Endocardite infecciosa

Prévia do material em texto

Endocardite infecciosa – profa Francielle Garcia 
1 
Endocardite infecciosa 
A endocardite infecciosa é caracterizada como uma 
infecção microbiana, por bactérias ou fungos, da 
superfície endocárdica do coração – incluindo valvas 
cardíacas, estruturas valvares, áreas de defeitos 
septais, endocárdio mural, dispositivo eletrônico 
intracardíaco e grandes vasos. É uma doença com alta 
taxa de letalidade e grandes índices de sequelas, 
apresentando morbidade de 50 a 60% e mortalidade 
de 12 a 30%, tendo incidência de 2 a 20 indivíduos 
para cada 100 mil habitantes. 
Fatores de risco: valvopatias prévias, uso de próteses 
valvares, cardiopatias congênitas, uso de drogas 
injetáveis, história prévia de endocardite, pacientes em 
diálise (porta de entrada de microrganismos), dentição 
deficiente ou infecção dentária, infecção pelo HIV, uso de dispositivos intravasculares (cateter). É mais 
prevalente em homens > 50 anos e a mortalidade está diretamente relacionada com a presença de diabetes 
mellitus e infecção por Staphylococcus aureus. 
Etiologia: como principais microrganismos tem-se Streptococcus viridans, pneumoniae ou pyogenes, 
Staphylococcus aureus ou coagulase negativa, Enterococcus, bacilos Gram negativos, fungos, entre outros. 
O S. bovis está relacionado com adenocarcinoma de cólon. A endocardite infecciosa se manifesta, 
geralmente, em valva mitral isoladamente (28-45%), valva aórtica (5-36%), valvas aórtica e mitral (35%), 
valva tricúspide (6%) e valva pulmonar (rara). 
 
Endocardite infecciosa – profa Francielle Garcia 
2 
Fisiopatologia: a lesão característica de endocardite infecciosa é a vegetação, que se caracteriza como um 
coágulo infectado de plaquetas e fibrina, contendo ainda leucócitos e hemácias. Inicialmente deve-se ter 
turbulência do fluxo sanguíneo, processo que acontece em decorrência de uma valva defeituosa (reumática, 
valva aórtica bicúspide ou prótese disfuncionante) ou anomalia congênita (comunicação interventricular, 
coarctação aórtica, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva). 
Essa alteração, geralmente, ocorre próxima à linha de fechamento de uma valva, como na superfície atrial 
das atrioventriculares ou na superfície ventricular das ventriculoarteriais. Desse modo, a partir da alteração 
hemodinâmica, tem-se lesão endotelial com posterior deposição de plaquetas e fibrina e ativação da cascata 
de coagulação, formando trombos na tentativa de reparar o endotélio, processo que facilita a adesão de 
microrganismos patológicos. 
Após adesão dos patógenos gera-se mais 
lesão endotelial, liberação de citocinas, 
acentuada adesão plaquetária e formação das 
vegetações, que podem ser observadas em 
mais de uma valva. Esse processo facilita a 
formação de êmbolos sistêmicos que 
percorrem a circulação e causam 
consequências catastróficas, além de gerar 
fragmentos que se alojam em pequenos vasos 
e ocasionam hemorragias, abscessos e 
infartos. Na permanência das vegetações no 
endocárdio, pode-se ter evolução com fibrose, 
calcificação e infiltrado inflamatório crônico. 
Quadro clínico: é variável, apresentando desde uma febre alta com toxemia até uma febre baixa com 
sintomas inespecíficos. Como principais sintomas tem-se febre (85%), sopro cardíaco (95%) calafrios (75%), 
sudorese (25%), mal-estar (40%), dispneia (30%), tosse (25%), mialgia/artralgia (20%), cefaleia (20%), 
náuseas (20%) – podem variar de acordo com o órgão acometido pelas complicações imunológicas ou 
embolização. 
Como elementos que levam à suspeita clínica de endocardite infecciosa tem-se histórico de procedimentos 
intervencionistas que possam resultar em bacteremia significativa, nova lesão valvar ou novo sopro 
regurgitante, eventos embólicos de origem desconhecida, sepse de origem desconhecida ou achados como 
hematúria, glomerulonefrite, suspeita de infarto renal e abscessos periféricos de origem desconhecidas. 
Além disso, deve-se atentar para febre associada a fatores como uso de próteses intracardíacas, condições 
cardíacas predisponentes, novas arritmias ventriculares, distúrbios de condução, primeira manifestação de 
ICC, manifestações cutâneas características, manchas oftalmológicas de Roth ou velamentos pulmonares 
múltiplos (endocardite de coração direito). 
Os nódulos de Osler são intradérmicos, dolorosos e nas polpas digitais, sendo correspondentes à presença 
de disseminação hematogênica. Enquanto isso, as lesões de Janeway se caracterizam como pápulas 
eritematosas ou hemorrágicas indolores nas regiões palmares e plantares decorrentes da embolização. 
Também pode-se encontrar lesões hemorrágicas retinianas com palidez central, denominadas manchas de 
Roth. Além dessas, tem-se hemorragias subungueais ou lesões de Splinter, que são lesões lineares sob as 
unhas. 
 
No coração, evolui para fibrose e calcificação
Formação de êmbolos sistêmicos, hemorragias, 
abscessos e infartos
Adesão e colonização por microrganismos com 
formação e aumento das vegetações 
Lesão endotelial com deposição de plaquetas e fibrina 
formando trombos estéreis 
Turbulência do fluxo sanguíneo gerada por anomalia 
congênita ou valva defeituosa
Endocardite infecciosa – profa Francielle Garcia 
3 
Classificação: a endocardite infecciosa pode ser classificada quanto à evolução da doença em aguda e 
subaguda, essas que se diferenciam com base na velocidade de evolução dos sintomas. 
→ Endocardite subaguda: início insidioso, febre baixa e arrastada, perda ponderal, sudorese noturna e 
evolução de mais de seis semanas. 
→ Endocardite aguda: desenvolvimento rápido dos sintomas, febre alta, queda do estado geral e 
evolução de menos de seis semanas entre o início dos sintomas e o óbito. Causada por 
Staphylococcus aureus ou Staphylococcus coagulase negativa. 
 Aguda Subaguda 
Tempo de doença < 6 semanas > 6 semanas 
Bacteremia transitória Não Sim 
Foco infeccioso atual ou recente Sim Não 
Cardiopatia prévia Sim ou não Sim 
Nódulos de Osler Sim ou não Sim 
Manchas de Janeway Sim Não 
Apresentação clínica Toxemia Apresentação insidiosa 
Diagnóstico: deve-se identificar pacientes com quadro clínico sugestivo e correlacionar com a presença de 
fatores de risco. Além disso, deve-se solicitar hemograma, hemocultura (2 amostras com intervalo de 30 
minutos ou coleta de 10 ml de sangue, em sítios diferentes; caso não haja crescimento bacteriano, nova 
amostra deverá ser coletada após 24 horas), VHS e proteína C reativa. 
Os critérios de Duke modificados podem ser utilizados para diagnóstico de endocardite infecciosa, exigindo 
2 critérios maiores OU 1 critério maior e 3 menores OU 5 critérios menores. A possibilidade de endocardite 
infecciosa pode ser levantada pela presença de 1 critério maior e 1 critério menor OU 3 critérios menores. 
 
Endocardite infecciosa – profa Francielle Garcia 
4 
Também pode-se realizar ECG, ecocardiograma transtorácico 
(sensibilidade para detecção de vegetações entre 60 e 70%). O 
ecocardiograma transesofágico somente deverá ser solicitado nos 
pacientes nos quais não foi possível se fazer o diagnóstico com os exames 
citados acima - sensibilidade para detecção de vegetações entre 75 e 95% 
com especificidade entre 85 e 98%. 
Tratamento: a endocardite infecciosa deve ser tratada com antibioticoterapia empírica de acordo com o 
suposto foco infeccioso assim que as hemoculturas forem colhidas. Na endocardite infecciosa subaguda 
pode-se colher hemoculturas num período de 24 a 72 horas antes da terapia antibiótica, conforme o quadro 
clínico. Após o isolamento do agente infeccioso, a antibioticoterapia deverá ser ajustada de acordo com o 
resultado da cultura e do antibiograma. 
Patógeno Endocardite de valva nativa Endocardite de valva protética 
Streptococcus viridans e 
outros estreptococos com 
MIC para penicilina 0,1 g/ml 
Penicilina G 
cristalina ou ceftriaxona por 4 
semanas 
Penicilina G cristalina por 6 semanas 
e gentamicina por 2 semanas 
Estreptocococom MIC para 
penicilina 0,1 e 0,5 g/ml 
Penicilina G cristalina por 4 
semanas e gentamicina por 2 
semanas 
Penicilina G cristalina por 6 semanas 
e gentamicina por 4 semanas 
Estreptococos com MIC 
para penicilina 0,5 g/ml e 
enterococos 
Penicilina G 
cristalina (ou ampicilina) 
e gentamicina por 4 a 6 
semanas 
Penicilina G cristalina (ou ampicilina) 
e gentamicina por 6 semanas 
Estafilococo meticilina-
sensível 
Oxacilina por 4 a 6 semanas 
(com ou sem gentamicina nos 
primeiros 3 a 5 dias) 
Oxacilina com rifampicina por 6 
semanas e gentamicina por 2 
semanas 
Estafilococo meticilina-
resistente 
Vancomicina (com ou 
sem gentamicina nos primeiros 3 
a 5 dias da terapia) 
Vancomicina com rifampicina por 6 
semanas e gentamicina por 2 
semanas 
Estafilococo em 
endocardite do lado direito 
do coração 
Oxacilina com gentamicina por 2 
semanas 
- 
Grupo HACEK Ceftriaxona por 4 semanas Ceftriaxona por 6 semanas 
 
Em valva protética com operação recente com < 2 meses deve-se pensar em Staphylococcus aureus ou 
epidermidis, enterobactérias ou fungos. Se o pós-operatório for > 2 meses deve-se pensar em 
Staphylococcus aureus ou epidermidis, Streptococcus viridans ou Enterococcus. 
Tem-se fatores clínicos e ecocardiográficos que indicam necessidade de intervenção cirúrgica para correção 
das vegetações, como: 
→ Vegetações > 10mm 
→ Persistência da vegetação após embolização sistêmica 
→ Mais de 1 evento embólico durante duas primeiras semanas de terapia antimicrobiana 
→ Aumento da vegetação apesar da terapia antimicrobiana 
→ Disfunção valvar, insuficiência aórtica ou mitral aguda com sinais de insuficiência ventricular 
→ Insuficiência cardíaca não responsiva à terapia 
→ Perfuração ou ruptura valvar – urgência 
→ Extensão da lesão mais para perivalvar 
→ Deiscência, ruptura ou fístula da válvula 
→ Choque cardíaco 
→ Abscesso extenso apesar da terapia antimicrobiana 
Profilaxia: deve ser feita em qualquer paciente com valva prostética ou dispositivos intracardíacos e 
pacientes com cardiopatias ou doenças valvares prévias que irão realizar tratamentos dentários com 
Vegetações 
Endocardite infecciosa – profa Francielle Garcia 
5 
sangramento da mucosa ou gengiva, cirurgia da mucosa respiratória ou intestinal, dilatação esofágica ou 
uretral, parto vaginal na presença de infecção, incisão e drenagem de tecido infectado, escleroterapia de 
varizes esofagianas, tonsilectomia, adenoidectomia, cirurgia de próstata, vias biliares ou histerectomia 
vaginal. 
Procedimento 
Esquema antimicrobiano 
Primeira escolha Segunda escolha Terceira escolha 
Dentário, oral ou 
respiratório 
Amoxacilina: 
3g VO 1h antes 
1,5g VO após 6h 
ou 
Eritromicina: 
1g VO 1h antes 
1g VO após 6h 
Clindamicina: 
300mg VO 1h antes 
150mg VO após 6h 
Ampicilina: 
2g EV 30min antes 
1g EV após 6h 
ou 
Clindamicina: 
300mg EV 30min 
antes 
150mg EV após 6h 
Genitourinário ou 
gastrointestinal 
Ampicilina: 
2g EV 30min antes 
+ 
Gentamicina: 
1,5g/kg/dose EV 30min 
antes 
Repetir ambos 8h após 
Vancomicina: 
1g EV 1h antes 
+ 
Gentamicina: 
1,5g/kg EV 30min 
antes 
 
 
 
 
 
Endocardite infecciosa – profa Francielle Garcia 
6