Trauma torácico

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1 Louyse Jerônimo de Morais 
Trauma de tórax 
Referência: aula do prof. Isaac Newton 
Introdução 
Os traumas cavitários são extremamente 
importantes, porque são áreas de exposição muito grande 
no trauma e há órgãos frequentemente acometidos. Faz 
parte dos cenários de politrauma, muitas vezes, o trauma 
de tórax. Isso, em algumas situações, é bastante 
complicado, principalmente no cenário de politrauma, 
porque tem lesões em outros órgãos, que muitas vezes 
não são do tórax. Dessa forma, esses diagnósticos podem 
ser mascarados, assim como a recíproca é verdadeira – 
politrauma em que se foca no trauma de abdome, mas na 
verdade o paciente está com trauma torácico. Quando 
vem fechar diagnóstico, está um pouco tarde. 
Os cenários de trauma, de uma forma geral, 
qualquer que seja ele, envolve dois tipos de atendimento: 
• Avaliação inicial – ABC primário: para qualquer 
trauma, em que boa parte das vezes é realizado 
pelo generalista mesmo ou por um cirurgião geral 
que esteja no plantão. 
 
• Avaliação secundária: quando o paciente vai ser 
tratado dentro das suas respectivas 
especialidades, muitas vezes com especialista 
tratando as complicações. 
 
Trauma aberto vs. fechado 
O tórax é uma cavidade que envolve vários órgãos 
de vários sistemas – respiratório [pulmão, traqueia e 
brônquios], digestório [esôfago] e cardiovascular [coração 
e grandes vasos]. Então, o potencial de lesão é 
extremamente alto. 
Os traumas de cavidade, de uma forma geral, seja 
o trauma de tórax, de abdome ou crânio, apresentam 
algumas classificações. A primeira é em relação à 
contiguidade da cavidade com o meio externo: 
• Trauma de tórax aberto: quando há solução de 
continuidade da cavidade de tórax com o meio 
ambiente. Ex.: arma branca, arma de fogo, 
empalamentos, lacerações. 
• Trauma fechado: não há comunicação com o meio 
externo. Ex.: contusões. 
 
Os traumas fechados, normalmente, implicam 
uma maior dificuldade diagnóstica. Quando tem 
comunicação, é mais fácil de raciocinar e suspeitar da 
lesão. Se fechado, o diagnóstico é mais difícil e o 
mecanismo de lesão envolve uma dispersão de energia 
cinética muito grande. Tem-se, habitualmente, lesões 
complexas e distintas. É uma lesão difusa, normalmente 
mais grave. Além disso, também há lesões por 
desaceleramento, então o princípio da lesão no trauma 
fechado é a contusão. Essas lesões são muito irregulares, 
o que implica mais complicação. 
Mecanismos do trauma torácico 
• Trauma direto: lesões bem delimitadas – fraturas 
de costela, esterno. 
• Compressão: lesões difusas mal delimitadas – 
geralmente por esmagamento. 
• Desaceleração: contusão [gera inflamação do 
tecido, seja miocárdico ou pulmonar – edema de 
pulmão], ruptura em pontos de fixação [rotura da 
aorta; no cérebro, pode ter lesão axonal difusa]. 
• Penetrante: mais comum dos traumas abertos. A 
cavidade vai ser invadida de forma para dentro. 
o Arma branca: causa lesões mais 
regulares. 
o Arma de fogo: causa lesões difusas. 
o Iatrogenias de procedimentos 
Manifestações clínica 
É uma afecção, basicamente, do sistema 
respiratório. Nesse contexto, a maioria das lesões vai 
acometer esse sistema e/ou a sua mecânica. O principal 
 
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quadro é de insuficiência respiratória, mas os sinais 
encontrados vão depender do órgão lesado e da gravidade 
da lesão. 
• Insuficiência respiratória 
• Enfisema subcutâneo: fala a favor de 
extravasamento de ar. 
• Choque 
• Pneumotórax 
• Hemotórax 
• Tamponamento cardíaco 
• Contusão pulmonar 
• Lesão de grandes vasos 
A insuficiência respiratória, habitualmente, vai 
estar presente. A exceção, talvez, seja os traumas de 
esôfago, em que esta não é a principal manifestação 
clínica. 
Avaliação inicial – ABCDE 
• A: avaliação e manutenção da via aérea; 
estabilização de coluna cervical. 
• B: ventilação adequada. 
• C: circulação, volemia, controle de hemorragias. 
• D: avaliação neurológica rápida. 
• E: exposição e controle de temperatura. 
Principais lesões torácicas 
1. Fraturas 
 
No que se refere às fraturas, estas podem ocorrer 
nas costelas e no esterno. No caso das costelas, as fraturas 
podem ser simples ou complexas, sendo que, neste último 
caso, pode acontecer uma entidade denominada “tórax 
instável”. 
• Fratura simples de costelas: fratura de apenas um 
ponto da costela. Por mais que seja doloroso para 
o paciente, isso não altera a dinâmica ventilatória. 
Na maioria das vezes, o tratamento é 
conservador. 
• Afundamento torácico [tórax instável]: quando 
ocorre fratura em mais de uma costela e em mais 
de um local; normalmente ocorre em um cenário 
de trauma muito grave. 
Se a fratura for de mais de uma costela e mais de 
um local, altera-se a dinâmica ventilatória. É uma situação 
grave, em que toda vez que o paciente for inspirar, como 
isso ocorre por pressão negativa, o local fraturado vai 
afundar, comprimindo ainda mais o pulmão. 
Além do mais, a fratura pode ser em galho verde, 
em que não há ruptura total do osso [basicamente um 
“trinco”], mas pode ter fraturas em que a costela rompe 
completamente, lesa-se o plexo venoso que passa na 
borda inferior da costela, gerando lesão vascular 
associada. A costela pode, inclusive, perfurar a pleura, 
causando pneumotórax. Não é incomum, principalmente 
nas fraturas de múltiplas costelas, mesmo que simples, 
haver presença de pneumotórax ou até hemotórax 
associado. 
 
• Esterno: é um osso extremamente forte, pois a 
sua função é proteger o que está por baixo, que é 
o coração. Quando tem fratura do osso esterno, é 
porque a intensidade do trauma foi muito grande, 
então há uma chance alta de se ter lesão de 
órgãos maciços, como coração e sistema 
traqueobrônquico. 
Apesar de ser uma fratura rara, ela é uma fratura 
de alta morbimortalidade, primeiro pela possibilidade de 
passar despercebido [incidência radiológica específica é 
necessária] e segundo pela possiblidade de lesão de 
outros órgãos associados. 
Como se dá diagnóstico? Como é uma lesão óssea, 
o diagnóstico parte da clínica – história de trauma de 
tórax, com dor ventilatório-dependente muito grande e 
algum sinal de equimose ou instabilidade do tórax. A 
confirmação é feita pela radiografia de tórax. 
Na imagem a seguir, temos fraturas de costelas, 
inclusive com cavalgamento delas. As setas apontam para 
soluções de continuidade nos arcos torácicos. É válido 
ressaltar que, apesar de serem múltiplas faturas, são 
consideradas simples. 
Indicador de trauma de energia cinética muito grande: 
fratura de primeiros arcos costais [primeiro e segundo 
arcos costais], porque esses arcos estão protegidos 
pela clavícula, então quando vem ter lesão, é porque a 
intensidade do trauma foi muito grande. 
 
3 Louyse Jerônimo de Morais 
 
Fraturas simples de costela 
Além disso, pode haver lesões associadas. Veja 
abaixo que há espículas de osso, as quais podem perfurar 
o pulmão. O pulmão direito está mais branco, o que indica 
hemorragia intralveolar – lesão por esmagamento / 
afundamento. Além da lesão das costelas, tem 
compressão do pulmão, bem como ar no subcutâneo, isto 
é, enfisema subcutâneo. 
 
Afundamento 
A seguir, temos uma fratura de esterno que é 
muito difícil de se diagnosticar apenas com radiografia de 
tórax. Desconfia por conta do mecanismo do trauma, 
porque normalmente é trauma direto [paciente 
arremessado contra a direção, quando está dirigindo, ou 
trauma direto no tórax]. 
O paciente vem com história de muita dor e, ao 
exame, há crepitação. O melhor diagnóstico é através de 
tomografia de tórax. Na imagem a seguir, a fratura 
ocorreu na junção do manúbrio com o corpo do esterno, 
com abaulamento importante deste osso. É uma fratura 
grave e, diferentemente das costelas, sempre iremos levar 
para a cirurgia. 
 
Fratura de esterno 
Tratamento 
• Fratura simples de costela: normalmente nãoprecisa de cirurgia, mas necessita de analgesia 
vigorosa, porque dói muito – o plexo vascular e 
neurológico passa na borda inferior da costela. A 
analgesia é importante também para que o 
paciente possa respirar e não causar atelectasia. 
Muitas vezes, necessita até de bloqueio 
intercostal para controlar a dor. 
• Tórax instável: como a dinâmica ventilatória está 
também comprometida, vai necessitar de 
analgesia vigorosa e ventilação mecânica – com 
pressão positiva. Em algumas situações, muito 
raramente, precisa de cirurgia para fixar essas 
costelas. 
É claro que se o paciente, na vigência de um 
quadro de fratura de costela, tiver hemotórax ou 
pneumotórax associado, vai precisar de drenagem 
torácica. 
• Esterno: analgesia vigorosa e fixação cirúrgica. 
Pela intensidade do trauma, pode haver lesões de 
outros órgãos, necessitando também do 
tratamento delas. 
2. Contusão pulmonar 
• 30 – 75% dos traumas 
• Edema intersticial 
• Hemorragia 
 
 
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Normalmente é um trauma indireto na parede 
torácica, em que a energia cinética de dissipa para o 
pulmão. Isso gera lesão por inflamação, por conta da 
ruptura de pequenos vasos, extravasamento de sangue 
para o espaço alveolar e edema de alvéolos, culminando 
em SARA [síndrome da angústia respiratória aguda]. 
É uma coisa parecida com as lesões do COVID. Vai 
ser caracterizado por uma hemorragia intralveolar e 
edema intersticial. Não há nada que possa ser corrigido 
cirurgicamente, necessitando apenas de tratamento 
clínico. Habitualmente, o diagnóstico é feito em paciente 
com trauma de tórax fechado, que evolui com 
insuficiência respiratória. 
O murmúrio vesicular vai estar presente, mas vai 
haver crepitações no[s] lado[s] acometido[s]. O raio x de 
tórax mostra um infiltrado e o diagnóstico mais específico 
é feito com tomografia, com padrão de vidro fosco. 
O tratamento é o da SARA, ou seja, ventilação 
mecânica e tratar as complicações que vão surgir, porque 
se tem sangue dentro do alvéolo, isso é meio de cultura, 
então o paciente vai ter pneumonia. Ademais, as lesões de 
edema podem ser substituídas por fibrose e o paciente 
pode começar a perder parênquima pulmonar. 
3. Pneumotórax 
• Ar na cavidade pleural, gerando atelectasia e 
compressão estruturas torácicas. 
Ocorre quando a cavidade pleural é lesada, 
gerando extravasamento de ar do pulmão para a pleura 
ou do meio externo para a pleura. Então, haverá o espaço 
pleural sendo ocupado por ar. Assim, o pulmão colaba, 
para que esse ar preencha a cavidade pleural, 
consequentemente, ocorre atelectasia associada. 
O pneumotórax pode ser classificado de duas 
formas: em relação ao mecanismo – aberto e fechado, e 
em relação à repercussão hemodinâmica – simples e 
hipertensivo. 
• Fechado: não há comunicação do meio externo 
para a cavidade pleural. 
• Aberto: exposição e comunicação da cavidade 
pleural com o ambiente. 
O paciente vai se apresentar com insuficiência 
respiratória. Trata-se de um indivíduo que teve 
manipulação torácica, punção venosa central ou está em 
ventilação mecânica que começa a piorar, manifestando-
se com insuficiência respiratória. 
• Sinais e sintomas: dispneia, dor pleurítica, 
enfisema subcutâneo [se tiver ar extravasando 
para a pele]. 
• Exame físico: assimetria de ausculta, FTV 
diminuído, percussão vai mostrar 
hipertimpanismo do tórax. 
Caso o paciente esteja grave, vai ter sinais de 
gravidade, como hipotensão e sinais de choque. 
Com relação à repercussão clínica, o pneumotórax 
pode ser simples ou hipertensivo. O hipertensivo é aquele 
pneumotórax que provoca pressão muito grande no 
espaço pleural, empurrando os órgãos do mediastino para 
o espaço contrário, causando grave instabilidade 
hemodinâmica. No simples, ainda não há desvio do 
mediastino, então há sinais de insuficiência respiratória, 
mas não de instabilidade hemodinâmica. O pneumotórax 
hipertensivo é uma emergência e tem que ser resolvido 
rapidamente. 
Diagnóstico 
É dado pelo quadro clínico e por raio X, que vai 
mostrar uma área de hipertransparência, ou seja, área 
preta sem ver vasculatura. Veja, na imagem abaixo, do 
lado esquerdo, que o mediastino está centrado, o que nos 
indica que é um pneumotórax simples. 
 
Já no caso acima, do lado direito, observa-se tudo 
branco no pulmão esquerdo, com tórax muito maior, 
espaços intercostais bem maiores e mediastino desviado. 
A pressão no tórax está tão grande que empurra o 
mediastino para o outro lado. Nesses casos, em geral, o 
paciente está tão grave que não dá tempo de fazer 
radiografia de tórax. 
Por fim, é válido ressaltar que não 
necessariamente precisa haver colabamento total do 
pulmão – na maioria das vezes isso não ocorre. Na 
radiografia a seguir, temos retificação da cúpula e nível 
hidroaéreo, com espaço intercostal esquerdo velado. Isso 
ocorre porque tem líquido – o ar empurra o líquido para 
baixo. 
 
5 Louyse Jerônimo de Morais 
O pulmão murchou um pouco, mas não 
completamente, então se vê o delineamento do resto de 
pulmão ainda expandido [setas]. Consegue-se ver 
vasculatura em uma região, mas não na outra. Como não 
causa pressão grande no tórax, o mediastino ainda está 
centralizado. 
 
Calcula-se a área do pneumotórax e, se ele ocupar 
até 30% da área torácica, não necessariamente precisa 
drenar. 
Conduta 
Pode ser desde uma conduta expectativa até a 
necessidade de uma descompressão de urgência. 
Quando não faz nada? Quando paciente está 
eupneico, sem insuficiência respiratória e o pneumotórax 
ocupa menos de 30% da cavidade pleural. Isso é comum 
quando é por iatrogenia, em punção venosa central, por 
exemplo, em que, por acidente, perfura-se a pleura. 
• Hipertensivo: descompressão de urgência, 
drenagem fechada. 
Pode fazer, inicialmente, uma descompressão 
torácica, através de um jelco calibroso no tórax para que 
o ar saia e o mediastino volte para o lugar. Depois, faz 
drenagem assim que possível. Isso se chama 
toracocentese, a qual pode ser realizada no quinto espaço 
intercostal, a nível da linha axilar média, ou no segundo 
espaço intercostal, a nível da linha hemiclavicular [chance 
maior de lesar algo]. 
 
Quinto espaço intercostal – linha axilar média 
 
Segundo espaço intercostal – linha hemiclavicular 
• Aberto: curativo de 3 pontas, drenagem fechada. 
No pneumotórax aberto, por outro lado, há uma 
solução de continuidade do meio ambiente com a 
cavidade pleural. Isso normalmente ocorre nas lacerações 
- facada. 
Nessa situação, o paciente continua respirando 
por pressão negativa, então, quando ele enche o peito, o 
ar vem pelo buraco e entra, empurrando o pulmão que 
está ali. Inicialmente, de urgência, é preciso evitar que o 
ar entre. Em uma lesão dessa, também lesa até o 
parênquima pulmonar, então o ar continua saindo do 
pulmão para a pleura também. Nesse contexto, a segunda 
coisa a se fazer é evitar que o ar acumule no espaço 
pleural. Inicialmente, portanto, deve-se fazer curativo de 
três pontas. 
O curativo de três pontas é feito para funcionar 
como um bolsinho de camisa, então quando o paciente 
respirar por pressão negativa, o bolsinho vai colabar, 
evitando que o ar de fora entre dentro do tórax. Em 
contrapartida, quando o paciente expirar, o ar do espaço 
pleural vai sair por essa abertura, evitando que o paciente 
faça um pneumotórax hipertensivo. 
 
Drenagem torácica 
A drenagem torácica deve ser feita com a maior 
técnica asséptica possível. Deve-se fazer no quinto espaço 
 
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intercostal, na linha axilar média [mais ou menos no 
espaço abaixo do mamilo]. 
Começa infiltrando com anestésico no espaço em 
que vai cortar, um espaço para cima e outro para baixo. 
Quando vai infiltrar, toca na costela, recua um pouco a 
agulha e tenta infiltrar na borda inferior do osso, que é 
onde vai estar passando o feixe vásculo-nervoso.Vai incisar a pele [incisão de uns 2 cm mais ou 
menos], divulsionar o tecido e, com uma pinça, tentar 
perfurar a musculatura e a pleura, até cair na cavidade 
torácica. O ideal é fazer a incisão em uma altura, entrar 
com a pinça e perfurar a cavidade torácica em um espaço 
intercostal acima, para isso servir como um mecanismo de 
válvula. Se o buraco e o dreno ficarem no mesmo espaço 
intercostal, cria-se uma fístula – um caminho. 
Prende-se o dreno com a pinça e a insere 
novamente junto com o dreno ali dentro. Em seguida, 
conecta o sistema de drenagem a um reservatório que 
contém água dentro. O nível do dreno fica abaixo do nível 
da água, pois o tubo deve ficar coberto por ela, a fim de 
que, quando o paciente respirar, o ar não suba para dentro 
do tórax. 
4. Hemotórax 
Refere-se ao acúmulo de sangue na pleura, 
presente em até 70% dos traumas de tórax. Quando maior 
que 1500 ml, diz-se que é maciço. Como vamos ver, é uma 
situação cirúrgica de urgência. 
Pode acontecer por lesão dos intercostais, mas 
também por lesão de coisa mais grave, como de ramos 
pulmonares, da aorta etc. 
• Diagnóstico: clínica, raio x de tórax, tomografia 
• Clínica: dispneia, IRPA, macicez ou submacicez à 
percussão, murmúrio reduzido ou abolido, sinais 
de gravidade. 
O diagnóstico é feito pela clínica de um paciente 
com insuficiência respiratória e história de trauma ou 
manipulação do tórax. Isso é importante porque muitas 
vezes o paciente chega instável hemodinamicamente, 
com lesão de outros órgãos, e você pode pensar que é por 
conta disso, mas na verdade é por hemotórax. 
Assim como o acúmulo de ar, o acúmulo de 
sangue vai comprimir o pulmão, gerando atelectasia 
associada. 
 
Como é um trauma, dificilmente se consegue 
fazer raio-X com o paciente em pé, mas no hidrotórax, por 
exemplo, observa-se esse sinal denominado “curva de 
Damoiseau”, ou seja, o líquido vai respeitar ao máximo as 
incisuras pulmonares. 
O que se vê, na maioria das vezes, é um 
borramento difuso, porque o raio-X, na maioria das vezes, 
é feito com o paciente deitado. Quando o tórax está todo 
branco, chamamos de “velamento”. 
Conduta 
• Drenagem: > 300 ml 
• Toracotomia 
o Drenagem > 1500 ml; 
o Drenagem > 300 – 500 ml/h em 3-4h; 
e/ou 
o Sinal radiológico de coágulos. 
A conduta, na maioria das vezes, vai ser 
drenagem, porque quando o líquido vem aparecer na 
radiografia de tórax, é porque tem pelo menos 300 ml. Na 
vigência do cenário de trauma, que é onde vamos ver o 
hemotórax mais frequentemente, normalmente vamos 
drenar o hemotórax. 
Quando drena o tórax e se retira mais que 1500 
ml, o paciente tem que ir para uma toracotomia de 
urgência para ver o que está sangrando. Da mesma forma, 
tal medida também é indicada na vigência de drenagem 
de sangue que continua a sair ao longo de horas. 
 
7 Louyse Jerônimo de Morais 
Se, ao drenar o tórax e o esvaziar, mas, na imagem 
radiológica, há sinais de que há coágulos, a toracotomia 
exploradora também está indicada. 
Normalmente, não se formam coágulos no tórax. 
Isso permite, inclusive, que ao fazer a drenagem em um 
trauma torácico com cavidade pleural íntegra, possa 
reinfundir o sangue drenado no paciente, desde que seja 
um ferimento limpo. Por outro lado, se passar muitos dias 
com sangue dentro da cavidade, vai acabar coagulando. 
Sendo assim, na vigência de sinais de coágulo no tórax, 
tem que fazer toracotomia para retira-los, uma vez que 
eles normalmente comprimem o pulmão, gerando 
atelectasia. Muitas vezes, tem que fazer decorticação – 
retirar pedaços do pulmão que não estão mais 
expandindo, porque atelectasiaram definitivamente. 
5. Trauma traqueobrônquico 
Normalmente é um problema grave, podendo 
haver trauma desde a traqueia [cervical e torácica] até os 
brônquios. A depender disso, o tratamento pode ser 
cirúrgico de urgência. 
O trauma na traqueia cervical, acontece, muitas 
vezes, de forma iatrogênica. Por exemplo, quando vai 
intubar um paciente e é uma intubação difícil, pode 
perfurar a traqueia [relativamente comum] ou nos 
traumas cervicais, principalmente os transfixantes [facada 
no tórax, tentativa de suicídio cortando o pescoço]. Esse 
paciente se apresenta em franca insuficiência respiratória, 
muitas vezes com traqueia exposta. Na maioria das vezes, 
precisa fazer traqueostomia de urgência. Não pode 
intubar paciente com traqueia lacerada, porque pode 
terminar de romper esse órgão. 
Caso não seja transfixante e não corte mais de 
50% da circunferência da traqueia, pode fazer 
broncoscopia para ver o grau de lesão antes de fazer 
alguma coisa. 
 
TRAQUEIA 
CERVICAL 
TRAQUEIA TORÁCICA 
E BRÔNQUIOS 
CAUSA 
Trauma cervical Desaceleração 
Transfixante Enfisema grave 
CLÍNICA 
Cornagem, 
estridor, IRPA 
IRPA 
Crepitação de 
anéis 
Dreno com grande 
escape 
CONDUTA 
Broncoscopia se 
possível 
Broncoscopia se 
possível 
Traqueostomia Intubação seletiva 
Além disso, pode ter lesão da árvore brônquica 
mais distal, isto é, da carina para baixo ou mesmo da 
laringe para baixo – traqueia torácica. Nessa situação, as 
lesões são por desaceleração [pontos de fixação geram 
ruptura dessas estruturas] ou por perfurações do tórax 
[bala, faca]. 
Esses traumas, tanto de brônquios quanto de 
traqueia torácica, vão ser caracterizadas por enfisema 
muito grave. O paciente vai ficar cheio de ar na pele – 
enfisema extenso subcutâneo indica lesão de traqueia 
torácica ou brônquios. Se lesão unilateral, pode seletivar a 
intubação para poder tratar o paciente. 
O diagnóstico vai ser pela história. No exame 
clínico, é um paciente com insuficiência respiratória 
importante, com enfisema difuso. O ar sai dissecando a 
pele e pode dissecar até o rosto. Quando palpa o paciente, 
palpa o ar. No raio-X, vê muito ar fora da pleura. Ele vai 
dissecando pele e fibras musculares, vendo bem direitinho 
essas fibras e o ar fora delimitando bem a imagem. 
 
Enfisema subcutâneo 
Tem que fazer drenagem torácica no lado da 
lesão, muitas vezes bilateralmente. Vai ter que intubar e 
drenar o tórax até o especialista corrigir a lesão. 
 
Palpação do ar sob a pele 
6. Trauma de esôfago 
É um trauma muito importante, porque boa parte 
é causado por iatrogenia. É uma lesão silenciosa, que tem 
uma repercussão catastrófica – mediastinite. 
Lembre-se que o esôfago passa no mediastino 
posterior e é lesado, muitas vezes, na manipulação do 
órgão. Portanto, é o paciente que vai passar sonda 
nasogástrica ou nasoentérica, que vai fazer endoscopia 
 
8 Louyse Jerônimo de Morais 
digestiva ou um eco transesofágico, por exemplo. Muitas 
vezes, a lesão é puntiforme, então passa desapercebido e 
só vai notar quando o paciente desenvolve esofagite. 
Quando for trauma transfixante, é fácil de pensar. 
Sempre que o paciente tiver ferimentos transfixantes de 
pescoço, ele precisa fazer broncoscopia e EDA, para 
avaliar lesão de traqueia cervical e de esôfago. 
Além da causa interna [iatrogênica] e externa 
[transfixante], pode ocorrer de forma silenciosa. Nesse 
contexto, seria um paciente que teve manipulação do 
esôfago ou se engasgou e ficou entalado, melhorou, mas 
depois começa a evoluir com odinofagia e disfagia, até 
começar com sinais de infecção sistêmica, com febre, 
taquicardia e sepse. Esse paciente está com mediastinite. 
O diagnóstico pode ser feito com esofagograma, o 
qual mostra extravasamento de contraste. Se o paciente 
já estiver com mediastinite, faz diagnóstico com TC de 
tórax. Há alta taxa de mortalidade. Trata com ATB de largo 
espectro e, muitas vezes, desbridamento do mediastino e 
drenagem de abscesso que comumente se forma. 
Muitas vezes, tem que excluir o esôfago do TGI, 
então é feita uma esofagostomia – expõe esôfago pelo 
pescoço, para deixar drenando, e para a dieta do paciente 
[parenteral] para permitir que a lesão cicatrize. Algumas 
vezes, arrisca até perder o esôfago. 
 
Esofagograma• Diagnóstico: dor após sondagem, transfixantes do 
mediastino, dor, febre, sepse. 
o Transfixantes do mediastino: 
esofagograma, endoscopia. 
• Conduta 
o Agudo: toracotomia e correção + jejum 
oral 
o Tardio: ATB + desbridamento + jejum oral. 
7. Trauma cardíaco 
O trauma cardíaco, obviamente, é muito grave. 
Primeiro porque o coração é muito protegido – camada 
muscular, arcabouço torácico, esterno e pericárdio. 
Portanto, qualquer que seja o trauma, indica intensidade 
muito grande, o que revela possibilidade alta de ter 
trauma de outros órgãos além do coração. 
O trauma miocárdico pode ser: 
• Penetrante: ruptura do coração, por algo que 
entrou no tórax, ou explosão de câmara cardíaca. 
o Ex.: arma branca, arma de fogo, 
empalamento. 
• Contuso: normalmente indireto no coração, ou 
seja, há um trauma na parede torácica e a energia 
cinética de dissipa, lesando o miocárdio, o que 
leva à hemorragia e edema do órgão. 
o Ex.: impacto direto, compressão, 
desaceleração. 
o Diagnóstico: ICC, arritmias, choque sem 
causa aparente. 
O trauma cardíaco contuso é relativamente 
frequente – 60 a 100% de autópsias de pacientes que 
morreram em acidentes têm contusão miocárdica. Como 
ele vai se manifestar por hemorragia e inflamação no 
músculo cardíaco, vai causar inflamação e necrose 
miocárdica, assim como ocorre no infarto. 
Nesse sentido, um trauma contuso se comporta 
exatamente como um infarto, porque vai ter contusão, 
edema, falta de sangue no miocárdio e necrose. Então, a 
clínica acaba sendo semelhante. 
Dentre os traumas contusos, um que é bastante 
comum é o chamado “commotio cordis” – quando alguma 
coisa atinge muito violentamente o tórax, ocorrendo 
dispersão de energia cinética para o miocárdio. 
 
Commotio cordis: comum em jovens praticantes de 
esportes; manifesta-se por arritmia ventricular após 
trauma cardíaco fechado. 
A contusão miocárdica é um grande problema, 
porque, imagine um cara em um cenário de politrauma, 
arremessado contra o volante. Ele vai ter um monte de 
coisa. Como pensar que há contusão miocárdica? Ele vai 
 
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se apresentar com sinais de insuficiência cardíaca [por 
conta da necrose muscular], aparecimento de arritmias, 
sobretudo as ventriculares, ou pode estar em choque sem 
causa aparente [sem pneumotórax, hemotórax ou lesão 
de órgão abdominal]. Nesta última situação, portanto, 
provavelmente a causa é choque cardiogênico. 
Diante disso, a dosagem de enzimas cardíacas vai 
estar elevada – troponina, CK-MB, pró-BNP. No ECG, 
vemos sinais de isquemia e arritmias ventriculares. O 
ecocardiograma transtorácico e transesofágico, por sua 
vez, vai mostrar lesões estruturais e disfunção miocárdica 
– sinais de disfunção ventricular segmentar. Se tiver 
extravasamento de sangue para o pericárdio, o paciente 
vai ter tamponamento. Outros exames que devem ser 
solicitados são o FAST e a TC de tórax. 
• Condução na contusão cardíaca: oxigenação, 
analgesia, reposição volêmica, controle de 
arritmia ventricular, controle de arritmia 
supraventricular, DVA, ECMO. 
A condução deve ser feita tratando a dor 
[analgesia], melhorando a oxigenação e tratando arritmias 
que o paciente possa desenvolver, seja com droga 
[amiodarona] ou até terapias elétricas, se fizer 
taquiarritmias com instabilidade. 
Trauma cardíaco grave 
É aquele que apresenta lesão de uma das câmaras 
cardíacas. Geralmente está presente no cenário de 
politrauma. 
Para ter trauma cardíaco grande, com ruptura ou 
perfuração de câmara, é preciso estar em um cenário de 
politrauma ou lesão por arma, seja tiro ou facada na 
região do precórdio. 
O trauma cardíaco grave vai se apresentar, na 
maioria das vezes, com tamponamento, que nada mais é 
do que o esvaziamento de sangue de dentro das câmaras 
cardíacas para o pericárdio, causando compressão do 
coração. O diagnóstico é feito pela tríade de Beck – 
instabilidade hemodinâmica, gerando 1) hipotensão, 2) 
abafamento de bulhas cardíacas e 3) turgência jugular – 
como o sangue não consegue desaguar no átrio, as 
jugulares ficam cheias. 
A depender da situação, pode fazer 
pericardiocentese – punção do pericárdio, para esvaziar e 
dar espaço para o coração bater, até conseguir abrir e 
corrigir a alteração. 
Nos traumas cardíacos em que há ruptura da 
parede – normalmente em traumas fechados, ocorre 
compressão do esterno contra o coração e deste último 
contra a coluna. Isso ocasiona ruptura de uma das 
câmaras. 
Normalmente, nessa situação, a câmara que mais 
rompe por compressão é o ventrículo direito, porque ele 
possui paredes musculares finas e está em relação direta 
com o esterno. Esse paciente vai ter extravasamento de 
muito sangue para o pericárdio, com alta chance de 
morrer. Como as câmaras direitas apresentam pressão 
muito baixa, são capazes de tamponar rapidamente o 
sangramento. Por outro lado, em uma lesão no ventrículo 
esquerdo, o ferimento não para de sangrar sozinho, 
porque tem alta pressão e ejeta com força. 
O diagnóstico é dado de urgência, isto é, não dá 
tempo de fazer exame complementar. É um paciente com 
trauma grave que está tamponado, em eminência de 
parada cardíaca ou até já em parada cardíaca na 
emergência. 
A conduta é destamponar o paciente, fazendo 
pericardiocentese, se for o caso, ou toracotomia e 
correção da lesão. 
 
Toracotomia na sala de emergência 
A correção deve ser feita por um cirurgião 
cardíaco. A chance de fazer isso na urgência é 0%. Jamais 
vai conseguir corrigir uma lesão dessa em situações 
ótimas. O que acontece, na maioria das vezes, é fazer 
toracotomia de urgência, tentando descomprimir o 
pericárdio e rafiar a lesão que seja possível rafiar. É claro 
que a chance de um doente desse sobreviver é muito 
pequena. Esse cara devia ter um ferimento por arma de 
fogo e o cirurgião usou um método muito rápido e criativo 
para fechar a lesão – sonda de foley, insuflou e puxou. 
Uma outra situação seria uma perfuração no 
coração durante um procedimento, como cateterismo ou 
ablação. Nesses casos, pode fazer toracotomia. É um 
ferimento pequeno, que fica sangrando, o paciente 
tampona e faz PCR. A conduta é destamponar, pois se o 
ferimento for apenas puntiforme, só o fato de 
destamponar já resolve. Em contrapartida, quando é 
 
10 Louyse Jerônimo de Morais 
ruptura de coronária durante angioplastia, tem que abrir 
e suturar coronária ou até mesmo fazer ponte. 
8. Trauma fechado de aorta torácica 
O trauma fechado da aorta torácica é a causa mais 
comum de hemopericárdio [a primeira é dissecção 
aórtica]. A mortalidade é altíssima [70 a 80%]. É a segunda 
causa de morte mais frequente no trauma contuso e, 
mesmo que o paciente consiga chegar no hospital, a 
mortalidade em 4 meses é de 90%. Então, a chance de 
sobreviver é mínima. 
 
O mecanismo normalmente é por desaceleração, 
porque temos um ponto fixo da aorta. Na vida 
intrauterina, temos o ducto arterioso, que é o que 
mantém o fluxo para o feto. Ao nascer, o ducto se fecha e 
se transforma em ligamento arterioso, que é um ponto de 
fixação da aorta. Quando há desaceleração, a aorta vem 
para frente, rodando, mas fica presa a esse ponto, então 
ela rasga ou se rompe completamente nesse local. 
É um paciente que chega com instabilidade 
hemodinâmica grave na emergência, podendo ter sinais 
de hemotórax. No raio-X, se der tempo fazer, vai ter 
alargamento de mediastino, mas normalmente chega 
muito grave e não dá tempo. Quando descomprimir 
hemotórax, vai sair mais de 1500 ml, o que indica 
toracotomia, que vai mostrar a aorta rompida. 
 
Alargamento de mediastino 
Se o paciente der a sorte de não ter rompimento 
total de todas as camadas da aorta [romper apenas íntima 
e média, mas a adventícia sustentar], a chance de 
sobrevivência é maior e pode fazer alguma coisa. O 
tratamento pode ser cirúrgico de emergência. 
Na toracotomia, resseca parte daaorta e coloca 
um tubo de Dacron, substituindo o vaso, mas, se o serviço 
dispor, coloca endoprótese ou faz tratamento percutâneo, 
colocando stent recobrindo o local de ruptura. A 
mortalidade é muito alta e a chance de chegar vivo é 
menor que 20%.