Introdução a DAC e Angina estável

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Heloiza Bernardes Saúde Integral do Adulto (5/12 – 2° ciclo) 
 
 
 
 
Há 2 artérias coronárias responsáveis pela 
irrigação do miocárdio: Artéria coronária 
esquerda e artéria coronária direita (CD). 
Do tronco da artéria aorta  sai o tronco da 
artéria coronária esquerda, que se bifurca em 
dois ramos principais. 
A. coronária esquerda bifurca-se em a. 
circunflexa (CX) e a. descendente anterior 
(DA). 
- Da a. DA tem-se ramos diagonais e septais. 
- Da CX tem-se ramos marginais esquerdos. 
- Da CD tem-se ramos marginais direitos. 
OBS.: Quando a 1ª diagonal tem origem entre 
a. DA e a. CX, o ramo é chamado de 
diagonalis. 
Essas artérias passam pelo epicárdio (parte 
externa do coração), e são chamadas de 
artérias epicárdicas. 
A. ventricular posterior (VP) e a. descendente 
posterior (DP)  irrigam a parede inferior e 
posterior do coração, e a parede basal do septo 
ventricular. 
- Os ramos VP e DP são originados da a. CD 
ou da a. CX, vai depender da dominância. 
Importante em casos de cateterismo: 
- Dominância direita (70% dos casos): Quer 
dizer que o paciente tem os ramos VP e DP 
derivados da a. CD. 
 
 
- Dominância esquerda (30% dos casos): 
Quer dizer que o paciente tem os ramos VP e 
DP derivados da a. CX. 
 
 
DA  Irriga quase todo o septo interventricular, 
a parede anterior do VE e a região apical do VE. 
CX  Irriga a parede lateral do VE. Quando 
dominante, irriga a porção basal do septo, 
parede inferior e posterior do VE. 
CD  Irriga todo o miocárdio do VD. Quando a 
CD é dominante, os ramos VP e DP irrigam a 
parede inferior e posterior do VE, e a região 
basal do septo. 
 
- Angina é uma síndrome clínica caracterizada 
por dor ou desconforto em quaisquer das 
seguintes regiões: Tórax, epigástrio, 
mandíbula, ombro, dorso ou MMSS, sendo 
desencadeada por esforço físico e/ou estresse. 
- Angina, normalmente, acomete portadores de 
DAC com comprometimento de, pelo menos, 1 
artéria epicárdica. 
 
- As coronárias se enchem no período de 
diástole. O enchimento coronariano começa 
pela região epicárdica (região proximal) e vai em 
direção a região endocárdica. A região 
epicárdica é melhor perfundida/vascularizada. 
- Durante a sístole, o fluxo coronariano é 
reduzido. 
- A isquemia tem início em região endocárdica, 
pois há menor fluxo sanguíneo para essa 
região. 
- Se aumenta demanda de O2, deve-se 
aumentar o fluxo coronariano, a partir de 
vasodilatação – reserva de fluxo coronariano 
(balanço entre oferta/demanda de O2) 
 Existe uma reserva de fluxo coronariano que 
permite o equilíbrio entre oferta e demanda de 
O2. A reserva de fluxo corresponde a uma 
vasodilatação coronariana de arteríolas 
intramiocárdicas em até 6x o habitual. 
DAC e Angina estável 
Introdução 
Irrigação coronária 
Fisiopatologia 
Definição de angina 
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*Se o paciente apresenta obstrução 
grave, ele utiliza normalmente a sua 
reserva de fluxo (sem esforço físico). 
Em casos de esforços físicos, o 
paciente não terá reserva de fluxo, 
tendo dificuldade de perfusão 
sanguínea, fato que pode ocasionar 
isquemia e dor (angina). 
O que aumenta/determina consumo de O2 no 
miocárdio? 
 FC, pressão sistólica e 
contratilidade do VE. 
O que influencia a oferta de O2? 
 Conteúdo arterial de O2 (Hb, SatO2, 
PAO2) 
 Liberação de O2 da Hemoglobina 
 Fluxo sanguíneo coronariano 
 
 
- Isquemia  É uma diminuição do aporte 
sanguíneo que consegue suprir as 
necessidades do órgão. 
- Quando a isquemia é grave e persistente, 
pode levar a necrose das células (morte celular). 
- A isquemia pode manifestar-se de três formas: 
 DAC assintomática  É o paciente 
que infarta subitamente e vai a óbito 
sem sintomas prévios. 
 DAC crônica  Manifesta-se com 
angina estável. 
 DAC aguda (sintomas ao repouso) 
 Manifesta-se pela angina instável, 
IAM sem SST e IAM com SST. 
 
 
- A doença isquêmica do coração é a principal 
causa de óbito no Brasil. 
- Em países desenvolvidos, observa-se queda 
em mortalidade por doenças cardiovasculares 
nos últimos anos. 
- Há aumento da mortalidade nos países 
pobres. 
 
 
• Aterosclerose coronariana 
• Vasculite 
• Dissecção coronariana 
• Ponte miocárdica 
• Vasoespasmo 
• Anemia grave 
• Choque (séptico, cardiogênico...) 
- Alterações anatômicas em ramos arteriais 
(ponte miocárdica  ex.: artéria DA entra no 
músculo) promovem alteração da contratilidade 
coronariana, gerando isquemia transitória. 
- Angina de Prinzmetal. 
 
 
ATEROSCLEROSE 
• Idade (Homens > 45 anos e mulheres > 
55 anos) – proteção do estrogênio 
retarda o risco de DAC em mulheres; 
• LDL alto – VR depende do risco 
• HDL baixo (H<40 e M<50) 
• Tabagismo 
• HAS 
• DM 
• Obesidade 
• Sedentarismo 
• Historia familiar de DAC precoce (H<55 
anos e M<65 anos) 
• Dieta rica em gordura 
 
- Isquemia transitória, de pouca evolução, 
geralmente não traz consequências. 
- As consequências de uma isquemia grave 
podem gerar prejuízo nas funções mecânicas 
O que é isquemia coronariana? 
Epidemiologia 
Principais causas para isquemia 
Fatores de risco 
Consequências da isquemia 
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e/ou elétricas do coração devido a alterações 
bioquímicas que ocorrem. 
- Inicialmente, há disfunção diastólica e, 
posteriormente, ocorre disfunção sistólica. Caso 
a isquemia não melhore, haverá 3 estágios 
evolutivos (hipocinesia, acinesia e discinesia). 
Comprometimento mecânico: 
- Quando causada por aterosclerose (causa 
mais comum), as alterações mecânicas podem 
se manifestar de forma focal de acordo com a 
coronária acometida ou com perda da função 
contrátil da parede irrigada por aquela coronária. 
- Obstrução em a. CX  Pode determinar 
hipocinesia (acontece quando a parede não 
contrai com a mesma força que as outras 
paredes do coração), acinesia (não há 
contratilidade da parede afetada) e discinesia 
(ocorre contração anormal gerada por 
abaulamento da parede do coração – é comum 
na doença de Chagas). 
- As alterações da isquemia podem levar à 
IC, valvopatia mitral, etc. 
Comprometimento elétrico: 
- Alterações da repolarização ventricular, 
demonstram isquemia (Onda T pontiaguda e 
simétrica ou inversões de onda T); 
 *Onda T pontiaguda e simétrica  
isquemia subendocárdica. 
*Inversões de onda T  isquemia 
subepicárdica. 
- Alterações de desnivelamento do segmento 
ST, mostrando corrente de lesão quando 
isquemia persistente e grave 
(infradesnivelamento do segmento ST ou 
supradesnivelamento do segmento ST). 
 *Isquemia grave e persistente  
alterações de desnivelamento. 
 *SUPRAdesnivelamento ST  lesão 
não transmural. 
 *INFRAdesnivelamento ST  lesão 
transmural (acomete do endocárdio ao 
epicárdio). 
 
 
 
• É representada pela angina estável. 
• Acomete 12-15% dos homens e 10-
12% das mulheres com idade entre 65 
e 84 anos. 
• Nas mulheres, a prevalência é 
considerável após a menopausa. 
• A angina estável é uma forma 
sintomática da doença coronariana, 
porém ocorre uma isquemia 
transitória do miocárdio relacionada 
ao esforço, que melhora ao repouso. 
 
Fisiopatologia: 
- Obstrução hemodinâmica significativa (>50% 
do lúmen) por placas de ateroma estáveis 
(íntegras e sem trombos) em artérias coronárias 
epicárdicas. 
Quadro clínico típico: 
 Dor anginosa típica que dura no 
máximo 15 min (aperto, peso ou 
pressão retroesternal), com ou sem 
irradiação. 
 Início ao esforço ou 
ansiedade/emoção. 
 Melhora ao repouso ou ao uso de 
nitrato sublingual (É uma medicação 
que melhora sintomas, tendo ação de 
5-10 min). 
DAC crônica 
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*Precisa haver os 3 critérios para considerar-
se a existência de um quadro anginoso 
típico. 
*2 critérios  caracteriza comoquadro atípico 
(diabéticos, mulheres, idosos). 
*1 critério  caracteriza como quadro não 
anginoso. 
Angina estável 
- Pode manifestar-se como equivalente 
anginoso (não sente dor torácica), tendo 
sintomas como: 
 Dispneia; 
 Tontura; 
 Sopro; 
 Palpitações; 
 Náuseas/vômitos; 
 Palidez. 
- Costuma acometer idosos. 
Classificação CCS: 
 
- Paciente CCS I é aquele que, ao esforço físico 
de subir 3 lances de escada, manifesta dor 
limitante. 
- Paciente CCS II sente dor ao subir 2 lances de 
escada. 
- Paciente CCS III sente dor ao subir um lance 
de escada. 
- Paciente CCS IV sente dor ao fazer qualquer 
atividade física. 
Exame físico: 
 Na inspeção e palpação: Percepção de 
impulso discinético no ápice cardíaco e 
frêmito da regurgitação mitral; 
 B3 (disfunção diastólica de VE) ou B4 
(disfunção sistólica de VE) se IC; 
 Sopro de regurgitação mitral; 
 Desdobramento paradoxal de B2 (BRE 
transitório); 
 Crepitação pulmonar (edema pulmonar 
por falência de VE). 
Exames complementares: 
- Laboratoriais (fatores de risco): 
- Hemograma  É importante para 
verificar condições como anemia e 
leucocitose que pioram o quadro de 
angina. 
- Colesterol total e frações  Importante 
para verificar aterosclerose. 
- Triglicérides. 
- Glicemia em jejum ou Hemoglobina 
glicada  Importante para verificar 
função glicêmica e controlar, se 
necessário. 
- Função renal (Ur, Cr)  Verificar 
disfunção renal. 
- Função tireoideana (TSH, T4 livre)  
Verificar se há hipertireoidismo, por 
exemplo, pois essa condição produz 
taquicardia – o que piora o quadro de 
isquemia. 
- PCR ultrassensível (marcador 
inflamatório) – Prediz fator de risco 
independente para morbimortalidade 
cardiovascular em coronariopatas. 
 - Eletrocardiograma em repouso: Todos os 
pacientes com suspeita de angina estável 
devem fazer um ECG com 12 derivações de 
repouso. 
 Pode estar normal: Por isso, o 
ECG não confirma diagnóstico de 
angina estável. 
 Pode mostrar alterações de maior 
probabilidade de alteração coronariana: 
 Sobrecarga de VE 
 Fibrilação atrial 
 Bloqueio de ramo esquerdo 
 Onda Q patológica 
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- Teste ergométrico: É utilizado para testar o 
esforço físico máximo do paciente e verificar se 
há dor. 
 O mais utilizado e o de primeira 
escolha para confirmar diagnóstico de 
AE, caso não haja contraindicação 
para sua realização. 
 Sensibilidade: 75% (testes positivos) 
 Especificidade: 85% (quadros 
anginosos). 
 Critério diagnóstico: Infradesnível do 
segmento ST ≥ 1mm (0,1 mV) – após o 
ponto J conta-se 2 quadradinhos 
(80ms). 
 
- Existem três morfologias distintas para 
infra de ST: 
 (1) Ascendente: Não confirma 
diagnóstico; 
 (2) Retificado; 
 (3) Descendente. 
- A 2 e 3 confirmam a existência de 
isquemia miocárdica. 
*Contraindicações: Paciente paraplégico, 
ou com claudicação, etc. 
*O exame consiste no registro contínuo do 
ECG antes, durante e após o esforço físico. 
*Protocolo de Bruce (mais utilizado): 
Velocidade e inclinação da esteira 
aumentam a cada 3 minutos. 
*Suspensão imediata do exame nos 
casos de: Desconforto precordial, dispneia, 
tonteira, exaustão, depressão de ST > 2mm 
(0,2 mV), queda da PA > 10 mmHg ou 
taquiarritmias ventriculares. 
*TE só é negativo quando o paciente 
atinge no mínimo 85% da FCmáx 
prevista para sexo e idade. 
- Cintilografia de perfusão miocárdica: 
Submete o paciente ao estresse, que pode ser 
químico ou físico e ao repouso. 
*Onde brilha mais é melhor perfundido. 
 
 Uso de radiotraçadores que 
concentram no miocárdio bem 
perfundido e não concentram no mal 
perfundido. Há análise da imagem em 
repouso e em esforço (físico ou 
químico), e essas são comparadas. 
 EX. de agente químico estressante: 
Dipiridamol  é um medicamento que 
provoca roubo de fluxo coronariano, 
determinando isquemia em pacientes 
coronariopatas. 
 S: 90% E: 80-90% 
- Ecocardiograma com estresse: 
 Avalia contratilidade cardíaca global e 
segmentar. 
 Avalia déficit de contração segmentar 
que melhora ao repouso. 
 Pode usar o esforço físico ou químico 
(dobutamina ou dipiridamol). 
- Ressonância magnética contrastada: 
Padrão ouro para avaliação de fração de ejeção, 
massa miocárdica, volume ventricular. Permite 
detecção de isquemia e se o miocárdio é viável 
ou não. 
 A principal indicação é quando há 
impossibilidade de realizar os outros 
testes. 
- Angiotomografia de coronárias: 
 Sensível para avaliação de 
aterosclerose coronariana. 
 Há uso de contraste. 
 Não é feito de rotina em paciente com 
AE, pois não consegue esclarecer, 
apesar da aterosclerose, se há 
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isquemia ou a extensão da área 
isquêmica. 
- Cineangiocoronariografia (cateterismo 
coronariano): 
*Padrão ouro para diagnóstico de 
doença coronariana. 
 Identifica com precisão anatômica 
obstruções coronarianas 
secundárias a aterosclerose, 
vasoespasmo coronariano, anomalias 
coronarianas, ponte miocárdica, 
dissecção coronariana. 
*OBS.: NEM TODOS OS PACIENTES COM 
ANGINA ESTÁVEL SE BENEFICIAM DO 
CATETERISMO. 
*Indicações gerais para cate  Pacientes que 
precisam de revascularização (o CATE é 
necessário para definir a anatomia da lesão nas 
coronárias e o tipo de procedimento a ser 
realizado – angioplastia ou cirurgia) e pacientes 
impossibilitados de realizarem os testes não 
invasivos. 
*Principais indicações para cate  AE CCS III 
ou IV, AE em paciente pós-morte súbita 
abortada (reversão de PCR), AE com sinais 
de ICC, critérios de mau prognóstico em 
testes não invasivos. 
Também é indicada a realização de CATE em 
casos de dúvida diagnóstica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*OBSERVAÇÕES SOBRE O PROTOCOLO DE 
AE: 
- Teste ergométrico negativo  descarta 
angina. 
- Teste ergométrico positivo  faz imagem de 
imagem (testes de esforço, como cintilografia, 
ecoestresse). 
- Exame de imagem positivo  confirma 
diagnóstico de angina estável. 
- Se exame de imagem negativo  faz-se angio 
TC. 
- Se angio TC positiva  angina estável. 
- Angina estável confirmada e alto risco  
CATE. 
- Angina estável e baixa risco  medicação. 
- Lesão de tronco de coronária esquerda 
importante  caracteriza paciente de alto risco 
(FE < 35%, teste ergométrico que positiva 
rapidamente – início, alteração 
eletrocardiográfica de longa melhora)  trata 
rapidamente devido ao alto risco de mortalidade. 
O tto é invasivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLO DE ANGINA ESTÁVEL: 
 
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• ECO com FE<35% 
• Teste ergométrico positivo com baixa 
carga de esforço ou que persiste na 
recuperação, ou com supra de ST 
induzido, ou TV/FV. 
• Cintilografia de repouso com grande 
área de hipoperfusão ou sob estresse 
com múltiplas áreas de hipoperfusão. 
• Eco estresse com motilidade anormal 
com baixa dose de dobutamina. 
• RM com múltiplas áreas de déficit de 
perfusão ou contração. 
• Angio-TC com doença multivascular > 
70% ou TCE > 50% 
 
• Doença do refluxo gastresofágico 
• Espasmo esofagiano 
• Costocondrite 
• Tromboembolismo pulmonar 
• Transtorno de ansiedade 
 
 
- Os objetivos do tto são: 
(1) Prevenir IAM e reduzir mortalidade; 
(2) Reduzir sintomas e ocorrência de isquemia 
miocárdica, buscando melhorar qualidade de 
vida. 
• Mudança do estilo de vida (dieta, 
atividade física, cessar tabagismo...). 
• Estatinas se dislipidemia. 
• AAS 100mg/dia – prevenção primária. 
• Nitratos de ação rápida para alívio 
imediato de sintomas (nitrato sublingual 
– isordil – utilizado apenas em crises). 
• 1ª linha  Betabloqueadores para 
alívio de sintomas. 
• 2ª linha  BCC (di-idropiridínicos) – 
associar ao BB se sintomasmantidos. 
 Pode associar aos BCC: Trimetazidina 
ou ivabradina. 
*OBS.: A ivabradina mostrou-se benéfica 
para pacientes com disfunção ventricular e 
FC > 70 bpm. 
• 3ª linha  Nitratos de ação 
prolongada: São recomendados para 
pacientes com angina não controlada 
por outros agentes antianginosos. 
Estudos indicam que o uso contínuo de 
nitrato de ação prolongada induz à 
tolerância medicamentosa. 
• 4ª linha  Alopurinol: É um 
medicamento antianginoso que 
aumenta o tempo de depressão do 
segmento supra ST e também do 
aparecimento de angina. 
• IECA ou BRA se IC ou DM. 
*Paciente continua sintomático mesmo 
com medicações, encaminha para 
cateterismo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
Diagnósticos diferenciais 
LINHAS DE TRATAMENTO: 
 
Paciente de alto risco 
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- Se indicação de tratamento invasivo: 
 Angioplastia coronariana  utiliza 
cateter balão para desobstruir a artéria. 
 Cirurgia de revascularização 
miocárdica  utiliza enxertos ou a 
própria artéria nativa.