deixar comer enquanto pode, porque ainda é criança”. 2a consulta – Conduta o que NÃO fazer 2a consulta Conduta Esclarecer aos pais que é normal que a criança tenha variações de apetite conforme os diferentes estágios de desenvolvimento. • Retornam após 1 mês (intervalo da 2ª consulta) • PH leva o lanche de casa para escolinha e experimenta o lanche dos coleguinhas • Leva sempre 1 fruta com 1 iogurte e 1 sanduíche com creme de ricota ou manteiga e queijo • As vezes a fruta volta para a casa, mas na maioria das vezes a professora fala que ele come, não toda fruta (metade da maçã) 3a consulta Pontos a serem trabalhados Observar se a criança apresenta preferência por: determinadas marcas de alimentos ou mesmo a temperatura em que são servidos (frios ou quentes); sabor muito suave (como leite, pão, macarrão etc.) determinada textura (pastoso ou crocante), com recusa de preparações com alimentos de texturas variadas 3a consulta- consulta Os pais precisam ser bem orientados e acolhidos - algumas atitudes comuns podem ser gatilho parao problema ou piorar uma questão já existente ● “Desculpabilização” ● Trabalhar expectativas ● Terminar com a “guerra para comer” ● Organizar horários, refeições, evitar beliscos! Seletividade alimentar Quadro clínico da Seletividade Alimentar 1) Identificar o que pode ser a causa e tratá-la/ encaminhar para tratamento 2) Ressignificar o ato de comer Dificuldades Alimentares (Das) São de alta prevalência em pré escolares. “Meu filho não come” : queixa mais frequente em consultório, Diagnósticos complexos - falta de padronização para os distintos perfis clínicos; É preciso uma uma abordagem abrangente, com olhar multidisciplinar, principalmente quando observar quadros mais graves - “transtornos alimentares” (DMS-5); Nem todos os níveis de DA estão presentes no DMS-5. -Rev Paul Pediatr. 2018;36(1):45-5 -PEDIATRICS Volume 135, number 2, February 2015 DOI:10.1542/peds.2014-1630 Perfil do cuidador Responsivos: guiam a refeição, estabelecem limites, psicologia positiva e respeitam os sinais da criança. É o estilo preferível. Controladores: ignoram os sinais de fome e saciedade e podem utilizar força, punição ou recompensas inapropriadas; Permissivos: fazem as vontades da criança e não tem determinação. Não estabelece limites. Ansiedade e lanches favoritos Negligentes: não demonstram expectativa e abandonam a responsabilidade de alimentação da criança. Desconectados. PEDIATRICS Volume 135, number 2, February 2015 DOI:10.1542/peds.2014-1630 • . Perfil do cuidador Perfil responsivo apresentou fator protetor para as DAs e revela a importância do comportamento materno e da interação mãe-filho sobre a ocorrência das DAs. A maior ocorrência de DAs em filhos de mães com perfil controlador, indulgente ou passivo aponta para a necessidade de os pais adotarem atitudes favoravelmente responsivas em relação à alimentação de suas crianças. Rev Paul Pediatr. 2018;36(1):45-51 PERFIL DO CUIDADOR É possível diferenciar os estilos de alimentação, realizando 3 perguntas aos cuidadores: • O quanto você está ansioso em relação à alimentação do seu filho? • Como você descreve o que acontece durante as refeições? • O que você faz quando o seu filho não come? Cuidadores negligentes serão vagos; Cuidadores controladores descreverão pressionar/forçar seu filho a comer; Cuidadores permissivos afirmarão que a criança implora pela preparação de determinados alimentos. Avaliar o momento da refeição solicitando para os cuidadores gravarem uma parte dessas refeições. • A família deve consumir os mesmos alimentos que são oferecidos às crianças. • Comentários negativos dos pais podem desestimular o consumo de alimentos disponíveis nas refeições. • Não obrigar a criança a comer e evitar situações de estresse. • Não substituir as refeições por leite ou outro alimento de preferência da criança. • Envolver a criança no preparo dos alimentos. • Oferecer o mesmo alimento diversas vezes, em momentos diferentes, em variadas formas de preparo, ex: cenoura. • Ter os alimentos de menor aceitação sempre disponíveis em casa e garantir o fácil acesso da criança. Exemplo: fruteira de chão. • Não utilizar estratégias de chantagem. COMO ESTIMULAR O CONSUMO DE NOVOS ALIMENTOS: Comer junto, com satisfação, elogiando a comida, falar sobre o alimento que está no prato, perguntar sobre o nome, cores, qual o gosto; olhar para ela e sorrir. Comportamentos que não contribuem para a relação positiva na hora da refeição: ● Dar alimentos em resposta a qualquer choro; ● Apressar ou pressionar a criança para comer por meio de ameaças, chantagens e/ou punições; ● Oferecer quantidades excessivas de alimentos ou forçar a comer toda a comida do prato. COMO ESTIMULAR O CONSUMO DE NOVOS ALIMENTOS: Guia alimentar para crianças brasileiras menores de 2 anos Secretaria de Atenção Primária à Saúde, MS 2019. Na hora de avaliar: PEDIATRICS Volume 135, number 2, February 2015 DOI:10.1542/peds.2014-1630 ● 1º passo descartar anemias e outras doenças avaliar ferritina, hemograma; ● 2º entender as queixas e como vê a situação; ● Ver as curvas de crescimento – avaliar o impacto/ comprometimento da seletividade no ganho de peso; ● Analisar o comportamentos dos pais frente à recusa alimentar. Entender que a queixa de inapetência pode ser apenas fruto de uma quebra de expectativa dos pais em relação a quantidade ingerida pelo filho • Colocar um prato de comida para o adulto e outro para a criança, • Fechar os olhos o adulto e deixar que a criança coloque uma colher de um alimento na boca dele e ele adivinhar o que estar comendo, • Depois é a vez da criança. Importante para estabelecer vínculo adulto x criança. Exemplo de brincadeira para fazer junto com a criança: Dicas de livros infantis para Seletividade Alimentar • É necessário tratar o vínculo daquela criança com o adulto responsável, possivelmente essa relação já está desgastada no assunto alimentação. Trabalhar a autonomia da criança. • Para adultos seletivos é necessário o tratamento junto com o acompanhamento psicológico para investigar o que tornou aquele adulto seletivo. Como trabalhar com crianças seletivas > de 10 anos? SEJA O EXEMPLO! ● Estimular a mastigação, comer com atenção e com prazer. ● Deixar o talher “descansar” enquanto a criança come, para incentivar a mastigação adequada; usar utensílios adequados à faixa etária, como pratos e talheres menores. ● Tolerar a “bagunça” no momento das refeições, de acordo com a idade da criança. ● No caso de crianças maiores, encorajar a criança a se alimentar (não oferecer os alimentos na boca). Ciclo da Recusa Alimentar Importante! Alimentação e Suplementos Exercício Outros tratamentos Obrigada!
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