Infertilidade e suas Causas

Prévia do material em texto

PROPEDÊUTICA DO 
CASAL INFERTIL 
• CONSIDERAÇÕES GERAIS DE INFERTILIDADE 
• A incidência exata é desconhecida. 
• Há variabilidade na dependência de alguns fatores. Nível socio econômico, estilo de vida, 
fatores geográficos, ambientais e profissionais. 
Contou sobre uma amiga de mestrado relacionou o meio ambiente, alimentação e profissão 
com infertilidade e a conclusão dela foi bem interessante. 
• Média de 15 a 20% com tendência a aumentar. 
• Maior liberdade sexual. AsDSTs estão aumentando pela maior liberdade sexual, e também 
pelo uso de preservativos, que adolescentes, por exemplo, nem pensam em usar, então essa 
é uma questão. 
• Adiamento da gravidez, que tem muito a ver com profissão liberal. 
 
Conta de uma pediatra que ela atendeu com 49 anos que quer engravidar agora, porém não 
tem muito o que dizer considerando que ela jáestá no período de climatério. 
 
• Endometriose. Mioma uterino. 
 
Há aproximadamente um mês fizemos uma cirurgia e tiramos um mioma imenso e ela já 
tinha tido dois abortamentos, então esses miomas podem crescer e estar associados a taxa de 
infertilidade. 
 
• Aumento da incidência de abortamentos, são aquelas pacientes que engravidam e 
perdem o bebe várias vezes. 
• DIP 
• Uso abusivo e irresponsável das ligaduras tubárias 
Conta que as pacientes acham que é como interruptor que pode ligar e desligar as tubas pra 
engravidar quando quiserem, não entendem que é um processo. 
 
 
 
1 
• CAUSAS DE INFERTILIDADE 
 
• Anovulação (10 a 15%): é muito importante. Pensar em SOP, onde sei que anovulação é 
crônica, então paciente que não faz tratamento por conta de não ovular pode ficar um ano 
sem menstruar. No entanto cuidado, não podemos falar pra paciente que tem SOP que ela 
nunca vai engravidar, as vezes podemos dar uma ajuda que vai estimular a ovulação. Essa 
paciente com SOP tem ovário preguiçoso, não consegue produzir o folículo, o ovulo, e 
usando indutor de ovulação consegue ovular. Vamos ver como fazer isso. 
• Fator pélvico(30 a 40%): pode ser uma aderência por conta de cirurgias anteriores. A 
trompa/ tuba fica fixa e não consegue fazer a mobilidade pra captar o ovulo. As vezes a 
paciente, jovem tem vários episódios de doença inflamatória pélvica então ela fica com uma 
obstrução tubária. 
• Fator cervical(10 a 15%): paciente que faz várias cauterizações, 2 ou 3 CAFs por fator 
cervical pode ter uma estenose de cérvice. 
• Fator masculino(30 a 40%): 
No instituto de ginecologia é quando a paciente é matriculada e chamada no ambulatório de 
reprodução humana, tem que apresentar uma histerossalpingografia (nela uma das tubas tem 
q estar permeável) e tem que apresentar o espermograma do marido, senão apresentar não é 
matriculada nesse ambulatório.Alem desses dois exames a paciente tem que se enquadrar 
estando a um ano tentandoengravidar e tendo no máximo 40 anos, completou 40 anos o 
serviço público não atende mais ela. 
 
BONUS: Contou a história da paciente que falou que não conseguia trazer o espermograma do 
marido (pelo machismo, de o homem pensar sempre que o problema nunca é dele) e então essa 
paciente perguntou se podia trazer o espermograma do vizinho porquê de vez em quando ela sai 
com vizinho e pra ela pouco importava de quem seria o filho, ela só queria engravidar kkk 
 
• Inexplicado, ESCA-Esterilidade Sem Causa Aparente(10%): paciente relata que já fez de 
tudo e não sabe o que mais fazer, nessa hora é necessário entrar na intimidade e saber 
como o marido é, se ele é estressado, saber sobre a profissão dele. 
 
Contou sobre um caso que a esposa relatou o marido ser muito estressado e trabalhar 
muito, ser bancário, e então foi orientado por ela a tirarem umas férias, e assim eles 
conseguiram engravidar nessas férias. 
 
• Para falar sobre o ESCA citamos aquele casal que logo após adotar conseguem engravidar, 
eles têm tudo, tubas estão pérvias, espermograma normal. Porém tem uma esterilidade sem 
causa aparente - ESCA 
 
2 
3 
Nosso objetivo primário é identificar a causa. Devemos estar alertas também para a segunda 
linha causal como tireoide, imunológica, psicológica e sistêmica. 
A filo atendeu uma paciente com aborto espontânea anterior, então foi pedido alguns exames e 
o TSH dela estava 25 (referênciaaté 5,5/6), então essa paciente tinha um hipotireoidismo que 
após tratado conseguiu ter a gestação. 
 
Definição de infertilidade: é aquela paciente que consegue engravidar ainda, mas não 
consegue levar uma gestação a termo, até o fim. Existe ainda a infertilidade primaria e a 
infertilidade secundaria. Um exemplo de infertilidade secundaria é aquela mulher que teve 2 
filhos e não consegue mais levar a gravidez até o fim. 
 
Definição de esterilidade:é aquela que não consegue engravidar. Essa é a diferença básica 
entre os termos, mas usamos ambos como forma global.Existe também a esterilidade primaria e 
a secundaria. Exemplo de esterilidade secundaria é a paciente teve um filho que ocorreu tudo 
bem e agora não consegue mais engravidar com esse parceiro. 
 
 
• AVALIAÇÃO INICIAL 
 
• Anamnese é importantíssima. 
• Exame físico é interessante, as vezes a paciente não tem habito de ir ao médico, ela traz o 
preventivo de um ano atrás, você vai avaliar ela tem uma barriga enorme, que as vezes é um 
cisto ovariano grande, uma miomatose uterina, que ela nem sabia que tinha, porque as 
vezes ela fica 1-2anos sem ir ao ginecologista e já é suficiente para aparecer. 
• Idade do casal é importante principalmente pra mulher, porque a mulher tem data de 
validade.A idade dos nossos óvulos é a idade que temos mais 6-7 meses, porque os óvulos já 
existiam desde a época embrionária. 
 
DICA: se você não pretende ter bebe agora, e você já está numa determinada faixa etária, é só 
ter alguns dólares pra congelar o ovulo, isso é interessante, porque quando você decidir 
engravidar você tem os óvulos, mas é importante saber que acima de 34,35 anos não se aceita 
mais óvulos para congelar. 
 
• Duração do casamento (disse não saber muito o que dizer, porém estava no livro) acredita 
ser por ter uma fase que o casal está mais animado e outra mais estabilizado em que o 
casal resolve não ter filhos, mas tem a fase do desespero, que a mulher resolve que quer. 
Porémnão adianta resolver tarde igual a pediatra que procurou a filo aos 49 anos. Tem que 
ser antes, não adianta resolver que quer ter filho tarde. 
4 
DICA: Se o relacionamento está estabilizado, compra uma camisola, muda os moveis do quarto 
de lugar, deixa um bilhetinho pro marido, faz umas táticas assim!! kkkkkk 
 
• Duração da infertilidade 
• História sexual, conjugal e reprodutiva anterior (avaliada separadamente). 
 
Filo disse não gostar muito de marido nas consultas, que pede pelo menos na primeira 
consulta pra atender somente ela.já aconteceu com ela de o casal entrar e contar a história, e 
após pedir pra ele sair pra ela colher o preventivo coletar mais a intimidade da paciente, se ela 
já abortou porquê e as vezes o marido não sabe. É muito importante avaliar a paciente sozinha, 
porque aquela história de abortamento, curetagem anterior pode ter feito lesão tubaria, lesão 
endometrial e ela não conta pro marido que já fez 3 abortamentos de relacionamentos 
anteriores. 
O pior pra ela é quando vai marido e esposa e os dois médicos, mas mesmo assim ela expulsa. 
Por ser colega ele fala que quer ficar na consulta, mas ela expulsa. 
 
• Desenvolvimento puberal e a padrão menstrual (podemos receber uma paciente que 
menstrua de 6 em 6 meses, ela pode estar em uma menopausa precoce e ela não sabe). 
• Contracepcção prévia e métodos empregados (Ex: se a paciente durante o período que 
estava com o DIU fez um doença inflamatória pélvica tendo que retirar-lo). 
• Resultados de exames e tratamentos anteriores 
• Doenças de base como diabetes, DIP, tireodipatias e BK. 
• Cirurgias prévias, apendicectomia, cistos ovarianos, miomectomias, curetagens, 
conizalões,cauterizações. (Nesse caso entramos na questão da aderência pélvica em que a 
tuba fica fixa e não pode fazer o papel dela que é captar o óvulo). 
• Uso de cigarro, álcool e outras drogas. 
• Frequência e hábitos sexuais. (Filo relata que as pacientes as quais tomam banho logo 
após a relação sexual vão ter mais dificuldade para engravidar, assim, o que é recomendado 
para essas pacientes é ficar deitada por 30 a 40 minutos. Outra coisa importante a se 
perguntar é a respeito da freqüência das relações). 
 
Assim, vamos fazer uma avaliação básica inicial onde não podemos esquecer que casais sadios 
apresentam uma taxa de fecundidade de 20% ao mês, por isso, esperamos que a paciente que 
deseja realizar um tratamento para infertilidade aguarde 01 ano. No ambulatório de repordução 
humana do SUS só aceita paciente que está há 01 ano tentando e não consegue engravidar. 
Entretanto, existe uma exceção que são para as pacientes que chegam ao ambulatório com 40 
anos, nesse caso não vamos esperar 01 ano e já pedimos logo o espermograma (primeiro exame 
que se pede!). NÃO EXISTE AVALIAÇÃO SEM ESPERMOGRAMA! 
5 
O espermograma é o primeiro exame a ser pedido pois ele é o único exame que podemos 
realizar no homem. 
 
Espermograma – Análise do sêmem 
• A coleta deve ser efetuada após 48 horas de abstinência e avaliada até 1 hora após a 
ejaculação. 
• Valores normais = ou > que 1ml 
• Concentração = ou > 15 milhões de espermatozóisdes/ml (valor alterado, antes era 
>20milhões) 
• Motilidade inicial > 50% 
• Morfologia normal > 60% 
OBS: se algum valor estiver alterado encaminhar ao urologista (andrologista). 
Quando solicitamos um espermograma pedimos da seguinte maneira: avaliar qualidade e 
quantidade, pois não adianta ter muitos se eles morrem com, por exemplo, com menos de 
30 minutos. Dessa forma, o bom espermograma além de avaliar a quantidade vai avaliar a 
motilidade e vai avaliar a morfologia também. E Caso venha alguma alteração 
encaminhamos para o andrologista. 
 
Infertilidade feminina: 
• Vagina e colo uterino (trato canalicular) 
• Corpo uterino 
• Tubas uterinas (avaliar se estão pérvias) 
• Ovários – anovulação e insuficiência de corpo lúteo (infusiciência de corpo lúteo é aquela 
paciente que não consegue produzir uma quantidade adequada de progesterona, sendo uma 
causa freqüente de abortamento na 8ª e 9ª semana. 
• Vagina: pode haver septos, sinéquias e vulvovagnites. Assim, qualquer inflamação, ou seja, 
o estado inflamatório da vagina é um ambiente muito ácido que mata o espermatozóide. Filo 
relata de pacientes com candidíase de repetição as quais ao tratar conseguem engravidar. 
• Colo do útero: malformações, estenose, pólipos, hipertrofia do colo, hostilidade do muco 
cervical. 
OBS: pacientes com cervicite que vai apresentar 
um muco hostil o qual pode atrapalhar no 
processo. 
6 
• Corpo uterino: malformações mullerianas, útero septado ou sub septado, hipoplasia 
uterina (útero muito pequeno), miomatose uterina, sinéquias, pólipo, distopias (retroversão 
uterina, endometriose), causas disfuncionais (alterações de receptores para estrogênio) 
OBS: o útero septado é uma causa de abortamento, a paciente pode engravidar e blástula se 
fixar (na região mostrada pela seta branca) e aí ocorre o abortamento, pois ali não é o 
endométrio adequado. 
 
 
 
Assim, a videohisteroscopia é um exame que vai fazer parte da propedêutica da 
infertilidade, por exemplo, se encontramos um pólipo que ocupa quase toda cavidade 
uterina a paciente não consegue engravidar, devendo ser feito uma polipectomia. A presença 
de mioma também pode impedir a paciente de conseguir engravidar (principalmente se for 
submucoso). 
Existem pacientes que estão no climatério e possuem a cavidade uterina da 1ª fase, onde 
temos um endométrio hostil, ela pode conseguir engravidar, porém irá abortar. Imagem 2ª 
fase: epitélio proliferativo – endométrio secretor (aquele que sofreu ação da progesterona), 
parecendo que está pronto para receber o embrião. 
 
OBS: 
1) Pacientes que fazem uso de anticoncepcional há muitos anos não atrapalha ela a 
engravidar, pois ao parar o anticoncepcional o ciclo fica fértil no mês seguinte. 
2) Paciente que engravida após fazer uma indução com uso de clomifeno, esse 
medicamento antes da paciente engravidar ele faz com que aconteça uma 
situação de hiperestrogenemia onde teremos um estímulo, o GNRH avisa a 
hipófise que começa a fabricar o FSH, começa o estrogênio e aí ocorre a ovulação 
e ela engravida. Porém, essa paciente que utilizou o clomifeno para engravidar é 
necessário fazer um suporte de progesterona natural para essa paciente, visando 
melhorar endométrio, se não ela irá abortar. E essa, paciente que sinaliza que irá 
abortar ela tem um escape, um sangramento na 7ª/8ª semana. 
7 
• Tubas uterinas: salpingites agudas e crônicas (específicas ou não), endometriose tubária, 
salpingectomias iatrogênicas (ligadura tubária). Além disso, pode haver falta de 
permebilidade. 
Antigamente, para fazermos a ligadura, nós recortávamos o local da laqueadura e 
tentávamos fazer uma anastomose. Hoje caiu por moda, pois tínhamos uma tuba permeável mas 
fisiologicamente não funcionava. 
• Ovários: Anovulação crônica, SOP, Endometriose com os endometriomas (cistos de 
chocolate) que atrapalham muito a ovulação; ovários não responsivos, Sindrome de Turner 
(gônada disgenética), insuficiência lútea. 
• Fator peritoneal: Quando uma paciente chega queixando-se que não consegue engravidar, 
vou na HPP e pergunto: quantas cirurgias já realizou? “ihhhh Dra, umas 4 ou 5.” Assim, ela 
vai ter uma aderência pélvica crônica, não é tão comum mas pode acontecer. Pacientes com 
DIP, tuberculose pélvica, tem muita aderência pélvica. 
 
• COMO CONDUZIR A PACIENTE? (TEM QUESTÃO DISSO NA PROVA) 
• A primeira coisa é afastar o fator masculino: pedir o espermograma. 
• A segunda coisa é checar a ovulação da paciente. Avaliar a regularidade menstrual da 
paciente, se ela está menstruando todo mês. Se esta, quer dizer que tem ovulação. 
• Pode dosar a progesterona da paciente e/ou efetuar a biopsia do endométrio. Para dosar a 
progesterona, o melhor dia do ciclo é o nono dia após a ovulação. Se a paciente tem um ciclo 
de 28 dias, vou dosar no 22/23 dia. Não posso dosar na primeira fase do ciclo. As vezes, a 
paciente já chega com uma dosagem aferida, porem quando vamos avaliar ela dosou nos 
primeiros dias do ciclo. 
• Às vezes, não teremos nenhuma conduta extraordinária. Devemos apenas orientar sobre a 
época fértil do coito. 
• Se a pacinte ovula, devemos solicitar uma USG, e é interessante que nós mesmo possamos 
realizar isso dentro do consultório. As vezes a pct chega no oitavo dia do ciclo, não tem 
nada. Chega no 14 dia e já tem um foliculo dominante, ai vc comprova a ovulação e fala pra 
pct: “minha filha, agarra seu marido por dois dias seguidos que você vai engravidar.” Isso é 
o orientar a epoca do coito programado. É muito interessante quando o marido trabalha no 
esquema de plantão, pois as vezes, na época fértil, o parceiro não esta em casa. 
• USG é mandatório. 
• Histerossalpingografia é mandatório também. 
• Podemos acrescentar um histeroscopia e uma laparoscopia. Atraves do útero podemos 
colocar uma solução colorida e vemos se percorreu o caminho da tuba uterina ate chegar na 
cavidade. 
• Se acharmos a causa, devemos tratar. 
8 
• PASSO A PASSO: 
• Se a paciente tem ciclos irregulares, geralmente ela não ovula. Provavelmente ela terá SOP, 
porem não posso excluir as causas masculinas que chegam ate 40% das causas de 
infertilidade. Logo, devo investigar a mulher mas não posso deixar de pedir um 
espermograma. 
• O diagnostico é basicamente clinico.c 
• Neste momento, devemos solicitar a progesterona na segunda fase do ciclo e juntamente a 
ela, a prolactina. 23 dias após a menstruação. Se ela estiver muito alta, também não deixa a 
paciente ovular direito. 
• Possosolicitar uma USG. 
• Caso a paciente relate atraso menstrual de 2 a 3 meses, e quando eu ofereço uma dose de 
progesterona, ela menstrua, eu tenho um caso clássico de anovulação. 
• E tem as pacientes com prolactina alta que não ovulam também. Nesse caso, devemos pedir 
um RX de sela túrcica ou uma TC, para fastar macro um micro adenoma de hipófise. 
 
 
• SEGUIMENTO CLÍNICO: 
• Se não obtiver resposta em 3 meses de TTO, solicitar dosagem de estradiol. 
• Têm pacientes que não ovulam pois tem pouco estrogênio. Pode haver uma menopausa 
precoce também, e caso isso ocorra, não adianta dar o indutor de ovulação, pois ela não vai 
engravidar. 
• Se o estrogênio estiver baixo, devo oferecer o FSH sintético, mas é muuuuito caro, em torno 
de r$1500,00. 
 
 
• EXAMES ESPECÍFICOS: 
• Histerossalpincogragia: serve para avaliar a cavidade uterina, a permeabilidade das tibas e 
o contorno das tubas de falópio. Quando vou realizar? No inicio da fase folicular, após a 
parada do fluxo menstrual. E quando a paciente vai marcar, a secretaria já avisa que 
quando ela mentruar, ela vai ligar para marcar. Pois já aconteceu de pct realizar o exame e 
estava grávida, e não sabia. 
• Como é realizado? Atraves de uma injeção de um contraste radiopaco pela cérvice e 
verificação do caminho que ele vai percorrer (intrauterino), até chegar a cavidade peritoneal. 
• Posso pedir uma biopsia de endomentrio. E deve ser realizado nos dias 22 e 24 do ciclo de 
28 dias. O patologista vai me dizer se é de padrão proliferativo ou secretor. Se for 
proliferativo na segunda fase, significa que não produz progesterona. Se for secretor, ele ta 
produzindo progesterona. 
9 
• IMAGENS 
1. Temos o exame normal que é 
colocado na pelve e percorre o trajeto 
triangular pelo útero e chega 
desenhando a tuba uterina. Esse 
branguinho nos ovários, quer dizer 
prova de Cotte prositiva, que pode 
ser pro lado direito, esquerdo ou 
bilateral como na foto. 
2. Nessa imagem, vemos uma 
cavidade uterina aumentada e 
irregular, pois tem uma falha de 
enchimento. Provavelmente tem um mioma. 
3. Já nessa, a paciente tinha 30 anos de idade e a paciente possui um mioma enorme. No 
dia da cirurgia não pode fazer miomectomia, logo não quis fazer histerectomia. No meu 
consultório, conseguimos realizar a miomectomia e 6 meses depois a pct engravidou. Isso é 
pra vocês entenderem que há bons resultados quando a causa é mioma, pois conseguimos 
restaurar a cavidade uterina logo após. 
 
• EXAMES 
• Teste pos coito: não se usa mais, mas ainda é pedio na prova de residência. Mandava a 
paciente ter relação sexual e ir para o consultório. Pega uma amostra direta de interação 
entre o esperma e o muco cervical. Se a gente achasse de 5 a 10 espermatozoides na 
lamina, queria dizer que tava tudo bem. Isso foi abandonado. 
• Curva de temperatura basal: analise de um gráfico com curva de dias, onde a paciente 
media a temperatura todos os dias e ia anotando. Visto que a progesterona tem propriedade 
de aumentar a temperatura, ser termogênica. Mas isso só da certo se a pct for bem 
orientada e souber aferir a temp basal – todo dia de manha, ainda deitada, colocar o 
termômetro na boca para aferir a temperatura. Após a ovulação, encontrávamos uma 
temperatura maior. Esse ciclo é bifásico, uma antes e uma após a ovulação. Isso fazíamos, 
pois não havia a dosagem de progesterona. Hoje não usamos mais, pois já possui o exame 
especifico. 
• Histeroscopia. 
• Laparoscopia: posso colocar um contraste e avaliar se houve caminho para a tuba. Se 
houver, esta pérvia. É muito importante. 
10 
➢ CONSIDERAÇÕES FINAIS: 
• Idade: é importante, porém não espelha com fidelidade a função ovariana. Ela disse 
que já viu paciente com 30 anos e com menopausa precoce, disse que prefere uma 
paciente de 35 anos que não seja diabética, que não seja hipertensa e que tenha um 
bom espermograma do que uma paciente com 25 anos com espermograma ruim e 
não ovula direito; 
• Hoje, sabemos que a fisiologia reprodutiva deu um boom, então a fertilização 
assistida é uma realidade. Os ginecologistas também tem que saber dos seus limites, 
com 6 meses não engravidou, manda para fazer FIVI. É loucura ficar 4/5 anos 
tentando engravidar; 
• Outra coisa que a prof disse que fala para paciente é fazer uma poupança, porque 
tem que ter dinheiro para fazer os exames mais específicos; 
• Não pular degraus, seguir aquela ordem; 
• Não peça exames sofisticados os quais não sabe interpretar; 
• É bastante gratificante podermos colaborar no tratamento do casal infértil. 
 
Pergunta de aluno: Prof, conheço alguns casais que fizeram muitos tratamentos para 
infertilidade, porém quando decidiram abortar o tratamento e esqueceram logo depois engravidaram. 
Tem alguma explicação para isso? Sim, é isso que eu falei. Por isso, mando tirar umas férias, Cabo 
Frio é interessante. 
Quando o casal quer engravidar, as vezes, não é fácil não. O que foge a regra é adolescente. 
 
• Questões da aula: 
1. Paciente, 35 anos, com desejo de engravidar há pelo menos 5 anos. Há 2 anos vem 
tentando sem sucesso. Já realizou histerossalpingografia, teste de Cotte posito. 
Percebeu que nos últimos 6 meses sua mentruação começou a falhar e achou 
melhor realizar alguns exames de hormônios, sugerindo pela sua tia que é médica. 
Hoje trouxe os resultados: 
FSH: 92 mUi, estradiol: 20 picogramas/l. 
Diante desses resultados, o que você sugere estar acontecendo? 
a) Superprodução hormonal 
b) Anovulação 
c) Falência gonadal 
d) Alteração hipofisária 
e) Disfunção hipotalâmica 
FSH acima de 20 está alto, limite inferior de estradiol é 20, então tem-se um 
quadro de hipogonadismo hipergonadotrófico, é falência gonadal, letra C. 
11 
2. Considerando a pesquisa do casal infértil, aborda-se casal cuja esposa tem 39 anos, 
ciclos irregulares e há 2 anos tenta engravidar, sem sucesso, mas nunca efetuou 
qualquer investigação. Tem relato de apendicectomia aos 24 anos. Sabemoos que 
vários fatores estão relacionados com a infertilidade, como: Fator peritoneal, fator 
tubário, fator ovulatório e fator masculino. Pergunta-se então, qual a melhor 
sequência de exames que seriam necessários na pesquisa de infertilidade: 
a) FSH, LH, estradiol, prolactina, espermograma 
b) Prolactina, FSH, progesterona e estudo da tireóide 
c) Histerossalpingografia, TSH, T4 livre e espermograma 
d) Espermograma, histerossalpingografia, FSH, LH, estradiol 
e) FSH, LH são suficientes 
Espermograma e ver FSH e estradiol, letra D. 
3. Assinale com V as assertivas que julgar verdadeira e com F as que achar falsa: 
Para que haja ovulação é necessária a presença de estradiol. V 
O melhor momento para dosar progesterona é no 5º dia do ciclo menstrual. F, é no 
23º. 
Na Síndrome dos ovários policísticos, o LH encontra-se baixo na grande maioria das 
vezes. F, o LH está alto. 
A menstruação é o evento mais importante do ciclo menstrual. F, é a ovulação. 
O pico de FSH é necessário para o evento ovulação, porém o pico de LH é 
interessante mas não obrigatório. F, LH é obrigatório. 
4. Considerando que na atualidade as pacientes estão postergando a gravidez e você 
atende uma paciente com 42 anos que deseja engravidar. O que fazer? 
o Tem uma coisa chamada reserva ovariana. 
o A nível público o limite é 40 anos, mas no consultório não. 
o Checar espermograma e histerossalpingografia. 
o Perguntas: menstrua regularmente? 
Dosar LH, FSH, estradiol do segundo ao quinto dia do ciclo 
Se um deles está acima de 30 ela esta na menopausa, é baixa reserva ovariana. 
Se puder dosar o hormônio antimulleriano em qualquer época do ciclo, valores 
normais entre 1,0 e 3,0 ng/ml. Abaixo de 1,0 significa baixa reserva ovariana. A 
dosagem é em torno de 1800 reais e nenhum convenio paga. 
o Se tiver reserva ovariana baixa, pode engravidar por ovodoação, vai na clínica, eles 
respeitam o biótipo. 
12 
Como funciona o indutor de ovulação? 
 
o Clomifeno( Clomid, induz, seropheno) 
o Se fizer 6 meses e não deu certo, lançar mão do Letrozol que é inibidor de aromatase. 
 
Mecanismo de ação: o Clomifeno ocupa os receptores de estrogênio, faz uma ação inerte, 
ocupa o receptor e não faz nada. O hipotálamo entende que está em um estado de baixa 
de estrogênio, faz um feedback, libera Gn Rh, da uma ordem para hipófise que libera o 
FHS que estimula o folículo e a paciente ovula. 
A paciente que tem SOP tem altos níveis de androgênio que através da aromatase é 
transfomado em estrogênio, então tem estrogênio alto. A pct que tem SOP é uma 
excelente paciente para indutor. 
o O inibidor da aromatase, Letrozol, tem preço médio de 300 reais. É offlabel, o 
mecanismo de ação é a inibiççao da transformação do androgênio em estrogênio, 
então vai causar um estado de hipoestrogenismo. 
Qual o papel da metformina? E do mio inositol? É muito comum a pct que quer 
engravidar ter aumento da glicemia de jejum, as vezes é sobrepeso, a metformina pode 
potencializar esses indutores e ela sozinha também pode ajudar a induzir uma ovulação.