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Hematologia Clínica e Banco de Sangue 2 Hematologia Clínica e Banco de Sangue Copyright © 2015 Editora etb Ltda. 1ª edição Todos os direitos reservados. Diretora acadêmica: Simone Savarego Coordenadora editorial: Rosiane Aparecida Marinho Botelho Produção editorial: Lab 212 As informações e as imagens são de responsabilidade dos autores. Proibida a reprodução, mesmo parcial, por qualquer processo, sem a autorização escrita da Editora. A Editora não se responsabiliza por eventuais danos causados pelo mau uso das informações contidas neste livro. Impresso no Brasil Printed in Brazil Esse livro está catalogado na CIP. Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a Palavra da Abril Educação Desenvolver uma geração de profissionais capazes de estar à frente de um mercado de trabalho desafiador, que exige cada vez mais eficiência e competências comprovadas, é uma das preocupações mais evidentes dos Governos Federal, Estaduais e Municipais, dos gestores de políticas públicas e dos desenvolvedores de programas implementados. Com o objetivo de conquistar esse desafio e contribuir para a formação de profissionais competentes e eficazes, o Sistema etb de ensino técnico apresenta uma proposta de apoio ao processo de ensino-aprendizagem, a partir de um material didático desenvolvido especificamente para programas de formação profissional – Cursos Profissionalizantes de Nível Médio – na modalidade Subsequente e Concomitante. Abrangendo mais de 12 eixos de conhecimento e com mais de 50 coleções de “cadernos de conteúdo”, o Sistema etb cobre mais de 90% das demandas de formação profissional por todo o Brasil, contando com o endosso da Abril Educação, cuja trajetória bem-sucedida já atravessa cinco décadas. O Sistema etb tem ao seu dispor a experiência e a abrangência de um dos maiores expoentes no setor educacional, com destaque para metodologias diferenciadas e recursos educacionais exclusivos para a educação profissional. A oferta de programas de formação profissional, baseada em um material didático de qualidade e focado no desenvolvimento de habilidades e competências, associada à sequência de políticas públicas que estimulam o investimento no setor da educação profissional compõem uma proposta aos cidadãos para que consigam entrar no mercado de trabalho pela porta da frente, como convidados a exercer suas atividades de maneira segura e eficiente em empresas que clamam por profissionais diferenciados. Este livro é mais um convite na direção da real compreensão da expressão SER PROFISSIONAL. O objetivo deste curso é a formação de profissionais que não só tenham conhecimento profundo e capacidade de resolver problemas, mas também sejam criativos, éticos e preocupados com ações e processos sustentáveis. A reunião de autores renomados na área do ensino fortalece o caráter criterioso e responsável dos capítulos componentes desta obra, para que, com eles, o aluno esteja provido do material necessário para iniciar sua carreira profissional, a qual será repleta de conquistas e outras lições. Ivan Sartori Diretor de Novos Negócios da Abril Educação Mantenedora do etb – Editora Técnica do Brasil Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a Autor(es) Alessandra Kaliniczenko Biomédica formada na Universidade de Mogi das Cruzes, Especialista em Hematologia e Hemoterapia e Mestre em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade Federal de São Paulo. Atuou como biomédica no Hemocentro do Hospital Samaritano e Hospital Beneficência Portuguesa. Atuou também como docente no Instituto de Ensino e Pesquisa de São Paulo no curso de Análises Clínicas. Atualmente atua como docente da UNIP e líder da disciplina de Hemoterapia e doutoranda do setor de Hematologia da Fundação de Medicina do ABC Paulista. Lúcia Maria de Lima Galvão Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela UNESP e Graduada em Ciências Biológicas – Modalidade Médica, pela Universidade Estadual Paulista – Júlio de Mesquita Filho – UNESP. Atou como biomédica responsável pela Agência Transfusional do Hospital Amaral Carvalho em Jaú – SP. Atualmente atua como Biomédica, na Agência Transfusional do Hospital das Clinicas Unesp – Botucatu. Meire Luiz Biomédica, formada pela Universidade de Mogi das Cruzes. Atuou como plantonista em laboratórios de urgência e emergência de alguns dos principais serviços de saúde da cidade de São Paulo, entre eles: Hospital São Camilo, Hospital São Luiz e Hospital São Cristóvão. Atualmente, professora do curso técnico em análises clínicas Pronatec – Universidade Paulista - UNIP. Suraya Abdallah da Rocha Doutora e mestre em Fisiologia Vegetal área de concentração Botânica, pela Universidade Estadual Paulista - Júlio de Mesquita Filho - UNESP. Graduada em Ciências Biológicas, pela Universidade do Sagrado Coração. Atuou como professor do ensino fundamental e médio, em escola pública, ensino técnico e Programa de Educação para o Trabalho (PET) na área de saúde no Senac, Telecurso 2000 no Senai e Aprendendo a Empreender no Sebrae. Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a Sumário Hematologia Clínica e Banco de Sangue Alessandra Kaliniczenko, Lúcia Maria de Lima Galvão, Meire Luiz e Suraya Abdallah da Rocha HEMOPOESE: FISIOLOGIA E REGULAÇÃO .....................................................................................................7 FATORES DE CRESCIMENTO ...............................................................................................................................9 CÉLULAS SANGUÍNEAS E FUNÇÃO ...............................................................................................................11 SÉRIE ERITROCITÁRIA: ERITROPOESE .......................................................................................................... 15 MORFOLOGIA E FUNÇÕES DOS ERITRÓCITOS .......................................................................................... 16 HEMOGLOBINA .................................................................................................................................................... 18 ANEMIAS ................................................................................................................................................................ 19 HEMOGLOBINOPATIAS ...................................................................................................................................... 20 POLIGLOBULIAS / POLICITEMIAS ................................................................................................................... 22 SÉRIE LEUCOCITÁRIA LEUCOPOESE ............................................................................................................. 22 MORFOLOGIA E FUNÇÕES DOS LEUCÓCITOS ........................................................................................... 23 ALTERAÇÕES QUALITATIVAS E FUNCIONAIS DOS LEUCÓCITOS ........................................................ 24 LEUCEMIAS: CONCEITO, CLASSIFICAÇÕES E QUADRO HEMATOLÓGICO ....................................... 25 PLAQUETAS: PLAQUETOPOESE, MORFOLOGIA E FUNÇÕES ................................................................ 27 ALTERAÇÕES: PÚRPURAS E TROMBOCITOPENIAS – CONCEITO, CLASSIFICAÇÃO, QUADRO HEMATOLÓGICO E LABORATORIAL ........................................................................................... 27 HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO .......................................................................................................................28 HISTÓRIA, LEGISLAÇÃO DA HEMOTERAPIA E APLICABILIDADE TERAPÊUTICA DOS HEMOCOMPONENTES ....................................................................................................................................... 31 DOAÇÕES DE SANGUE E PROCESSAMENTO DE HEMOCOMPONENTES E OU HEMODERIVADOS ............................................................................................................................................... 33 TÉCNICAS LABORATORIAIS E CONTROLE DE QUALIDADE EM IMUNOHEMATOLOGIA ............ 43 EXERCÍCIO 1 .......................................................................................................................................................... 46 TÉCNICAS LABORATORIAIS PRÉ-TRANSFUSIONAIS E REAÇÕES TRANSFUSIONAIS ................. 54 TÉCNICAS DE COLETA DE SANGUE ............................................................................................................... 57 CONDIÇÕES PRÉ-COLETA (USO DE MEDICAMENTOS E PRÁTICA DE EXERCÍCIOS FÍSICOS) .................................................................................................................................. 62 JEJUM E TEMPO DE GARROTEAMENTO ...................................................................................................... 63 ANTICOAGULANTES ............................................................................................................................................ 63 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a NOÇÕES SOBRE OS DIFERENTES MATERIAIS UTILIZADOS NA COLETA – USO, ESCOLHA, DESCARTE, AGULHAS, TUBOS ................................................................................................... 64 TEMPO DE SANGRAMENTO ............................................................................................................................. 65 TEMPO DE COAGULAÇÃO ................................................................................................................................ 65 TEMPO DE PROTROMBINA (TAP OU TP), TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (PTT OU TTPA) E TEMPO DE TROMBINA (TT) .......................................................................... 66 PROVA DO LAÇO ................................................................................................................................................. 67 CONFECÇÃO DA EXTENSÃO DE SANGUE EM LÂMINA PARA CONTAGEM DE CÉLULAS SANGUÍNEAS ........................................................................................................................................................ 67 FRACIONAMENTO CELULAR (SORO, PLASMA, SANGUE TOTAL) ........................................................ 68 DETERMINAÇÃO DA HEMOGLOBINA .......................................................................................................... 69 DETERMINAÇÃO DO HEMATÓCRITO ............................................................................................................ 70 CÁLCULO DOS ÍNDICES HEMANTIMÉTRICOS (VCM, HCM E CHCM E RDW) ............................... 70 CONTAGEM ABSOLUTA E RELATIVA DE LEUCÓCITOS ............................................................................71 TIPAGEM SANGUÍNEA ....................................................................................................................................... 72 ANTICORPOS INESPECÍFICOS ......................................................................................................................... 76 EXERCÍCIO 2 ......................................................................................................................................................... 80 ATIVIDADE COMPLEMENTAR 1 ...................................................................................................................... 87 ATIVIDADE COMPLEMENTAR 2 ...................................................................................................................... 88 ATIVIDADE COMPLEMENTAR 3 ...................................................................................................................... 89 ATIVIDADE COMPLEMENTAR 4 ...................................................................................................................... 89 GABARITO - EXERCÍCIO 1 ................................................................................................................................ 90 GABARITO - EXERCÍCIO 2 ................................................................................................................................ 91 GABARITO - ATIVIDADE COMPLEMENTAR 1 ............................................................................................ 92 GABARITO - ATIVIDADE COMPLEMENTAR 2 ............................................................................................ 93 GABARITO - ATIVIDADE COMPLEMENTAR 3 ............................................................................................ 93 GABARITO - ATIVIDADE COMPLEMENTAR 4 ............................................................................................ 93 GLOSSÁRIO (PALAVRAS, PREFIXOS E SUFIXOS) ...................................................................................... 94 7 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a Hematologia Clínica e Banco de Sangue Hematologia Clínica e Banco de Sangue Alessandra Kaliniczenko, Lúcia Maria de Lima Galvão, Meire Luiz e Suraya Abdallah da Rocha HEMOPOESE: FISIOLOGIA E REGULAÇÃO Hematologia Geral Introdução A hematologia é o estudo do tecido sanguíneo. O sangue é um tecido fluido e muito importante, que desempenha várias funções no organismo, como transporte de gases e nutrientes; mecanismos de defesa e mecanismos de coagulação; regulação térmica, hídrica e equilíbrio do ácido-básico. Ele é composto por células diferenciadas: glóbulos vermelhos (eritrócitos), glóbulos brancos (linfócito, granulócitos e monócitos) e as plaquetas; e por uma porção líquida (plasma) que possui diversas substâncias, e, dentre elas, os fatores responsáveis pela coagulação. O estudo da hematologia engloba a origem e a formação das células sanguíneas, a fisiologia de cada uma delas, as alterações morfofuncionais do sangue, a coleta e o fracionamento dos hemocomponentes utilizados em hemoterapia, a fisiologia e diagnóstico das coagulopatias, as técnicas empregadas no diagnóstico laboratorial do hemograma e outras peculiaridades pertinentes às patologias do sangue. Com este material, pretende-se abranger de forma clara e direta todos os aspectos que envolvem a hematologia geral e clínica, hemoterapia e banco de sangue, procedimentos de coleta, noções sobre as técnicas aplicadas ao hemograma e perfis de coagulação. A hemopoese, ou hematopoese, é o processo que explica a origem das células sanguíneas. O volume total de sangue no indivíduo pode variar de acordo com o sexo e com a idade. Para um homem adulto, o volume total de sangue circulante está em torno de 3.500 a 5.800 ml. Para uma mulher adulta, a variação fica em torno de 3.000 a 4.500ml. O sangue é formado por, aproximadamente, 50% a 60% de plasma, sendo os outros 40% a 50% elementos figurados. A porção de plasma tem aproximadamente 90% de água, e 10% dividido entre proteínas, carboidratos, lipídeos, hormônios, sais minerais e eletrólitos. Dos elementos figurados, fazem parte os glóbulos vermelhos (hemácias ou eritrócitos), os glóbulos brancos (linfócitos, granulócitos e monócitos) e as plaquetas. Expondo em números, as quantidades de células presentes no tecido sanguíneo são, aproximadamente, eritrócitos, na quantidade de 4.500.000 a 6.000.000/ mm³; glóbulos brancos, com a quantidade de 4.500 a 10.000/mm³; e plaquetas, na quantidade de 140.000 a 400.000/mm³, logicamente variando de acordo com a idade, altura, peso e sexo. O processo de formação das células sanguíneas ocorre nos órgãos hematopoiéticos (medula óssea e sistema linfático), e, portanto, possui duas linhagens: Mieloide e Linfoide. 8 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a A medula óssea é composta de células do estroma e de uma rede microvascular, que constituem um microambiente adequado para a multiplicação e a maturação de células-tronco. A medula óssea está presente até aproximadamente o 3º ano de vida de um indivíduo, em praticamente todos os ossos do corpo. Durante a formação intrauterina, a hematopoese, ou hemopoese, passa por diferentes fases. Sendo que, após o nascimento, outros órgãos e tecidos se tornam responsáveis pela formação das células sanguíneas. • Fase Pré-hepática ou embrionária: ocorre até o 2º mês de vida do embrião no saco vitelino. • Fase hepática: o fígado assume uma função hematopoiética até o 7º mês de vida do feto. • Fase fetal: a partir do 7º mês de vida intrauterina, funcionam o baço, a medula óssea (M.O.), e os linfonodos até o nascimento. • Pós natal: M.O. integralmente ativa, sendo altamente vascularizada (vermelha), havendo, também, intensa atividade de timo e linfonodos. Há um predomínio linfocítico nesta fase. A partir do 3º ano, inicia-se processo involutivo, em que ocorre um aumento progressivo da porcentagem de gordura na medula, sendo chamada de medula amarela (M.O. ativa apenas aos ossos do tronco: vértebras, costelas, crânio, esterno, sacro, pelve e extremidade proximal do fêmur). • Fase senil: após os 40anos, a produção fica equilibrada nos ossos do tronco. Em condições patológicas como na anemia grave, o baço e o fígado podem voltar a produzir células, sendo este um processo conhecido como metaplasia Mieloide, ou seja, uma hematopoese extramedular. O processo da hemopoese tem início na medula, em uma porção reduzida de células indiferenciadas, que são as células-tronco medulares chamadas stem cell, ou simplesmente célula hemocitopoiética pluripotente. Estas células, dependendo do estímulo que receberem pelos chamados fatores estimuladores da proliferação e diferenciação celular, podem se transformar em células que darão origem às linhagens Mieloide e Linfoide da hematopoese. Esses fatores de diferenciação, proliferação e maturação celular são chamados de interleucinas e fatores estimulantes de colônia, e têm sua função regulada por um mecanismo de feedback, que faz com que haja maior ou menor produção celular, dependendo da necessidade. Ocorre, a partir desta célula-tronco pluripotente, a diferenciação para o setor Mieloide ou Linfoide. No setor Mieloide, as células amadurecerão e serão diferenciadas em hemácias, monócitos, granulócitos (basófilos, neutrófilos ou eosinófilos) e plaquetas. Já a série linfocítica sofrerá diferenciação em linfócitos B e linfócitos T. A figura a seguir representa a hematopoese sanguínea em humanos e as diferenciações celulares sofridas pela Stem Cell (ST). 9 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a Hematologia Clínica e Banco de Sangue Figura 1 - Hematopoese em humanos. 1- Célula tronco 2. Célula indiferenciada Mieloide 2.1. Megacarioblasto 2.2. Megacariócito basófilo 2.3. Megacariócito acidófilo 2.4. Plaquetas 2.5. Pró-eritoblasto 2.6. Eritoblasto basófilo 2.7. Eritoblasto policromático 2.8. Eritoblasto ortocromático 2.9. Reticulócito 2.10. Eritrócito 2.11. Mastócito 2.12. Mieloblasto 2.13. Promielócito 2.14. Mielócito basófilo 2.15. Metamielófito basófilo 2.16. Bastonete basófilo 2.17. Basófilo 2.18. Promielócito 2.19. Mielócito neutrófilo 2.20. Metamielócito neutrófilo 2.21. Bastonete neutrófilo 2.22. Neutrófilo 2.23. Promielócito 2.24. Mielócito eosinófilo 2.25. Metamielócito eosinófilo 2.26. Bastonete eosinófilo 2.27. Eosinófilo 2.28 Monoblasto 2.29. Promonócito 2.30. Monócito 2.31. Macrófago 2.32. Célula dendritica 3. Célula indiferenciada linfoide 3.1. Linfoblasto 3.2. Prolinfócito 3.3. Linfócito maduro 3.4. Células exterminadoras naturais 3.5. Linfócto B 3.6. Linfócito T 3.7. Plasmócito 3.8. Célula dendritica Linfoide FATORES DE CRESCIMENTO Para regular as funções das células sanguíneas maduras e a diferenciação e proliferação das células progenitoras hematopoéticas, existem fatores de crescimento, que são hormônios glicoprotéicos. Os fatores de crescimento possuem receptores específicos nas células-alvo. Os linfócitos T, os monócitos (também os macrófagos) e as células do estroma são as principais fontes dos fatores de crescimento. As exceções são a eritropoitina, que é principalmente sintetizada pelo rim, e a trombopoitina, que é principalmente sintetizada pelo fígado. A ação desses fatores de crescimento, também chamados de interleucinas (IL), podem estimular a produção de outras interleucinas ou receptores de fatores de crescimento. Os fatores de crescimento também aumentam a sobrevida celular, evitando a apoptose, que seria a morte natural da célula, mediada por proteínas intracelulares. Esse processo é um importante regulador do mecanismo de produção e maturação celular. Quando a célula cumpriu as funções para as quais foi designada, Inicia-se, então, o processo de apoptose. Proteínas intracelulares são ativadas para a digestão do núcleo e a desintegração do esqueleto celular. A apoptose pode ser ativada por dois tipos de mecanismo. Um deles é a ativação das proteínas da própria membrana celular, o outro seria a liberação da substância citocromo c pela mitocôndria. 10 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a Sabendo como ocorre a morte celular natural, é possível observar o papel dos fatores de crescimento, preservando a sobrevida celular. Pela ação dos fatores de crescimento, ocorre o desenvolvimento, a maturação e a diferenciação celular, para que as mesmas possam exercer as funções para as quais são designadas. Entre as propriedades e características comuns aos fatores de crescimento, é possível citar: • Todos ocorrem naturalmente, porém, muitos estão disponíveis na sua forma purificada; • a grande maioria deles é uma proteína de baixo peso molecular, que deve se ligar a um receptor de membrana celular para exercer sua função; • possuem atividade específica em graus variados. Cada linhagem celular sofre diferenciação para manter as linhagens celulares nas porcentagens adequadas às situações vigentes. Em, por exemplo, um aumento de células da linhagem granulocítica em casos de infecção bacteriana, ou um aumento da linhagem linfocítica para casos de infecções virais. Este exemplo é uma forma de demonstrar como a hematopoese se comporta de acordo com as necessidades do organismo perante situações específicas. Dessa maneira, é possível compreender que, se há a necessidade de maior produção de neutrófilos, os fatores de crescimento, ou as interleucinas responsáveis pela diferenciação celular das Stem Cells, farão com que elas amadureçam e se diferenciem em unidades formadoras de colônias mieloides, que, por sua vez, serão estimuladas por outros fatores de crescimento, fazendo com que a diferenciação e a maturação sejam para linhagem granulocítica e, por fim, lançada na circulação um neutrófilo. A formação de cada tipo de célula sanguínea Uma célula-tronco hematopoiética, ou stem cell, é capaz de produzir até um milhão de células sanguíneas maduras após sofrer até vinte divisõescelulares. Assim, podem ser produzidas até seis bilhões de células sanguíneas/dia/kg de peso de um indivíduo. A stem cell multipotente, pela interação com os fatores de crescimento, dá origem a dois tipos de células progenitoras: CFU-GEMM (unidade formadora de colônia de granulócitos, eritrócitos, monócitos e megacariócitos) e CFU-L (unidade formadora de colônias de linfócitos). A CFU-GEMM, que é uma célula precursora Mieloide, estimulada pelos fatores estimulantes de colônias (CSF), dá origem ao próeritroblasto. Esta célula é o início da produção dos eritrócitos. Paralelo a isto, a CFU-GEMM pode ser estimulada por outros CSF’, dando origem a mieloblastos, que são as células precursoras dos granulócitos, ou aos monoblastos, que antecedem a maturação do monócito, ou também podem dar origem ao megacarioblasto, que antecede a maturação das plaquetas. 11 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a Hematologia Clínica e Banco de Sangue A CFU-L é a unidade formadora de colônia Linfoide, e, por interação aos fatores estimulantes de colônias, dará origem aos linfoblastos. CÉLULAS SANGUÍNEAS E FUNÇÃO Conforme abordado anteriormente, o sangue é um tecido fluido, formado por uma porção líquida (plasma) e uma porção “sólida” (elementos figurados ou células sanguíneas). Essas células estão distribuídas de forma uniforme, e cada uma delas tem suas próprias características e funções. Figura 2 - Representação do sangue e seus componentes no interior do vaso sanguíneo. Glóbulos vermelhos são as hemácias ou os eritrócitos. Estão presentes em cerca de 4,5 a 6 milhões/ mm3 de sangue. Cada hemácia tem uma vida média de 120 dias. Por dia são produzidos aproximadamente 1012 unidades de eritrócitos. A formação completa, ou eritropoese, de um eritrócito a partir da stem cell é de aproximadamente 7 dias. Sua principal função é o transporte de gases. Os eritrócitos são compostos principalmente por hemoglobina, uma proteína que contém ferro que se liga e transporta o oxigênio (O2) aos órgãos e tecidos. Os eritrócitos do sangue arterial sistêmico transportam oxigênio (O2) dos pulmões aos tecidos e voltam no sangue venoso, com o gás carbônico (CO2) aos pulmões. Figura 3 - Imagem produzida por computação gráfica dos eritrócitos para demonstrar a forma esférica e bicôncava das hemácias. Fonte: 123RF®, ©vectomart, ID da imagem: 20922797 12 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a Figura 4 - Imagem obtida por microscopia ótica demonstrando hemácias em esfregaço realizado em lâmina e corado pelo corante Giemsa, demonstrando hemácias normais. A aparência do esfregaço não permite a visualização da biconcavidade. Fonte: Wikimedia Commons, ©Keith Chambers (commons.wikimedia.org/wiki/File:Normal_Adult_Blood_Smear.JPG?uselang=pt-br) Glóbulos brancos são os leucócitos ou granulócitos (neutrófilos, basófilos e eosinófilos). Esses três tipos de células têm em seu citoplasma grânulos específicos, e suas funções estão ligadas à defesa do organismo. Estão presentes em cerca de 5 a 10 mil/mm³ de sangue, tendo um curto tempo de vida na circulação, de aproximadamente cinco a sete dias. A formação dos granulócitos ou granulopoese dura aproximadamente onze dias. Estas células granulocíticas maduras atravessam as paredes dos vasos em direção aos tecidos, nos quais exercem suas funções de fagocitose e de destruição de agentes patogênicos. Após saírem da corrente sanguínea, os granulócitos não retornam, e sua sobrevida fica reduzida a apenas alguns dias. Na formação da linhagem granulocítica existem três tipos de células que as células progenitoras se diferenciam: 1. Neutrófilos: uma célula com núcleo denso e característico (polimorfonuclear), apresentando de dois a cinco lobos. Apresentam granulação secundária às células precursoras que apresentam também uma granulação primária. O neutrófilo maduro tende a durar, na circulação periférica, de 10 a 12 horas. Uma pequena parte de neutrófilos maduros que foi produzida permanece na medula óssea como uma população reserva, chamada de pool de reserva medular. O aumento da contagem de neutrófilos no sangue periférico é característico de processos infecciosos ou inflamatórios e é denominado neutrofilia. Em condições normais, é possível observar a neutrofilia em recém-nascidos, mulheres grávidas e após práticas de exercício físico. 13 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a Hematologia Clínica e Banco de Sangue Figura 5 - Neutrófilo segmentado ou granulócito polimorfonuclear. Observar a granulação fina e o núcleo denso e multilobular. Fonte: Wikimedia Commons, ©Ed Uthman (commons.wikimedia.org/wiki/File:Hyperlobated_Neutrophil_(8612790151). jpg?uselang=pt-br) 2. Eosinófilos: possuem progenitor Mieloide, porém diferem dos neutrófilos por possuírem granulação diferenciada. Seus grânulos são compostos por uma proteína alcalina que tem afinidade por corante ácido. Essa proteína é particularmente prejudicial aos componentes da parede celular de muitos parasitas e microrganismos. O núcleo também é segmentado, tendo raramente mais do que três lobos. Os eosinófilos constituem cerca de 2 a 7% da contagem relativa do leucograma no sangue periférico, e sua sobrevida na corrente sanguínea é um pouco maior do que a dos neutrófilos. No esfregaço sanguíneo, apresentam um citoplasma com grânulos de coloração róseo-alaranjada em virtude da alcalinidade das proteínas granulares. Os eosinófilos penetram em exudatos inflamatórios, em que seu principal papel é a remoção da fibrina formada durante a inflamação. Outra característica especial dos eosinófilos é a importante participação nas respostas alérgicas e na defesa contra parasitoses. A figura a seguir representa um esfregaço sanguíneo corado pela coloração de Leishman, e, em destaque, um eosinófilo com núcleo segmentado e grânulos característicos apresentando coloração róseo-alaranjada. Figura 6 - Eosinófilos com dois lobos e granulação mais grosseira e alaranjada. Fonte: Wikimedia Commons, ©Ed Uthman (commons. wikimedia.org/wiki/File:Eosinophils_in_peripheral_blood.jpg?uselang=pt-br) 14 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a 3. Basófilos: constituem de 0,5 a 1% da celularidade do sangue periférico, comparados aos outros granulócitos. Sua granulação é ácida, e, por afinidade ao corante alcalino, têm seus grânulos corados de um azul escuro, quase preto, ricos em histamina e heparina. Seu núcleo é igualmente segmentado, porém não costuma apresentar mais de dois lobos. Geralmente estão envolvidos em respostas alérgicas de hipersensibilidade imediata, causando rinites, broncoconstrição, reações anafiláticas a drogas e urticária. A basofilia periférica pode ocorrer durante a lipemia pós-prandial (participam do metabolismo dos triglicérides), e também nos casos de Policitemia Vera e leucemia mieloide crônica. Nos casos de processos infecciosos agudos, esta célula não aparece circulante. Na figura a seguir, é possível observar a granulação característica de um basófilo em esfregaço de sangue periférico corado por Leishman. Figura 7 - Basófilo com granulação bem grosseira e escura. Fonte: Wikimedia Commons, ©CS99 • Monócitos: são células grandes que se originam de células precursoras da linhagem Mieloide, tendo sua formação denominada de monocitopoiese. Permanecem pouco tempo na circulação (em torno de 8horas) e migram para os tecidos transformando-se em macrófagos, permanecendo nesta condição por longos meses. Têm um citoplasma abundante e de coloração azul-acinzentada. Podem apresentar uma fina granulação e, ocasionalmente, vacúolos. Seu núcleo apresenta cromatina irregular com pontos de condensação. • Plaquetas: a formação das plaquetas, ou megacariocitopoiese, ou simplesmente trombocitopoiese, constitui a fragmentação citoplasmática do megacariócito maduro. Cada megacariócito é responsável pela formação de aproximadamente 4 mil plaquetas, cuja sobrevida média normal é de 7 a 10 dias. A principal função das plaquetas é a formação de um tampão mecânico durante a resposta hemostática normal à lesão vascular e sua atividade coagulante. • Linfócitos: são células que derivam de precursores da linhagem Linfoide. Possuem citoplasma escasso e de coloração azulada, além de cromatina nuclear condensada. Sua diferenciação celular produz células que sofrerão maturação em linfócitos B e linfócitos T, sendo que cada um deles sofre essa maturação em locais distintos. Os linfócitos B sofrem a diferenciação e maturação na medula óssea, já os linfócitos T têm seus precursores, deixando a medula e migrando para o timo, no qual sofrerão essa diferenciação. Os linfócitos também compõem a linhagem de defesa, sendo seu principal papel a produção de anticorpos (pelos linfócitos B) e a ação citotóxica (pelos linfócitos T). A ação citotóxica dos linfócitos T pode causar doenças autoimunes. 15 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a Hematologia Clínica e Banco de Sangue SÉRIE ERITROCITÁRIA: ERITROPOESE A eritropoese é regulada pelo hormônio eritropoetina e 90% da produção desse hormônio renal (células intersticiais peritubulares), sendo os outros 10% de produção hepática e outros locais. Por dia, são destruídos e repostos de 0,8 a 1% do total de eritrócitos circulantes. Este é um fenômeno adaptativo, pois pode ser alterado de acordo com a necessidade de demanda, como, por exemplo, em casos de perdas hemorrágicas a eritropoese pode aumentar cerca de 7 a 8 vezes. O controle da eritropoese é feito por um feedback negativo, ou seja: Diminuição da Hemoglobina hipóxia renal → estímulo da produção de eritropoetina → eritropoetina estimula a M.O. a produzir eritrócitos → aumento do número de eritrócitos e, consequentemente, aumento da hemoglobina. Além da baixa de O2, hemorragias e exercício físico intenso também estimulam a produção de eritrócitos. As células eritróides constituem de 10 a 30% das células hematopoiéticas da medula óssea, e a sua formação se inicia nas células-tronco pluripotentes. A eritropoese pode ser dividida em dois compartimentos principais: o compartimento de reprodução e o compartimento de maturação. O compartimento de reprodução é onde ocorre a proliferação celular. O próeritroblasto sofre uma única divisão, o eritroblasto basófilo se divide duas vezes e o eritroblasto policromático se divide uma única vez. Já no compartimento de maturação, não ocorrem mais as divisões celulares, uma vez que ali ocorre a hemoglobinização e a perda do núcleo. Compreende o eritroblasto ortocromático e o reticulócitos, que são ativos na síntese de hemoglobina, e o eritrócito maduro, que não mais sintetiza hemoglobina. O próeritroblasto é a primeira célula distinguível da série eritrocítica na M.O. Seu citoplasma é intensamente basófilo (cor azulada) e de núcleo com cromatina frouxa, apresentando dois ou mais nucléolos. Constitui cerca de 1% das células da medula. O eritroblasto basófilo já tem um núcleo de cromatina mais condensada e não apresenta nucléolos. A basofilia citoplasmática diminui devido à hemoglobinização. Constitui de 1 a 4% das células da medula. O eritroblasto policromático tem a relação núcleo-citoplasma diminuída, e a acidofilia citoplasmática aumenta ainda mais em virtude do aumento da síntese de hemoglobina. Constitui de 10 a 20% da celularidade medular. No eritroblasto ortocromático, o núcleo é picnótico e excêntrico, o citoplasma apresenta cor alaranjada e constitui em torno de 5 a 10% das células da medula. 16 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a Nos reticulócitos, as células já perderam o núcleo e o citoplasma acidófilo ainda contém resquícios de DNA que se coram em azul. Os reticulócitos lançados no sangue periférico permanecem nessa condição de 24 a 48 horas, até a maturação completa em eritrócito. Para avaliar a presença de reticulócitos que não se coram pelos corantes utilizados normalmente para a avaliação do hemograma, utiliza-se uma técnica que submete o sangue total a um corante chamado azul dicresil brilhante, que evidencia a presença dos resquícios de DNA na hemácia, possibilitando, assim, a contagem dos reticulócitos. Por fim, o eritrócito propriamente dito, que é a célula madura, é responsável pelo transporte dos gases e incapaz de sintetizar hemoglobina. Por esse motivo, tem seu período ativo na circulação de 120 dias, quando ocorre um esgotamento metabólico. MORFOLOGIA E FUNÇÕES DOS ERITRÓCITOS O eritrócito tem uma forma de disco bicôncavo flexível de aproximadamente 8µm e é capaz de passar repetidas vezes por capilares da microcirculação com diâmetros de 3,5µm, sem perder seu equilíbrio osmótico. A membrana da hemácia é uma camada dupla de fosfolipídios que segue o modelo “mosaico fluido” em que estão ligadas as cadeias de açúcares que dão origem aos antígenos eritrocitários do grupo ABO. O interior da hemácia é desprovido de organelas e de núcleo. Durante a formação, as células precursoras dos eritrócitos possuem núcleo e organelas que são expulsos durante o processo de maturação. Figura 8 - Estrutura da membrana celular da hemácia. 17 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a Hematologia Clínica e Banco de Sangue Após 120 dias de vida do eritrócito, o baço realiza a função de tirá-lo da circulação periférica, que ocorre da seguinte maneira: • Destroem pelos macrófagos do baço, que digerem a membrana celular; • separam o grupo heme da hemoglobina; • hidrolisam a globina (liberando aminoácidos); • removem o ferro do grupo heme; • convertem o heme em biliverdina; • convertem biliverdina em bilirrubina indireta. Os aminoácidos, então, são reaproveitados. O ferro retorna à circulação formando reservas ou é reaproveitado, e a bilirrubina indireta é conjugada pelo fígado, transformando-se em bilirrubina direta, sendo eliminada pelas fezes como estercobilinogênio e pela urina como urobilinogênio. As alterações que podem ocorrer com os eritrócitos e que são importantes achados no hemograma são: • TAMANHO (anisocitose): – microcitose (hemácias pequenas); – macrocitose (hemácias grandes). • FORMA (poiquilocitose): – codócitos (em forma de alvo); – acantócitos (espículada); – dacriócitos (em forma de lágrima); – esferócitos (formas redondas); – eliptócitos (forma alongada ovoide); – estomatócitos (forma com halo transparente em formato de boca). • COR (anisocromia): – hipocromia (coloração pálida); 18 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a – hipercromica (termo empregado nos casos de hcm maior do que o normal); – policromasia (quando existe mais de uma população eritrocítica, como, por exemplo,eritrobastos poli ou ortocromáticos). HEMOGLOBINA A hemoglobina é o principal componente da hemácia, mas em seu interior também se encontram íons, glicose, enzimas e água. A hemácia, como um todo, tem o objetivo de manter a hemoglobina funcional e ativa, e, para isso, o eritrócito possui um sistema metabólico capaz de viabilizar esses componentes. Se houver alterações no conteúdo proteico da hemácia, estrutural ou quantitativa, essas alterações podem levar a uma hemólise precoce do eritrócito. Alguns fatores exógenos são importantes para a eritropoese e, consequentemente, a síntese de hemoglobina, como: ferro sérico, vitamina B12 e folatos. Tabela 1 - Valores normais de eritrócitos (x106/mm³) Recém-nascidos 4 - 5,6 Crianças (3 meses) 4,5 - 4,7 Crianças (1 ano) 4,0 - 4,7 Crianças (10 – 12 anos) 4,5 – 4,7 Mulheres (grávidas) 3,9 – 5,6 Mulheres (não grávidas) 4,0 – 5,6 Homens 4,5 – 6,5 Adaptado de: Hoffbrand,A.V.; Pettit,J.E.;Moss, P.A.H. Fundamentos em Hematologia. 4ª Ed. Artmed. Porto Alegre.2004. A molécula de hemoglobina é formada por uma porção heme e a porção proteica globina. A porção heme é composta por quatro grupos contendo um átomo de ferro em cada. A porção globina é composta por dois pares de cadeias polipeptídicas α e dois pares de cadeias α. A porção heme é a responsável por carrear o oxigênio, pois o mesmo tem afinidade pelos átomos de ferro existentes nessa porção. Já a porção globina é a que tem afinidade pelo gás carbônico e é onde esse gás se liga para poder voltar ao pulmão e ser expelido. Essa ligação do gás carbônico com a porção globina forma a carboxihemoglobina. A síntese da porção heme ocorre nas mitocôndrias das células precursoras dos eritrócitos, sendo que o reticulócito é responsável por cerca de 35% da produção total da hemoglobina. Para a síntese da porção heme, é necessário um suprimento adequado de ferro que chega às células precursoras pelo sangue através da ferritina; e da síntese das protoporfirinas. 19 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a Hematologia Clínica e Banco de Sangue Para completar a síntese da hemoglobina, a porção globina deve ser sintetizada, ocorrendo nos ribossomos através da expressão dos genes herdados. As cadeias polipeptídicas agrupam-se de 2 em 2, formando diferentes tipos de hemoglobina. Alterações na síntese da globina podem ocasionar defeitos na funcionalidade e na atividade do eritrócito. ANEMIAS Anemia é o estado em que a concentração de hemoglobina está abaixo dos valores de normalidade. Acidentes, cirurgias, hemorragias no tubo gastrintestinal e hemorragias genitais são as causas mais frequentes da hemorragia aguda. O volume perdido de sangue indica se há a necessidade de intervenção imediata, através de transfusões, evitando, assim, o choque hipovolêmico. Entretanto, se o volume perdido for pequeno, o organismo recupera-se espontaneamente por mecanismos fisiológicos. Muitas anemias são resultados da produção insuficiente de eritrócitos pela medula óssea. Embora haja uma pequena variação entre os laboratórios, é possível considerar quadros de anemia quando os pacientes apresentem valores de hemoglobina menores que 13,5 g/dl para homens adultos, menores que 11,5 g/dl para mulheres adultas e menores que 11 g/dl para crianças a partir dos três meses de idade até a puberdade. A altitude da localidade em que vive o indivíduo também deve ser considerada, pois a concentração de O² por unidade de volume de ar atmosférico diminui à medida que a altitude aumenta. A carência de vitamina B12 ou de ácido fólico resultam em anemias megaloblásticas. Esta anemia caracteriza-se pela inibição da síntese de DNA, resultando em um defeito da multiplicação celular e da maturação nuclear, ou seja, carência nos fatores de reprodução. Porém, o citoplasma continua se desenvolvendo, o que gera um crescimento celular anormal (macrocitose). Algumas outras situações podem causar macrocitose sem serem consideradas anemias megaloblásticas. São elas: alcoolismo, hepatopatias, drogas citotóxicas, síndromes mielodisplásicas, anemias aplásicas, gravidez, tabagismo, mieloma e em recém-nascidos. Nas anemias microcíticas, ocorre uma diminuição da quantidade de hemoglobina sintetizada pela célula, acarretando na formação de hemácias de menor volume. Tais anemias podem ser de três tipos: ferropriva, sideroblástica e talassemia. Na anemia ferropriva, a deficiência é do fator de maturação (ferro), que é um importante fator na hemoglobinização de hemácia. A deficiência do ferro pode estar relacionada à ingestão, à absorção ou ao transporte e ao estoque. A deficiência na absorção pode estar ligada ao tipo de alimento ingerido. O ferro da carne, por exemplo, é imediatamente absorvido. Em alguns alimentos, o ferro livre pode formar complexos insolúveis com determinadas substâncias e ser excretado. Também pode ocorrer a chamada anemia perniciosa, em que a má absorção está ligada à lesão autoimune, que leva à atrofia da mucosa gastrointestinal. A anemia sideroblástica é caracterizada por hipocromia no sangue periférico e aumento do ferro medular. Também chamada de anemia refratária, é classificada em diferentes tipos, sendo que o elo 20 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a comum entre elas é um defeito na síntese do grupo heme, que pode fazer com que haja no sangue periférico eritroblastos anormais com um anel perinuclear de grânulos de ferro. As hemácias circulantes possuem uma vida de aproximadamente 120 dias a partir da saída da medula óssea. Entretanto, se o tempo de sobrevida for menor, ocorrerá a síndrome hemolítica. Se a medula óssea não for capaz de compensar essa destruição, consequentemente acontecerá a anemia. Nas anemias hemolíticas, as hemólises têm a possibilidade de acontecer de modo intravascular, ou extravascular, em que as células são capturadas e digeridas pelos macrófagos no baço ou no fígado. As anemias hemolíticas podem ser divididas em dois grupos: intrínsecas (quando o defeito está no eritrócito) ou extrínsecas (quando a causa da hemólise é uma agressão externa ao eritrócito). No caso da anemia hemolítica extraglobular, ou extrínseca, a destruição das hemácias pode ser por alguma substância tóxica, como picada de serpentes ou parasitoses, destruição por traumas mecânicos (doenças vasculares como CIVD) ou por anticorpos (como DHRN e anemias autoimunes e aloimunes). No grupo das anemias hemolíticas intrínsecas, é possível citar: • Esferocitose hereditária (EH), que é causada por um defeito nas proteínas da membrana celular que faz com que o eritrócito maduro perca gradativamente a biconcavidade e se torne esférico; • deficiência de G6PD (deficiência metabólica), que é causada por um defeito genético que faz com que haja hemólise em resposta ao estresse oxidativo. Este processo é mais comum em homens (herança ligada ao sexo) e negros orientais ou mediterrâneos, ocasionando deficiência grave em indivíduos brancos; • hemoglobinúria paroxística noturna (HPN), que é uma anemia hemolítica adquirida que se caracteriza por hemólise intravascular e hemoglobinúria, geralmente noturna. Ocorre em virtude de um defeito na membrana do glóbulo vermelho. Alguns sintomas são característicos causados pela baixa dos níveis de oxigênio no organismo. São eles: fraqueza muscular, taquicardia, tonturas, zumbidos no ouvido, hipertensão arterial, amenorréia, sopros cardíacos, hipodesenvolvimento, sinais de insuficiência cardíaca, palidez cutaneomucosa e dispneia. HEMOGLOBINOPATIAS Hemoglobinopatiassão defeitos nas sínteses das porções globina, ou seja, alterações genéticas que afetam a produção normal das cadeias alfa e beta da porção polipeptídica da hemoglobina. Dentre as mais comuns, é possível citar: Hemoglobinopatias S (anemia falciforme), que apresenta cadeias beta anormais e, ao ser exposta a baixas concentrações de oxigênio, precipita-se em longos cristais no interior da hemácia. Esses cristais alongam a hemácia dando-lhe a aparência de foice e não de disco bicôncavo. 21 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a Hematologia Clínica e Banco de Sangue Figura 9 - Hemácias em formato de foice, em esfregaço comum corados por corante panótico. Fonte da imagem Fonte: Flickr®, ©Ed Uthman (flickr.com/photos/euthman/) Observa-se Hb de 5-8 g/dl, bilirrubina indireta (BI) 2-6 mg%, reticulócitos (Rt) > 15%, hipocromia e eliptocitose; drepanócitos (inconstantes); sinais regenerativos, eritroblastos, leucocitose, plaquetas aumentadas ou normais; corpúscolos de Howell-Jolly. Confirmação: teste de falcização e eletroforese de hemoglobina. Síndromes Talassêmicas (Talassemia alfa ou beta): na Talassemia α há diminuição na síntese de cadeia α da hemoglobina. Clinicamente aparece como: – Major: anemia de Cooley. Há alterações ósseas típicas, anemia intensa, trombocitopenia e leucopenia, além de Hb entre 2-3g/dl; • Intermédia: anemia hemolítica moderada; • Minor: anemia microcítica e hipocrômica; • Mínima: assintomática; • Talassemia alfa: é mais rara que a α. Nela, há redução de síntese de cadeias α, que normalmente é composta de 141 aminoácidos. A expressão gênica é variável, acarretando, também, variações clínicas; • Hidropsia Fetal: Hb Barts (α4), sendo incompatível com a vida. Doença da Hb H: a Hb H (α 4) apresentam níveis que variam de 5 a 30%. • Traço Talassêmico alfa: dificilmente diagnosticada em adultos. Anemia aplásica: estudos correlacionam o desenvolvimento da anemia aplástica ou aplasia medular com exposição a drogas, agentes químicos, radiação e uma variedade de doenças (agentes virais, como hepatite e HIV, bem como doenças imunes). Pode ser adquirida quando não há qualquer fator predisponente para o seu desenvolvimento ou constitucional; quando há associação a determinadas doenças congênitas, genéticas ou familiares. Ocorre queda nos valores dos eritrócitos, neutrófilos e plaquetas. Manifestações hemorrágicas secundárias à trobocitopenia são as mais alarmantes. Habitualmente, elas se exteriorizam por petéquias na pele, sangramento de gengivas e expistaxe. Na vigência da infecção, a pancitopenia se agrava. As hemácias são normocrômicas e moderadamente macrocíticas. Os reticulócitos variam de 0 a 3%. Também pode apresentar neutropenia e monocitopenia. 22 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a POLIGLOBULIAS / POLICITEMIAS A policitemia, ou poliglobulia, está relacionada ao aumento de todas as linhagens sanguíneas da circulação periférica. As policitemias podem ser classificadas em: • Policitemia relativa (diminuição do volume plasmático); • policitemia absoluta (aumento da celularidade no sangue), A policitemia absoluta divide-se em secundária, familial benigna e vera. Policitemia relativa aguda pode acontecer em casos agudos que resultem em hemoconcentração, como queimaduras, diarreias, sudorese intensa, choque e altitudes elevadas. A policitemia absoluta secundária pode estar relacionada com fatores como estímulo hipóxico (más-formações cardíacas e vasculares, distúrbios pulmonares, pressões barométricas baixas), produção inapropriada de eritropoetina e excesso de esteróides ou adenocorticóides. A policitemia familial benigna é mais comum em crianças com um aumento de massa eritrocitária sem leucocitose ou trombocitose. A policitemia vera é um distúrbio mieloproliferativo (a medula óssea é hiperplásica), que ocasiona um aumento de eritrócitos, leucócitos e plaquetas geralmente acompanhados de esplenomegalia. A maioria das manifestações clínicas está relacionada ao aumento do volume e da celularidade sanguínea, causando sobrecarga cardiovascular com trombose microvascular, provavelmente pelo aumento da viscosidade sanguínea e consequente diminuição do fluxo, bem como o aumento do número de plaquetas. Os valores obtidos nos hemogramas de indivíduos com policitemia vera são impressionantes, havendo uma contagem de eritrócitos de 6 a 10 milhões/mm³, hematócrito acima de 55%, hemoglobina entre 18 e 24g/dl, leucometria podendo chegar a 25.000/mm³ e plaquetas acima de 500.000/mm³. SÉRIE LEUCOCITÁRIA LEUCOPOESE Como já foi observado, a granulopoese provém da linhagem Mieloide, que, dependendo dos fatores de crescimento, maturação e diferenciação, formarão os neutrófilos, basófilos e eosinófilos. A granulopoese dura de 10 a 11 dias e ocorre nos compartimentos a seguir: • Compartimento de reprodução, em que ocorre as divisões celulares dos Mieloblastos, promielócitos e mielócitos; • compartimento de maturação, em que ocorre o aparecimento das granulações específicas e o processo de lobulação do núcleo. Nesse compartimento, estão presentes metamielócitos, bastonetes e segmentados. 23 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a Hematologia Clínica e Banco de Sangue • compartimento marginal, que abriga na monocamada endotelial dos vasos sanguíneos uma considerável reserva de neutrófilos. Dependendo do estímulo aplicado (como exercícios físicos, ansiedade, ou alimentação), podem resultar em uma leucocitose transitória. Existem as seguintes células granulocíticas: • Mi= Mieloblasto. Apresenta escassas granulações primárias, núcleo grande, cromatina frouxa e pode ser visualizado um ou mais nucléolos. • PM= Promielócito. Apresenta nucléolos pouco evidentes, sendo que a cromatina se torna mais condensada. • M = Mielócito. Apresenta o início da granulação específica (secundárias). O núcleo é geralmente oval e excêntrico, e os nucléolos não são mais evidentes. Corresponde de 2 a 10% da celularidade medular. • MM, MMb e MMe = Metamielócito neutrófilo, metamielócito basófilo e metamielócito eosinófilo. Inicia a envaginação nuclear, sendo que este não é mais capaz de dividir-se. As granulações específicas são mais abundantes. • BT, BTb e BTe = Bastonete neutrófilo, bastonete basófilo e bastonete eosinófilo. Apresentam chanfradura nuclear intensa, deixando-o na forma de bastão. Constituem de 1 a 5% da celularidade da circulação periférica, e de 10 a 40% da celularidade medular. • SG, SGb e SGe = Segmentado neutrófilo, segmentado basófilo e segmentado eosinófilo. O núcleo é separado em lobos (de 2 a 5) interligados por filamentos finos de cromatina. A granulação do neutrófilo é fina e rósea, do basófilo é densa e escura, e do eosinófilo é alaranjada e grosseira. MORFOLOGIA E FUNÇÕES DOS LEUCÓCITOS Os neutrófilos têm sua vida média na circulação de 7 a 8 horas, distribuindo-se pelos tecidos de forma aleatória. Atuam na defesa do organismo em virtude de suas propriedades de mobilidade, quimiotaxia, fagocitose e digestão de microrganismos. Quando na vigência de um processo inflamatório, podem apresentar, em seu citoplasma, vacúolos, granulações toxicas ou inclusões citoplasmáticas. A neutropenia, quando não genética, pode ocorrer em determinadas infecções, como rubéola, gripe, mononucleose, malária, entre outras. A principal característica dos eosinófilos é a coloração grosseira e alaranjada do seucitoplasma. Essa granulação é formada por um cristal tóxico para alguns parasitas e algumas células tumorais. Normalmente, deixam a circulação periférica dentro de 8 horas e migram para os tecidos, nos quais permanecem por mais 12 horas. Embora seja uma célula capaz de realizar fagocitose, acredita-se que esta não seja sua função principal, pois participa modulando os processos imunológicos de sensibilidade. A eosinofilia está presente em processos alérgicos e em algumas infestações parasitárias. 24 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a Os basófilos possuem grânulos ricos em histamina e heparina, e seu mecanismo de ação está particularmente envolvido nas reações alérgicas de hipersensibilidade imediatas. Os basófilos aparecem, também, na policitemia vera e na leucemia Mieloide crônica. ALTERAÇÕES QUALITATIVAS E FUNCIONAIS DOS LEUCÓCITOS Os granulócitos segmentados estão presentes na circulação periférica, mas, quando aumentados nas contagens absolutas, estão geralmente associadas a processos infecciosos e inflamatórios. Se aparecer na circulação, além dos segmentados, bastonetes e metamielócitos, trata-se de um desvio à esquerda. Os quadros de leucocitose podem apresentar neutrofilia, eosinofilia ou basofilia. Como citado anteriormente, o aumento da celularidade da circulação periférica pode estar relacionado a diversos fatores, como: A neutrofilia acontece nos quadros de leucocitose relacionadas, principalmente, às infecções bacterianas. A eosinofilia é o aumento da população de eosinófilos na vigência de processos alérgicos ou em infestações parasitárias. Já a basofilia está associada às reações anafiláticas ou processos mais severos, como na policitemia vera ou na leucemia Mieloide crônica. Figura 10 - Eosinofilia absoluta. Fonte: Wikimedia Commons, ©Ed Uthman (commons.wikimedia.org/wiki/File:Eosinophils_in_ peripheral_blood.jpg?uselang=pt-br) Quanto mais grave o processo infeccioso, maior será o desvio à esquerda, pois a medula terá um tempo insuficiente para realizar a maturação das células que estão sendo lançadas na circulação. Outra condição que gera leucocitose é a reação Leucemoide, que caracteriza-se pelo aumento exagerado dos glóbulos brancos, podendo ser confundida com LMC. Ela é reacional e consequente a um processo infeccioso. Anormalidade corrigida com erradicação da infecção. 25 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a Hematologia Clínica e Banco de Sangue Tabela 2 - Tabela comparativa de uma reação Leucemoide em comparação a uma condição leucêmica. Reação Leucemoide Reação Leucêmica Nº de GB 30 a 60.000/mm³ 20 a 50.000/mm³ Eosinófilos e basófilos Diminuídos Elevados Série vermelha Normo/normo Normo/normo Plaquetas Morfologia normal Plaquetas gigantes Fosfatase alcalina dos neutrófilos Aumentada Reduzida ou ausente Neutrófilos Desvio escalonado Desvio não escalonado Adaptado de: Oliveira, M.R.A de A. Hematologia Básica – Fundamentos e Estudo Laboratorial. 2ª Ed. American Med. São Paulo. 1998. LEUCEMIAS: CONCEITO, CLASSIFICAÇÕES E QUADRO HEMATOLÓGICO O termo leucemia refere-se a um grupo de doenças complexas e diferentes entre si que afetam a produção dos glóbulos brancos, também chamados de leucócitos, que são células responsáveis pela defesa do organismo. Existem os seguintes tipos de leucemia: • Leucemia Mieloide aguda (LMA); • leucemia Mieloide crônica (LMC); • leucemia Linfoide aguda (LLA); • leucemia Linfoide crônica (LLC). A causa exata ainda não é conhecida, mas a doença tem sua probabilidade influenciada por fatores genéticos e ambientais que resultam de mutações somáticas no DNA, as quais podem ocorrer espontaneamente ou em função de exposição à radiação ou a substâncias cancerígenas. A leucemia aguda é caracterizada pelo crescimento rápido de células imaturas do sangue. Ocorre o acumulo de células malignas, que invadem a circulação periférica e outros órgãos. Em geral, acomete crianças, adultos e jovens. A leucemia crônica é caracterizada pelo aumento de células maduras, porém anormais. Sua progressão pode demorar de meses a anos. Geralmente, acomete pessoas mais velhas. As leucemias são classificadas entre linfoblásticas ou leucemias Linfoides, que indicam que uma mudança cancerosa ocorreu em um tipo de célula da medula óssea. Essa célula geralmente toma forma de linfócitos e leucemias Mieloides, que podem ter vários subtipos: mieloblástica, promielocítica, mielomonocítica, monocítica, eritrocítica e megacariocítica. 26 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a As células leucêmicas ocupam cada vez mais a medula óssea, não deixando mais as células normais (hemácias, leucócitos e plaquetas) se reproduzirem normalmente e saírem da medula óssea, causando os seguintes sintomas: Síndrome anêmica: aparecem pela redução da produção dos eritrócitos pela medula óssea. Outros sintomas que também são associados à leucemia são: sonolência, cansaço, irritabilidade, fraqueza, redução de apetite e consequente emagrecimento, palpitações, dores de cabeça, tonturas e desmaios. Hematomas (manchas roxas) que aparecem e reaparecem, sucessivamente, após pequeno trauma ou grandes manchas que aparecem e reaparecem sem trauma algum. Ocorre o aparecimento de Petéquias na pele (pequenos pontinhos vermelhos de sangue que aparecem na pele) e dentro da boca, além de sangramento gengival, menstruação excessiva (no caso das mulheres) e, algumas vezes, sangue nas fezes. Ocorre a presença de células imaturas ou uma proliferação excessiva de células aparentemente maduras. O hemograma não serve para classificar a leucemia, mas geralmente é o primeiro exame em que se nota alguma alteração. Nele, também se verifica se há presença de anemia e trombocitopenia. • Leucemia Linfoide aguda (LLA): os linfoblastos são células da linhagem Linfoide que possuem a capacidade de multiplicação, mas não a de diferenciação. Essas células estão presentes em grande número na medula óssea, no timo e nos gânglios linfáticos. A incidência da LLA é maior em crianças do que em adultos. Seu diagnóstico pode ser feito por meio de estudos imunofenotípicos por citometria de fluxo e biologia molecular. O hemograma pode revelar anemias normocítica e normocrômica e trombocitopenia. A medula óssea encontra-se hipercelular com substituição dos espaços adiposos e elementos medulares normais por células leucêmicas. • Leucemia Mieloide aguda (LMA): é uma doença maligna, resultante de uma alteração genética adquirida (não herdada) no DNA de células em desenvolvimento na medula óssea. Pode ocorrer em vários passos da diferenciação celular. Os mieloblastos são células que perderam a capacidade de diferenciação, mas mantêm a capacidade de multiplicação. Os exames realizados para estabelecer o diagnóstico nos mieloblastos leucêmicos são citoquímica, imunofenotipagem e biologia molecular. • Leucemia Linfoide crônica (LLC): resulta de lesão adquirida (não hereditária) no DNA de uma única célula, e de um linfócito da medula óssea. Essa lesão confere à célula maior capacidade de crescimento e sobrevivência, tornando-a anormal e maligna (leucêmica). Há um grande aumento das células leucêmicas na medula óssea e, consequentemente, no sangue, porém, isso não impossibilita a produção de células saudáveis. A LLC é incomum em indivíduos com menos de 45 anos de idade. Através de exames, é possível observar o aumento de linfócitos no sanguee na medula óssea. • Leucemia Mieloide crônica (LMC): é uma doença clonal maligna caracterizada pelas seguintes linhagens: – Fase Crônica (FC): excessiva proliferação da linhagem Mieloide; 27 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a Hematologia Clínica e Banco de Sangue – Fase Acelerada (FA): perda progressiva da diferenciação celular; – Fase Blástica (FB): leucemia aguda. Na LMC, ocorre a formação de um novo gene leucemia-específico, o BCR-ABL, detectável por polymerase-chain-reaction assay (PCR). O transplante de medula óssea é a única modalidade curativa. PLAQUETAS: PLAQUETOPOESE, MORFOLOGIA E FUNÇÕES A plaqueta sanguínea, ou trombócito, é um fragmento citoplasmático anucleado, que é formado na medula óssea a partir do megacariócito. Ela participa do processo de coagulação sanguínea. Uma pessoa normal tem de 150.000 e 400.000 plaquetas por milímetro cúbico de sangue. Sua diminuição ou disfunção pode levar a sangramentos, assim como seu aumento pode aumentar o risco de trombose. Algumas condições podem levar a uma alteração nas contagens plaquetárias, como, por exemplo: aumento do sequestro esplênico, aumento da destruição plaquetária, indução por fármacos e dengue. As plaquetas apresentam cerca de 2 a 4µ de diâmetro, e uma vida média de 9 dias na circulação periférica. Um indivíduo normal possui 2/3 da produção plaquetária circulante e 1/3 no baço. A trombocitopoese ocorre da linhagem mielocítica medular e sua diferenciação é seguida por megacarioblasto, promegacariócito, megacariócito granular e megacariócito liberador de plaquetas. O precursor do megacariócito é o megacarioblasto, que surge por intermédio de diferenciação da célula- tronco hematopoiética. A principal responsável pela regulação da trombopoiese é a trombopoitina, a qual aumenta o número e o ritmo de maturação dos megacariócitos. As glicoproteínas de revestimento da superfície plaquetária são extremamente importantes nas reações de adesão e agregação que levam à formação do tampão plaquetário. ALTERAÇÕES: PÚRPURAS E TROMBOCITOPENIAS – CONCEITO, CLASSIFICAÇÃO, QUADRO HEMATOLÓGICO E LABORATORIAL As trombocitopenias são a diminuição das plaquetas no sangue periférico. Elas ocorrem por produção insuficiente, destruição, utilização ou sequestração excessiva das plaquetas pelo baço. A deficiência de produção ocorre nas aplasias medulares ou infiltrações leucêmicas, que geram um número deficiente de megacariócitos. Nos casos de carência de vitamina B12 e ácido fólico também pode haver uma trombocitopoese ineficaz. Por destruição ou utilização excessivas, quando associadas a mecanismos autoimunes, em que a presença de anticorpos pode provocar destruição plaquetária (DHRN, transfusão) ou por auto anticorpos de origem idiopática. O aumento do consumo, como no caso da CIVD, por alteração na superfície vascular também constitui causa de trombocitopenia. A púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) pode ser dividia em forma crônica e aguda. A forma crônica é relativamente comum e tem uma alta incidência em mulheres de 15 e 50 anos. A forma 28 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a mais comum da PTI crônica é idiopática, porém, pode ocorrer associada a outras doenças, como lúpus eritematoso sistêmico, infecções por HIV e HCV, leucemia linfocítica crônica, doença de Hodgkin e anemia hemolítica autoimune. Quando as plaquetas são sensibilizadas por anticorpos, resulta na remoção prematura da circulação pelos macrófagos do sistema reticulo-endotelial, especialmente do baço. A sobrevida média das plaquetas na circulação é de aproximadamente 7 dias, mas nos casos de PTI essa sobrevida é reduzida para poucas horas. A PTI aguda é mais comum em crianças, sendo que a maioria dos casos se deve à ligação a imuno complexos inespecíficos, por processos de vacinação e infecção por varicela ou mononucleose infecciosa. Felizmente, a morbidade e a mortalidade na PTI são muito baixas. A trombocitopenia pode ser induzida por drogas, sendo a quinina e a heparina as drogas mais comumente associadas à trombocitopenias. No diagnóstico laboratorial são avaliadas as contagens plaquetárias. Os valores de referência normais para plaquetas estão em torno de 150.000 a 400.000/ml de sangue. Nos casos de trombocitopenias, essa contagem chega a ficar abaixo dos 100.000/ml. O esfregaço sanguíneo demonstra um número reduzido de plaquetas, sendo que as mesmas estão em tamanho aumentado (macroplaquetas). A medula óssea pode apresentar numero normal ou aumentado de megacariócitos. Dosagens de anticorpos associados às contagens plaquetárias costumam ser inespecíficas. Figura 11 - Petéquias. Pequenos pontos avermelhados pela pele que podem estar ou não acompanhados de hematomas. Demonstram a fragilidade capilar e a diminuição nas contagens plaquetárias (trombocitopenia). Fonte: Flickr®, ©Care_SMC (flickr. com/photos/75491103@N00/) HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO A hemostasia é baseada na finalização fisiológica de um sangramento, impedindo perdas de sangue de uma lesão vascular, além de conservar a fluidez do sangue, evitando, com isso, a formação de trombos. Assim, conclui-se que em um indivíduo saudável acontece um equilíbrio entre a manutenção do sangue em sua forma líquida e sua capacidade de consolidar-se em um ponto de lesão da árvore 29 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a Hematologia Clínica e Banco de Sangue circulatória. Um desequilíbrio nos elementos da hemostasia apresenta a possibilidade de causar doenças trombofílicas ou hemorrágicas. Os fatores que participam da hemostasia são: • vasos sanguíneos: participam da hemostasia por sua centralidade no local da lesão vascular e pela propriedade de resistência a variações da pressão intravascular. Ademais, a parede vascular participa da hemostasia por meio da secreção de substâncias anticoagulantes e substâncias coagulantes; • plaquetas: contribuem para a hemostasia pela capacidade de se juntar e aderir às lesões vasculares. Ajudam a aumentar a Vasoconstrição, iniciam a reconstituição da parede vascular, além de fornecerem fosfolipídios para as reações da coagulação. As plaquetas e os vasos sanguíneos são os elementos que motivam a fase inicial da interrupção de um sangramento, na qual tal fase pode ser chamada de hemostasia primária (processo em que se produzem um tampão plaquetário no local do traumatismo vascular). Tal processo depende de uma aderência plaquetária e de uma Vasoconstrição rápidas. A superfície da árvore circulatória é envolvida por uma monocamada de células endoteliais. Tais células mostram propriedades anticoagulantes, que ajudam na fluidez do sangue em condições normais. Entretanto, nos lugares de lesão vascular, as células endoteliais vão de um estado de antitrombótico para pré-trombótico, em que obtêm a perda de substâncias antiplaquetárias. Apesar de a hemostasia primária interromper o sangramento, a força de cisalhamento do fluxo sanguíneo é considerável para diluir esse tampão. A partir disso, nota-se a importância da hemostasia secundária, uma vez que ela aumenta a “rolha” plaquetária diante da formação de um coágulo estável de fibrina, chamado de tampão hemostático. Coagulação fundamenta-se na ativação sucessiva em cascata de diversas proteínas plasmáticas, na qual terminam com a formação de fibrina, aumentando, em relação ao seu começo, o tampão plaquetário. Tal processo também é chamado de tampão secundário,sendo este dividido em três vias: extrínseca, intrínseca e comum. Todavia, para a interpretação das provas de triagem “in vitro” da coagulação, é conveniente separar as vias. Apesar das atividades fisiológicas da via intrínseca não serem totalmente definidas, é muito provável que essa via seja ativada após a interação do fator XII. A ativação do fator XII em fator XIIa gera a ativação do fator XI. O fator XIa ativa o fator IX, que ativa o fator X, em que essa última reação da via intrínseca necessita do fator VIIIa como co-fator. A via extrínseca caracteriza-se pela ativação direta do fator X por um complexo formado entre fator VIIa e fator Tecidual (tromboplastina tecidual). A via final comum corresponde à convergência das vias intrínseca e extrínseca. Nesta via, o fator Xa forma complexo com o Va e ativa a Protrombina para formar trombina, que cliva fibrinogênio para formar monômeros de fibrina, sendo vinculados por ligações cruzadas ao fator XIIIa, formando o coágulo estável de fibrina. O sistema coagulante contrapõe-se ao sistema anticoagulante, em que se tem como objetivo evitar a coagulação excessiva intravascular e a formação de trombos. Assim, como o endotélio intacto e normal promove a fluidez do sangue, ele também é fundamental na anticoagulação natural do sangue, uma vez que impede o acúmulo de fibrina. 30 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a O sistema fibrinolítico é um mecanismo que tem como objetivo destruir o excesso de fibrina construída e recanalizar os vasos, em que a hemostasia já está completa. Algumas coagulopatias estão relacionadas à herança genética. São as chamadas hemofilias. A deficiência do fator VIII (hemofilia clássica ou hemofilia A) é herdada como caráter recessivo ligado ao sexo. O gene do fator VIII, assim como o fator IX (hemofilia B), localiza-se no braço longo do cromossomo X. Os homens com alelo defeituoso no único cromossomo X não transmitem esse gene aos filhos, porém todas as suas filhas são portadoras obrigatórias. Já as portadoras só transmitem o distúrbio da coagulação à metade de seus filhos, enquanto a metade das filhas é portadora. As portadoras podem manifestar sintomas semelhantes à hemofilia, quando o alelo defeituoso é expresso preferencialmente ao alelo normal (lionização). Pode ocorrer a hemofilia em mulheres, por consequência do casamento de um homem hemofílico com uma mulher portadora. Em geral, os pacientes com deficiência de fator VIII ou IX são identificados pouco depois do nascimento, durante a circuncisão ou quando a criança se torna ativa e se observam hematomas e sangramentos frequentes. Nos casos leves (nível de fator VIII > 5%), a doença pode não ser reconhecida, até que o paciente participe ativamente de esportes, seja submetido a procedimento cirúrgico ou sofra traumatismo. O diagnóstico é estabelecido no laboratório após avaliação dos sintomas clínicos e obtenção de um histórico familiar. Dentre as provas de triagem, apenas o TTPA está prolongado. Os testes subsequentes incluem pesquisa do fator VIII, do fator de Von Willebrand, sendo também importante excluir a possibilidade de inibidor do fator VIII (auto-anticorpo). O tratamento das hemofilias envolve a reposição do fator deficiente durante os episódios de sangramento, bem como uma abordagem global do paciente e sua família, com educação, assistência psicossocial e cuidados dentários e ortopédicos periódicos. Doença de Von Willebrand Em 1926, Erik Von Willebrand descreveu uma doença hemorrágica de herança autossômica dominante que afeta ambos os sexos, conhecida, atualmente, como deficiência do fator Von Willebrand (DfvW). Essa doença é o distúrbio hemorrágico mais comum, com prevalência de 2% da população, sem predomínio étnico. Os pacientes com essa doença apresentam, em sua maioria, uma doença leve que pode não ser diagnosticada até a ocorrência de traumatismo ou de cirurgia. Os indivíduos sintomáticos exibem equimoses e sangramento das mucosas. A menorragia afeta 65% das mulheres. O FVW desempenha três papéis importantes na hemostasia: promove a adesão das plaquetas à parede do vaso lesado, aumenta a interação entre as plaquetas, e estabiliza o fator VIII. Dentre os testes de triagem para a coagulação, o TTPA e o tempo de sangramento estarão alterados. O TTPA, de acordo com a necessidade do FVW como cofator do FVIII da via intrínseca, e o tempo de sangramento estará prolongado, devido à deficiência de agregação plaquetária. O ensaio de agregação plaquetária induzida pela ristocetina é utilizado para confirmar e detectar os tipos variantes dessa doença. O tratamento da doença de Von Willebrand é controvertido, porém, o crioprecipitado constitui a forma preferida de reposição para sangramento ativo ou profilaxia, tendo como objetivo aumentar a atividade do fator VIII. 31 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad or - d at a Hematologia Clínica e Banco de Sangue HISTÓRIA, LEGISLAÇÃO DA HEMOTERAPIA E APLICABILIDADE TERAPÊUTICA DOS HEMOCOMPONENTES Hemoterapia é a terapia com hemocomponentes, ou seja, um tratamento que utiliza partes do sangue para reverter um quadro patológico do mesmo. As tentativas de usar sangue para curar doenças provêm de antes do período que compreende o início da historia antiga da medicina. A história da hemoterapia pode ser dividida em três períodos: • Pré-histórico: da antiguidade (Grécia/Egito antigos) até a descrição da circulação sanguínea pelo médico Willian Harvey (início do século XVII); • pré-científico: período que se inicia em 1616 (século XVII), até a época em que o pesquisador austríaco Landsteiner descobre o grupo sanguíneo ABO (por volta de 1900), no início do século XX; • período científico: desde a descoberta de Lansteiner até os dias atuais. Em 1921, ocorre a fundação, em Londres, do primeiro banco de sangue. O segundo banco fundado foi em Moscou, em 1926, no período da segunda guerra mundial. No Brasil, é possível dividir a história da hemoterapia em: • empírica, que vai até 1900 (com a descoberta de Landsteiner); • científica: de 1900 adiante. Na década de 40, já existiam, no Brasil, vários serviços de hemoterapia, destacando o STS (Serviço de Transfusão de Sangue), que tinha como sede o Rio de Janeiro, mas com filiais em Salvador, Minas Gerais e Recife. Nesta época, destacava-se o cuidado com a seleção de doadores, que eram pagos pelos serviços de hemoterapia para tal. A década de 50 foi marcada pela fundação da Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (SBHH), e a promulgação da lei federal que dispunha sobre a doação voluntária de sangue. A partir de 1961, a França iniciou um programa de cooperação com o Brasil, durante a presidência de Jânio da Silva Quadros, que tentou “comprar” dois bancos de sangue franceses para instalá-los no Brasil. Entretanto, com sua renúncia isto não ocorreu. Em 1962, a França concedeu quatro bolsas de estudos para especialização em hemoterapia e transfusão de sangue. Em 1977, com a intensificação do programa Brasil-França, foi criado o primeiro banco de sangue em Pernambuco, concebido de acordo com o modelo dos centros franceses de hemoterapia. Bem como ocorreu no mundo todo, as principais mudanças no sistema hemoterápico não ocorreram essencialmente por causa dos especialistas, nem por grandes feitos governamentais, mas sim por conta da necessidade de adequação a eventos aleatórios, como no advento da AIDS. Em 1980, no Brasil, 32 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : N om e do d ia gr am ad
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