DOENÇA DE CHAGAS - Fisiopatologia, sinais e sintomas, imunologia. parasitologia.

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CASO CLÍNICO 
PACIENTE: RAIMUNDO, 58 ANOS, 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
CONGESTIVA DE ETIOLOGIA 
CHAGÁSICA. 
SINTOMAS 
➢ Edema de membros inferiores; 
➢ Ascite; 
➢ Disúria; 
➢ Noctúria; 
➢ Dispneia; 
➢ Astenia. 
O TRYPANOSSOMA CRUZI 
➢ Protozoário. 
➢ FORMAS: 
• Epimastigota – não se desenvolve e 
nem multiplica; 
• Tripmastigota: extracelular; 
• Amastigota: intracelular. 
➢ Organela especial: cinetoplasto. 
▪ Mitocôndria modificada com alto 
conteúdo de DNA. 
CICLO BIOLÓGICO 
➢ Heteroxênico: multiplicação 
extracelular no vetor e intracelular no 
hospedeiro invertrabado (humano). 
 
 
 
 
CICLO: 
I. Tripomastigotas metacíclicos nas fezes e 
urina dos triatomíneos. 
▪ Após hematofagia. 
II. Penetração dos tripomastigotas no local 
da picada e ação do sistema mononuclear 
fagocitário. 
III. Parasitose intracelular nas células do 
sistema mononuclear fagocítico 
(macrófagos). 
▪ Internalização: adesão, 
interiorização e formação do 
vacúolo. 
IV. Formação dos amastigotas. 
V. Multiplicação por divisão binária simples 
longitudinal. 
VI. Diferenciação de amastigotas em 
tripomastigotas. 
VII. Tripomastigotas na corrente sanguínea. 
Podendo: 
▪ Atingir outros tecidos e cumprir 
um novo ciclo celular; 
▪ Destruição pelo sistema 
imunológico; 
▪ Ingestão por triatomíneos – onde 
cumprirão o ciclo extracelular. 
 
➢ FASES DE INTERNALIZAÇÃO NA 
CÉLULA HOSPEDEIRA: 
• ADESÃO CELULAR: 
reconhecimento celular. 
• INTERIORIZAÇÃO E 
FORMAÇÃO DO VACÚOLO 
PARASITÁRIO: Ca2+ no 
citoplasma - recrutamento e fusão 
dos lisossomos no sítio de adesão 
do tripomastigota (lisossoma 
dependente). Invaginação da 
membrana plasmática da célula 
hospedeira - fusão de lisossomos 
que passam a fazer parte da 
membrana do vacúolo parasitóforo 
(lisossoma independente). 
OBS: A fusão do lisossomo com o vacúolo é 
essencial para reter os tripomastigotas no 
interior da célula hospedeira. Caso não 
aconteça, o tripomastigota altamente móvel 
escapa da célula e não estabelece uma infeção 
produtiva. 
 
➢ Dentro da célula hospedeira: 
i. As formas epimastigotas são 
destruídas no vacúolo parasitório, 
enquanto as tripomastigostas 
resistem às enzimas lisossômicas. 
ii. Após 2-8 horas da invasão, os 
tripomastigotas rompem a 
membrana do vacúolo e se 
desenvolvem em amastigotas no 
citoplasma (24 horas após a 
interiorização). 
iii. As amastigotas se multiplicam por 
divisão binária a cada 12 horas – 9 
gerações – 540 parasitos. 
iv. Diferenciação em 
tripomastigotas. 
v. Célula hospedeira, repleta de 
parasitos, é rompida, liberando 
tripomastigotas e amastigotas que 
ainda não sofreram diferenciação. 
CICLO NOS MACRÓFAGOS: 48 a 72 h. 
CICLO EM CÉLULAS NÃO 
FAGOCÍTICAS: 4 a 5 dias. 
EPIDEMIOLOGIA 
➢ T. Cruzi II: 
• Ciclo doméstico; 
• Infecção em homens; 
• Predominância no Brasil Central. 
TRANSMISSÃO 
➢ VETOR: triatomíneos. 
 
➢ TRANSMISSÃO CONGÊNITA: 
placenta (ninhos de amastigotas) – 
circulação fetal (tripomastigotas). 
➢ TRANSMISSÃO ORAL: amamentação 
(fase aguda), ingestão de alimentos 
contaminados com fezes e urina de 
triatomíneos infectados (Amazônia – 
açaí). 
➢ OUTROS: coito, transplante, 
transfusão sanguínea. 
 
 
FASE AGUDA 
➢ Pode ser sintomática ou assintomática. 
➢ Manifestações locais. 
➢ SINAL DE ROMANÃ 
 
• Edema bipalpebral unilateral. 
• 4 a 10 dias após picada do barbeiro. 
• Regressão em 1 a 2 meses. 
• Linfonodos pré-auriculares, 
submandibulares e outros 
aumentando o volume e palpáveis. 
• Celulite do tecido gorduroso 
periorbitário e palpebral. 
• Presença de parasitos extra e 
intracelulares em abundância. 
➢ Formação do complexo cutâneo-
linfonodal: 
• Chagoma primário (qualquer parte 
do corpo). 
➢ Linfadenite satélite (inchaço dos 
linfonodos). 
➢ CHAGOMA DE INOCULAÇÃO: 
 
• Inflamação aguda no local de 
entrada do parasito (picada do 
barbeiro). 
 
 
 
 
➢ MANIFESTAÇÕES GERAIS: 
• Febre; 
• Edema localizado;  
• Edema generalizado; 
• Poliadenia; 
• Hepatomegalia; 
• Esplenomegalia; 
• Insuficiência cardíaca; 
• Perturbações neurológicas. 
➢ Morte súbita. 
PATOLOGIA DA FASE AGUDA 
I. Chagoma de inoculação (porta de 
entrada). 
II. T. Cruzi na forma tripomastigota pode 
parasitar qualquer célula. As mais 
frequentes são: 
✓ Macrófagos; 
✓ Células de Schwann; 
✓ Micróglia; 
✓ Fibroblastos; 
✓ Células musculares lisas; 
✓ Células musculares estriadas. 
*Durante a fase aguda, o macrófago é a célula com 
maior chance de adesão. 
III. Interiorização do parasito, formação da 
forma amastigota e multiplicação no 
citoplasma. 
IV. Degeneração da célula e liberação dos 
parasitas, juntamente com as organelas 
citoplasmáticas da célula hospedeira. 
V. Surgimento de uma inflamação aguda 
local (lise celular – DAMPS – e 
patógenos – PAMPS -). 
VI. Formação de imunidade adquirida na 
segunda semana. 
VII. Os parasitos remanescentes que não 
são detidos no foco inflamatório inicial 
irão parasitar qualquer órgão 
(aleatório). 
EFEITOS 
➢ O coração pode ser lesado 
intensamente. 
➢ Grande parasitismo. 
➢ Ninhos de amastigotas nos(as): 
▪ Células musculares; 
▪ Histiócitos (macrófagos); 
▪ Fibroblastos; 
▪ Células da glia; 
▪ Neurônios dos plexos 
nervosos. 
➢ Miocardite devido o rompimento dos 
ninhos. 
▪ Lise celular. 
 
▪ Formação de um mosaico 
antigênico estimulador da 
resposta imune humoral e 
celular. 
➢ Formação de exsudato inflamatório de 
células mononucleadas: 
 
▪ Linfócitos; 
▪ Macrófagos; 
▪ Granulócitos: neutrófilos e 
eosinófilos (menos). 
➢ Focos inflamatórios proporcionais à 
presença de ninhos de parasitos. 
➢ A inflamação de início focal pode 
acometer um órgão inteiro, tornando-
se difusa e grave, podendo levar à 
morte. 
• Miocardite chagásica aguda. 
• Meningoencefalite. 
➢ Efeitos macroscópicos: 
• Hidropericárdio; 
• Cardiomegalia; 
• Coração globoso, flácido e muito 
congesto; 
• Endocardite; 
• Miocardite; 
• Pericardite. 
 
 
FASE CRÔNICA ASSINTOMÁTICA 
➢ 10 a 30 anos após a fase aguda. 
➢ Forma indeterminada. 
➢ Características: 
• Positividade de exames 
sorológicos e parasitológicos. 
• Ausência de sinais e sintomas. 
• ECG normal (depende). 
• Coração, esôfago e cólon normais 
(depende). 
➢ Lesões semelhantes à da fase aguda 
(bem menos intensas). 
➢ Miocardite discreta. 
➢ Intensa desenervação do SNA. 
➢ Presença de anticorpos líticos. 
FASE CRONICA SINTOMÁTICA 
➢ Mudança na fisionomia anatômica do 
miocárdio e do tubo digestivo. 
➢ Reação imunológica intensa, 
provocando danos nesses órgãos 
mediante processo inflamatório. 
➢ O parasito se encontra extremamente 
escasso nessa fase. 
FORMA CARDÍACA: CARDIOPATIA 
CHAGÁSICA CRÔNICA SINTOMÁTICA 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA 
(FATO CLÍNICO PRINCIPAL). 
➢ Arritmia. 
➢ Cardiomegalia. 
➢ Redução da massa muscular cardíaca: 
✓ Substituição por áreas de 
fibrose. 
➢ Destruição do SNA simpático e 
parassimpático; 
➢ Exsudato (edema com alto teor de 
proteínas) inflamatório em atividade. 
➢ Aneurisma de ponta: 
• Lesão no miocárdio do ápice 
ventricular, causando perda de 
miócitos e herniação do 
endocárdio – coração dilatado. 
➢ Retardamento da circulação. 
➢ Hipóxia. 
 
 
FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS 
➢ 76% dos casos. 
➢ Trombos que formam êmbolos que 
podem originar infartos no coração, 
pulmões, rins, baço, encéfalo, causando 
morte súbita. 
COMPROMETIMENTO DO SNA 
➢ Regulador das contrações cardíacas. 
• Nodo sinusal. 
• Nodo atrioventricular. 
• Feixe de His. 
➢ Perturbações: 
• Formação dos estímulos (arritmia 
e extrasístoles). 
• Propagação (bloqueio 
atrioverntricular de grau variável, 
bloqueio do ramo direito do feixe 
de His – patognomônico). 
➢ Sintomas: 
• Arritmias; 
• Extrassístoles; 
• Bloqueio atrioventricular de grau 
variável; 
• Bloqueio do ramo direito do feixe 
de His (patognomônico) – 
BRADICARDIA!!➢ Mecanismos de compensação cardíacos 
se tornam incapazes de superar as 
deficiências de sua força de contração. 
➢ Surgimento do quadro de ICC. 
• Dispnéia de esforço; 
• Insônia; 
• Congestão visceral; 
• Edema dos membros inferiores; 
• Dispnéia contínua; 
• Anasarca; 
• Morte; 
• Cardiomegalia intensa. 
 
 
 
 
 
 
PATOLOGIA DA FASE CRÔNICA 
CARDÍACA 
CARACTERÍSTICAS DO CORAÇÃO: 
 
➢ Cardiomegalia (aumento em volume e 
em peso). 
➢ Congestão com espessamentos 
nodulares branco-peroláceos no 
epicárdio ao longo das coronárias. 
➢ Hipertrofia das paredes ventriculares e 
atriais; 
➢ Dilatação dos anéis das válvulas 
tricúspide e mitral. 
➢ Presença de lesão verticular ou 
aneurisma de ponta. 
HISTOLOGICAMENTE: 
➢ Miocardite crônica fibrosante em focos 
sistematizados; 
• Intenso exsudato de células 
mononucleadas; 
• Formação de colágeno (fibrose) 
que disseca e altera os feixes de 
fibras musculares. 
➢ Fibrose difusa intersticial entre os 
interfascicular; 
➢ Despopulação neuronal grave – danos 
severos em nervos e gânglios; 
➢ Danos severos nos miócitos; 
➢ Raros ninhos de amastigotas. 
IMUNIDADE NA DOENÇA DE 
CHAGAS 
➢ A infecção por T. Cruzi mobiliza 
mecanismos da imunidade inata e 
adquirida que controlam a infecção. 
➢ No entanto, esses mecanismos não 
eliminam o parasita, o que resulta em: 
• Baixa parasitemia; 
• Persistente parasitismo tecidual. 
➢ As lesões causadas pela resposta imune 
prolongada devido à permanência do 
parasita no tecido são provedoras da 
patogênese de diversas formas clínicas 
da doença. 
ETAPAS 
1. Ao atingir a corrente sanguínea, o T. 
Cruzi se torna um alvo da via do 
complemento. 
▪ Sistema do complemento: 
proteínas solúveis que 
interagem com estruturas do 
patógeno e ativam uma cascata 
de proteases que eliminam 
microrganismos invasores. 
▪ Via clássica, alternativa e 
lectina: 
i. Independentemente da via 
escolhida, há a produção 
(por essas vias) da C3 
convertase. 
ii. Depois, é produzida uma 
convertase C5 que conduz 
à formação do complexo 
de ataque à membrana 
(MAC). 
2. As formas tripomastigotas são capazes 
de bloquear a via do complemento 
através de moléculas, como: 
• Proteína reguladora do 
complemento (gp160 kDA) – inibe 
a formação da C3 convertase – 
impede a formação do complexo 
de ataque à membrana (MAC). 
3. Receptores da imunidade inata - 
receptores do tipo toll, TLR - 
promovem reconhecimento de PAMPS. 
4. A ligação de moléculas de T. Cruzi nos 
TLRs induz a produção de citocinas 
pró-inflamatórias, principalmente TNF-
alfa (ação na NK) e IL-12(ação no Th1) 
que induzirão a produção de IFN-gama 
e o aumento do poder fagocítico do 
macrófago (produção de formas de 
oxigênio e nitrogênio reativos). 
• IL-12: feita por células dendríticas 
leva o desenvolvimento do 
linfócito Th1, o qual produz IFN-
gama. 
5. Estabelecimento da imunidade inata 
mediada por células e a produção de 
novos anticorpos (estabelecimento de 
uma imunidade protetora). 
6. Ativação de linfócitos T mediado pela 
inflamação presente e ativação de 
linfócitos B na produção de 
imunoglobulinas (ação da imunidade 
humoral). 
IMUNIDADE HUMORAL 
▪ 1 a 2 semanas pós-infecção: IgM e IgG 
precoces. 
▪ Quinta semana:  IgM e IgG – 
resistência ao aumento da parasitemia. 
▪ Queda da parasitemia. 
▪ Após 3 meses ou mais:  IgM – 
desaparece na fase crônica. 
▪ IgG aumentam por mais uns meses e 
decrescem lentamente até nível estável 
– detecção na fase crônica. 
• Altos níveis de IgM em cardiopatia 
chagásica crônica. 
• Altos níveis de IgE e anti-T.Cruzi na 
forma cardíaca. 
- O mecanismo LMCo (lise mediada por 
complemento) ocupa um papel fundamental na 
manutenção da parasitemia em níveis reduzidos– 
ação de anticorpos líticos IgG1 e IgG2 (atuam 
apenas sobre tripomastigotas vivos; presentes 
em infecções ativas). 
- Anticorpos antigal (reconhecem galactosil alfa-
1-3-galactose) exercem atividade lítica 
independente da presença do complemento. 
Elevam-se na fase aguda e permanecem elevados 
na crônica. 
IMUNIDADE CELULAR 
➢ O parasita aciona as células NK: 
• Produção de IFN-gama; 
• Citotóxica. 
➢ Linfócitos TCD-4 e TCD-8 também 
produzem IFN-gama (estágios 
posteriores). 
➢ Liberação de IL-12 e TNF-alfa pelos 
macrófagos. 
• IL-12: diferenciação de linfócitos 
TCD4+ em Th1(libera IFN-gama); 
ação na célula NK que libera mais 
IFN-gama. 
• IFN-gama aumenta o poder 
fagocítico do macrófago. 
• TNF-alfa é produzida pelos 
macrófagos, induzindo o 
recrutamento de neutrófilos e 
ageindo de forma autócrina na 
liberação de IL-1 (síntese de 
proteínas da fase aguda no fígado). 
➢ O macrófago produz IL-10 que age na 
formação de linfócitos Th2 e induz a 
forma M2 do macrófago na remediação 
tecidual. 
➢ FORMA INDETERMINADA DE 
CHAGAS: muita IL-10. 
➢ FORMA CARDÍACA: alta produção de 
TNF-alfa e IFN-gama em relação à IL-
10. 
➢ Os linfócitos TCD4+ são mais 
importantes na proteção contra 
T.Cruzi na fase aguda, devido à 
produção de IFN-gama e pelo estímulo 
de produção de anticorpos líticos 
(destruição de parasitas intra e 
extracel.). 
➢ As células TCD8+ (citotóxicos) têm 
mais importância na forma crônica da 
infecção e na gênese das lesões, 
promovendo as manifestações 
cardíacas e intestinais da doença, pois 
causam: 
• Citólise; 
• Fibrose tecidual.