IAM - doença coronariana - curso residência

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@PNEUMONINA 
Aula M3DCURSO 
Doença Arterial Coronariana 
Fisiopatologia 
Placa estável 
 
Síndrome coronariana crônica 
 
Placa instável Placa rompida 
 
Síndromes coronarianas agudas 
 
SÍNDROME CORONARIANA CRÔNICA 
ANGINA ESTÁVEL 
A placa está intacta, sem sinais de rompimento iminente. 
Clínica: 
 Angina típica (definitivamente anginosa): 
Dor retroesternal, irradiação para ombro, pescoço e braço esquerdo. 
Desencadeada por esforço 
Melhora com repouso (<10min) ou nitrato 
Diagnóstico: 
TESTES PROVOCATIVOS DE ISQUEMIA 
Se o paciente consegue fazer exercício: 
5 ECG basal normal (o ECG fora do esforço precisa ser bom, para eu poder 
interpretar corretamente no exercício): 
Teste ergométrico 
5 ECG basal anormal: BRE, HVE (sobrecarga ventricular E) 
Optar por cintilografia ou ECO de esforço 
 
Se o paciente não consegue fazer exercício: 
Testes com estresse farmacológico (provocar isquemia com uso de drogas): 
5 Cintilo com dipiridamol ou adenosina 
Dipiridamol não pode em paciente asmático – em asmático usar 
adenosina, dipiridamol faz broncoespasmo 
5 Eco com Dobutamina 
 
Teste Ergométrico – a cada 3 minutos, aumento velocidade e inclinação da esteira 
enquanto avalio tempo, eletro (desnível de ST), pressão e sintomas. 
 Infra de ST pode ou não ser normal. 
 
Resultados de alto risco: INDICAM CATETERISMO (CAT) 
 Isquemia no estágio 1 de bruce 
 Infra maior ou igual a 2 mm 
 Arritmia ventricular 
 Distúrbio de condução (Bloqueio de ramo, BAV) 
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 Déficit inotrópico (PAs ) 
 Mais de 5 minutos para recuperar o infra 
 
Tratamento: 
Não farmacológico  parar de fumar, exercícios, perda de peso, avaliar 
comorbidades. 
Farmacológico 
1) Antianginosos (reduz o consumo de O2 pelo miocárdio) 
- BB 
- Bloqueadores de Ca 
- Nitratos de longa duração – dá taquifilaxia (precisa de doses cada vez 
maiores) 
2) Vasculoprotetores - estabilizam a placa 
 - AAS 
 - Estatinas 
3) Resgate em caso de dor 
 - Nitrato SL 
4) Vacinação 
 - influenza, pneumococo 
 
Quando pedir cateterismo? (Padrão ouro) 
1 – ALTO RISCO 
2 – REFRATÁRIO ao tratamento 
3 – Angina pós PCR abortada 
4 – Angina + ICC 
Cirurgia (CRVM) ou angioplastia (ICP)? 
Escore syntax (avalia anatomia coronariana, fatores de risco...) 
≤ 22 preferência por ICP – baixo é melhor fazer angioplastia 
≥ 33: preferência por CRVM – escore alto se beneficia mais da cirurgia de 
revascularização 
 
 
Indicações clássicas de cirurgia: 
Quanto mais lesão melhor é fazer cirurgia. 
5 Tronco de coronária E ≥ 50% ou origem da DA (descendente anterior), cx 
(circunflexa) 
5 IVE e/ou diabetes e/ou isquemia >10% do 
miocárdio: 
- Bivascular com lesão proximal da DA (≥ 70%) 
- Trivascular 
5 C.I. ou refratariedade à angioplastia 
 
Se o meu paciente está tendo angina (típica ou atípica), vou avalia-lo primeiramente com 
ECG, tendo o resultado do ECG vou prosseguir a investigação com teste ergométrico ou 
cintolografia miocárdica de esforço ou eco com dobutamina. Vou solicitar teste ergométrico 
se o paciente tem condições de fazer exercício e se o ECG for normal. Se não devo solicitar 
cintilo ou eco com dobutamina. 
 LEMBRAR! Paciente com BRE não pode fazer teste ergométrico. 
 
O tratamento dos fatores de risco (HAS e dislipidemia) nos pacientes com angina, deve ser 
feito de forma agressiva. 
 
O paciente que já infartou e volta apresentar sintomas anginosos, avalia-lo com 
cateterismo, pois os demais exames irão mostrar áreas com isquemia que não saberei dizer 
se são atuais ou prévias. Além disso, o teste de esforço pode induzir IAM. Por isso, pedir CAT. 
 
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA 
CLÍNICA E DIAGNÓSTICO 
1) Anamnese e exame físico 
Betabloqueador: terminados 
em “lol” 
Bloqueadores dos canais de 
cálcio: verapamil, diltiazem, 
anlodipino, nifedipino 
 
Qual a cirurgia? 
Ponte de safena x mamária 
Safena: maior facilidade 
Mamária: maior potência – o 
conduto arterial permanece 
aberto por mais tempo 
 
1 – Anamnese + exame físico 
2 – ECG 
3 – Marcador de necrose 
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Podem estar: 
Normais, alterados ou PCR 
Silencioso em 25% dos casos: IDOSAS, DM, DRC, TRANSPLANTE CARDÍACO 
Ap. cardiovascular: irradiação da dor 
 PA, pulsos, FC, B3, sopros 
Respiratório – ruídos adventícios 
2) ECG 
Angina instável  troponina NEGATIVA 
IAM sem supra de ST  troponina POSITIVA 
 
 
IAM com supra de ST  troponina POSITIVA 
# se eu tenho um ECG com elevação de ST eu não preciso 
de marcador de necrose pro diagnóstico. O marcador 
será necessário nos casos de suboclusão 
 
3) Marcador de necrose 
TROPONINA 
- mais sensível e específico 
- determina risco CV 
 
Tratamento 
Conduta inicial: 
Internação 
Desfibrilador – a morte súbita na hipóxia miocárdica se deve principalmente a 
fibrilação ventricular. 
 
MONABICHA 
Morfina: só em dor refratária ou CI a nitratos/betabloqueadores 
O2: se saturação abaixo de 90%, risco moderado/alto, dispneia 
Nitratos SL – no paciente com dor torácica (IV se dor refratária, EAP – edema agudo 
de pulmão, HAS) 
AAS (Inibe COX1) – usar sempre, exceto se alergia 
Beta bloqueador VO – normalmente metoprolol: CUIDADO em pacientes com risco de 
evoluir para insuficiência ventricular esquerda – ou seja, no paciente com mais de 
70 anos, FC >110, Pas<120 (não é contra-indicação) 
IECA: assim que estável, principalmente no paciente com DM, IAM anterior ± IC ± 
FE ≤40 ± DRC 
“Clopidogrel” (Inibe P2Y12 de ADP) 
Heparina 
Atorvastatina: ESTATINA assim que estável 
 
Detalhes: 
Clopidogrel 5 melhor no IAM com ST + trombolítico 
Ticagrelor e Prasugrel: mais potentes que clopidogrel – há um risco de sangramento 
5 NÃO USAR Prasugrel se AVC prévio 
NÃO USAR “M” “N” “B” (não usar morfina, nitrato ou betabloq) no infarto de VD 
NÃO USAR “B” (betabloq) se o paciente fez uso de cocaína ou IVE 
NÃO USAR “N” se o paciente fez uso de Viagra, etc 
 
 
Angina Instável / IAM sem supra 
1 Anamnese e exame físico 
2 ECG 
3 Marcador de necrose 
Monitor 
Oxímetro 
Veia 
 
10 min 
5 
5 
5 
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4 ESCORE HEART 
 
 
 
 
 
M O N A B I C H A 
Não prescreva! Não faça trombolítico! Em quem tem suboclusão (ECG apenas com 
infra, sem supra). 
Cateterismo imediato (em 2horas) – I-mediata é pra quando “IIIIH, vai morrer!” – 
I-nstável ou I-rresponssívo. 
 Instabilidade hemodinâmica (choque, IVE) ou elétrica (TV ou FV) 
 Irresponsividade (angina refratária) ou complicações mecânicas 
Cateterismo Precoce (em 2-24horas) 
  Troponina, infra de ST 
 Grace >140 
 
Olhando ECG na prova 
 
 
 
Quando a oclusão inicia há uma elevação devido a onda de lesão que vai da região 
sub endocárdica para a região sub epicárdica. 
*hipercolesterolemia, diabetes, hipertensão, obesidade (IMC>30), tabagismo 
(atual ou interrupção há 3 meses), história familiar de DAC precoce 
HEART ≤ 3 
+ 
troponinas negativas 
(com 6h de dor ou 2 
dosagens) 
+ 
 ECG sem isquemia 
+ 
 SEM antecedentes de 
DAC ou outro dx 
alternativo com risco 
iminente de morte 
= reavaliação 
ambulatorial 
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Quando já há a necrose a onda de necrose Q começa a aparecer. 
 
Há uma grande área de necrose estabelecida, sem onda de lesão, então o supra 
começa a diminuir e a onda Q é bastante evidente. 
 
Após, o supra já não existe mais e somente a onda Q que representa a área isquêmica 
permanece. 
 
 
2 5 Nem todo supra é IAM. Pode ser: 
PERICARDITE 
SUPRA difuso + infra de PR 
 
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VARIANTE DE PRINZMETAL 
Homem jovem, tabagista 
+ “desconforto, não tende a referir dor, não tem a sensação de 
morte como no infarto 
+ a noite, início da manhã 
Supra por mais ou menos 15-30 minutos 
Melhora aguda com nitrato – no IAM, com nitrato o supra continua 
Ergometria NEGATIVA em 70-90% 
Conduta – bloqueador de canal de cálcio: Anlodipina ou Diltiazem 
 
TAKOTSUBO – síndrome do coração partido 
 Mulher na pós menopausa + grande stress Supra de parede anterior, QT prolongado 
 Aumento discreto de troponina 
 Coronárias normais 
 
3) ORDEM DAS PAREDES 
PAREDE Derivações 
Lateral alta D1, aVL 
Inferior D2, D3, aVF 
Anterior V1, V2, V3, V4 
Lateral baixa V5, V6 
Anterior extensa D1, aVL + V1 a V6 
 
 
 
4) Se tem IAM INFERIOR: olhar VD (ver V3R-V4R) 
 
IAM com supra de ST 
Definições: 
 Tipo 1: clássica ruptura de placa aterosclerótica 
 
 Tipo 2: incompatibilidade entre a oferta e a demanda, não relacionada a 
aterosclerose 
 Vasoespasmo, embolia ou dissecção coronariana 
 Taqui/bradiarritmias 
 HAS grave com ou sem hipertrofia do VE 
 Anemia grave, hipotensão/choque 
5 Dor melhora sentando com tronco 
para frente, piora com inspiração ou 
tosse 
5 Irradia para trapézio 
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 Insuficiência respiratória 
 Tipo 3: Morte súbita associada a sintomas compatíveis com isquemia 
miocárdica 
 Tipo 4: em situações associadas a angioplastia 
4A IAM associado a intervenção coronariana percutânea (PCI) 
4B IAM associado a trombose de stent 
4C IAM associado a a estenose pós PCI 
 Tipo 5: IAM associado a By-pass coronariano 
MINOCA: IAM com obstrução <50% de coronárias principais 
 
TRATAMENTO DO IAM COM SUPRA DE ST 
M O N A B I C H A + REPERFUSÃO 
Indicações de reperfusão 
(1) Sintomas compatíveis com IAM 
(2) Delta-T de até 12h – ou seja, dor em até 12 horas (antes de já estar 
necrosado) 
(3) Supra de ST em mais de 2 derivações ou BRE novo ou presumivelmente novo 
 
Trombolítico ou angioplastia? 
Se tem angioplastia no hospital: vai pra angioplastia em até 90 minutos (tempo 
porta-balão). 
Não tem angioplastia no hospital: 
5 Hipótese 1: consegue transferir e angioplastar em até 2 horas? TRANSFERIR 
 transferir também, independentemente do tempo, qualquer paciente em 
choque ou IC grave ou contra indicação ao trombolítico. 
 
5 Hipótese 2: não consegue transferir e angioplastar em até 2h? Trombolítico 
em até 30 minutos (tempo porta-agulha) e depois se falhou ou reocluiu  
transferir 
 
Contraindicações ao tratamento com trombolítico: 
ABSOLUTAS 
o Sangramento ativo 
o Diátese hemorrágica 
o Dissecção aórtica 
o Tumor craniano ou MAV ou AVE hemorrágico prévio 
o AVE isquêmico ou TCE/facial <3 meses (se foi a mais de 3 meses, é CI relativa) 
 
INFARTO DE VD 
Clínica: 
Acompanha IAM inferior (D2, D3, AVF) 
 PA + pulmões limpos 
 FC + turgência jugular 
 
Conduta: 
Reposição volêmica + reperfusão 
Não usar (não usar vasodilatador porque preciso que o sangue chegue com muita 
pressão ou fármacos que diminuam a FC – já está baixa): 
 Morfina 
 Nitrato 
 Beta bloqueadores 
 Diuréticos 
 
Macete das contraindicações 
absolutas: tá sangrando, pode sangrar, 
tá dissecando ou tem coisa na cabeça 
“Alfabeto” da alta 
A Aspirina, 
Atorvastatina 
B Beta bloqueadores 
C Clopidrogrel e 
Comorbidades 
D Dieta 
E Enalapril, Exercícios