Síndromes vasculíticas

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Mayara Medeiros 
Síndromes vasculíticas 
 Processo inflamatório da parede do 
vaso que pode levar a complicações, 
como a estenose da luz do vaso, 
estreitamento da parede do vaso, 
formação de trombos. 
 Rede vascular: emaranhado de vasos, 
todos os pontos do organismo 
 Material nutritivo: fundamental para o 
metabolismo celular 
 Material sanguíneo 
 Elementos circulantes no interior do vaso: 
o Formados pelo próprio organismo: 
proteínas séricas; 
o Meio externo: proteínas alimentares, 
vírus, drogas, bactérias. 
 Agentes nocivos: absorvidos, 
processados e eliminados pelo sistema 
de defesa. 
 O processo de inflamação da parede 
do vaso, na reumatologia, é uma das 
condições mais complexas, pois são 
vários os tipos de inflamação e 
classificação das vasculites na tentativa 
de facilitar o diagnóstico. 
Atualização da nomenclatura: 
 A diferença entre poliangiíte 
granulomatosa eosinofílica e poliangiíte 
é a eosinofilia, não apenas na parede 
do vaso, mas também no sangue 
periférico (visto pelo hemograma) 
 Vasculite por IgA é mais comum em 
crianças. 
 Arterite de células gigantes é mais 
comum no idoso. 
Classificação: 
 Primária: inflamação vascular – 
manifestação primordial da doença é a 
vasculite. 
 Secundária: inflamação vascular – 
manifestação da doença de base (LES, 
Sjögren, hepatite B e C, drogas, pós-
transplante, neoplasia). 
o Por exemplo, na artrite reumatoide 
sabe-se que pode haver lesões 
cutâneas relacionadas à vasculite. 
o Hepatite B tem relação com a 
poliarterite nodosa 
o Medicamentos como o 
propiltiouracil. 
o Neoplasia como o linfoma. A 
vasculite cutânea pode ser a 
apresentação inicial do linfoma. 
 Em 2012, decidiu-se classificar as 
vasculites de acordo com o tamanho 
dos vasos: 
o Vasculite de grandes vasos: Arterite 
Takayasu e arterite de células 
gigantes. 
o Vasculite de médios vasos: Doença 
de Kawasaki e poliarterite nodosa. 
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o Vasculite de pequenos vasos: 
Poliangiíte microscópica, 
granulomatose com poliangiíte (de 
Wegener), poliangiíte 
granulomatosa eosinofílica (Churg-
Strauss), vasculite 
crioglobulinêmica, vasculite por 
IgA, vasculite urticariforme. 
▪ A poliangiíte granulomatosa 
de Wegener pode acometer 
principalmente o interstício 
dos órgãos que estão sendo 
afetados, como os vasos 
renais, parênquima pulmonar, 
sendo bastante grave. 
 As vasculites são graves, apesar de 
serem raras (baixa frequência), o médico 
generalista precisa ter o conhecimento 
de todas as vasculites, pois ela pode se 
apresentar de uma gravidade intensa, 
necessitando do diagnóstico o mais 
rápido possível, tanto de grandes vasos 
quanto de pequenos vasos. 
 A vasculite, independente do tamanho 
de vaso, precisa ser diagnosticada o 
mais rápido possível para que ocorra 
uma intervenção, pois elas são graves. 
Vasculite de grandes vasos: 
 Artérias de grande calibre: aorta e 
ramos primários. 
 Arterite de Takayasu 
 Arterite de células gigantes (há o 
acometimento da artéria temporal) 
 De modo geral, há um processo 
inflamatório, de instalação de forma 
subaguda e que esses pacientes 
apresentam como sintomas gerais febre, 
fadiga, astenia, perda de peso, sintomas 
constitucionais. 
Vasculites de médios vasos: 
 Artérias viscerais e ramos. 
 Comuns aneurismas e estenoses 
inflamatórias 
o Aneurisma de artérias coronarianas 
 Poliarterite nodosa: estenose 
inflamatória 
 Doença de Kawasaki 
 Tanto a dilatação de vasos quanto a 
cicatrização podem provocar a 
estenose, como consequente isquemia. 
Vasculite de pequenos vasos: 
 Artérias intraparenquimatosas, arteríolas, 
capilares e vênulas. 
 Artérias de médio calibre e veias podem 
ser afetadas: pode haver sobreposição, 
pegando não somente pequenos vasos, 
mas afetando, também, artérias de 
médio calibre. 
 Vasculites associadas ao ANCA 
 Vasculites por imunocomplexos 
 Vasculites associadas ao ANCA: 
o Fator desencadeante 
desconhecido, mas algo funciona 
como gatilho e provoca a 
ativação de neutrófilos e 
exposição das proteínas 
plasmáticas, como a 
Mieloperoxidase (MPO) e a 
proteinase-3 (PR3) 
o Essas proteínas plasmáticas 
interagem com anticorpos 
circulantes, provocando 
inflamação e lesão endotelial. 
o Há o envolvimento de células B 
(produzem o ANCA), neutrófilos, 
subpopulação de células T (Th1 e 
Th17), componentes da via 
alternativa do complemento. 
Vasculite de vasos variáveis: 
 Síndrome de Behçet 
 Caracteriza-se clinicamente pela 
presença de úlceras orais, úlceras 
genitais, lesões cutâneas, envolvimento 
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de grandes vasos, podendo acometer o 
sistema nervoso central. 
Vasculite de órgão único: 
 Acomete vasos de qualquer tamanho. 
 Vasculite do sistema nervoso 
 Vasculite cutânea de pequenos vasos 
 Arterite testicular 
Vasculites associadas a doenças sistêmicas: 
 Vasculite reumatoide 
 Vasculite relacionada ao Lúpus 
Vasculites associadas com etiologia 
provável: 
 Vasculite associada a hepatite B 
 Vasculite crioglobulinêmica associada à 
hepatite C. 
Investigação inicial – suspeita de vasculite: 
 Diante de um paciente com 
manifestações sistêmicas, sem causa 
infecciosa definida, investigar: 
 Hematologia: 
o Hemograma 
▪ Na poliangiíte granulomatosa 
eosinofílica, encontra-se 
eosinofilia acima de 30% 
o VHS 
▪ Apesar de ser uma prova 
inespecífica, geralmente está 
elevado, em especial na 
arterite de células gigantes, 
sendo uma das 
características para 
diagnóstico. 
o Coagulograma 
 Bioquímica: 
o Ureia / Creatinina 
o Eletrólitos 
o EFP 
o Avaliação hepática 
o PCR 
o Proteinúria 24h 
 Imunologia: ajudar a definir se uma 
vasculite primária relacionada a 
imunocomplexos ou ANCA ou se vasculite 
secundária relacionada ao Lúpus e 
diagnóstico diferencial da SAF. 
o C3 / C4 
o ANCA 
o Imunoglobulinas 
o FAN 
o Anticardiolipina 
o Crioglobulinas 
 Infecções: 
o Hepatite B e C 
▪ Poliarterite nodosa e 
crioglobulinemia 
o Sífilis 
o HIV 
 Radiologia: 
o Radiografia de tórax 
Investigação adicional – órgão específico: 
 Vias aéreas superiores 
o Paciente com manifestações 
constitucionais, mas com uma 
história que parece uma sinusite de 
repetição ou asma, só que 
refratária à terapia convencional 
(poliangiíte granulomatosa: 
processo caracteristicamente 
inflamatório de vias aéreas 
superiores e pulmão). 
o Avaliação otorrinolaringologista 
o Nasofibroscopia e biopsia 
o TC de seios da face 
 Olhos 
o Avaliação oftalmologista 
o TC ou RM da órbita 
 Tórax 
o TC 
o Broncoscopia com biopsia 
o PFP 
 Coração: principalmente na doença de 
Kawasaki 
o Ecocardiograma 
o RM cardíaca 
o Angiotomografia das coronárias 
 Rins: principalmente em acometimento de 
pequenos vasos 
o USG e biopsia renal 
 Sistema nervoso 
o RM do encéfalo 
o ENMG 
o Liquor 
o Angiografia 
 
 
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Manifestações laboratoriais: 
 Anemia normo-normo ou hipocrômica, 
leucocitose neutrofílica e trombocitose, 
além de aumento do VHS e PCR; 
 Anticorpo anticitoplasma de neutrófilos 
(ANCA): 
o Padrões citoplasmáticos (c-ANCA): 
anti-PR3 (antiproteinase 3). 
o Perinuclear (p-ANCA): anti-MPO 
(anti-mieloperoxidase) 
o c-ANCA: relativamente específico 
para poliangiíte granulomatosa 
o p-ANCA: pode ser encontrado em 
inflamações de pequenos vasos, na 
GNRP, nas DII, no LES, na AR e no 
HIV. Possui baixa especificidade. 
Diagnóstico: 
 Definição da síndrome específica: 
o Anamnese, exame físico e exames 
complementares. 
 Confirmação histopatológica ou, 
quando isso não for factível (ex: 
inflamação na aorta), 
angiorressonância. 
 Angiorressonância: dilatações em 
alternância com estenoses, avaliação 
da parede do vaso. A arteriografia 
também pode ser utilizada, mas ela vê 
apenas a luz do vaso, já a 
angiorressonância avalia a luz do vaso 
(se há estenose ou dilatação) e a 
parede do vaso, sendo então,mais 
completo e o melhor. 
 No geral, vasculites de grandes e médios 
vasos, angiorressonância; Vasculites de 
pequenos vasos: diagnóstico por 
biópsia. 
Idades mínimas e máximas com a respectiva 
média de apresentações das principais 
vasculites sistêmicas primárias: 
Granulomatose com poliangiíte: 
 Anteriormente conhecida como 
granulomatose de Wegener; 
 Vasculite necrotizantes granulomatosa 
com predileção pelo trato respiratório e, 
geralmente, pelos rins; 
 Sem predomínio de sexo, idade média 
de 40 anos. 
 Acometimento exuberante dos tratos 
respiratórios superior (95%) e inferior 
(90%) 
 Sinusite, rinite, otite média, epistaxe 
devido a ulcerações de septo e palato, 
“nariz em sela”, tosse, hemoptise, dor 
pleurítica, infiltrados, nódulos e 
cavitações. 
 É uma vasculite grave que precisa de um 
diagnóstico precoce e de uma 
intervenção o mais precoce possível. 
 Paciente com história de sinusopatia 
refratária à terapia convencional, 
recidivante, pulmão com presença de 
granuloma fixo, sintomas constitucionais 
acentuados, pode ser granulomatose 
com poliangiíte. 
 Como diagnostico diferencial pode-se 
pensar em tuberculose. 
 
 
 
 
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 Critérios diagnósticos do American 
College of Rheumatology para 
granulomatose com poliangiíte: 
1. Inflamação nasal ou oral (úlceras orais, 
dolorosas ou não ou corrimento nasal 
sanguinolento); 
2. Rx de tórax anormal (nódulos, infiltrados 
fixos ou cavidades); 
3. Sedimento urinário anormal (micro 
hematúria ou cilindros hemáticos); 
4. Inflamação granulomatosa em biopsia 
(a histologia deve mostrar inflamação 
granulomatosa em parede arterial, 
região perivascular ou extravascular de 
artérias ou arteríolas). 
Um paciente deve ter pelo menos 2 dos 4 
critérios presentes. A presença de 2 ou mais 
critérios confere 88,2% de sensibilidade e 
92% de especificidade. 
Nesses critérios deve existir ainda a 
presença do c-ANCA. 
Obs.: na poliangiíte granulomatosa 
eosinofílica os infiltrados no Rx não são fixos. 
 Tratamento: 
o Imunossupressor: pulsoterapia com 
metilprednisona + ciclofosfamida. 
o Nos casos refratários pode se usar 
micofenolato ou rituximabe 
o Casos graves: pulsoterapia com 
glicocorticoide 
o GNRP: plasmaférese. 
Vasculite por IgA: 
 Vasculite mais comum da infância. 
Acomete, na maioria das vezes, meninos 
com idade média de 5 anos; 
o Idade mínima: 2 anos 
o Idade máxima: 70 anos 
o Ápice: entre 2 e 8 anos. 
 Mecanismo de imunidade tipo III. 
 De modo geral, é a menos grave dentre 
as vasculites, pois tem a característica 
de ser autolimitada dentre os órgãos 
que podem ser afetados e evoluir com 
gravidade (rim, porém não é comum o 
envolvimento renal na vasculite por IgA). 
 Púrpura palpável 
não 
trombocitopenica 
(quase 100%), 
predominantemente 
em MMII e nádegas, 
sendo obrigatórias 
para o diagnóstico, 
em surtos, com 
intervalo médio de 1 
semana e duração 
entre 3 e 12 semanas. 
 Artralgia / artrite (85%): joelhos e 
tornozelos, dificuldade ou 
impossibilidade de deambulação. Pode 
ocorrer edema subcutâneo de mãos, 
pés, periorbital, fronte, couro cabeludo, 
períneo e bolsa escrotal. 
 Dor abdominal (75%): acompanhada de 
náusea, vômito, diarreia 
mucossanguinolenta, decorrente da 
vasculite mucosa. Edemas e hematomas 
murais podem ser observados. Pode 
ocorrer hemorragia digestiva e 
intussuscepção. 
 Hematúria (50% - depósito mesangial de 
IgA), nefrite por deposição de IgA: 
geralmente branda e assintomática. 
Quadro pode variar de alterações 
nefríticas discretas até glomerulonefrite 
crescêntica rapidamente progressiva. 
Causa: deposição de IgA e 
componentes do complemento no 
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mesângio. Raramente evolui para 
doença renal grave. Fazer 
acompanhamento do paciente com 
sumário de urina. 
 Outras manifestações: nódulos 
subcutâneos, orquite, miocardite, 
pancreatite, hemorragia pulmonar e 
intramuscular, neuropatia periférica. 
 Plaquetometria normal: diagnóstico 
diferencial com as púrpuras 
trombocitopênicas; 
 Medidas de suporte. 
 Corticoterapia indicada quando 
acometimento do SNC e/ou TGI grave 
e/ou nefrite grave. 
 Diagnóstico: 
o Tétrade: 
▪ Púrpura 
▪ Artralgia / artrite 
▪ Dor abdominal 
▪ Hematúria 
o Apresentação atípica ocorre em 
25% dos casos: critérios que 
auxiliam: ACR e EULAR/PRES 
 EULAR/PRES (Sociedade europeia de 
pediatria e contra o reumatismo) 
o Púrpura ou petéquia (na ausência 
de trombocitopenia ou 
coagulopatias) +1 
o Dor abdominal difusa – início 
agudo 
o Artrite ou artralgia- início agudo 
o Biópsia – vasculite 
leucocitoplasmática ou GN 
proliferativa, demonstrando 
predominância de depósitos de 
IgA 
o Envolvimento renal (hematúria ou 
proteinúria) 
 Diagnóstico diferencial: 
o Vasculite cutânea; 
o Reações a drogas; 
o Causas de glomerulonefrite; 
o Doenças associadas à artrite; 
o Leucemias; 
o Doenças multissistêmica. 
 Diagnóstico histopatológico: 
o Principalmente em casos que 
complicam. 
o Necrose fibrinóide 
o Proliferação endotelial 
o Acúmulo de células inflamatórias 
o Diagnóstico definitivo, mas muitas 
vezes fica apenas no diagnóstico 
clínico. 
 Prognóstico, de modo geral, é bom. É 
uma doença autolimitada. 
 Tratamento: medicamentos sintomáticos. 
Se quadro mais intenso, uso de 
corticoide. Mas na maioria das vezes 
não precisa fazer uso de 
imunossupressor, como azatioprina, só se 
houver comprometimento renal ou outro 
envolvimento mais intenso. 
 Medidas de suporte: repouso e 
analgésicos. 
 Acometimento abdominal intenso, nefrite 
grave e/ou lesão neurológica 
relacionada a vasculite por IgA → 
Prednisona 1-2 mg/kg/dia durante 2 
semanas. 
 Proteinúria maciça ou GNRP → 
pulsoterapia com metilprednisolona 30 
mg/kg/dia durante 3 dias (Plasmaférese 
+ drogas citotóxicas). 
 Outras intervenções: azatioprina, 
ciclosporina e gamaglobulina. 
Doença de Kawasaki: 
 Relativamente comum na criança (não 
tanto como a vasculite por IgA) 
 Muito grave, necessidade de 
diagnóstico mais rápido possível. 
 Critérios diagnósticos: 
o Presença de febre, por mais de 5 
dias, associada a 4 dos 5 critérios 
clínicos a seguir: 
o Exantema polimorfo 
o Alterações na cavidade oral: 
língua em framboesa (ou morango) 
o Conjuntivite (asséptica, não 
purulenta) 
o Alterações das extremidades 
(lesões eritematosas, descamativas, 
em região palmar e região plantar) 
o Adenomegalia cervical (unilateral e 
intensa) 
 Geralmente o paciente precisa ser 
internado para que se tenha celeridade 
na investigação diagnóstica e para 
que se tenha o tratamento. 
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 Esses pacientes podem ter acometimento 
de coronárias, desenvolvendo 
aneurismas de coronárias. Necessita 
fazer ecocardiograma e intervenção 
precoce com gamaglobulina. 
 
 Tratamento: 
o O tratamento utilizado nos 
pacientes que recebem 
diagnóstico de DK já é 
consagrado na literatura, com 
comprovada redução das 
complicações da doença. 
Idealmente, o tratamento deve ser 
iniciado antes do décimo dia do 
início da febre, com dose única de 
2g/kg de imunoglobulina humana 
com infusão por 10 a 12 horas e 
AAS (80-100mg/kg na fase aguda 
reduzido para 3-5mg/kg/dia após 
48 a 72 horas afebril ou 14 dias 
após início da doença). 
 
 
Arterite de Takayasu: 
 Arterite de grandes vasos 
 Critérios do National Institute of Health 
(NIH) para avaliação de atividade de 
doença na arterite de Takayasu: 
o Queixas sistêmicas, incluindo febre, 
e queixas musculo esqueléticas (na 
ausência de outras causas 
identificadas) 
o Elevação da velocidade de 
hemossedimentação 
o Manifestações de isquemia ou 
inflamação vascular (claudicação, 
diminuição ou ausência de pulso, 
sopro, dor na topografia de 
grandes vasos, como a carotídea, 
ou assimetria de pressão arterial 
nos membros superiores, nos 
membros inferiores, ou em ambos) 
o Novasalterações arteriográficas 
 Patogenia: 
o Inflamação das grandes artérias - 
causada por uma reação 
autoimune, mediada por células T 
direcionadas a componentes da 
parede do vaso, iniciando a partir 
da vasa vasorum. 
o A alteração patológica inicial é 
uma inflamação granulomatosa na 
adventícia vascular, que invade a 
camada média, levando a dano, 
neovascularização e consequente 
substituição por processo fibroso. 
o A inflamação arterial causa 
espessamento da parede vascular, 
que pode resultar em complicações 
como estenose arterial e oclusão 
com isquemia de tecidos supridos 
pela artéria acometida. 
o O infiltrado inflamatório é 
composto por linfócitos natural 
killer, T helper, T citotóxicos e 
linfócitos T-gama-delta, que 
liberam proteases com atividade 
direcionada para componentes 
elásticos da camada arterial, 
principalmente as 
metaloproteinases 2. 9 e 12. Essas 
proteases, quando ativadas, 
contribuem para o 
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enfraquecimento das paredes dos 
vasos, que, submetidos a altas 
pressões (aorta torácica, 
abdominal), evoluem com 
dilatação vascular e formação de 
aneurismas em um terço dos 
pacientes. 
o A participação da IL-6 e das 
células Th17 na patogenia da 
doença tem apresentado 
destaque na literatura recente. 
 Tratamento: 
o O tratamento da AT inclui o uso de 
corticosteroides em altas doses (1-
2 mg/Kg/dia) na fase ativa da 
doença por um a três meses. 
Imunossupressores são utilizados em 
caso de reativação da doença, 
após o desmame dos 
corticosteroides e quando não há 
resposta adequada a estes. 
o O metotrexato (MTX) e a 
azatioprina passaram a ser 
utilizados como alternativa de 
imunossupressão na AT.