Bradiarritmias - distúrbios do NSA

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BRADIARRITMIAS: DISTÚRBIOS DO NÓ SINUSAL
O NSA comanda o ritmo do coração (marcapasso natural), pois é onde começa a despolarização → NAV (lentificação da condução elétrica dos átrios para os ventrículos, para não haver contração simultânea) → Feixe de His (ramos direito e esquerdo) → Fibras de Purkinje
Quando NSA está disfuncionante, ele não consegue atender às demandas fisiológicas do organismo. Com isso, outras células cardíacas com propriedade de automatismo assuem sua função, porém elas geram frequências menores do que a do NSA.
Junção AV: é a região do final do átrio que engloba o NAV e até o início do Feixe de His, antes da bifurcação dos ramos direito e esquerdo.
Ritmo sinusal: onda P positiva, com intervalo normal (onda P sinusal).
Intervalo PR: início da onda P até o início do QRS – dura de 0,12 a 0,2 seg (3 a 5 quadradinhos).
Complexo QRS: dura até 0,11 seg (normal é <3 quadradinhos)
Classificação:
· Bradicardia sinusal;
· Arritmia sinusal;
· Pausa e Parada sinusal;
· Bloqueio sinoatrial;
· Síndrome bradi-taqui;
Quadro Clínico:
Geralmente, não são sintomáticas, mas dependendo da sua gravidade e da associação com outras alterações eletrocardiográficas ou cardíacas estruturais, podem causar sintomas. 
Os sintomas são basicamente decorrentes de baixo fluxo:
· Fadiga;
· Dispneia (principalmente aos esforços);
· Dor torácica;
· Tonturas;
· Síncope (Síndrome de Stokes-Adams → diagnóstico diferencial com crise convulsiva): traz muita morbidade para o paciente;
Etiologia
Primárias: cardiopatias/alterações estruturais cardíacas (fibrose do NSA, senilidade);
Secundárias: podem ser reversíveis
· IAM;
· Medicamentos (BB, BCC, Amiodarona);
· Distúrbios hidroeletrolíticos (principalmente relacionado ao Ca);
· Distúrbios metabólicos (hipotireoidismo, hipotermia);
A principal causa é o envelhecimento (inevitavelmente, precisam de MP definitivo).
Bradicardia Sinusal
Ritmo sinusal bradicárdico → ECG normal, porém com FC < 60 bpm. 
Pode ser fisiológica, pode estar presente durante o sono, em atletas. Quando patológicas, são decorrentes de disfunção do NSA.
Arritmia Sinusal
Ritmo irregular (RR irregular), porém, tem onda P sinusal precedendo cada complexo QRS.
É classificada em dois tipos: 
· Respiratória: tem relação com a respiração → conforme eu inspiro, eu aumento a FC (RR diminui) e quando expiro, eu reduzo a FC (RR aumenta) → é mais comum em pacientes com uma imaturidade desse sistema de condução, como em crianças e adolescentes jovens. É fisiológico;
· Não respiratória: não tem relação com a respiração → disfunção do NSA, mas ele ainda funciona;
Pausa e Parada Sinusal
Existe um ritmo sinusal inicial e de repente, por mais de 2 segundos, fica absolutamente sem batimento cardíaco (nesse momento o NSA falhou). É nessa hora que o paciente tem a síncope.
Pausa: 2 segundos; 
Parada: ≥ 3 segundos;
Se o NSA demorar para assumir o ritmo, podem surgir batimentos de escape (salvadores), ou seja, são outras células que assumiram a função do NSA e estão comandando o ritmo cardíaco.
Ritmos de escape (Idio): são vários batimentos de escape seguidos, que pode ser → atrial, juncional (junção AV) ou ventricular.
· Atrial: possui onda P negativa
· Juncional: não vejo onda P e tem QRS estreito (até 3 quadradinhos)
· Ventricular: também não tem onda P, mas tem QRS alargado (> 3 quadradinhos)
Bloqueio Sinoatrial
Diagnóstico mais difícil → muitas vezes não é possível só pelo ECG, mas sim pelo estudo eletrofisiológico.
Tem graus: 1º (não consegue ver no ECG), 2º (Mobitz I e II) e 3º.
O estímulo é iniciado pelo NSA, o problema é na condução do estímulo para os átrios e para os ventrículos.
No ECG clássico, eu tenho um ritmo sinusal e, de repente, uma pausa, o que diferencia da pausa/parada sinusal é que falta um batimento. Ou seja, na pausa/parada sinusal, os intervalos não são respeitados, ao contrário do bloqueio sinoatrial, onde essa pausa no batimento é equivalente a 2 RR.
Síndrome Bradi-Taqui
Tem simultaneamente bradiarritmia e taquiarritmia. Paciente tem o NSA disfuncionante, fica bradicárdico e tenta compensar essa FC → surgem estímulos ectópicos, principalmente atriais, que levam à taquiarritmia.
O problema dessa síndrome é que quando o paciente faz essa taquiarritmia, eu não vou poder medicações bradicardizantes (Amiodarona, BB...), porque vai piorar os quadros de bradiarritmia. Portanto, na maioria das vezes, vai precisar de um MP definitivo.
Tratamento
Se instabilidade hemodinâmica: congestão pulmonar; dor torácica; hipotensão; sinais de choque; rebaixamento do sensório. 
5 D’s → Dispneia; Dor torácica; Diminuição da PA; Diminuição do nível de consciência; Desmaio.
Preciso manter uma FC no paciente suficiente para ele não ter sintomas:
· 1º → Atropina (BAV de mau prognóstico não costumam ter efeito) – feita em bôlus (0,5mg com dose máximo de 3mg, ou seja, posso repetir a dose até 6 vezes a cada 3 a 5 min).
· Se não surtir efeito → Dopamina (2-20 mcg/kg/min – bomba infusora contínua) ou Adrenalina (2-10 mcg/min – bomba infusora contínua) ou MP.
· Marcapasso (se disponível)
· MP provisório: terapia ponte para um tratamento definitivo (pode ser um MP definitivo ou tratar a causa). 
· Transcutâneo → usado em situações de extrema urgência, por ser mais rápido de ser instalado, porém gera um desconforto para o paciente, pois as pás são instaladas como se fosse um desfibrilador (também vai depolarizar as células dos músculos torácicos) → é preciso aliviar com sedativo em baixas doses e analgésico. É utilizado por um período curto (pode ser usado, por exemplo, enquanto a colocação do MPTV está sendo preparada).
· Transvenoso → requer conhecimento do dispositivo. Pode ser instalado à beira do leito ou em centro de hemodinâmica. É feito através de uma punção venosa profunda (os eletrodos são colocados dentro do coração do paciente). Demora mais para ser feito.
· MP definitivo: vai ser usado em pacientes que têm uma doença no sistema de condução (fibrose, senilidade). É o tratamento definitivo de pacientes que não têm mais como recuperar a condução AV. Vai ser instalado um gerador no subcutâneo, com alguns eletrodos que vão até as câmaras cardíacas.
Preciso identificar a causa.
As drogas são feitas como medidas de emergência.
Sem instabilidade hemodinâmica: reverter tratando a causa (se secundária) ou MP definitivo.