DOENÇAS DA PRÓSTATA

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DOENÇAS DA PRÓSTATA 
• A glândula prostática é o órgão masculino mais comumente afetado por neoplasias benignas ou malignas. Essa glândula 
compreende o segmento mais proximal da uretra. Anatomicamente, a próstata situa-se na pelve verdadeira, separada da sínfise 
púbica anteriormente pelo espaço retropúbico. A base da próstata tem continuidade com o colo da bexiga, e o ápice da próstata 
repousa sobre a superfície superior do diafragma urogenital. Lateralmente a próstata se relaciona com a musculatura do ânus. 
Sua irrigação sanguínea arterial é derivada de ramos da artéria ilíaca interna, e a drenagem venosa se faz através do complexo 
venoso dorsal. A inervação provém do plexo pélvico. 
• A próstata normal mede de 3 a 4cm na base, 4 a 6cm na sua dimensão céfalo-caudal, e 2 a 3cm na sua dimensão anterior 
posterior. McNeal e colaboradores popularizaram o conceito de anatomia zonal da próstata. Três zonas distintas foram 
identificadas: periférica, central e de transição. 
• 60 – 70% dos carcinomas da próstata (CaP) originam-se na zona periférica, 10 – 20% na zona de transição e 5 – 10% na zona 
central. A hiperplasia prostática benigna (HPB) se origina uniformemente na zona de transição. Assim, há um grande paradoxo 
na próstata, como uma glândula tão pequena pode trazer tantos impactos. 
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) 
• A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma entidade definida pela proliferação (hiperplasia) das células do epitélio da zona 
de transição e do estroma prostático, formando um tecido nodular adenomatoso. Tal processo, geralmente promove aumento 
no volume da glândula, justificando sinais e sintomas obstrutivos/irritativos, sendo o tumor benigno mais comum nos homens 
e que possui grande relação com a idade. 
DESCRIÇÃO ANATOMOFUNCIONAL DE Mc NEAL - 1986 
• A próstata normal é um órgão de consistência fibroelástica (como a ponta do nariz), com peso aproximado de 20 – 30g. 
Localiza-se inferiormente à bexiga, sendo atravessada pela primeira porção da uretra, limitada anteriormente pela sínfise púbica 
e posteriormente pelo reto. Podemos dividi-la em três regiões distintas de acordo com a morfologia das glândulas encontradas: 
o (1) zona central ou periuretral, composta por glândulas curtas; 
o (2) zona de transição, composta por glândulas de tamanho intermediário; e 
o (3) zona periférica, constituída por glândulas longas, ramificadas e tortuosas. 
• A região periférica é separada das demais por uma fina 
camada de tecido fibroelástico: a cápsula cirúrgica. Já o 
estroma fibromuscular anterior forma a parede anterior da 
próstata e é constituído por tecido conjuntivo e muscular 
compacto, sem qualquer estrutura glandular. A zona 
periférica representa 70% do volume da próstata do adulto 
jovem, a zona central 25%, e a zona de transição constitui 
5%. Essas zonas anatômicas têm sistemas de duetos 
distintos, mas, o que é mais importante, são afetadas 
diferencialmente por processos neoplásicos. 
• Em verde está a zona de transição, em roxo a zona central e 
em azul a zona periférica (imagem representa uma glândula 
jovem). A HBP só se origina na zona de transição. Ela é 
pequena no jovem, mas no adulto se encontra 
fisiologicamente aumentada. A zona periférica é o local de 
maior achados de câncer. 
 
• Independentemente do estímulo androgênico, essas células levam ao crescimento das células intermediárias, que se proliferam 
e se deslocam através do compartimento luminal, em que a diferenciação dá origem a um grupo de células luminais 
androgeniosensíveis. As células luminais produzem parte do plasma seminal, incluindo o PSA e a fosfatase ácida prostática. 
Entre as células epiteliais, estão dispersas células neuroendócrinas, que podem ter uma função regulatória através de diversos 
peptídeos, assim como somatostatina, calcitonina e neurotensina. O estroma prostático envolve inúmeros tipos de células presas 
em uma matriz extracelular feita de diversos tipos de colágenos e glicoproteínas. Os fibroblastos e as células musculares lisas 
são os tipos celulares predominantes, embora as células endoteliais androgênio-sensitivas e células nervosas sejam amplamente 
representadas. Após o crescimento fisiológico para o tamanho adulto, a próstata entra numa fase de manutenção, na qual a 
proliferação da célula prostática ocorre em uma taxa diária de 1 – 2%, contrabalanceada por igual taxa de morte celular 
programada. O prejuízo nesse equilíbrio poderia ser a causa para a HPB. 
FATORES DE RISCO 
• Principalmente, idade avançada e presença dos testículos (testosterona pelo estado eugonádico). Secundários temos a raça 
(negra), obesidade e hereditariedade. 
 
 
ETIOPATOGENIA 
• Papel da testosterona. A testosterona livre penetra na célula epitelial prostática 
e, por ação da enzima 5-alfa-redutase, é transformada em DHT 
(diidrotestosterona) – a forma biologicamente ativa do hormônio que se 
direciona para o núcleo onde encontra o receptor androgênico, formando um 
complexo que ativa a produção de RNAm, os quais uma série de vias 
intracelulares são ativadas e faz com que a célula sofra hiperplasia, aumentando 
o tamanho da glândula. A isoformas tipo 1 desta enzima está presente em várias 
partes do organismo, porém, a isoformas tipo 2 é exclusiva do tecido prostático 
(logo, representa um importante “alvo terapêutico”). A DHT se liga a receptores 
androgênicos nucleares, formando um complexo que atua sobre genes 
específicos e inicia um processo de síntese proteica que modula a proliferação 
das células epiteliais da glândula. Além de atuar diretamente no epitélio, a DHT 
estimula também as células do estroma, levando-as a secretar fatores de 
crescimento, que através de mecanismos parácrinos, estimulam ainda mais a 
proliferação glandular. Na medida em que o homem envelhece é natural que 
aumentem os níveis de estrogênio em seu sangue. O estrogênio induz as células 
prostáticas a expressarem receptores de androgênio. Logo, homens mais velhos 
possuem próstatas “mais sensíveis” (ávidos) aos androgênios circulantes, que 
assim têm seu estímulo trófico 
potencializado, mesmo que haja menor 
concentração de testosterona no 
organismo. 
 
FISIOPATOLOGIA 
• O processo de obstrução uretral pode ser decorrente de um efeito mecânico secundário ao crescimento prostático exagerado 
e/ou um efeito funcional (“dinâmico”), relacionado à contração das fibras musculares do estroma prostático. Estas fibras, ricas 
em receptores alfa-1-adrenérgicos, tendem a se contrair por influência do sistema nervoso simpático, aumentando o grau de 
obstrução uretral. Este último mecanismo explica os quadros de prostatismo em pacientes com próstatas pouco volumosas, bem 
como rápida variação dos sintomas observada em alguns pacientes. Com o surgimento da obstrução uretral, o músculo detrusor 
(parede da bexiga) se hipertrofia, na tentativa de manter um fluxo urinário normal. Como consequência, há uma diminuição da 
complacência e da capacidade vesical, o que ocasiona sintomas miccionais “irritativos” como urgência, polaciúria, 
incontinência de urgência e redução do volume miccional. Nesta mesma fase surgem alterações neurogênicas, como ativação 
dos receptores de tensão presentes na mucosa vesical. A hipertrofia do detrusor leva à formação de trabéculas na mucosa vesical, 
surgindo divertículos vesicais, compostos apenas pela mucosa herniada entre as trabéculas, o que denota a existência de 
obstrução uretral grave e prolongada, além de constituir fator de risco para infecção urinária e formação de cálculos vesicais 
(devido à estase local de urina). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Tríade obstrução uretral + reação de detrusor à obstrução + disfunções vesicais associados. 
 
• No fator mecânico o aumento das células obstruem o canal uretral, enquanto no fator funcional a hipertrofia e hiperatividade 
simpática que aumenta o tônus na uretra. 
• Reação do detrusor: história natural da HPB. 
o P: pressão. 
o F: fluxo. 
o Vermelho:músculo detrusor (aumenta como 
mecanismo compensatório do aumento de P). 
o Bolinhas amarelas: próstata. 
o No estágio 3: permanece resíduos após a micção 
(mandatório intervenção). 
o Estágio 4: HPB em fase final, não tratada, maior 
obstrução, resíduo restante aumenta, micção piora, 
músculo detrusor perde capacidade de contração, e 
baixo fluxo e pressão (perda irreversível). 
• Disfunções vesicais (sintomas urinários): sintomas 
irritativos são encontrados no início da doença, 
progredindo para sintomas obstrutivos com o 
desenvolvimento da doença. Observa-se que nenhum 
desses sintomas são patognomônicos, devendo haver o 
diagnóstico diferencial de diversas outras doenças. Com o 
passar dos anos (maior idade do portador), maior é a 
intensidade dos sintomas. 
ESCORE INTERNACIONAL DE SINTOMAS PROSTÁTICOS (IPSS) 
• Com o objetivo de classificar e acompanhar a evolução dos pacientes, bem como padronizar critérios de avaliação de trabalhos 
científicos, a Associação Americana de Urologia criou um escore para quantificar com mais precisão o quadro clínico dos 
pacientes prostáticos. Posteriormente, com o apoio da OMS, foi acrescentada uma nova avaliação, relacionada à qualidade de 
vida: 
 
• Adicionado recentemente, sendo importante, pois tratar HPB é tratar a qualidade de vida. As manifestações clínicas costumam 
ser oscilantes, com períodos de melhora, que podem durar meses ou anos, intercalados com fases de recrudescência. Outro 
aspecto importante é que a intensidade e o grau de desconforto dos sintomas não necessariamente são proporcionais ao volume 
da próstata ou à diminuição do fluxo urinário. 
COMPLICAÇÕES 
• Pacientes com HPB podem evoluir com complicações 
como: 
o Cálculo vesical (bexiga) (estase urinária). 
o Infecção urinária (estase urinária). 
o Hidronefrose e IRC. 
o Falência do detrusor. 
o Hematúria. 
o Divertículos de bexiga (hérnias). 
o Retenção urinária. 
 
DIAGNÓSTICO 
• O diagnóstico de HPB deve ser feito de acordo com critérios da história clínica, toque retal e alguns exames complementares. 
Embora não exista um único exame capaz de confirmar o diagnóstico, este deve ser considerado num paciente com quadro 
clínico compatível, excluídas outras patologias que se apresentam de forma semelhante. A estratégia diagnóstica começa por 
uma boa história clínica, um toque retal, um exame simples de urina e dosagem plasmática das escórias nitrogenadas (ureia e 
creatinina) e do PSA (antígeno prostático específico). 
• História clínica: relacionado as principais manifestações do prostatismo. A 
história clínica também é útil para afastar outras etiologias. Devido à 
invariável piora dos sintomas com a idade, o rápido surgimento da síndrome 
de prostatismo antes dos 50 anos merece atenção especial. 
• Toque retal: costuma revelar uma próstata de tamanho aumentado (simétrico), 
de consistência fibroelástica e com o sulco interlobular preservado. O volume 
prostático não tem, necessariamente, relação com a intensidade da obstrução 
urinária. A presença de nódulos endurecidos é sugestiva de adenocarcinoma, 
e sempre indica a realização de uma biópsia transretal da próstata guiada por 
USG. Além de avaliar as características prostáticas, o toque retal deve avaliar 
também o tônus do esfíncter anal. Ao lado, imagem apresenta próstata 
saudável. 
 
o HPB: na hiperplasia dos lobos laterais (hiperplasia bilobular), a próstata apresenta-se, em seu conjunto, simétrica, elástica, 
lisa, regular, saliente, arredondada, lembrando uma “bola de tênis”. A palpação, a hiperplasia da próstata é comparável à 
consistência da região tenar em estado de contratura, com o polegar completamente oposto ao dedo mínimo. O aumento 
isolado do lobo mediano não é adequadamente avaliado ao toque retal. O lobo anterior costuma permanecer rudimentar e 
o lobo posterior é a sede habitual de alterações malignas. É oportuno mencionar que o toque retal não fornece informações 
seguras sobre o tamanho da próstata e de seus efeitos obstrutivos. Nas fases mais avançadas, aparecem sinais e sintomas 
indicativos de complicações por obstrução urinária ou pelo esforço para urinar, destacando-se hérnia inguinal, 
hemorroidas, anemia e insuficiência renal. 
o CA de próstata: nos estágios iniciais, a próstata é inteiramente normal. Os estágios intermediários caracterizam-se pela 
presença de nódulos circunscritos, duros, cuja consistência lembra a sensação tátil provocada pelas articulações dos dedos. 
Nos estágios avançados, a próstata é de consistência lenhosa, pétrea, irregular, assimétrica, fixa, com apagamento do sulco 
mediano. 
o Prostatite: processo inflamatório, 
agudo e crônico causado por 
bactérias, extremamente doloroso ao 
toque, uma vez que a próstata se 
encontra muito sensível. Febre, 
calafrios, dor lombossacral e 
perineal, mialgia, artralgia, 
corrimento uretral, sintomas de 
irritação vesical (polaciúria, 
urgência miccional, nictúria, disúria, 
ardência miccional) são os 
principais sintomas de prostatite 
aguda. Pode haver hematúria inicial 
ou terminal, próstata aumentada de 
volume, mole, quente e 
extremamente dolorosa. 
 
• Exames complementares: devem ser solicitados em todo paciente sob investigação: 
o Exame de urina tipo I (EAS): é obrigatório, investigar a presença de piúria (infecção do trato urinário ou prostatite), 
hematúria (CA urogenital ou CA de bexiga). 
o Ureia e creatinina: avaliar a presença de uma importante complicação da HPB, a nefropatia obstrutiva, bem como a 
presença de outras nefropatias (hipertensiva, diabética, etc). 
o PSA (antígeno prostático específico): é obrigatório, pode-se elevar em qualquer patologia prostática inflamatória ou 
neoplásica, sendo um preditor da intensidade dos sintomas, retenção urinária aguda e crescimento prostático. 
o Citologia: estudo citológico do trato genitourinário. 
o Ultrassonografia (real ou abdominal): permite a avaliação do trato urinário superior, da espessura da parede vesical, do 
volume e peso da próstata e do resíduo pós-miccional, indicada na presença de elevação da creatinina, na suspeita de 
litíase vesical e em casos de hematúria. Assim, observa-se adequada medição do volume prostático e volume urinário 
residual. 
o Cistoscopia: indicada quando a próstata não se encontra muito aumentada, porém, o paciente apresenta sintomas 
obstrutivos importantes. Importante em casos de hematúria e para diagnósticos diferenciais, como a estenose de uretra. 
o “Estudo Urodinâmico” ou Fluxometria: mensurações do fluxo-urinário, do volume vesical residual e das “relações 
pressão-volume” na bexiga. Assim, mede peso da urina (1g=1ml) e cronometra o tempo, transformando em ml/s < 10ml/s 
(obstrução); 10 – 15ml/s (controvérsias); > 15ml/s (normal para homens); exames simples e de grande importância. 
o Uretrocistografia miccional: menos comum, mas ainda pode ser utilizada. 
TRATAMENTO 
• Pacientes assintomáticos não necessitam de tratamento, seja qual for o tamanho da próstata. Por outro lado, para aqueles que 
apresentam alguma das condições específicas, como retenção urinária aguda, ITU de repetição, hematúria macroscópica 
persistente, litíase vesical e outras complicações, existe indicação absoluta de cirurgia. Os objetivos do tratamento são: 
o Controlar, aliviar ou melhorar os sintomas. Controlar, tratar ou prevenir as complicações. 
• Se IPSS leve: observação clínica. A observação e o acompanhamento anual estão indicados em pacientes com sintomas leves 
e sem complicações (IPSS entre 0 e 7). Esta modalidade também se aplica a pacientes que não querem iniciar o tratamento 
medicamentoso ou intervencionista. 
• Se IPSS moderado: clínico (uso de medicações são 
eficientes). O tratamento farmacológico está indicado nos 
pacientes com sintomatologia moderada (IPSS entre 8 e 
19). Este tratamento deve ter morbidade mínima, boa 
aceitação pelo paciente e não interferir negativamente em 
sua qualidade de vida. Os poucos indivíduos que não obtémmelhora com a terapia medicamentosa devem ser avaliados 
para intervenção cirúrgica. No tratamento clínico é 
importante diferenciar qual a causa base, se é aumento de 
células (mecânico) ou por estroma (funcional). Os pacientes 
com obstrução mecânica (próstatas volumosas) podem ser 
tratados com drogas antiandrogênicas que promovem 
atrofia do epitélio, e os casos de oclusão funcional 
(próstatas de qualquer volume) podem ser tratados com 
bloqueadores de alfa-adrenérgicos, que diminuem o tônus 
prostático e a resistência do colo vesical. Na prática é 
comum a terapia combinada, visando o controle de ambos 
os mecanismos fisiopatogênicos. 
• Bloqueadores alfa-1-adrenérgicos: ideal é utilizarmos um bloqueador seletivo, pois diminui a incidência de efeitos adversos 
cardiovasculares. São modernos, de meia-vida longa e seletivos, sendo, por conseguinte, as drogas de escolha na atualidade. 
Todos possuem eficácia clínica semelhante (relaxam o músculo liso do trígono vesical e estroma prostático). Principais efeitos 
colaterais são: hipotensão postural, tonteira, fraqueza, cefaleia e rinite. 
o Tamsulosin (0,4 – 0,8mg 1x dia); 
o Alfuzosin (10mg 1x dia); 
o Silodosin (8mg 1x dia). 
• Inibidores da 5-alfa-redutase (antiandrogênicos): reduzir o volume glandular e, consequentemente, o componente físico 
responsável pela obstrução da uretra. Toda terapêutica antiandrogênicas interfere nos níveis séricos de PSA, logo, quando 
avaliarmos o PSA sérico de um usuário de finasterida ou dutasterida, temo que considerar que o valor “real” representa o dobro 
do valor medido. 
o Finasterida (5mg 1x ao dia). o Dutasterida (0,5mg 1x ao dia). 
• Terapia combinada: deve ser usada em pacientes com sintomas obstrutivos importantes e próstatas de grande volume (presença 
de próstatas com peso maior ou igual 40g). 
• Se IPSS severo: clínico-cirúrgico (dependendo do grau não há tratamento 
unicamente com medicações). Em caso de perda de eficácia com medicamentos 
ou em casos de maior gravidade, a cirurgia é opção. Os pacientes com 
sintomatologia grave (IPSS entre 20 – 35) devem inicialmente ser abordados 
com terapia medicamentosa, porém muitos indivíduos dentro desse grupo 
acabarão se submetendo a tratamento cirúrgico – uma não resposta ao tratamento 
farmacológico é uma indicação clássica de cirurgia. Para definirmos um doente 
como não responsivo às medicações é necessário um período inicial de 6 meses 
a 1 ano de acompanhamento, uma vez que os antiandrogênicos demoram a 
exercer seu efeito máximo. OBS: a próstata normal pesa entre 20 – 30g, sendo 
que maior que 30g já é classificada como HPB. 
 
 
 
CÂNCER DE PRÓSTATA 
• A neoplasia maligna da próstata mais frequente é o adenocarcinoma (95% das neoplasias prostáticas). Quanto mais idoso o 
paciente, maior a probabilidade de apresentar adenocarcinoma prostático. Sendo a segunda neoplasia maligna mais comum no 
sexo masculino, responsável por mais ou menos 60% das metástases ósseas. A disseminação linfática é responsável pelo 
acometimento precoce dos linfonodos ilíacos internos e obturadores. Aproximadamente 80% dos adenocarcinomas são, no 
início, androgênio-dependentes (crescimento acelerado pelos androgênios e inibido pelos estrogênios). O adenocarcinoma da 
próstata pode ser inteiramente assintomático – nos estágios iniciais, quase sempre é – ou apresentar sintomas urinários ou 
sistêmicos. Nos casos avançados, os sintomas são decorrentes da dificuldade de eliminação da urina, de infecção urinária ou de 
ambos. 
POR QUE DEVEMOS NOS PREOCUPAR? 
• No Brasil, o adenocarcinoma de próstata é o câncer visceral mais comum no homem. Constitui também a segunda maior causa 
de morte oncológica em homens, perdendo apenas para o câncer de pulmão. 
• A população está envelhecendo, e conforme expectativa de vida aumenta, maiores as chances de desenvolver o CA de próstata, 
evidenciando a importância da idade como fator de risco. 
• Câncer mais comum no homem, com prevalência de 4 – 5%, e incidência cumulativa de 16%. Países que possuem maior 
quantidade de lipídios (gordura animal) tem maior incidência de CA de próstata, evidenciando que a dieta também é um fator 
de risco e influencia o seu desenvolvimento. 
• Existe uma diferença étnica, sendo mais que o dobro em negros, independente da idade, fator relacionado, provavelmente, pela 
deficiência de vitamina D, que está prejudicada sua transformação pela ação da melanina. 
• A história familiar é um importante fator de risco, podendo elevar as chances de desenvolvimento de 100% em alguns casos. 
HF deve ser um sinal de alerta em qualquer abordagem! 
IDADE CLÍNICA AUTÓPSIA 
50 – 59 4% 11% 
60 – 69 24% 11% 
70 – 79 32% 23% 
≥ 80 44% 28% 
 
 
 
 
ETIOPATOGÊNESE 
• Modernamente, o CA de próstata é classificado em dois subgrupos: (1) lesão histológica clinicamente oculta ou “latente” e (2) 
doença clinicamente manifesta. 
• Existem dois grandes passos na etiopatogênese dessa neoplasia: (1) iniciação – que cria a doença “latente” e (2) progressão – 
que torna a doença “clinicamente manifesta”. São fatores de risco para CA de próstata todos os eventos capazes de promover 
iniciação e/ou progressão do processo de transformação neoplásica da célula prostática. Diversas mutações genéticas e 
alterações epigenéticas já foram bem caracterizadas e estão presentes na maioria dos pacientes. O tipo histológico mais 
frequente de CA de próstata é o adenocarcinoma acinar (95% dos casos), uma lesão que em > 70% das vezes aparece na zona 
periférica (posterior) da glândula, sendo potencialmente alcançável pelo toque retal. Em > 80% dos casos, a doença é 
multifocal. O grande achado patognomônico de CA de próstata na biópsia é a presença de invasão perineural. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Devido ao screening, a maioria dos pacientes (> 60%) recebe o diagnóstico numa fase completamente assintomática, com um 
tumor de pequeno volume restrito à zona periférica da glândula. Sintomas de obstrução urinária (hesitação, jato intermitente 
e/ou fraco) acompanham a doença localmente avançada que invade a uretra ou o colo vesical, fazendo o diagnóstico diferencial 
com HPB. Nesse contexto, apontam para um diagnóstico de CA de próstata a coexistência de hematúria e, principalmente, 
hematoespermia, achados não esperados na HPB isolada. As metástases esqueléticas costumam ser indolores no início, mas 
com o tempo queixas como dor óssea crônica (lombar, pelve, quadril) e/ou aguda (fratura patológica) vão se tornando mais 
frequentes. 
DIAGNÓSTICO (DETECÇÃO) 
• Qualquer um desses que esteja alterado merece uma 
adequada investigação (toque ou PSA). PSA em clínica o 
normal é até 2,5. O CA de próstata produz até 10x mais PSA 
que em condições normais. No entanto, como ele não é 
específico, outras condições que aumenta o volume de 
próstata, também vai alterar o PSA. 
 
PARENTES (1° GRAU) RISCO DE CÂNCER 
Nenhum 16% 
1 2X 
2 4X 
3 5 – 6X 
 BRANCOS NEGROS 
Toque alterado 8% 13% 
PSA > 4 9% 21% 
Biópsia + 34% 50% 
Incidência CA 3,7% 8,5% 
• Para tanto, alguns cálculos podem ajudar no diagnóstico, por meio da avaliação do PSA. 
 
 
TIPOS DE DIAGNÓSTICO 
• Alteração do EF (diagnóstico clínico). 
• Alteração laboratorial (diagnóstico laboratorial). 
• Alteração da RM (diagnóstico de imagem). 
• Biópsia da próstata guiada por ultrassonografia 
(diagnóstico de certeza). 
• Grau histológico de Gleason → o sistema utilizado para 
avaliar o grau de diferenciação do adenocarcinoma 
prostático é o escore de Gleason. Ele classifica a 
citoarquitetura tecidual em 5 graus distintos, sendo o 1° 
grau o mais bem diferenciado (isto é, o mais “parecido” 
com tecido normal, com formação de glândulas contidas 
dentro de nódulos), e o 5° grau que é o menos diferenciado 
(sem formações glandulares, apenas células “soltas” 
infiltrando o estroma ou formando cordões e ninhos). Os 
demais graus são intermediários entre esses dois extremos. 
O importante é compreender que o Gleasonse relaciona ao 
comportamento biológico do tumor e, por conseguinte, ao 
seu prognóstico. Como a doença tende a ser multifocal, em 
geral são encontrados pelos menos 2 graus distintos na 
mesma biópsia, e a pontuação final é dada pelo seu 
somatório. Por exemplo: quando o padrão dominante possui 
grau 3 e o padrão secundário possui grau 4, o Gleason final 
é 7. Desse modo, o Gleason varia de 2 a 10. 
 
ESTADIAMENTO 
• Obrigatório após o diagnóstico: identificar qual o nível da 
doença. 
• T1a/b: tumor não palpável. 
• T1c: tumor não palpável, PSA alterado. 
• T2: tumor palpável. 
• T3: tumor infiltrativos: peri prostático, colo vesical, 
vesículas seminais. 
• T4: invasão de parede pélvica. 
• N+: metástases em linfonodos. 
• M+: metástases em órgãos distantes: ossos, pulmões, fígado 
e cérebro. 
BASE DE TRATAMENTO 
• Os fatores mais importantes para a definição da conduta terapêutica no CA de próstata são: (1) a extensão da doença; (2) as 
condições clínicas do paciente. A doença restrita à próstata é potencialmente curável com o tratamento agressivo, e os pacientes 
mais jovens e com menos comorbidades (maior expectativa de vida) são aqueles que efetivamente podem se beneficiar da cura, 
considerando o longo curso evolutivo da maioria dos CA de próstata. 
• Assim, observa-se: estágio, grau histológico e preferência 
dos pacientes. 
• Observações vigilantes (sem ação prática): idade avançada, 
comorbidades, tumores diferenciados (menos agressivo) e 
volume tumoral reduzido. 
• Câncer localizado: radioterapia (interna ou externa) e 
crioterapia (congelar a próstata). 
 
 
• Câncer de próstata avançado (metastático de próstata): a 
disseminação local compromete estruturas periprostáticas 
como as vesículas seminais e a base da bexiga (onde pode 
causar obstrução urinária). 
• A disseminação linfática ocorre primeiro para os linfonodos 
obturadores e, depois, os para-aórticos. 
• A disseminação hematogênica acomete preferencialmente 
o esqueleto axial, mas o envolvimento de ossos longos e 
outros órgãos e tecidos também é comum. É importante 
ressaltar que as metástases ósseas em geral são 
osteoblásticas (isto é, têm aspecto “branco” ou radiopaco no 
RX simples, e o achado de lesões ósseas desse tipo é muito 
sugestivo de CA de próstata em homens > 50 anos de idade. 
• Algumas situações que reduzem a produção de testosterona 
são o tratamento. 
LEITURA RECOMENDADA 
• Prostatectomia radical: remoção completa da próstata e das vesículas seminais, pode ser feita pela via retropúbica (cirurgia 
“aberta” tradicional) ou transperineal, pela via laparoscópica manual, ou, por laparoscopia assistida por robótica (RALP). A 
linfadenectomia pélvica não é obrigatória em todos os casos, mas é fortemente recomendada para pacientes com maior chance 
de metástases linfonodais (tumor T3-4, PSA >10ng/ml, Gleason > 7). Sempre que possível deve-se tentar preservar o feixe 
neurovascular posterolateral da próstata (ereção peniana) e evitar lesão do esfíncter urinário externo (preservar continência 
urinária). 
• Radioterapia: preferível para os pacientes de alto risco cirúrgico, pode ser feita por meio de duas modalidades distintas, de 
forma isolada ou combinada: (1) radioterapia com feixes externos; (2) braquiterapia (implante de sementes radioativas no 
interstício prostático pela via transperineal). Os principais efeitos adversos são a proctopatia e a cistopatia induzida por radiação, 
ambos mais frequentes com a radioterapia externa. 
• Deprivação androgênica: na vigência de metástases, a cura pela cirurgia/radioterapia não é mais possível. Para esses doentes a 
conduta prioritária consiste na eliminação dos hormônios androgênicos, haja vista que as células tumorais prostáticas, pelo 
menos num primeiro momento, são totalmente dependentes do estímulo desses hormônios para sobreviver e se proliferar. O 
tratamento “padrão-ouro” é a orquiectomia bilateral (castração cirúrgica), porém, esta abordagem não costuma ser aceita pela 
maioria dos pacientes. As principais alternativas à castração cirúrgica são: 
o Agentes que reduzem a produção de androgênios (castração química): os inibidores do Eixo-Hipotálamo-Hipofisário-
Gonadal, pela sua comodidade posológica (dose mensal subcutânea) e eficácia comprovada, possuem como drogas de 
escolha dentro deste grupo os agonistas do GnRH (ex: goserelina, leuprolida), com meia-vida extremamente longa (dias), 
enquanto promovem uma estimulação sustentada do receptor de GnRH nas células da adeno-hipófise, induzem o 
downregulation desse receptor (isto é, as células que respondem ao GnRH deixam de expressar receptor desse hormônio 
em suas membranas, o que as torna insensíveis ao GnRH), resultando no final em uma diminuição na síntese testicular de 
testosterona pela ausência de síntese de FSH e LH. Pode ocorrer síndrome da deprivação androgênica, um equivalente 
masculino da “síndrome de climatério”. 
o Bloqueadores do receptor de androgênio: bloqueadores não esteroidais do receptor de androgênio (flutamida, 
bicalutamida, nilutamida) reduzem a estimulação androgênica do tecido prostático sem reduzir os níveis séricos desses 
hormônios. Como resultado, a incidência da síndrome de deprivação androgênica diminui e, mesmo em face de seu 
surgimento, os sintomas tendem a ser relativamente mais brandos. Estratégias de bloqueio androgênico “duplo” (ex: 
castração cirúrgica ou química + bloqueador do receptor de androgênio) ou “triplo” (inclusão de um inibidor da 5-alfa 
redutase ou inibidor da síntese suprarrenal de androgênio, como o cetoconazol), não são melhores do que a monoterapia 
com agonista de GnRH e, por conseguinte, não são mais recomendadas. 
• Quimioterapia: a resposta à terapia de deprivação androgênico num primeiro momento evolui de forma satisfatória, atingindo 
estabilidade. No entanto, todo paciente que sobrevive tempo o suficiente acaba vendo seu câncer de próstata progredir para a 
fase “castração-resistente”, isto é, progressão clínica e/ou laboratorial a despeito da terapia de deprivação androgênica. Nesta 
fase, institui quimioterapia com drogas citotóxicas, como o docetaxel (quimioterápico de escolha na atualidade). De modo geral, 
quanto mais avançada a doença, menor a chance de cura. No entanto, não há meios confiáveis de se predizer sua história natural 
e, portanto, existe variabilidade individual no prognóstico de pacientes dentro de um mesmo estágio.