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Synthya Bomtempo Exame clínico – Orelhas INTRODUÇÃO A orelha interna é um conjunto complexo de estruturas no interior do osso temporal dividido em dois sistemas: o labirinto anterior ou cóclea, que contém os órgãos da audição, e o labirinto posterior ou sistema vestibular, que contém os órgãos responsáveis pelo equilíbrio. O sistema vestibular interage com o sistema visual e o proprioceptivo para organização de estímulos sensoriais e motores, contribuindo para as funções de orientação e equilíbrio. O órgão sensorial auditivo é responsável por converter a energia mecânica do som em impulsos elétricos no nervo auditivo. É constituído por três componentes: orelha externa, unidade que capta o som; orelha média, responsável pela condução da energia mecânica; orelha interna, onde ocorrem a amplificação e a codificação da energia mecânica na cóclea. O equilíbrio e a orientação estão relacionados com o labirinto, os canais semicirculares, o sáculo e o utrículo, os quais constituem o sistema vestibular periférico. Synthya Bomtempo ANAMNESE ATENÇÕES DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA • Identificação: avaliar o perfil do paciente em relação a sua saúde. • Idade: o Recém nascidos: infecções perinatais, uso de medicamentos ototóxicos e mutações genéticas. o Crianças pré-escolares e escolares: otite média. o Idosos: presbiacusia • Sexo: o Homens: presbiacusia. o Mulheres: otosclerose, doenças imunomediadas e paraganglioma. • Cor: otosclerose mais frequente em pessoas de cor branca. • Trabalho: ambientes ruidosos e agentes tóxicos inaláveis. ANTECEDENTES PESSOAIS CRIANÇAS • Pré-natais: o Uso de substâncias ototóxicas o Infecções (toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, HIV/AIDS) Perinatal: Que é relativo ou que acontece durante o período compreendido entre a 28.ª semana de gestação e o 7.° dia de vida do recém-nascido. Medicamentos ototóxicos: são aqueles que podem causar dano ao sistema coclear e vestibular. Otite média: resulta de uma infecção provocada por vírus ou bactérias, geralmente decorrente de uma complicação do resfriado comum ou de alergias. Presbiacusia: diminuição auditiva relacionada ao envelhecimento. Otosclerose: doença genética que causa a formação de osso (anormal) na janela oval, causando surdez. Paraganglioma: tumor no corpo carotídeo. Synthya Bomtempo • Perinatais o Prematuridade o Anoxia o Hipoxia • Pós-natais o Internação em terapia intensiva o Uso de: aminoglicídios (antimicrobianos) e diuréticos de alça o Hiperbilirrubinemia (icterícia) o Meningite neonatal ADULTOS E IDOSOS • Tabagismo, uso de bebidas alcoólicas, alimentação e sedentarismo • Antecedentes cirúrgicos, especialmente otorrinolaringológicos • Doenças sistêmicas • Uso de medicamentos (aminoglicosídeos, diuréticos de alça, salicilatos e cisplatina) • Exposição a ambientes ruidosos • História de traumatismo cranioencefálico. ANTECEDENTES FAMILIARES Questionar a existência de outros familiares com perda auditiva, como disacusias congênitas, otosclerose e presbiacusia. SINAIS E SINTOMAS Disacusias: hipoacusia e anacusia. Otalgia, otorreia, otorragia, edema pavilhão, vertigem, zumbido (tinnitus) e paralisia facial. HIPOACUSIA OU ANACUSIA Significa perda parcial ou total de audição que diminua a inteligibilidade da mensagem falada. Deve ser sempre avaliada quanto a: • Lateralidade (uni ou bilateral) • Início (insidioso, rapidamente progressivo ou abrupto) • Intensidade, se parcial (hipoacusia) ou total (anacusia) • Tempo de duração (dias, semanas, meses ou anos) • Constância, intermitência ou flutuação ao longo do dia. • Início, antes ou após aquisição da linguagem oral (pré ou póslingual) • Sintomas associados, zumbido, tontura, plenitude aural e acometimento de outros pares cranianos, como o nervo facial. TONTURA E VERTIGEM Synthya Bomtempo Pontos importantes a investigar: • Tempo de evolução, aguda (menos de 1 semana) ou crônica • Recorrente ou autolimitada • Periodicidade • Características da tontura (sensação rotatória caracteriza a vertigem). Relato de flutuação; cabeça vazia; sensação de escurecimento visual, présíncope; instabilidade ou desequilíbrio não deve ser confundido com vertigem • Sintomas associados (hipoacusia, zumbido, cefaleia, náuseas, vômito) • Fatores desencadeantes (movimentos ou posição da cabeça; esforço físico; alimentação; estresse). ZUMBIDO Sensação de som na ausência de estímulo sonoro externo. Pode ser a primeira manifestação clínica de um paciente com perda auditiva. Dados a serem analisados: • Localização (unilateral, bilateral ou na cabeça) • Características (apito, chiado, grave, agudo, pulsação) • Tempo de evolução • Modo de início (insidioso, abrupto, após episódio de surdez súbita ou episódio de tontura) • Fatores de melhora ou piora (movimentação da cabeça; ingestão de alimentos como chocolate, alimentos condimentados, uso de cafeína) • Grau de incômodo (leve, moderado, intenso) • Sintomas associados: tontura, plenitude aural, perda auditiva, cefaleia, cervicalgia e distúrbio da articulação temporomandibular • Doenças sistêmicas (hipertensão arterial, diabetes, hiper ou hipotireoidismo) • Tabagismo, etilismo, consumo excessivo de doces • Medicamentos (todos os grupos medicamentosos podem causar zumbido, entretanto, alguns são mais comuns, como: ácido acetilsalicílico, antiinflamatórios, aminoglicosídeos e antidepressivos) • Tratamentos realizados. OTALGIA Dor no ouvido, porem nem sempre está relacionada com o ouvido. Derivada, geralmente, de processos inflamatórios, possui início súbito. Muitas vezes se inicia após ir em praias e piscinas, uso de EPI e de cotonetes Diagnósticos que podem confundir com otalgia: ATM, musculatura da coluna cervical, tumores de base de língua e faringe e nevralgia. OTORRÉIA Dados a serem analisados: início, frequência, contato com a água e características. Synthya Bomtempo EDEMA NO PAVILHÃO Dados a serem analisados: trauma, recorrente e imunossupressão. EXAME FÍSICO Para o exame físico, utilizam-se inspeção, palpação, ausculta (testes de Weber e Rinne) e testes de função vestibular INSPEÇÃO Observar: forma, tamanho e cor do pavilhão auricular, com o objetivo de detectar malformações, como agenesia de pavilhão auricular; microtia do pavilhão auricular; aplasia ou hipoplasia do meato acústico externo; orelhas proeminentes; fístulas ou cistos pré- auriculares. No meato acústico externo, pesquisar: edema, secreções, descamações, sangue ou cerume, corpo estranho, escoriações ou alterações na estrutura (estreitamento, abaulamento, deformidades). À otoscopia ou à otomicroscopia, a membrana timpânica, quando normal, tem formato arredondado, coloração perlácea com uma região anterior que reflete a luz do otoscópio, chamada triângulo luminoso de Politzer (Figura 20.1). O cabo do martelo, disposto em sentido vertical, e sua porção inferior fica ligeiramente inclinada para trás, terminando no umbus ou umbigo, parte mais côncava da membrana timpânica. ALTERAÇÕES MAIS COMUNS NA MEMBRANA TIMPÂNICA • Otite média aguda. Observa-se membrana timpânica íntegra e abaulada • Membrana timpânica com perfuração central (Figura 20.2) • Membrana timpânica íntegra com áreas de esclerose (Figura 20.3). Synthya Bomtempo PALPAÇÃO A palpação do pavilhão auricular e da região retroauricular é útil para avaliação de dor, tumorações, edemas, identificação de linfonodos, cistos, abscessos ou hematomas. Indispensável para identificar áreas de flutuação quando houver suspeita de abscesso. Observar também a presença de orifícios (fístulas), malformações dos arcos branquiais, como o coloboma auricular. AUSCULTA Importante ser feita nas regiões retroauricular, periauricular e cervical em pacientes com zumbido pulsátil para investigar apossibilidade de aneurisma, fístula ou malformações arteriovenosas. DIAPASÃO Instrumento de aço ou alumínio que emite um tom puro ao ser percutido. Para realizar o teste segura-se o diapasão pela haste rígida e batem-se as hastes livres na palma da mão ou dorso da mão, para fazê-lo vibrar. TESTE DE WEBER O diapasão é colocado na linha média do crânio do paciente, na testa, glabela ou incisivos centrais superiores ou inferiores. O paciente indica em qual ouvido o tom é mais alto. Na perda auditiva condutiva unilateral, o tom é mais alto na Agenesia de pavilhão auricular: pavilhão não foi desenvolvido. Esclerose: otosclerose é um termo derivado de oto, ou seja, “do ouvido”, e esclerose, significando “endurecimento anormal de tecidos do corpo.” A condição é causada por remodelação óssea anormal no ouvido médio. Synthya Bomtempo orelha com perda auditiva. Na perda auditiva neurossensorial unilateral, o tom é mais alto na orelha normal, porque o diapasão estimula ambas as orelhas internas igualmente e o paciente percebe o estímulo com a orelha sadia. TESTE DE RINNE Permite comparar a audição por vias óssea e aérea. Condução óssea ultrapassa a orelha externa e média e testa a integridade da orelha interna, 8º par craniano e vias auditivas centrais. A haste de um diapasão é mantida contra a mastoide (por condução óssea); logo que o som não é mais percebido, a haste é removida da mastoide e o diapasão, ainda vibrando, é mantido perto do pavilhão auricular (por condução aérea). Normalmente, o som do diapasão ainda pode ser ouvido, indicando que a via respiratória é melhor do que a condução óssea. Com a perda auditiva condutiva acima de 25 dB, a relação é invertida; condução óssea é mais alta do que por via respiratória. Com a perda auditiva neurossensorial, ambos os tempos são reduzidos, mas a audição por via respiratória permanece melhor. Avaliações do teste de rinne: O rinne positivo indica que não há presença de componente condutivo (normais ou perda auditiva neurossensorial. A. Rinne positivo, ou seja, condução aérea melhor que a condução óssea. B. Rinne positivo na perda neurossensorial, a condução óssea e a condução aérea são igualmente diminuídas. C. Rinne negativo na perda condutiva, condução óssea melhor que a aérea. Em indivíduos com audição normal a via respiratória é mais sensível à percepção sonora do que a via óssea. (Rinne positivo). AVALIAÇÃO DA PERDA AUDITIVA PELO TESTE DE RINNE • Perdas neurossensoriais: teste de Rinne positivo significa que há rebaixamento tanto na via respiratória quanto na via óssea. Synthya Bomtempo • Perda condutiva: teste de Rinne negativo, ou seja, a percepção na via óssea é melhor que na via respiratória. Paciente escuta melhor o som do diapasão quando estiver apoiado na mastoide. TESTES DE FUNÇÃO VESTIBULAR ESTÁTICOS (ROMBERG) O teste de Romberg é utilizado para avaliar o reflexo vestibulospinal, as conexões do tronco encefálico e o cerebelo. Método de execução: coloca-se o paciente em pé com os calcanhares juntos e as pontas dos pés separadas a 30º, braços ao longo do corpo ou estendidos anteriormente na altura dos ombros e olhos fechados durante cerca de 1 min. Interpretação do teste: ■ Teste normal: indivíduo permanece na posição inicial, sem oscilações que ocasionem queda ou deslocamento do pé ■ Queda para a frente ou para trás durante o teste relaciona-se com o comprometimento do sistema nervoso central ■ Oscilações ou queda para as laterais sugerem alterações no sistema vestibular. DINÂMICOS São eles: a marcha, o teste de Fukuda, a pesquisa de nistagmo espontâneo e nistagmo de posição. • MARCHA: Nas lesões unilaterais do sistema vestibular periférico, a marcha é insegura, e o paciente apresenta desvio ou queda para o lado comprometido. De Apófise da mastóide: Eminência óssea da parte inferior e posterior do osso temporal, por baixo e por trás do canal auditivo externo. Synthya Bomtempo modo característico, observa-se piora da qualidade da marcha com os olhos fechados, ocorrendo melhora, quando o paciente abre os olhos e tem o auxílio da fixação visual. • TESTE DE FUKUDA: Solicita-se que o paciente execute 60 passos, elevando os joelhos como se estivesse marchando sem sair do lugar, com os olhos fechados e os braços estendidos anteriormente na altura dos ombros. • NISTAGMO ESPONTÂNEO: Movimento ocular observado no paciente sentado, com os olhos na posição primária do olhar (olhar frontal), sem fixação ocular. Nas labirintopatias periféricas o nistagmo espontâneo está presente apenas na fase aguda e coincide com o relato de vertigem. Na fase aguda, o nistagmo tem o componente rápido no sentido oposto ao da lesão e diminui progressivamente até desaparecer. • NISTAGMO DE POSIÇÃO: A manobra de DixHallpike é a mais utilizada para investigação do nistagmo de posição. Testa-se o canal semicircular posterior, o mais acometido nos casos de desprendimento de otólitos. Os pacientes com vertigem posicional benigna desencadeiam o nistagmo durante a realização da prova e, na sua maioria, tendo lesão vestibular unilateral, apresentam um nistagmo ao girar a cabeça para o lado lesado. ■ Paciente inicialmente sentado com as pernas estendidas sobre a maca ■ Com o paciente sentado, vira-se sua cabeça passivamente em um ângulo de 45° com o plano sagital para o lado testado ■ Faz- se movimento rápido e contínuo, deitando o paciente e finalizando a manobra com a cabeça do paciente ultrapassando a borda da maca e pendurada para trás em torno de 15°. ■ Paciente deve permanecer com a cabeça pendente por cerca de 30 s com os olhos abertos ■ Canal posterior testado em cada lado é aquele que está em posição mais inferior ao fim da manobra. O nistagmo que aparece alguns segundos é: • Geotrópico (componente rápido em direção ao solo) • Torcional • Desaparece com a repetição da manobra (fatigável). Synthya Bomtempo
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