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OBSTETRÍCIA – A2 Sangramento de 1ª metade - Aula 12 Os três grandes grupos são: abortamento, prenhez ectópica e DTG (doença trofoblástica gestacional). Abortamento: Definição: é a expulsão do feto pesando menos de 500g ou com menos de 20 semanas de gestação. Etiologia: principalmente alterações cromossômicas e são encontradas em 50% dos abortamentos esporádicos do 1ºTri. Fatores de risco: idade materna avançada, histórico de abortamento prévio, doença materna grave, intoxicação, traumatismo. Formas clínicas (Como classificamos o aborto): o abortamento evolui assim: morte do concepto, colo dilata, ocorre a expulsão e acaba a gestação. O aborto retido (cai bHCG e consequentemente progesterona) -> ameaça de abortamento (sangramento) -> abortamento em curso (concepto passando pelo canal cervical) -> abortamento completo (saiu todo) ou incompleto (saiu parte). Abortamento retido: gravidez na qual já existe morte fetal, porém sem sua expulsão não tendo alteração de exame físico (dilatação, etc) e análise de achados ultrassonográficos (Ex: feto >9mm sem BCF). Ameaça de abortamento: sangramento vaginal com ou sem dor com colo fechado, sem expulsão do concepto. Obs: hematoma retrocoriônico: principal causa de ameaça de abortamento. Oq é? Quando um dos vasos do endométrio que revestem o saco gestacional rompe e gera hematoma que pode ficar pequeno e a gestação consegue evoluir, ou é muito extenso que gera o abortamento. Para analise faz-se USG. Devemos dizer para fazer repouso, pois a atividade aumenta contrações uterinas e pode prejudicar essa gestação já instável. Abortamento inevitável: sangramento com dor abdominal, colo aberto, mas o concepto ainda não foi eliminado. Abortamento completo: Todo o produto da concepção foi eliminado. Abortamento incompleto: alguma parte do produto da concepção foi eliminado, mas não toda. Continuando com sangramento e dor, mas de menor intensidade, pois parte já saiu. Abortamento infectado: abortamento complicado por infecção intrauterina – geralmente no incompleto, pois colo continua aberto facilitando a formação de infecções ascendentes. Diagnóstico: história + EF + USGtv + bHCG quantitativo (lembrar que dobra a cada 2 dias, então fica fácil saber quando teve morte fetal). Tratamento: conduta expectante (30 dias), tratamento medicamentoso (fazer misoprostol exógeno para gerar o esvaziamento do útero), tratamento cirúrgico (wintercuretagem, AMIU – aspiração manual intrauterina). Ex: paciente sangrando muito, bHCG +, colo aberto, PA 80x60mmHg – curetagem Prenhez ectópica: Definição: quando o ovo se implanta fora do útero. Fatores de risco: cirurgia tubária prévia, gravidez ectópica anterior, DIP, história de infertilidade, anormalidade tubária, ligadura tubária. Locais de implantação: ovariana, fimbriaria, ampular, ístmica, intersticial, cervical, abdominal, cicatriz de cesariana Apresentações clínicas: Subaguda: mais comum; quando o saco ovular distende porção da trompa com perdas sanguíneas intermitentes. Clínica: sangramento vaginal (do endométrio pela baixa de hormônios, pois feto não consegue produzir quantidade ideal de bHCG e assim progesterona cai), dor abdominal, pode haver quadro de peritonite (grito de Douglas – dor à palpação do fundo de saco). O USG traz muitos benefícios, podendo ver massa complexa, anel tubário, anel tubário com embrião com ou sem BCE. Aguda: É a rotura da trompa com intensa hemorragia intraperitoneal, geralmente ocorrendo no istmo (região com menor diâmetro da trompa). Clínica: sangramento vaginal, dor abdominal intensa com peritonite, choque hipovolêmico. No USG podemos ver liquido livre na cavidade peritoneal. Podemos na ausência do USG fazer a culdocentese (aspiração de sangue através do saco de Douglas). Tratamento após diagnóstico de gravidez ectópica: (tem várias formas de conduzir e devemos analisar clínica e exame físico e complementares) metotrexate (se feito na gestação inicial pode parar sua evolução). Critérios: estabilidade hemodinâmica, diagnóstico definitivo, bHCG <5000, aumento de bHCG <50% em 48h, SG <35mm, sem BCE, liquido livre ausente/moderado. Cirúrgico: laparoscopia (salpingostomia e salpingectomia), laparotomia (casos de instabilidade hemodinâmica). Doença trofoblástica gestacional: São tumores do trofoblasto viloso, podendo ser maligno ou benigno e apresenta-se com sangramento vaginal de primeira metade. Tem principalmente 3 formas clínicas: Mola hidatiforme: (benigna) Completa: não há feto, cordão e membranas, com diagnóstico feito por USG e bHCG >100.000. Seu tratamento é por esvaziamento uterino + seguimento Parcial: existe feto e o diagnóstico é feito por USG e bHCG >100.000 tbm. Mesmo tratamento da completa. Essas outras molas são malignas: Mola invasora: sempre provem de uma mola hidatiforme; invade o miométrio, mas é confinado ao útero. Diagnóstico clínico e com USG com doppler fornece subsídios para a avaliação da infiltração do miométrio pelo trofoblasto. Coriocarcinoma: mais invasivo e metastático, procedendo qualquer tipo de gravidez, sendo na sua forma intracavitária pouco diferente da mola hidatiforme.
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