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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP Preparo pré-operatório – da cirurgia à urgência Introdução Um bom preparo pré-operatório é fundamental para sucesso de qualquer cirurgia. Neste sentido, temos que essa avaliação é imprescindível a fim de identificar e quantificar a gravidade de uma doença associada capaz de trazer prejuízo à cirurgia e à evolução pós-operatória. Precisamos fazer uma anamnese exame físico bem feitos, além de solicitar alguns exames complementares. A seguir, deve-se tratar uma conduta que minimizem a morbimortalidade perioperatória, ou seja, período intra-operatório até 48 horas pós-operatório e pós-operatória tardia (após 48 horas até 30 dias após a cirurgia). Risco Anestésico cirúrgico ou Risco cirúrgico O estresse fisiológico determinado pela cirurgia e pela anestesia traz riscos aos pacientes e quanto maior este risco, maior a probabilidade de complicações, neste sentido, é fundamental estimar e minimizar o risco anestésico-cirúrgico. Nesse contexto, faremos 4 perguntas: - O risco anestésico-cirúrgico está acima da média para a cirurgia proposta? - Quais são os exames necessários para estimar com precisão esse risco? - A cirurgia deve ser adiada, modificada ou contraindicada? - Quais as ações que devem ser implementadas para minimizar o risco? Para estimar o risco anestésico-cirúrgico devemos ter como base escores desenvolvimentos por diversos estudos. Risco anestésico (ASA): Durante sua realização são levados em consideração o estado físico do paciente e a presença ou não de morbidades. Embora seja utilizada de forma rotineira, é extremamente subjetivo e também não é específica para um determinado órgão do paciente. Risco cardiovascular: O risco cardiovascular representa a probabilidade do paciente apresentar eventos como IAM, parada cardíaca não fatal, BAVT e morte cardíaca. Nesse contexto, termos o Índice de risco cardíaco para procedimentos não cardíacos e o índice de risco cardíaco reviso ou índice de Lee. 2 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP Risco pulmonar: As complicações pulmonares perioperatória ocorrem com frequência, neste sentido, existem algumas recomendações: - Todos os pacientes que vão se submeter a cirurgias não cardíacas devem ser avaliados para possibilidade de complicações pulmonares; - Pacientes submetidos aos seguintes procedimentos devem ser considerados de risco para complicações pulmonares, sendo eles: Cirurgias de emergência ou procedimentos prolongados (> 3 horas); Cirurgia de reparo de aneurisma de aorta abdominal; Cirurgia torácica; Neurocirurgia; Cirurgia de cabeça e pescoço. - Paciente em alto risco para complicações pulmonares devem receber assistência da fisioterapia. A lém disso, o uso de cateter nasogástrico é altamente recomendado para condições como náuseas, vômitos ou distensão abdominal sintomática; - Espirometria pré-operatória de rotina, assim como radiografia de tórax são procedimentos que não parecem estimar o risco de complicações pós-operatórias, mas são apropriadas para pacientes com asma ou DPOC; - Procedimentos como monitorização hemodinâmica invasiva e modalidades de suporte nutricional não devem ser indicados com intuito de reduzir a taxa de complicações pulmonares pós-operatórias. Além disso, no preparo pré-operatório de cirurgias eletivas de pacientes com risco para complicações respiratórias devemos: - Orientar sobre cessa o tabagismo por aproximadamente 8 semanas antes da cirurgia; - Asmáticos e DPOC devem receber glicocorticoides e broncodilatadores no período pré e pós-operatório; - Pneumopatias infecciosas devem ser tratadas antes da cirurgia. Exames pré-operatórios Os exames complementares deverão ser solicitados em casos selecionados. Neste contexto temos que: Quando solicitar e quais exames devem ser solicitados? - Cirurgia cardíaca ou torácica: nestes casos devemos solicitar: ECG; Hemograma e plaquetas; Eletrólitos; Creatinina; Ureia; TP e TTPA; Radiografia de tórax. - Cirurgia vascular: ECG; Hemograma e plaquetas; Eletrólitos; Creatinina e ureia; Glicemia. - Cirurgias intraperitoneais: ECG; Hemograma e plaquetas; Eletrólitos; Ureia e creatinina; Glicemia; Provas de função hepática opcional. - Cirurgias com perda esperada de mais de 2 L de sangue ou cirurgias intracranianas: ECG; Hemograma; Creatinina e ureia; Glicemia; TP, TTPA; Tempo de sangramento. - Cirurgias ortopédicas: Hemograma e plaquetas; Eletrólitos; Creatinina e ureia; Glicemia; Urinocultura e Bacterioscopia pelo gram da Urina. 3 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP - Ressecção transuretral da próstata (RTU) ou histerectomia: Hemograma e plaquetas; Eletrólitos; Ureia e creatinina; Glicemia; Em pacientes sem comorbidades e que vão se submeter a procedimentos de baixo risco, muitas vezes não necessitamos de exames complementares. Considerações pré-operatórias adicionais Medicamentos: Na avaliação pré-operatória é fundamental ter conhecimento do uso dos medicamentos pelo paciente. - Anticoagulantes Varfarina: devem ser suspensos cerca de 5 dias antes de cirurgias eletivas com RNI realizado no pré- operatório imediato. RNI < 1,5: permite a cirurgia; Contudo, em pacientes que possuam alto risco tromboembólico, como presença de próteses cardíacas, história recente de TEP ou embolia arterial, devemos manter até o mais próximo possível da cirurgia. Após interrupção do anticoagulante, o uso de Heparina não fracionada deve ser iniciada em bomba de infusão continua e mantida até 6 horas antes da cirurgia; Em cirurgias emergenciais o plasma fresco congelado deve ser infundido na dose 15- 20 ml/kg para elevar a atividade dos fatores de coagulação. Heparina de baixo peso molecular: caso esteja usando em dose anticoagulante a droga deve ser suspensa 24 horas antes da cirurgia, sendo reiniciada dentro de 12-24 horas pós-cirúrgico (se procedimentos com poucos riscos de sangramento). Se cirurgias com alto risco de sangramento o ideal é que no pós-operatório a heparina de baixo peso seja prescrita em uma dose menor por alguns dias. Rivaroxabana: é uma droga que devemos suspender cerca de 2-3 dias antes do procedimento, com reinicio no pós-operatório assim que a hemostasia adequada for obtida. - Antiagregantes plaquetários: Aspirina: caso não se encaixe nas condições abaixo, o AAS deve ser suspenso 7-10 dias antes do procedimento cirúrgico. Endarterectomia de carótida: deve ser continuada em baixas doses (75-100 mg/dia) durante todo o perioperatório em pacientes portadores de doença isquêmica miocárdica; AAS e outras drogas antiplaquetárias devem ser continuadas, se possível, em pacientes com stent coronário ou em doentes que apresentam eventos recentes, tais como IAM, SCA e AVC; Nos portadores de DAP que se submeterão a cirurgias vasculares, o AAS deve ser continuado; Para outros pacientes que utilizem AAS como prevenção secundária os riscos e benefícios devem ser avaliados pelo cirurgião, cardiologista e neurologista. - AINES: devem ser suspensos por um período de 1- 3 dias nos pré-operatório; - Anti-hipertensivos: IECA/BRA: devem ser suspensos na manhã da cirurgia, devido risco de hipotensão; BCC, BB e agonistas alfa-2 centrais devem ser mantidos até a manhã da cirurgia; - Antidiabéticos orais e insulinas: Hipoglicemiantes orais devem ser suspensos no dia da cirurgia, ou seja, sua última dose deve ser administrada na noite anterior ao procedimento. - Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS): Deve-se continuar estas medicações por todo período perioperatório, com exceção das neurocirurgias e usoconcomitante de terapia de duplo bloqueio plaquetário, uma vez que os ISRS interferem na agregação plaquetária, aumentando o risco de sangramento. - Estrógeno, Tamoxifeno e agentes antiosteoporose: Em cirurgias de alto risco tromboembólico deve-se suspender 4 semanas antes do procedimento. OBS: Medicamentos que devem ser mantidos até o dia da cirurgia: estatinas, broncodilatadores, inibidores dos leucotrienos, cardiotônicos, anticonvulsivantes, glicocorticoides, Levotiroxina e drogas antitireoidianas. Tricotomia e preparo da pele: A tricotomia aumenta a taxa de infecção do sitio cirúrgico, principalmente se for feita na noite anterior à cirurgia, sendo assim, o melhor momento para realizar é imediatamente antes da cirurgia e com uso de máquinas elétricas. Idealmente, na véspera da cirurgia devemos orientar o paciente sobre uma boa higiene, banho com soluções degermantes antissépticas, levando, em especial a região que será feita a incisão. Cateterismo: A aspiração gástrica pré-operatória deve ser realizada em pacientes que apresentam condições associadas a esvaziamento gástrico prejudicado: estenose pilórica, 4 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP distensão por suboclusão ou oclusão intestinal e cirurgias de emergência. O cateterismo vesical só deve ser indicado quando o paciente necessita de monitorização de perfusão tecidual, além de cirurgias pélvicas e de vias urinárias. Antibioticoprofilaxia: Tem como objetivo diminuir a probabilidade de determinado paciente vir a desenvolver infecção do sitio cirúrgico. Quanto maior o grau de contaminação, maior o risco desta complicação. Para decidir se existe ou não a necessidade de usar ATB, devemos classificar a cirurgia quanto a seu grau de contaminação. - Pacientes sujeitos a risco de infecção do sítio cirúrgico ou aqueles com baixo risco, porém alta morbidez e mortalidade: se beneficiam com o uso profilático de ATB. - As cirurgias classe I: não precisam de Antibioticoprofilaxia, todavia, devem ser usadas em cirurgias ortopédicas, cirurgias que envolvem a incisão de osso, cirurgias cardíacas, neurocirurgias e cirurgias de grandes vasos abdominais e periféricos; Cefalosporina de 1ª geração, principalmente Cefalozina. - As cirurgias de classe II e classe III: deve-se utilizar o antibioticoprofilático. Cefalosporina de 1ª geração, principalmente Cefalozina; A associação de fluoroquinolonas e metronidazol, Cefalozina e metronizadol também são recomendadas. - As cirurgias de classe IV não necessitam de profilaxia e sim de terapia antibiótica. - Doses: A primeira dose é realizada durante a indução anestésica ou um pouco antes; Segunda dose é administrada em um intervalo que corresponde 2x a meia-vida da droga em questão. - Interrupção da Antibioticoprofilaxia: Ao término da cirurgia, o ATB pode ser interrompido ou estendido, de modo que na maioria dos casos não há vantagens para prolongar o uso. Contudo, existem cirurgias que necessitam de profilaxia prolongada por até 24 horas de pós-operatório, como cirurgias cardíacas, neurocirurgias, cirurgias vasculares, cirurgias de cabeça e pescoço e procedimentos ortopédicos. Avaliação nutricional: Uma correta avaliação nutricional faz parte do preparo pré- operatório adequado. - Histórico de perda de peso; - História de vômitos repetidos, disfagia, hiporexia ou anorexia. No exame físico devemos avaliar atrofia de músculos, perda da bola de Bichat, caquexia e sinais de edema. Bem como realizar peso, IMC, dobra cutânea e circunferência muscular da região mediana do braço. Em pacientes com perda ponderal significativa a nutrição enteral é importante, porém necessita de pelo menos 4 semanas para alcançar seu objetivo. Avaliação hematológica: Na ausência de perda hemorrágica aguda, a anemia se desenvolve de forma lenta e uma adaptação é esperada: o aumento do volume plasmático (anemia normovolêmica). Neste sentido, precisamos fazer transfusão pré-operatória caso: HB <6 g/dL; HB entre 6-10 na presença de doença isquêmica do miocárdio ou doença cerebrovascular; HB entre 6-10 em procedimentos cirúrgicos que acompanham de uma perda de mais de 30% da volemia. Importante salientar que uma trombocitopenia <100.000/mm³ impede a realização de cirurgias oftalmológicas e neurocirurgias e <50.000/mm³ impede qualquer cirurgia. Além disso, é importante identificar pacientes que são propensos à doença tromboembólica como: idade, tipo de procedimento, TEP prévio, câncer, obesidade, presença de veias varicosas, DII, Síndrome nefrótica, gravidez e uso de estrogênio.
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