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Sangramento de 1 Primeira Metade - Obstetrícia

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OBSTETRÍCIA – A2
Sangramento de 1ª metade - Aula 12 
Os três grandes grupos são: abortamento, prenhez ectópica e 
DTG (doença trofoblástica gestacional). 
Abortamento: 
Definição: é a expulsão do feto pesando menos de 500g ou com 
menos de 20 semanas de gestação. 
Etiologia: principalmente alterações cromossômicas e são 
encontradas em 50% dos abortamentos esporádicos do 1ºTri. 
Fatores de risco: idade materna avançada, histórico de 
abortamento prévio, doença materna grave, intoxicação, 
traumatismo. 
Formas clínicas (Como classificamos o aborto): o abortamento 
evolui assim: morte do concepto, colo dilata, ocorre a expulsão e 
acaba a gestação. O aborto retido (cai bHCG e consequentemente 
progesterona) -> ameaça de abortamento (sangramento) -> 
abortamento em curso (concepto passando pelo canal cervical) -> 
abortamento completo (saiu todo) ou incompleto (saiu parte). 
Abortamento retido: gravidez na qual já existe morte fetal, 
porém sem sua expulsão não tendo alteração de exame físico 
(dilatação, etc) e análise de achados ultrassonográficos (Ex: feto 
>9mm sem BCF). 
Ameaça de abortamento: sangramento vaginal com ou sem dor 
com colo fechado, sem expulsão do concepto. Obs: hematoma 
retrocoriônico: principal causa de ameaça de abortamento. Oq é? 
Quando um dos vasos do endométrio que revestem o saco 
gestacional rompe e gera hematoma que pode ficar pequeno e a 
gestação consegue evoluir, ou é muito extenso que gera o 
abortamento. Para analise faz-se USG. Devemos dizer para fazer 
repouso, pois a atividade aumenta contrações uterinas e pode 
prejudicar essa gestação já instável. 
Abortamento inevitável: sangramento com dor abdominal, colo 
aberto, mas o concepto ainda não foi eliminado. 
Abortamento completo: Todo o produto da concepção foi 
eliminado. 
Abortamento incompleto: alguma parte do produto da concepção 
foi eliminado, mas não toda. Continuando com sangramento e dor, 
mas de menor intensidade, pois parte já saiu. 
Abortamento infectado: abortamento complicado por infecção 
intrauterina – geralmente no incompleto, pois colo continua 
aberto facilitando a formação de infecções ascendentes. 
Diagnóstico: história + EF + USGtv + bHCG quantitativo (lembrar 
que dobra a cada 2 dias, então fica fácil saber quando teve morte 
fetal). 
Tratamento: conduta expectante (30 dias), tratamento 
medicamentoso (fazer misoprostol exógeno para gerar o 
esvaziamento do útero), tratamento cirúrgico (wintercuretagem, 
AMIU – aspiração manual intrauterina). Ex: paciente sangrando 
muito, bHCG +, colo aberto, PA 80x60mmHg – curetagem 
Prenhez ectópica: 
Definição: quando o ovo se implanta fora do útero. 
Fatores de risco: cirurgia tubária prévia, gravidez ectópica 
anterior, DIP, história de infertilidade, anormalidade tubária, 
ligadura tubária. 
Locais de implantação: ovariana, fimbriaria, ampular, ístmica, 
intersticial, cervical, abdominal, cicatriz de cesariana 
Apresentações clínicas: 
 Subaguda: mais comum; quando o saco ovular distende 
porção da trompa com perdas sanguíneas intermitentes. 
Clínica: sangramento vaginal (do endométrio pela baixa 
de hormônios, pois feto não consegue produzir 
quantidade ideal de bHCG e assim progesterona cai), dor 
abdominal, pode haver quadro de peritonite (grito de 
Douglas – dor à palpação do fundo de saco). O USG traz 
muitos benefícios, podendo ver massa complexa, anel 
tubário, anel tubário com embrião com ou sem BCE. 
 Aguda: É a rotura da trompa com intensa hemorragia 
intraperitoneal, geralmente ocorrendo no istmo (região 
com menor diâmetro da trompa). Clínica: sangramento 
vaginal, dor abdominal intensa com peritonite, choque 
hipovolêmico. No USG podemos ver liquido livre na 
cavidade peritoneal. Podemos na ausência do USG fazer 
a culdocentese (aspiração de sangue através do saco de 
Douglas). 
Tratamento após diagnóstico de gravidez ectópica: (tem várias 
formas de conduzir e devemos analisar clínica e exame físico e 
complementares) 
 metotrexate (se feito na gestação inicial pode parar sua 
evolução). Critérios: estabilidade hemodinâmica, 
diagnóstico definitivo, bHCG <5000, aumento de bHCG 
<50% em 48h, SG <35mm, sem BCE, liquido livre 
ausente/moderado. 
 Cirúrgico: laparoscopia (salpingostomia e 
salpingectomia), laparotomia (casos de instabilidade 
hemodinâmica). 
Doença trofoblástica gestacional: 
São tumores do trofoblasto viloso, podendo ser maligno ou 
benigno e apresenta-se com sangramento vaginal de primeira 
metade. Tem principalmente 3 formas clínicas: 
 Mola hidatiforme: (benigna) 
 Completa: não há feto, cordão e membranas, 
com diagnóstico feito por USG e bHCG 
>100.000. Seu tratamento é por esvaziamento 
uterino + seguimento 
 Parcial: existe feto e o diagnóstico é feito por 
USG e bHCG >100.000 tbm. Mesmo tratamento 
da completa. 
Essas outras molas são malignas: 
 Mola invasora: sempre provem de uma mola hidatiforme; 
invade o miométrio, mas é confinado ao útero. 
Diagnóstico clínico e com USG com doppler fornece 
subsídios para a avaliação da infiltração do miométrio 
pelo trofoblasto. 
 Coriocarcinoma: mais invasivo e metastático, procedendo 
qualquer tipo de gravidez, sendo na sua forma 
intracavitária pouco diferente da mola hidatiforme.