ANOTAÇÕES CITOPATOLOGIA

Prévia do material em texto

ANÁLISES CITOPATOLÓGICAS E ANATOMIA PATOLÓGICA
Introdução à Citopatologia
A Citopatologia se dedica à análise e ao estudo de doenças pela verificação das alterações celulares. O teste de Papanicolau, ou citologia cervicovaginal foi o primeiro exame citopatológico desenvolvido. A partir dele, foram feitas adaptações para análise de outros órgãos.
A análise morfológica das células realizada por meio de exames citopatológicos possui baixo custo quando comparada às tecnologias modernas. Além disso, são testes muito simples, não traumáticos, menos invasivos, eficazes e tão certeiros que tornam dispensáveis outros procedimentos.
Linha temporal dos acontecimentos históricos mais importantes para a implementação da Citopatologia como meio de diagnóstico:
1843: Sir. Julius Vogel observa células malignas presentes em um tumor mandibular.
1845: Henri Lebert registrou o aspecto morfológico de células aspiradas de tumores.
1850: Lionel S. Beale e o Dr. Lambl de Praga descreveram células malignas em escarro e urina, respectivamente.
1853: Donaldson verifica características citológicas de amostras obtidas da superfície de corte de tumores.
1928: Papanicolau publica o artigo intitulado: “Novo diagnóstico do Câncer”. Aurel Babes publicou o trabalho “Diagnóstico do câncer do colo uterino por esfregaços”.
1943: Dr. Hebert Traut publica a monografia “Diagnóstico de câncer uterino pelo esfregaço vaginal.
1947: O médico canadense Ernest Ayre desenvolveu uma técnica de coleta de amostra cervicovaginal com espátula de madeira.
1954: Papanicolau publica um atlas de citologia esfoliativa, com observações sobe as características celulares em amostras obtidas a partir da mucosa vaginal e de outros sítios.
1956: Criação da Sociedade Brasileira de Citologia.
1960: Países desenvolvidos usam de forma universal o teste Papanicolau na prevenção do colo do útero. O teste passa a ser empregado em todo o mundo. A Citopatologia passa a ser aplicada para o diagnóstico de outras doenças e é implementada como uma disciplina.
Os exames citopatológicos são realizados em células retiradas de uma determinada região do corpo. Para isso, as amostras podem ser obtidas pela descamação espontânea, eliminadas naturalmente, ou descamação artificial, essa feita a partir da punção ou aspirados. Na descamação artificial, a remoção das células é realizada com auxílio de um instrumento, como a espátula de Ayre e a “escovinha”, utilizadas durante o exame de Papanicolau. A “escovinha” também pode ser usada na coleta de amostras no estômago, no esôfago, na boca e em outros locais.
Objetivos dos exames citopatológicos: diagnosticar e identificar doenças silenciosas, ou seja, que não apresentam sintomatologia de doenças clinicamente suspeitas; realizar o acompanhamento ou observar respostas de um tratamento de determinada doença; rastrear e prevenir doenças malignas, como o câncer cervicovaginal.
EXAME CITOPATOLÓGICO X HISTOPATOLÓGICO: O citopatológico estuda as células descamadas de uma região ou lesão. O histopatológico analisa os tecidos dos organismos após uma biópsia, podendo assim identificar com precisão o tamanho da lesão e a composição do tecido.
TESTE DE PAPANICOLAU
Permite a identificação das células esfoliativas do colo uterino e das alterações neoplásicas possibilitando a prevenção, o diagnóstico e o acompanhamento de neoplasias cervicais e outras doenças. 
Anatomia do Trato Genital Feminino
Apresenta como principal função a reprodução humana. Anatomicamente, é composto por órgãos genitais externos e internos. 
Os órgãos genitais externos, ou vulva, se estendem desde o monte de vênus (região anterior pubiana) até a região do períneo, sendo divididos em órgãos erécteis (clitóris e bulbo vestibular), formações labiais (pequenos e grandes lábios) e glândulas anexas (uretrais, parauretrais e vestibulares maior e menor). Esses órgãos são responsáveis por proteger os orifícios (óstio) vaginal e da uretra.
- Monte vênus: região rica em tecido adiposo e recoberta por pelos.
- Grandes lábios: formados por duas pregas espessas de pele, também revestidas por pelos, e se estendem do monte de vênus até o períneo.
- Pequenos lábios: estão situados entre os grandes lábios e são duas pregas menores de pele, apresentando ausência de pelos e tecido estratificado pavimentoso queratinizado.
- Clitóris: apresenta tecido estratificado pavimentoso queratinizados e inúmeras terminações nervosas.
- Vestíbulo: região situada entre os grandes lábios, é onde fica a entrada da vagina.
- Glândulas anexas: importantes para a produção das secreções mucocervicais. Glândulas vestibulares menores: Glândula de Skene, localizadas entre os dois lados do meato urinário. Glândulas vestibulares maiores: Glândula de Bartholin, localizada dois lados dos vestíbulos.
Os órgãos genitais internos que compõe o trato genital feminino são: os ovários ou gônadas, as tubas uterinas, o útero e a vagina. Eles estão localizados no interior da parte pélvica.
Óvarios: localizados na cavidade pélvica, entre a bexiga e o reto. Cada ovários está em um lado do útero, sendo interligados pela trompa uterina (trompa de falópio). Eles apresentam um formado de amêndoa e suas características morfológicas variam de acordo com a idade e o ciclo menstrual. Os ovários são divididos em córtex e medula. O córtex externo é formado por tecido conjuntivo e folículos primordiais. A medula é formada por tecido conjuntivo frouxo, vasos sanguíneos, linfáticos e nervosos. Os ovários são responsáveis pela maturação dos folículos e produção dos gametas femininos. Além disso, têm em sua estrutura células intersticiais (células de Leyding), capazes de produzir os hormônios sexuais femininos (estrogênio e progesterona). Esses hormônios conferem as características sexuais secundárias e coordenam a implementação e o inícios do desenvolvimento embrionário.
Tubas uterinas: são responsáveis por ligar o útero aos ovários pelas fímbrias. Elas transportam os ovócitos liberados a cada ovulação ao útero, além de ser o local onde ocorre a fecundação. As tubas podem ser divididas em quatro partes e revestidas de epitélio cilíndrico, simples, ciliar e com atividade secretora, que responde à atividade hormonal. A parede das tubas é formada por três camadas: a mucosa, a muscular e a serosa. O infundíbulo apresenta um formato de funil e fímbrias que se espalham sobre os ovários. A ampola é a região mais larga, onde corre a fecundação. A intramural é a parte que ultrapassa a parede do útero. O istmo é a porção mais fina e está localizado lateralmente ao útero.
Útero: órgão fibromuscular localizado entre a bexiga e o reto. Normalmente, apresenta 7 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2,5 cm de espessura. Com formato côncavo (de pera invertida), o útero pode variar em sua forma, seu tamanho e sua localização de acordo com a idade, número de gestações e a estimulação hormonal. É um órgão achatado com uma porção cefálica mais arredondada, chamada de fundo do útero, e uma justaposta mais estreita, chamada de colo do útero. A região entre o fundo e o colo é chamada de corpo do útero. O corpo do útero corresponde à maior extensão desse órgão e é formado pelo fundo (parte superior do corpo, próximo à saída das tubas uterinas) e istmo (parte inferior, próximo ao colo do útero). A parede do corpo do útero é composta por três camadas: a mais interna (endométrio); uma muscular intermediária (miométrio); e a serosa, mais externa (perimétrio). O endométrio é o local de implementação do ovo fecundado e sofre alterações morfológicas durante as variações hormonais. Na parte inferior do útero, responsável pela comunicação da cavidade uterina com a vagina, está localizado o colo do útero. Ele é delimitado entre o orifício (óstio) interno (abertura para a cavidade uterina) e o externo (abertura para o canal vaginal) e é formado por duas camadas: a endocérvice (endocérvix) e a ectocérvice (ectocérvix). A endocérvice representa a porção interna do colo do útero, é o lúmen (canal cervical) que realiza a comunicaçãoentre a cavidade uterina e a vagina. Para ver essa região, o orifício (óstio) externo tem de ser dilatado ou distendido. A ectocérvice é a porção externa do colo uterino, localizada na parte externa do orifício cervical. Essa região é facilmente visível no exame especular. O ponto de união entre a ectocérvice e a endocérvice é chamado de junção escamocolunar (JEC).
Vagina: A vagina apresenta como principais funções: permitir a passagem do feto durante o parto; a descamação do sangue do fluxo menstrual mensal; a penetração do pênis na relação sexual. Ela está localizada posteriormente à bexiga e à uretra, e anterior ao reto. É um órgão tubular musculomembranoso, com comprimento que varia de 7 a 9 cm e que se estende do óstio externo do útero até o vestíbulo da genitália externa. A vagina é constituída de 3 camadas: a mucosa, a muscular e a adventícia. A camada mucosa é a mais interna. A intermediaria é formada de musculatura lisa. A camada adventícia é a mais externa, formada por um tecido conjuntivo denso.
Características citológicas nos esfregaços cervicovaginais normais:
O princípio básico do exame cervicovaginal é verificar alterações na morfologia das células e, principalmente, no citoplasma e no núcleo. As características citoplasmáticas irão indicar o grau de diferenciação celular, verificando a presença de vacúolos e depósitos de proteínas. As características nucleares observadas são o aspecto, a coloração, o tamanho e a forma da membrana nuclear.
Qualquer alteração na morfologia pode indicar um processo inflamatório na célula pré-neoplásico ou neoplásico. 
Células que compõem os órgãos do trato genital feminino e as características citológicas nos esfregaços cervicovaginais normais:
Citologia da mucosa vaginal e ectocérvice: A mucosa vaginal e a ectocérvice são revestidas por um tecido epitelial escamoso estratificado não queratinizado. Abaixo do epitélio, está localizada a lâmina própria (composta de tecido conjuntivo, nervos, fibras elásticas e vasos sanguíneos).
Esse epitélio sofre alterações de acordo com as variações hormonais e o ciclo menstrual. A diferenciação dessas células é estimulada pelo estrogênio. Durante a menopausa e a amamentação, o epitélio pode sofrer atrofia e apresentar número de células reduzido. Na fase reprodutiva (madura), após a estimulação hormonal, ele sofre maturação completa.
O processo de maturação celular leva a uma alteração na morfologia, com o aumento do tamanho da célula e do volume citoplasmático, além da redução do tamanho do núcleo. Nessa fase, o epitélio apresenta quatro camadas celulares: as basais (mais profundas), as parabasais, as intermediárias e as superficiais. 
Essas regiões são revestidas pelo epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado. Esse epitélio é dividido em camada basal (uma camada de células com capacidade mitótica e apoiada em uma lâmina basal), parabasal (duas a três camadas de células maiores que a célula basal e com capacidade regenerativa), intermediaria (células parabasais que sofreram diferenciação e maturação, seu tamanho varia com as variações hormonais) e superficial (com várias camadas de células viáveis, porção de células mais diferenciadas, que sofrem descamação).
À medida que as células vão sofrendo diferenciação, elas apresentam um citoplasma mais abundante e diminuição do tamanho do núcleo. As células das camadas intermediárias e superficiais apresentam grande concentração de glicogênio no citoplasma. O glicogênio é facilmente corado pelos corantes utilizados no exame citopatológico. A presença do glicogênio é sinal de maturação e desenvolvimento normal do epitélio. 
No epitélio de revestimento, pode também aparecer uma quinta camada composta de células escamosas anucleadas (escamas). O aparecimento dessas células em pequeno número pode ser resultado da contaminação da coleta citológica com células da vulva. Porém, um grande número dessas células pode representar queratinização do epitélio escamoso estratificado (hiperqueratose).
O canal cervical (endocérvice) é revestido pelo epitélio colunar simples e possui estruturas ciliares secretoras de muco. Raramente, são observadas células ciliadas nele. As células desse epitélio são altas e apresentam um núcleo único que está localizado próximo à lâmina basal.
Na imagem, vemos o corte histológico do canal cervical corado por hematoxilina-eosina (aumento de 100x), que mostra uma única camada de células pequenas e com núcleos de coloração escura próximos da membrana basal que está apoiada no estroma.
O epitélio colunar da endocérvice apresenta inúmeras invaginações que se projetam para o estroma cervical, resultando na formação de criptas endocervicais. Na visualização macroscópica, essa região se apresenta com aspecto rugoso, devido às criptas.
Podemos verificar no corte histológico do tecido corado por hematoxilina-eosina (aumento de 40x) que o tecido colunar apresenta invaginações, originando as criptas endocervicais, também como glândulas endocervicais.
Nos esfregaços celulares, as células de revestimento endocervicais apresentam núcleo oval ou redondo, volumoso, excêntrico, com a cromatina finamente granular, discreta variação no tamanho e localização próxima à lâmina basal. O citoplasma é volumoso, ligeiramente claro e basófilo (coloração azul) e pode apresentar vacúolos. As células normalmente descamam em grupos de células monoesterificadas. São vistas de frente como “favos de mel”, e como arranjos “paliçados” ou em “tiras”, quando observadas lateralmente.
As células ciliadas, quando presentes, apresentam um citoplasma corado mais intenso. Uma diferença entre as células endocervicais das criptas é que as células glandulares apresentam um menor tamanho e um citoplasma com volume menor quando comparada às endocervicais.
A presença dessas células no esfregaço vaginal indica a qualidade dessa coleta e da confecção dos esfregaços. Elas apresentam um citoplasma muito frágil e um processamento errôneo pode levar a alterações degenerativas, mostrando núcleos dispersos no muco. Além disso, são bastante sensíveis a alterações reativas e nesses casos pode apresentar mais de um núcleo.
Esse epitélio é sensível às alterações hormonais. Durante o ciclo menstrual, são encontradas mudanças no tamanho da célula e no citoplasma. A produção de muco por essas células é estimulada pelo estrogênio, a maior atividade secretora acontece durante a ovulação. Na segunda fase do ciclo menstrual (onde ocorre o aumento da progesterona), o citoplasma fica mais alto e com alta concentração de muco. Na menopausa, com a diminuição na concentração de estrogênio, as células são mais baixas do que na fase reprodutiva.
Junção Escamocolunar (JEC): é o ponto de contato do epitélio escamoso da ectocérvice e o da endocérvice. A localização da JEC em relação ao orifício cervical externo pode variar devido a diversos fatores, como idade, estímulo hormonal, uso de anticoncepcionais, certas condições fisiológicas e a gestação. A JEC chamada de original está localizada entre o epitélio escamoso e colunar e é encontrada no nascimento, infância, perimenarca.
Durante a puberdade, o início da vida reprodutiva e na primeira gestação, há o crescimento do colo uterino, fazendo o canal cervical apresentar um alargamento. Esse aumento de tamanho provoca a inversão do epitélio endocervical, originando o epitélio ectópico, e faz com que a mucosa cervical passe a ter contato direto com o pH ácido vaginal.
A acidificação do meio estimula as células de reserva, localizadas na endocérvice entre a lâmina basal e o epitélio endocervical, a se proliferarem em diversas camadas (hiperplasia das células de reserva). Assim, inicia-se um processo chamado de metaplasia escamosa.
Com o aparecimento de diversas camadas de células de reserva, começa um procedimento de diferenciação de células escamosas, com um citoplasma maior e bem delimitado (metaplasia imatura). Com o tempo, há o desaparecimento das células colunares do tecido endocervical original, e o epitélio se torna totalmente diferenciado em células escamosas(metaplasia madura). A área do colo onde ocorreu a transformação recebe o nome de zona de transformação (ZT) e a JEC passa a ser conhecida como funcional. Vamos agora, pelas ilustrações a seguir, tentar compreender como acontece essas transformações.
Ilustração das mudanças na arquitetura das células durante o processo de metaplasia. 
(A) Células colunares epiteliais da endocérvice (roxa) e células de reserva (rosa), localizadas entre as células colunares e a lâmina basal. (B) Hiperplasia das células de reserva, é possível observar a sua multiplicação. (C) Metaplasia escamosa imatura, células com citoplasma maior e limites bem definidos. (D) Alterações vistas durante o processo de metaplasia madura, com o desaparecimento das células colunares.
Ilustração da posição da JEC ao longo da vida e o aparecimento da zona de transição. 
(A) Localização das células epiteliais da endocérvice, ectocérvice e JEC antes da puberdade (JEC original). (B) Inversão da JEC durante a puberdade e na primeira gravidez, mostrando o endotélio colunar da endocérvice em contato com o canal vaginal e o início do processo de metaplasia. (C) Localização das células que sofreram metaplasia. (D) Localização da JEC após a puberdade.
No exame citopatológico, é fundamental identificar as zonas de transformações, onde estão localizadas as lesões precursoras do câncer do colo do útero. Podemos observar no quadro e na figura a seguir as características morfológicas das células de reserva, metaplásica imatura e madura, que são encontradas nessa região. Estudos demostram que as células metaplásicas imaturas são mais suscetíveis à ação de agentes carcinogênicos.
CÉLULAS ENDOMETRIAIS
O endométrio é o nome dado à parede interna do colo do útero. Ele é revestido de um epitélio cilíndrico simples sobre uma lâmina própria (estroma) e apresenta inúmeras glândulas tubulares simples (glândulas endometriais). Durante o ciclo menstrual, o endométrio sofre alterações cíclicas sob a influência dos hormônios estrogênio e progesterona.
Essas células podem ser verificadas nos exames citológicos em condições normais (até o 12° dia do ciclo menstrual, logo após a nidação, no aborto, no período pós-parto imediato, em algumas mulheres que fazem reposição hormonal, em quem colocou o dispositivo intrauterino – DIU) ou em algumas condições patológicas (pólipo, endometriose, endometrite, hiperplasia endometrial e neoplasia maligna).
As células endometriais descamam isoladas e em agrupamentos celulares densos, tridimensionais e com contorno duplo. Quando comparadas às endocervicais, as células endometriais são menores, apresentam citoplasma mais escasso e núcleo menor. Além disso, podem ser ciliadas ou não e apresentar pouca definição de borda citoplasmática, com núcleo redondo ou oval, pequeno, excêntrico e hipercromático.
Durante a descamação endometrial, também podem ser observadas células do estroma. No início do ciclo menstrual, as células endometriais descamam em aglomerados com um arranjo redondo ou oval, formado por células estromais no centro e por glandulares endoteliais na periferia. Esse processo é conhecido como êxodo menstrual.
Assim, nos esfregaços, vaginais podemos observar três tipos celulares diferentes: as células glandulares endometriais, as do estroma superficial e as do estroma profundo. A seguir, podemos verificar as características morfológicas de cada uma delas.
Durante a coleta para a realização do esfregaço de amostras da endocérvice com auxílio da escovinha, pode ocorrer a retirada de células do terço superior do colo uterino. Essas células são histologicamente idênticas às endometriais, mas podem apresentar algumas modificações na sua morfologia, ocasionadas pelo processo de descamação artificial. As células glandulares aparecem em forma de túbulos com ou sem ramificação; são pequenas, com citoplasma escasso e núcleo hipercromático com borda regular e cromatina granular. Ao redor das células granulares, estão as estromais, que apresentam núcleo arredondado com citoplasma escasso e mal delimitado.
Além das células epiteliais, nos esfregaços cervicovaginais normais são encontrados outros constituintes, como hemácias, neutrófilos, linfócitos, histiócitos, muco e alguns contaminantes (espermatozoide, fungos, talco, partes de insetos e lubrificantes). Veja a seguir as características citológicas dessas células. 
*Vamos pensar em histiócito como um grupo de células que consiste em macrófagos “fixos” (capacidade fagocítica) ao tecido e às células dendríticas. No entanto, existe uma grande discussão sobre esse assunto. Alguns grupos utilizam o termo histiócito para se referir a todos os tipos de macrófagos derivados da medula óssea e demais células dendríticas relacionadas ao sistema imune. Outros definem os histiócitos como um grupo de células heterogêneas derivadas do sistema reticuloendotelial, com o mesmo aspecto histológico, mas com características e funções diferentes entre si (fagocíticas, hematopoéticas).
	CÉLULA
	CARACTERÍSTICA CITOLÓGICA
	SIGNIFICADO CLÍNICO
	Hemácia
	Células redondas, anucleadas, coradas habitualmente em laranja
	Sem significado clínico. Quando integras, podem ser trauma na coleta, mas se aparecerem lisadas pode ser significativo de câncer invasivo.
	Polimorfonucleares (Neutrófilo)
	Citoplasma mal definido, com núcleos lobulados, conectados uns aos outros. São maiores que as hemácias, com tamanho em torno de 10 micrômetros.
	Aparecem em pequeno número, oriundos da endocérvice. Podem ser encontrados na segunda fase do ciclo menstrual. Essas células são indicativas de processo inflamatótio agudo.
	Linfócito
	O tamanho de um linfócito maduro é levemente maior que o de uma hemácia. O seu núcleo é circundado por escasso citoplasma basofílico.
	A presença de linfócitos em diferentes estágios de maturação representa cervicite crônica folicular.
	Plasmócitos
	Apresentam forma oval e núcleo excêntrico redondo ou oval, com cromatina arranjada em grumos no padrão de “roda de leme”.
	São incomuns no esfregaço.
	Histiócitos
	Células ovais, mas podem ser poligonais, alongadas, fusiformes. O citoplasma apresenta tamanho variável, semitransparente, espumoso, podendo conter vacúolos pequenos ou grandes, com ou sem partículas fagocitadas, com bordas mal definidas e é cianófilo. O núcleo é excêntrico, frequentemente tocando a borda citoplasmática em um ponto, sem distende-la. A forma nuclear varia de reniforme (em forma de grão de feijão) a redonda, triangular ou irregular. A cromatina é finamente granular e regular, mas pode apresentar-se grosseiramente granular irregularmente agrupada e às vezes mitoses são vistas.
	Podem ser um achado inespecífico ou se associar à menopausa, a processos inflamatórios, à radioterapia e a corpos estranhos.
Alterações no epitélio vaginal e do colo do útero causadas por hormônios:
Conforme falado algumas vezes, os epitélios do colo uterino, endometrial e vaginal sofrem modificações ao longo do ciclo menstrual pela ação de hormônios estrogênio e progesterona. Tendo isso em mente, podemos nos perguntar: Que tipo de célula vamos encontrar ao longo do ciclo menstrual? Será que, sobre a ação do estrogênio, teremos mais células intermediárias ou superficiais? Quando teremos as células parabasais?
O ciclo menstrual pode ser dividido em fase proliferativa ou estrogênica e fase luteal, ambas são determinadas pela ovulação. Esses hormônios alteram as características celulares encontradas nos esfregaços cervicovaginais.
Na primeira fase, a proliferativa, o estrogênio estimula a maturação do epitélio escamoso. Na segunda fase, secretória ou luteal, a progesterona estimula o amadurecimento do epitélio escamoso cervicovaginal. O estrógeno ocasiona a proliferação, a maturação completa e a estratificação do epitélio escamoso não queratinizado. Níveis reduzidos desse hormônio revelam na análise citológica uma baixa concentração de células escamosas superficiais eosinofílicas, com a diminuição da microbiota (lactobacillus) e o aumento da probabilidade de infecção. A ausência do estrogênioinfluencia também os mecanismos de lubridificação vaginal. A progesterona, por sua vez, inibe a maturação celular e estimula o processo de proliferação do epitélio vaginal. Na fase do ciclo em que a progesterona estiver superior ao estrógeno, ocorre o predomínio de células escamosas intermediárias.
Não é possível estabelecer um padrão confiável entre a proliferação das células e a ação hormonal. No entanto, é possível correlacionar os achados citológicos ao longo das diferentes fases da vida da mulher.
Alguns autores classificam o epitélio em 4 tipos de acordo com o padrão de proliferação encontrado. São eles: 
Epitélio Hipertrófico: verificado quando os níveis de estrogênio predominam. Nesse caso, há a presença de células epiteliais escamosas superficiais e intermediárias, com predomínio das superficiais (superior a 50%).
Epitélio Normotrófico: verificado quando os níveis de estrogênio e progesterona estão iguais ou quando a mulher tem maior taxa de produção de progesterona. Nesse caso, a presença de células epiteliais escamosas superficiais e intermediárias são equivalentes, ou há um aumento do número de intermediárias.
Epitélio Hipotrófico: verificado no início da liberação hormonal, antes da primeira ovulação ou no período pré-menopausa. Nesse caso, há predomínio de células epiteliais intermediárias, porém com células basais, podendo ter algumas superficiais maduras.
Epitélio Atrófico: verificado quando há ausência de estrógeno e hormônios relacionados, levando à acentuada redução no nível de maturação do epitélio. Nesse caso, há predomínio de células epiteliais parabasais em relação às escamosas intermediárias.
Descrição das diferenças citológicas em cada fase do ciclo da mulher (achados citológicos associados às diferentes fases da vida da mulher. Importante ressaltar que o primeiro dia do ciclo é contado no primeiro dia de menstruação):
Recém-nascidas: Padrão celular idênticos ao da mãe. O epitélio vaginal trófico, com a presença de células epiteliais escamosas do tipo intermediário (ricas em glicogênio) sem leucócitos ou microbiota, devido aos estímulos dos esteroides placentários (estrógeno, e principalmente, progesterona) maternos.
Crianças: Células epiteliais escamosas camadas profundas do tipo parabasal, pois não existe estímulos hormonais.
Fase adulta (pré-puberdade): aumento gradual na secreção dos hormônios gonadotróficos pela hipófise anterior, como início gradual da maturação do epitélio escamoso vaginal com aumento dos graus de espessuras de atróficos e hipotróficos. Aparecem as células escamosas superficiais, intermediárias e parabasais devido à ação do estrógeno e da progesterona.
- Ciclo menstrual:
1º ao 6º dia: No esfregaço é encontrado o predomínio de células escamosas intermediárias. Podem ser encontras células endometriais, glandulares e estromais. O fundo contém hemácias, leucócitos e bactérias.
6º ao 14º dia: Nos esfregaços, são substituídas as células escamosas intermediárias pelas superficiais. Essas células se apresentam isoladas ou agrupadas frouxamente. Há poucos leucócitos e hemácias.
14º ao 24º dia: Predomínio de células escamosas intermediárias, que tendem a apresentar pregueamento citoplasmático e se agrupam em conjuntos compactos. Podem aparecer células naviculares. Há geralmente numerosas bactérias (lactobacilos). Pode haver degradação das células intermediárias pela ação dos lactobacilos (Citólise). A citólise se caracteriza pelo aparecimento de restos de citoplasma e núcleos “fantasmas”.
- Gestação: Citologia vaginal deixa de apresentar modificações cíclicas, de modo que o epitélio assume um padrão característico pela acentuada estimulação hormonal do tipo progestacional.
No início da gravidez (primeiras 6 semanas): há predomínio de células escamosas intermediárias, mas pode haver células superficiais.
A partir do segundo ou do terceiro trimestre da gravidez: é composto de células escamosas intermediárias, incluindo células ricas em glicogênio, com núcleo periférico e bordas bem definidas (conhecidas como células naviculares), lactobacilos e citólise. As células endocervicais normalmente apresentam-se maiores, com citoplasma preenchido por muco, assumindo um aspecto claro e abundante e núcleos são proeminentes. Podem aparecer as células deciduais (células mononucleadas, isoladas ou em grupos, com citoplasma abundante vacuolizado, esinofílico ou basofílico, com núcleo vesicular visíveis). Pode aparecer o fenômeno Arais-Stella (grandes células com núcleos hipercromáticos em glândulas endometriais, pode ser visualizado, principalmente na presença de produtos de concepção ou gravidez ectópica).
Pós-parto (puerpério): Dura aproximadamente 6 semanas após o parto, podendo prolongar-se em casos de amamentação regular. O epitélio passa a ter um padrão de atrofia com predomínio de células escamosas parabasais e intermediárias com bordas arredondadas ou ovais e denso citoplasma periférico, denominadas células puerperais. Normalmente, essas células estão acompanhadas de leucócitos, histiócitos e muco, dando um aspecto sujo aos esfregaços, devido às alterações hormonais (queda de progesterona).
- Menopausa:
Queda progressiva da atividade estrogênica: Predomínio de células escamosas intermediárias, sendo a maior parte as células naviculares, com pregueamento citoplasmático mais acentuado e conjuntos de células mais presentes.
Baixa atividade estrogênica: Predominam as células epiteliais escamosas intermediárias, porém algumas células superficiais podem estar presentes.
Taxas baixíssima de produção de estrogênio: Epitélio com ausência de maturação ou atrófico, com predomínio de células escamosas parabasais.
NORMAS DE COLETA DE AMOSTRAS CERVICOVAGINAIS
Para a coleta de amostras cervicovaginais satisfatórias, algumas orientações devem ser fornecidas ao paciente, a fim de evitar contaminantes que possam atrapalhar a interpretação dos resultados. Além disso, durante a idade reprodutiva, o ideal é a coleta das amostras durante o meio do ciclo menstrual.
É indicado que a paciente no momento da coleta do exame: não esteja menstruada, pois a presença de sangue pode atrapalhar na visualização da morfologia das células; não utilize, até 48 horas antes, lubrificantes e fármacos intravaginais, como óvulos e cremes, pois esses recobrem o esfregaço e formam condensados basofílicos em toda a extensão da lâmina, dificultando a sua leitura; não utilize duchas vaginais; e esteja em abstinência sexual por 48 horas antes do exame, pois os espermatozoides durante a preparação das lâminas podem degenerar e perder a cauda, o que dificulta diferenciá-los dos esporos de fungos. No entanto, alguns autores afirmam que a prática sexual não atrapalha caso seja utilizado preservativo com lubrificantes.
De acordo com o Ministério da Saúde, o exame de Papanicolau deve ser realizado em mulheres com atividade sexual com as seguintes periocidades: 
· Uma vez ao ano. Após dois resultados negativos consecutivos, o exame deve ser realizado a cada três anos.
· A cada seis meses em mulheres que apresentem alguma lesão importante pré-cancerosa até seu tratamento completo. Após o tratamento e dois resultados citológicos negativos consecutivos, o exame pode ser realizado a cada três anos.
· Mulheres a partir de 64 anos não precisam mais realizar o exame quando tiverem dois resultados negativos consecutivos nos últimos cinco anos.
· Mulheres com 64 anos ou mais que nunca realizaram o exame devem fazer dois exames em um intervalo de dois a três anos.
A coleta de amostras cervicovaginais é realizada na ectocérvice e na endocérvice. Porém, a colheita tríplice (ectocérvice, fundo de saco vaginal e endocérvice) ainda é utilizada em alguns serviços. Para as mulheres na pré e pós-menopausa, é importante a coleta do fundo do saco vaginal, pois esse local pode ser um reservatório de células malignas oriundas de tumores de outras áreas do trato genital feminino, mesmo em desuso pela baixa qualidade do material. Quando for utilizada a coleta tríplice, deve-se identificar com um V a lâmina do esfregaço do fundo do sacovaginal e CVE a lâmina do esfregaço do ectocervical e endocervical, além de escrever iniciais do paciente. 
As amostras da ectocérvice são obtidas a partir de uma raspagem realizada com auxílio da espátula de Ayre. Para isso, a parte que apresenta uma reentrância (mais longa) é apoiada no canal, sendo executada uma raspagem (em movimento rotatório de 360°) na JEC, em torno de todo o orifício externo do colo do útero.
As amostras vaginais também são obtidas a partir da raspagem com auxílio da espátula de Ayre. Com a parte romba (arredondada) da espátula, deve-se raspar o terço superior da parede vaginal. Para a coleta de material da endocérvice, a espátula é deixada em repouso sobre o espectro, e a escovinha é introduzida pelo orifício cervical externo, com um movimento de vai e vem e rotacional de 360°. A coleta deve ser realizada de maneira delicada para não haver traumas no tecido. As amostras obtidas devem ser dispostas em uma única lâmina.
Nas mulheres que realizaram a cirurgia de remoção do útero (histerectomizadas), a coleta deve ser realizada raspando a cúpula e as paredes vaginais.
O exame para a avaliação da citologia hormonal está em desuso por sua baixa qualidade de resultados. No entanto, a avaliação hormonal pode ser realizada por meio da análise das alterações citológicas em esfregaços celulares e índices de maturação e diferenciação celular pela citologia hormonal. A coleta é realizada no terço superior da parede lateral da vagina com a parte arredondada da espátula de Ayre, realizando a raspagem delicada com movimento de baixo para cima. Nos casos de impossibilidade de coleta na parede, pode ser coletado no fundo do saco vaginal.
CONFECÇÃO DOS ESFREGAÇOS CITOLÓGICOS
O esfregaço obtido em cada sítio de coleta deve ser distendido sobre uma lâmina de vidro de maneira delicada, para evitar a destruição, o esmagamento e a alteração da morfologia celular. Os esfregaços devem ser uniformes e finos para evitar sobreposição celular, o que dificultaria a leitura e análise das lâminas. Deve-se também tomar cuidado para não contaminar as lâminas, e consequentemente sua leitura, com algodão, gaze ou talco das luvas.
Todo o material utilizado para a coleta deve ser estéril e descartável, mesmo o bico de pato. Para o exame, usa-se lâminas novas com a extremidade fosca, para ser identificada com as iniciais do nome da mulher e o seu número de registro na unidade. A identificação é feita com lápis preto nº 2 ou grafite, pois o uso de caneta hidrográfica ou esferográfica pode levar à perda da identificação do material. Verificar se a lâmina está limpa e desengordurada, caso necessário, limpá-la com gaze.
Na coleta tríplice, o material obtido pode ser disposto em duas lâminas: uma com o material proveniente da ectocérvice e da endocérvice, e outra lâmina com o material da vagina. Ele também pode ser disposto em uma única lâmina. Quando for coletado somente material da ectocérvice e da endocérvice, apenas uma lâmina será confeccionada.
Qual a vantagem e as desvantagens do número de lâminas confeccionados durante a análise?
Independentemente do número de lâminas confeccionadas, os materiais da ectocérvice e da endocérvice devem ser colocados em sentidos opostos: um na horizontal, e o outro na vertical. Isso facilita a diferença dos sítios de coleta. As amostras da ectocérvice são depositadas próximo à área fosca da lâmina. Um esfregaço de qualidade deve ter células do epitélio da ectocérvice, da endocérvice e da zona de transformação, além da presença de células metaplásicas, ou endocervicais, representativas da JEC.
FIXAÇÃO DOS ESFREGAÇOS CITOLÓGICOS
Após a confecção das lâminas, os esfregaços devem ser imediatamente fixados para impedir o dessecamento do material, visando preservar a sua integridade, suas afinidades tintoriais e permitir a permeabilidade do corante nas células. A fixação deve acontecer com o esfregaço ainda úmido, por no mínimo 15 minutos. Caso esse esfregaço não seja fixado no tempo correto, algumas alterações podem ser observadas, como aumento nuclear com perda da integridade da cromatina, aumento da eosinofilia citoplasmática e amostra turva e opaca. Essas alterações podem ainda tornar a amostra insatisfatória para análise.
Na imersão direta, os fixadores utilizados são o álcool etílico ou equivalente com graduação entre 70-95% ou uma solução alcoólica de polietilenoglicol a 2% (Carbowax), que cria um filme opaco sobre a lâmina e impede o ressecamento do material. Contudo, a solução de fixação mais usada é o álcool a 95%, pois apresenta baixo custo e toxicidade, além de desnaturar as proteínas e os ácidos nucleicos, tornando-os estáveis e solúveis.
Podem ainda ser utilizados sprays (álcool isopropílico e glicol). A vantagem desses fixadores de cobertura em relação ao etanol é a facilidade de transporte das amostras que podem ser acondicionadas em caixas.
COLORAÇÃO DE PAPANICOLAOU E COLORAÇÃO DE SHORR
Após a coleta, confecção e fixação dos esfregaços cervicovaginais, o material deve ser encaminhado para o laboratório, onde será identificado com o pedido médico e cadastrado, antes de o procedimento técnico ser realizado. Para o exame de citologia cervicovaginal, as lâminas são coradas pela coloração de Papanicolaou ou Corante de Shorr. Nessas duas técnicas, são utilizados vários tipos de corantes (policrômicas), permitindo a diferenciação de células cianófilas e/ou eosinófilas. Vamos agora conhecer cada uma dessas colorações:
· Coloração de Papanicolau: É a mais difundida nos laboratórios de citologia. Tem como principal objetivo a coloração adequada do núcleo e dos componentes citoplasmáticos, além de possibilitar a verificação da maturação celular e da atividade celular. O mecanismo pelo qual ocorre a coloração ainda não é bem elucidado, mas se acredita que acontece pela penetração dos corantes nas células e pela afinidade química. As células apresentam estruturas ácidas, que têm a capacidade de atrair cátions (presentes nos corantes básicos), e as estruturas básicas, que atraem os radicais aniônicos do corante (presentes nos corantes ácidos).
A coloração de Papanicolaou é realizada em várias etapas e composta de diferentes corantes: 
No laboratório, podemos dividir didaticamente o processamento dessa amostra em três etapas (pré-analítica, analítica e pós-analítica). A etapa pré-analítica consiste em receber o material no laboratório e verificar sua identificação correta e o acompanhamento do pedido médico. O material deve ser cadastrado antes de ser realizado o processamento técnico. A fase analítica consiste na leitura da lâmina e na emissão de diagnóstico. A fase pós-analítica é a passagem para a digitação dos laudos e entrega dos resultados ao paciente.
Ao longo dos anos, essa coloração foi modificada, alterando as concentrações das soluções utilizadas e o tempo de contato da amostra em cada passo. Mas a coloração de Papanicolaou consiste ainda em cinco etapas (hidratação, coloração nuclear, desidratação, coloração citoplasmática e diafanização).
· Hidratação: Nessa etapa, o material é hidratado para a reposição global de água das células a partir de uma série de banhos alcóolicos decrescentes. A lâmina fixada em álcool 95% passa em banhos sucessivos a partir do álcool 80 até o 50% e depois duas vezes em água destilada. Essa etapa permite a interação das células com o primeiro corante, o qual é a base de água.
· Coloração Nuclear: Nessa etapa, a lâmina é corada com a Hematoxilina e lavada com água destilada para remover o excesso de corante.
· Desidratação: Nessa etapa, o material é desidratado. Para isso, a lâmina é submetida a uma série sucessiva de banho de solução álcool-ácido a 1%, água destilada, água amoniacal, água destilada, álcool a 50%, álcool a 70% e álcool a 95%. Essa etapa retira o excesso de água e prepara as células para interagir com o próximo corante, a eosina, que tem base alcoólica.
· Coloração Citoplasmática: Nessa etapa, a lâmina é corada com Orange G e banhada em álcool 95%. Logo após, é corada com EA e novamente banhada duas vezes seguidas em álcool95% e uma vez em álcool absoluto (100%).
· Diafanização: Nessa etapa, é fundamental que o material seja altamente desidratado. Para isso, é colocado no xilol, um agente clarificante e solvente que possibilita criar uma condição de transparência necessária para a visualização das células. O xilol pode ser substituído por secagem em estufa a 60°C durante 20 minutos.
COLORAÇÃO DE SHORR
A coloração de Shorr corresponde a uma adaptação da coloração de Papanicolaou. Consiste em uma das etapas de coloração do núcleo pela hematoxilina, e é a única etapa para a coloração do citoplasma. Também apresenta as fases de hidratação, desidratação e diafanização, semelhante à coloração de Papanicolaou.
As vantagens dessa coloração são: menor tempo e custo de coloração e uma maior estabilidade e durabilidade do corante, sendo indicada para os serviços com rotinas grandes.
MONTAGEM DAS LÂMINAS: Após as etapas de coloração e diafanização, as lâminas devem ser imediatamente preparadas para a leitura em microscópio óptico.
Essa preparação evita a descoloração com o tempo e as chances de dessecação. No entanto, a montagem deve ser rápida e feita logo após a diafanização. Isso evita a entrada de ar entre a lâmina e a lamínula, assim como a formação de bolhas ou artefatos (presença de pigmentos castanhos cobrindo o esfregaço) que dificultam a leitura.
ROTEIRO NA AVALIAÇÃO DOS ESFREGAÇOS CERVICOVAGINAIS
Após o processamento técnico das lâminas, é feita a avaliação dos esfregaços cervicovaginais. Em um primeiro momento, é fundamental confirmar a identificação do paciente e o número de registro do laboratório, além de analisar o pedido médico para verificar os achados clínicos e se o paciente tem exames anteriores.
Em seguida, deve-se observar a adequabilidade da amostra, se é satisfatória ou não segundo a Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas (Ministério da Saúde - INCA, 2006) adaptado do Sistema Bethesda. A ausência dos componentes da zona de transformação (células glandulares endocervicais e/ou metaplásicas escamosas) não interfere na classificação do esfregaço, mas pode ser relatada ao médico em uma observação.
Para essa avaliação, a primeira leitura deve ser feita na lâmina de modo geral, visualizando uma grande área. Dessa maneira, é escolhida a objetiva de 4x (aumento de 40x) para avaliar a qualidade da fixação e a coloração do espécime, o fundo (área ocupada entre as células), a celularidade (quantidade de células), a composição celular (tipos de células) e a sua distribuição. Em seguida, a lâmina é analisada totalmente na objetiva de 10x (aumento de 100x). É recomendado que a leitura dos esfregaços citológicos seja iniciada pela parte mais alta da preparação à esquerda, correndo a lâmina no sentido vertical, sobrepondo uma parte de cada área previamente examinada. A objetiva de 40x (aumento de 400x) só será utilizada quando for necessário observar alguma estrutura celular com um maior detalhe.
Para avaliação dos esfregaços cervicovaginais, devem ser verificados o fundo da lâmina (área do esfregaço entre as células), a arquitetura da célula (sua organização na lâmina) e a morfologia celular (o citoplasma, a forma da célula e o estudo do núcleo).
Vamos agora verificar esses pontos, fazendo um link sobre o significado clínico de cada achado.
Fundo: Verificar a presença de substância mucoide, purulenta, hemorrágica ou fibrinoide (necrótica). Podem apresentar restos citoplasmáticos e núcleos desnudos, que são observados na atrofia (denominado de esfregaço autolítico). A leitura do fundo pode fornecer informações úteis para a interpretação da doença. Exemplo: a evidência de necrose sob a forma de fibrina e detritos celulares associados ao encontro de células anormais confirmam o diagnóstico de câncer invasivo.
Características do fundo encontrado nos esfregaços cervicovaginais.
Arranjo celular: As células podem estar isoladas ou agrupadas; nesse último caso, são divididas em: monocamadas, paliçada, sincicial ou tridimensional, em “roseta” ou acinar ou glandular, bola ou esfera e papilar.
Os tipos de arranjos celulares encontrados nos esfregaços cervicovaginais.
· Monocamada: Células que mostram espaçamento regular entre si e apresentam limites citoplasmáticos bem definidos, com polaridade celular conservada. Geralmente, associada às condições benignas.
· Em paliçada: Células glandulares cilíndricas (colunares), quando vistas lateralmente, são tipicamente distribuídas em fila (arranjo em tira ou paliçada). Os núcleos são localizados na base das células, sendo a porção apical representada pelo citoplasma. Acontece em condições normais ou lesões benignas.
· Sincicial ou tridimensional: Conjunto desorganizado de células com espaçamento irregular entre si, resultando na sobreposição dos núcleos. Nesse caso, os limites citoplasmáticos são indistintos e há perda de polaridade celular. Acontece nas neoplasias malignas. A perda da polaridade celular geralmente tem origem em tecidos anormais com crescimento excessivo.
· Em “roseta”, acinar ou glandular: Conjunto onde as células se dispõem em torno de um espaço central. É encontrado nos adenocarcinomas (neoplasias malignas de origem glandular).
· Em bola ou esférico: Agrupamento tridimensional de células. O limite do conjunto celular é bem demarcado, liso. Comum nos adenocarcinomas. Pode ser encontrado em condições normais (arranjos de células endometriais descamadas fisiologicamente nos primeiros dias do ciclo menstrual).
· Papilar: Arranjo tridimensional com projeções. Na porção central, as células se amontoam; na periferia, assumem uma disposição mais perpendicular, o que confere uma borda mais delimitada. Característico de alguns tipos de adenocarcinoma (neoplasia maligna de origem glandular).
Estudo do citoplasma: Possibilita verificar a origem, função, atividade metabólica e o grau de diferenciação celular a partir da análise do tamanho, da forma, da função, da diferenciação, da coloração e da textura citoplasmática.
Ilustrações do citoplasma das células encontradas nos esfregaços cervicovaginais.
ASPECTOS MAIS ESTUDADOS NO CITOPLASMA:
Tamanho: Para determinar o tamanho da célula devemos compará-la com uma hemácia, um linfócito ou um neutrófilo. Por exemplo, em relação a um linfócito, células pequenas têm metade do seu tamanho, células médias são 3-6 vezes maiores e células grandes até 10 vezes maiores. O tamanho da célula depende da sua origem e função. Em processos malignos, as células podem se apresentar maiores ou menores e pode haver variação do tamanho em um mesmo tipo celular (anisocitose).
Formas: Podem apresentar formas poligonais (como nas células intermediárias e superficiais da ectocérvice), cuboides (células epiteliais com função secretora que apresentam mesma altura e largura) ou colunares (com altura menor que a largura). Podem aparecer apenas com um único tipo celular (monomórficas), ou com várias formas (pleomorfismo celular), normalmente encontradas nos processos malignos.
Função: Características citoplasmáticas que remetem às funções celulares. Por exemplo, a presença de cílios (comum nas células de endocérvice).
Diferenciação: Células com maior grau de diferenciação celular apresentam bordas mais bem definidas (como acontece nas células escamosas maduras), diferentemente do que acontece nas células malignas.
Coloração Citoplasmática: Remetem ao grau metabólico da célula, com a fixação em etanol e a coloração com Papanicolaou e Shorr:
· O citoplasma das células epiteliais escamosas é rosa (eosinofílico) ou azul-esverdeado (cianofílico). Nas células intermediárias e parabasais, o citoplasma é cianofílico (células metabolicamente ativas). As células parabasais apresentam um azul mais escuro do que as intermediárias.
· As células com citoplasma laranja-brilhante (orangeofilia) são queratinizadas ou com tendência à queratinização, muitas vezes associadas às lesões pré-cancerosas ou malignas do colo uterino.
Textura: Homogêneo, granular (que refletem produtos de secreção) ou vacuolizado (acúmulo de glicogênio). Podem aparecertambém outros pigmentos como a hemossiderina (resultante da degradação das hemácias em casos de hemorragia).
ESTUDO DO NÚCLEO: A maioria das células que serão encontradas nos esfregaços cervicovaginais são nucleadas, com exceção das hemácias e das escamosas superficiais queratinizadas. Em relação ao núcleo da célula, verificamos o tamanho, a posição, a quantidade, a forma, as bordas nucleares e o estudo da cromatina.
Fotos do estudo do núcleo das células encontradas nos esfregaços cervicovaginais.
ASPECTOS MAIS ESTUDADOS DO NÚCLEO:
Tamanho: Pode ser avaliado individualmente (área nuclear absoluta) ou em função do tamanho da célula (relação nucleocitoplasmática, ou área nuclear relativa). Células superficiais maduras apresentam núcleo pequeno; as imaturas, núcleo maior. Células malignas apresentam núcleos volumosos e com tamanhos variados.
Posição do núcleo: Pode estar no centro (como observado nas células parabasais) ou mais próximo da periferia (excêntricos), como acontece nas células malignas.
Quantidade de núcleo: Normalmente, apresentam apenas um núcleo, mas podem ser binucleadas ou multinucleadas em algumas condições. Por exemplo, histiócitos com capacidade de fagocitose em mulheres pós-menopausa ou células epiteliais infectadas pelo vírus da Herpes.
Forma: Acompanha a forma da célula. Por exemplo, células arredondadas apresentam núcleos arredondados, células ciliares cuboides e colunares apresentam núcleo oval.
Bordas nucleares: A membrana nuclear não é visível ao microscópio óptico, apenas o depósito da cromatina (membrana cromatínia). Essa membrana pode ser irregular (locais mais densos do que outros quando há acúmulo de cromatina em uma área maior que a outra) ou possuir uma borda mais lisa e regular, com acúmulo uniforme de cromatina em todo o núcleo.
Estudo da cromatina: As condensações regionais da cromatina constituem os cromocentros, que variam de tamanho e número, podendo ser confundidos com nucléolos. Nas células normais, a maioria dos núcleos apresenta cromatina granular uniformemente distribuída, sem muita afinidade pelo corante nucelar. Quando ocorre degeneração celular, a cromatina pode se tornar condensada, opaca, caracterizando o chamado núcleo picnótico.
Nucléolo: Reflete o grau de síntese proteica pela célula. O nucléolo é corado de vermelho ou laranja. Células normais apresentam nucléolo pequeno, central, esférico e pode ser múltiplo. Em células de reparação, o nucléolo está proeminente. Em células malignas, ele apresenta um formato irregular.