Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO PERGUNTAS 1) Como fazer a avaliação do crescimento? Quais os parâmetros mais utilizados? 2) Quais as fases do desenvolvimento infantil? Como é mensurado 3) O que é obesidade infantil e sobrepeso ? Quais as consequências? A obesidade é um problema pediátrico de saúde pública importante associado ao risco de complicações na infância e ao aumento da morbidade e mortalidade na vida adulta. A prevalência de obesidade infantil vem aumentando, e sua prevenção e tratamento emergiram como foco importante de pesquisas pediátricas e assistência clínica; A obesidade dos pais está relacionada com maior risco de obesidade em seus filhos. Fatores pré-natais, incluindo o ganho de peso durante a gravidez, peso elevado ao nascer e diabetes gestacional estão associados ao risco de desenvolver obesidade mais tarde. Paradoxalmente, a restrição de crescimento intrauterino seguida por crescimento súbito no início da infância está associada a adiposidade central e risco cardíaco; Os profissionais da saúde definem obesidade ou aumento de adiposidade usando o índice de massa corporal (IMC), que é um excelente substituto para a mensuração da medição mais direta de gordura corporal. IMC = peso em kg/(altura em metros2 ). Os adultos com IMC ≥ 30 satisfazem o critério de obesidade e os com IMC entre 25 e 30 apresentam sobrepeso. Durante a infância, os níveis de gordura corporal mudam, começando com uma adiposidade elevada nos lactentes. Os níveis de gordura corporal diminuem por aproximadamente 5,5 anos até o período chamado rebote de adiposidade, quando a gordura corporal tipicamente encontra-se em seu nível mais baixo. Depois, a adiposidade aumenta até o início da vida adulta. Consequentemente, a obesidade e o sobrepeso são definidos pelos percentuais de IMC. Crianças com mais de 2 anos de idade com IMC maior ou igual ao percentil 95 satisfazem o critério de obesidade e aquelas com índice entre os percentis 85 e 95 caem na faixa de sobrepeso. A terminologia usada para a obesidade infantil era “sobrepeso” e “risco de sobrepeso”. Essa terminologia foi alterada para melhorar a uniformidade com os critérios de adultos e com as definições internacionais de obesidade infantil. Vários neuropeptídeos do cérebro, incluindo o neuropeptídeo Y, o peptídeo relacionado ao gene agouti e a orexina, parecem estar envolvidos na estimulação do apetite, enquanto as melanocortinas e o hormônio estimulante da melanocortina estão envolvidos na saciedade. O controle neuroendócrino do apetite e do peso ocorre em sistema de feedback negativo equilibrado entre o controle de curto prazo do apetite (inclusive grelina, PYY) e o controle de longo prazo da adiposidade (inclusive leptina). As comorbidades mais imediatas incluem diabetes tipo 2, hipertensão, hiperlipidemia e esteatose hepática não alcoólica A resistência à insulina aumenta com o aumento da adiposidade e afeta de forma independente o metabolismo lipídico e a saúde cardiovascular. A esteatose hepática não alcoólica ocorre em 10%- 25% dos adolescentes obesos e pode progredir para cirrose. CRIANÇA EM IDADE ESCOLAR: Durante o período escolar (6-11 anos de idade), anteriormente conhecido como latência, as crianças se separam progressivamente dos pais e procuram a aceitação de professores, outros adultos e de seus pares. A autoestima passa a representar um problema importante porque a criança desenvolve a capacidade cognitiva de considerar ao mesmo tempo sua própria autoavaliação e a percepção do modo como os outros a veem. Pela primeira vez, ela é julgada de acordo com sua capacidade de gerar um produto final socialmente valorizado, como ter boas notas, tocar um instrumento ou fazer gols. As crianças são pressionadas para agir de acordo com o estilo e os ideais do grupo de crianças com as quais convive DESENVOLVIMENTO FÍSICO (6-11) O crescimento das partes média e inferior do rosto ocorre gradualmente. A perda dos dentes decíduos (de leite) é o sinal mais marcante da maturação e tem início por volta dos 6 anos. A substituição total por dentes adultos ocorre em aproximadamente 4 anos; assim, por volta dos 9 anos, a criança tem oito incisivos e quatro molares permanentes. A erupção dos pré-molares ocorre com 11-12 anos de idade (Cap. 299). Os tecidos linfoides se hipertrofiam, provocando, às vezes, o aparecimento de amígdalas e adenoides impressionantes. A força muscular, a coordenação motora e o vigor físico au A força muscular, a coordenação motora e o vigor físico aumentam progressivamente, assim como a habilidade para executar movimentos complexos, como dançar ou jogar basquete. As habilidade motoras de ordem mais elevada resultam tanto do amadurecimento quanto de treinamento; o grau de alcance reflete ampla variabilidade da capacidade inata, do interesse e da oportunidade. Tem havido um declínio geral da atividade física entre as crianças em idade escolar. Nessa idade, os hábitos sedentários estão associados a aumento do risco de obesidade e de doença cardiovascular por toda a vida (Cap. 44). O número de crianças acima do peso e o nível desse excesso de peso está crescendo; embora a proporção de crianças com sobrepeso tenha aumentado no último meio século em todas as faixas etárias, essa taxa cresceu mais de quatro vezes nas crianças de 6-11 anos (Tabela 11-1). Apenas 8% das escolas exigem aulas de atividades físicas diárias. Um quarto dos jovens não se engaja em qualquer atividade física em seu tempo livre, embora o recomendado seja de 1 hora por dia. Implicações para Pais e Pediatras A idade escolar, em geral, é um período de excelente saúde. No entanto, as crianças têm tamanhos, formas e capacidades variáveis. As crianças dessa idade fazem comparações entre elas mesmas e as outras, despertando sentimentos sobre seus atributos físicos e capacidades. O receio de serem “defeituosas” pode induzi-las a evitar situações que revelem suas diferenças físicas, como aulas de ginástica ou exames médicos. As crianças com incapacidades físicas reais podem enfrentar estresses especiais. Riscos médicos, sociais e psicológicos tendem a ocorrer conjuntamente. As crianças devem ser arguídas sobre sua atividade física regular. A participação em esportes ou em outras atividades organizadas pode estimular suas habilidades, o trabalho em equipe e a aptidão física, além do sentimento de realização, mas a pressão excessiva das competições, quando a atividade deixa de ser prazerosa, tem efeitos negativos. As crianças pré-púberes não devem praticar esportes de alto estresse e alto impacto, como levantamento de peso e futebol americano, porque sua imaturidade esquelética aumenta o risco de traumas. ADOLESCENCIA: Avaliação do crescimento Um componente fundamental do acompanhamento da saúde em pediatria é a avaliação do crescimento da criança. O crescimento resulta da interação entre genética, saúde e nutrição. Muitos problemas biofisiológicos e psicossociais podem afetar o crescimento de forma adversa, sendo que o crescimento anormal pode ser o primeiro sinal de um problema subjacente. A ferramenta mais poderosa para avaliar o crescimento é o gráfico do crescimento (site em www.elsevier.com.br/ expertconsult), usado em conjunto com medidas precisas de altura, peso, circunferência cefálica e cálculo do índice de massa corporal (IMC). Os problemas desenvolvimentais-comportamentais são as condições mais comuns da infância e adolescência. Quando associados à reprovação escolar e a índices de abandono escolar, a prevalência chega a atingir uma em cada quatro ou uma em cada cinco crianças. Em ambientes de baixa renda dentro das cidades, os índices de abandono escolar podem chegar a 50%. Se a intervenção for realizada antes do ingresso na escola, é possível evitar muitos problemas (e melhorar possivelmente todos). ALei de Educação para Pessoas com Deficiências (IDEA) juntou-se ao Head Start Act para garantir um sistema nacional gratuito de localização e tratamento de jovens com risco de apresentar problemas desenvolvimentais- comportamentais ou atrasos estabelecidos. A intervenção precoce depende da detecção precoce, realizada primeiramente por profissionais da saúde. Muitas crianças em risco de reprovação escolar não apresentam atrasos mensuráveis, mas apresentam marcadores na forma de fatores de risco psicossociais múltiplos, que são fortes preditores de problemas futuros. Os atrasos mensuráveis são comuns em crianças com histórico de abuso ou negligência. Os fatores psicossociais de alto risco são frequentemente observados em crianças adotivas e garantem encaminhamento automático (sem necessidade de triagem) para o programa IDEA. Outros riscos psicossociais incluem os pais com nível escolar inferior ao segundo grau completo ou com problemas mentais (depressão ou ansiedade), instabilidade domiciliar e alimentar, minorias étnicas e linguísticas, mais de três filhos na casa e estilo de criação autoritário (p. ex., extremamente direcionado, raramente engajando verbalmente sobre os interesses exclusivos da criança, punitivo). Esses riscos, com ou sem atrasos aparentes, geralmente resultam em crianças com notas baixas, abandono escolar, gestação na adolescência, desemprego, uso de drogas e criminalidade. Dentre as crianças com atrasos ou deficiências mensuráveis, a condição mais comum (pelo menos a mais bem identificada) é a dificuldade fonoaudiólogica (17,5% aos 30-36 meses). Outras condições comuns são: distúrbios socioemocionais (9,5-14,2%), distúrbio do déficit de atenção/hiperatividade (7,8%) (Cap. 30), dificuldades de aprendizagem (6,5%), deficiência intelectual (1,2%) (Cap. 33) e distúrbios do espectro do autismo (0,6-1,1%) (Cap. 28). As condições menos comuns são paralisia cerebral (deficiências físicas) (0,23%), deficiência auditiva (0,12%), deficiência visual (0,8%); e outras formas de deficiências físicas e mentais (p. ex., síndrome de Down, síndrome do X frágil, traumatismo cranioencefálico). A detecção precoce dos déficits emergentes entre crianças bem novas necessita de médicos para o processo de triagem com ferramentas consideradas precisas. Apesar das sérias consequências em longo prazo provocadas pelos atrasos e deficiências, nas crianças mais jovens esses problemas são tão sutis que o julgamento clínico torna-se ineficaz. Além disso, muitas crianças com déficits de desenvolvimento apresentam primeiramente problemas de comportamento. As crianças muito novas com atrasos (ou seja, desde o nascimento até os 3 anos de idade) não precisam de um diagnóstico específico para receber os serviços oferecidos pela IDEA. Elas são elegíveis em casos de atraso de desenvolvimento, definido como 25% do comportamento típico em mais de dois domínios desenvolvimentais (p. ex., linguagem receptiva, linguagem expressiva, motor fino, motor bruto, socioemocional, cognitivo/pré-acadêmico e comportamental). Os médicos da atenção primária não precisam fazer um diagnóstico em crianças muito novas, mas devem focar na detecção e no encaminhamento para os programas IDEA. Entretanto, os médicos podem, simultaneamente, encaminhar para os serviços de subespecialistas, principalmente quando houver suspeita de distúrbio do espectro do autismo. As crianças com mais de 3 anos de idade são atendidas e testadas pelos psicólogos das escolas públicas, e os fonoaudiólogos definem as deficiências mais discretamente A avaliação da criança com sobrepeso ou obesa começa com o exame da trajetória do peso, altura e IMC nos gráficos de crescimento; considerações sobre as possíveis causas médicas da obesidade; e exploração detalhada dos padrões familiares de alimentação, nutrição e atividade física. O histórico pediátrico completo é utilizado para descobrir comorbidades. O histórico familiar deve focalizar a adiposidade de outros membros da família e o histórico familiar de transtornos associados à obesidade. O exame físico acrescenta dados que podem levar a diagnósticos importantes. Os exames laboratoriais devem ser guiados pela necessidade de identificar comorbidades 4) Quais os principais distúrbios metabólicos em crianças? https://www.fef.unicamp.br/fef/sites/uploads/deafa/qvaf/saude_coletiva_cap 18.pdf 5) Quais os hábitos de vida saudáveis para crianças? Quais os protocolos, manejos/práticas de prevenção/promoção de saúde? https://www.fef.unicamp.br/fef/sites/uploads/deafa/qvaf/saude_coletiva_c ap18.pdf OBJETIVOS 1. Definir a fisiologia do crescimento e das fases do desenvolvimento e seus parâmetros de avaliação; 2. Identificar os principais distúrbios metabólicos infantis e suas fisiopatologias; Tem sido um motivo frequente de preocupação em função de sua alta incidência, principalmente nas classes mais abastadas, pelo maior consumo de alimentos pouco nutrtivos e em grandes quantidades. Além da preocupação estética, a obesidade está intimamente relacionada com a hipertensão arterial, alterações cardíacas, diabettis melitus e outras patologias. Graças à sua complexidade, há uma necessidade de atuação multiprofissional. É um distúrbio do estado nutricional traduzido por um aumento do tecido adiposo, reflexo do excesso de gordura resultante do balanço positivo de energia na relação ingestão-gasto calórico. Pode se desenvolver por alguns fatores: https://www.fef.unicamp.br/fef/sites/uploads/deafa/qvaf/saude_coletiva_cap18.pdf https://www.fef.unicamp.br/fef/sites/uploads/deafa/qvaf/saude_coletiva_cap18.pdf https://www.fef.unicamp.br/fef/sites/uploads/deafa/qvaf/saude_coletiva_cap18.pdf https://www.fef.unicamp.br/fef/sites/uploads/deafa/qvaf/saude_coletiva_cap18.pdf caráter familial - alerta para se desenvolver ações profiláticas pois um adulto obeso tende a ter filhos com grande chance de desenvolverem a obesidade e também tornarem-se adultos obesos; fatores endócrinos - responsáveis por um pequeno número de casos; fatores psicológicos atrelados à falta de exercícios físicos; renda, hábitos e culturas familiares, propaganda, escola, trabalho, grupo de amigos, entre outros. 1. Obesidade na Infância É cultural o atrelamento da gordura à saúde, principalmente em se tratando de bebês. Muitas vezes ocorre o abandono do aleitamento materno ou o desmame precoce por acreditar-se que o leite do peito não sustenta, passando ao uso de mamadeiras com alto aporte protéico-calórico. O excesso de farinha, introdução precoce de sólidos, ingestão excessiva durante os primeiros anos de vida; hábitos inadequados :falta de horário, excesso de guloseimas, desequilíbrios dietéticos e sedentarismo infantil; ou mesmo a baixa renda, levando a um excesso de consumo de carboidratos e diminuição do consumo de proteína animal ou vegetal são os principais fatores desencadeadores da obesidade infantil. A obesidade persistindo durante a idade pré-escolar, escolar e adolescência pode levar esta criança a desenvolver problemas psicológicos em função de comentários e gozações que podem surgir por parte de outros colegas. Essa situação leva a um ciclo vicioso pois a pouca aceitação grupal fortalece a baixa auta-estima e a desvalorização pessoal levando ao afastamento das atividades físicas. 2. Obesidade na Adolescência Trata-se de um problema da infância que progride para essa fase ou pode ser desencadeado pelo: sedentarismo; alto consumo de sanduíches, salgadinhos, guloseimas e gorduras; horário de escola que atrapalham as refeições, substituindo-as por alimentos inadequados; o trabalho pode funcionar como agravante do sedentarismo; além da susceptibidade a propagandas. Nas meninas, a demanda para emagrecimento ocorre frequentemente após a menarca, enquanto que nos meninos isto costuma ocorrer no início da puberdade. 3. Indicadores de ObesidadeExistem vários critérios usados para definir a obesidade na infância ou adolescência: Alguns autores consideram a obesidade um problema moderado quando o peso da criança atige valores até 20% acima do que é considerado normal e severo quando acima de 40%. Indicador de obesidade - avalia o quanto o peso de uma criança ou adolescente excede seu peso ideal, sendo considerado um problema leve quando IO = 20 a 30%, moderado, 30 a 50% e severa quando excede 50%: IO = (peso corpóreo real / peso ideal) - 1 x 100 Este método é complicado para ser usado entre os adolescentes por encontrarem- se em diferentes momentos de seu crescimento físico e de sua maturação sexual. Índice de massa corpórea (IMC): IMC = peso / altura Sendo considerado normais valores menores ou iguais a 19%. 4. Tratamento A profilaxia constitui-se o melhor tratamento, com vigilância dos fatores predisponentes na infância e adolescência: 1. estímulo ao aleitamento materno; 2. disciplina de horários; 3. orientação às famílias sobre as necessidades dietéticas reais e individuais de seus filhos; 4. abolição do uso excessivo de carboidratos (principalmente refrigerantes e guloseimas); 5. promoção de atividades físicas. Não recomenda-se amedrontar as crianças e adolescentes sobre os possíveis agravos de saúde que poderão ter no futuro. é importante relacionar a obesidade a uma limitação de desempenho individual e social, trazendo problemas estéticos, dificultando a prática esportiva, o uso de roupas de moda, problemas de aceitação em relação aos amigos e problemas de locomoção. Toda perda de peso é importante ser valorizada, havendo uma análise crítica construtiva do insucesso quando não ocorrer perda. Desaconselha-se a pesagem frequente por ser um fator de angústia. O uso de medicamentos fica a critério médico. Cuidados com a restrição alimentar que, se não bem balanceada, pode levar a desequilíbrios nutricionais. por ser um tratamento bastante complexo faz-se necessário a importância de equipes treinadas de profissionais para que se possa atingir os resultados mais satisfatórios. A adesão dos pais também é fundamental pois servem como modelos aos seus filhos, por isso é de grande benefício que eles estimulem e alterem sua dieta, equilibrando-a, além de ensinar sobre os benefícios dos exercícios físicos. Nos adultos, a combinação de obesidade central, hipertensão, intolerância à glicose e hiperlipidemia é a síndrome metabólica. Pessoas com síndrome metabólica apresentam maior risco de morbidade e mortalidade cardiovascular. Não há consenso entre os especialistas em aceitar que esse conjunto de sintomas na faixa etária pediátrica tenha importância prognóstica. Há cada vez mais evidências de que a obesidade pode estar associada à inflamação crônica. A adiponectina, um peptídeo com propriedades anti-inflamatórias, tem níveis reduzidos em pacientes obesos em comparação com pessoas magras e sensíveis à insulina. Níveis baixos de adiponectina estão relacionados com os níveis elevados de ácidos graxos livres e triglicérides plasmáticos, bem como com IMC alto; e os níveis elevados de adiponectina se correlacionam com a sensibilidade periférica à insulina. Os adipócitos secretam peptídeos e citocinas na circulação e os peptídeos pró- inflamatórios, como a interleucina (IL)-6 e o fator de necrose tumoral (TNF- ), em níveis elevados em pacientes obesos. De forma específica, a IL-6 estimula a produção da proteína C reativa (PCR) no fígado. A PCR é um marcador de inflamação e pode fazer a ligação entre obesidade, doença coronária e inflamação subclínica. Algumas complicações da obesidade são mecânicas, como a apneia obstrutiva do sono e as complicações ortopédicas. As complicações ortopédicas incluem a doença de Blount e o deslizamento epifisário da cabeça do fêmur (Caps. 669 e 670.4). Os problemas de saúde mental podem coexistir com a obesidade, com possibilidade de efeitos bidirecionais. Essas associações são modificadas pelo sexo, etnia e condição socioeconômica. A autoestima pode ser mais baixa em adolescentes do sexo feminino obesas em comparação com as colegas não obesas. Alguns estudos encontraram uma associação entre obesidade e depressão em adolescentes. Há interesses consideráveis na coocorrência de distúrbios alimentares e obesidade. AVALIAÇÃO A avaliação da criança com sobrepeso ou obesa começa com o exame da trajetória do peso, altura e IMC nos gráficos de crescimento; considerações sobre as possíveis causas médicas da obesidade; e exploração detalhada dos padrões familiares de alimentação, nutrição e atividade física. O histórico pediátrico completo é utilizado para descobrir comorbidades. O histórico familiar deve focalizar a adiposidade de outros membros da família e o histórico familiar de transtornos associados à obesidade. O exame físico acrescenta dados que podem levar a diagnósticos importantes. Os exames laboratoriais devem ser guiados pela necessidade de identificar comorbidades. O exame do gráfico de crescimento revela a gravidade, duração e início da obesidade. As crianças com sobrepeso (IMC entre o 85o e o 95o percentil) têm menor probabilidade de desenvolver comorbidades do que as obesas (IMC > 95o percentil). As crianças com IMC ≥ 99o percentil têm maior probabilidade de ter problemas médicos coexistentes. Quando a obesidade é determinada, a trajetória do IMC deve ser analisada para elucidar quando a criança se tornou obesa. Vários períodos durante a infância são considerados períodos sensíveis ou de maior risco maior para o desenvolvimento de obesidade, incluindo o período de lactente, o de rebote de adiposidade (quando a gordura corporal é mais baixa, por volta dos 5,5 anos) e a adolescência. A obesidade grave e a obesidade de longa duração podem necessitar de intervenção mais intensa da família, a menos que a família esteja extremamente motivada em fazer alterações alimentares e nas atividades físicas. Uma mudança abrupta no IMC da criança pode sinalizar o início de um problema médico ou um período de estresse familiar ou pessoal. O exame da trajetória do peso pode ampliar o conhecimento de como o problema se desenvolveu. Uma criança pequena pode apresentar peso e altura elevados, pois o crescimento linear pode ser maior no início da infância se a criança consumir calorias em excesso. Em dado momento, o percentil do peso excede o percentil da altura e o IMC da criança pula para a faixa da obesidade. Outro exemplo é o da criança cujo peso aumenta rapidamente quando o nível de atividade física é reduzido e o consumo de refeições fora de casa aumenta. O exame da trajetória da altura pode revelar problemas endócrinos, que frequentemente ocorrem com a desaceleração do crescimento linear. Considerar a possibilidade de causas médicas para a obesidade é essencial, embora as causas endócrinas e genéticas sejam raras (Tabela 44-1). A deficiência de hormônio do crescimento, hipotireoidismo e síndrome de Cushing são exemplos de transtornos endócrinos que podem provocar obesidade. Em geral, esses transtornos se manifestam com crescimento linear lento. Como as crianças que consomem quantidades excessivas de calorias tendem a apresentar crescimento linear acelerado, a baixa estatura exige uma avaliação mais aprofundada. As doenças genéticas associadas à obesidade podem ter a coexistência de características dismórficas, déficit cognitivo, anormalidades de visão e audição ou estatura baixa. Em algumas crianças com doenças congênitas, como mielodisplasia ou distrofia muscular, os níveis mais baixos de atividade física podem levar a obesidade secundária. Alguns medicamentos podem causar apetite excessivo e hiperfagia, resultando em obesidade. Alguns medicamentos antipsicóticos atípicos mais comumente apresentam esse dramáticoefeito colateral. O ganho rápido de peso em criança ou adolescente que esteja tomando algum desses medicamentos pode exigir a suspensão do medicamento. Um crescimento linear pobre com alterações rápidas no ganho de peso são indicações para a avaliação de possíveis causas médicas. A exploração dos padrões alimentares nutricionais e de atividade física da família começa com a descrição das refeições normais e petiscos e dos hábitos familiares, como caminhadas, passeios de bicicleta, recreação, televisão, computador e video games. É interessante pedir o relato da alimentação nas últimas 24 horas, com especial atenção à ingestão de frutas, legumes e água, bem como alimentos extremamente calóricos e bebidas com alto teor de carboidratos. Quando possível, a avaliação por um nutricionista pode ser muito útil. Essa informação formará a base para incrementar alterações no comportamento alimentar, ingestão calórica e atividade física durante a intervenção. A avaliação inicial de crianças com sobrepeso ou obesidade inclui uma revisão completa dos sistemas corporais, com foco na possibilidade de comorbidades (Tabela 44-2). Atraso no desenvolvimento e deficiência visual ou auditiva podem estar associados a doenças genéticas. Dificuldade para dormir, ronco ou sonolência diurna sugerem a possibilidade de apneia do sono. Dor abdominal pode sugerir esteatose hepática não alcoólica. Poliúria, noctúria ou polidipsia podem ser resultado de diabetes tipo 2. Dores no quadril ou joelho podem ser causadas por problemas ortopédicos secundários, incluindo doença de Blount e deslizamento epifisário da cabeça do fêmur. Menstruações irregulares podem estar associadas à síndrome dos ovários policísticos. Acantose nigricans pode sugerir resistência à insulina e diabetes tipo 2 (Fig. 44-3). O histórico familiar começa com a identificação de familiares obesos. A obesidade dos pais é um risco importante para a obesidade da criança. Se todos os familiares são obesos, é razoável dirigir a intervenção para toda a família. A criança pode apresentar risco de desenvolver diabetes tipo 2 se existir histórico familiar. Pacientes com herança afro-americana, hispânica ou de nativos americanos também apresentam risco maior para desenvolver diabetes tipo 2. A identificação de histórico familiar de hipertensão, doença cardiovascular ou síndrome metabólica indica maior risco de desenvolvimento de doenças associadas à obesidade. Se alguém ajudar a família a entender que a obesidade infantil aumenta o risco de doenças crônicas, essa intervenção educativa pode servir de motivação para melhorar a atividade nutricional e física. O exame físico deve ser minucioso, com foco na possibilidade de comorbidades (Tabela 44-2). Uma triagem cuidadosa para hipertensão arterial com o emprego de manguito de tamanho apropriado é importante. O exame sistemático da pele pode revelar acantose nigricans, que sugere resistência à insulina ou hirsutismo, que sugere síndrome dos ovários policísticos. O estadiamento de Tanner pode revelar adrenarca precoce secundária à maturação sexual avançada em garotas com sobrepeso ou obesas. As análises laboratoriais para verificar glicose de jejum, triglicérides, lipoproteína de baixa densidade (LDL) e lipoproteína de alta densidade (HDL) e os testes de função hepática são recomendados como parte da avaliação inicial de casos recentemente identificados de obesidade infantil (Tabela 44-3). As crianças com sobrepeso (IMC entre o 85o e o 95o percentil) com histórico familiar de diabetes mellitus ou sinais de resistência à insulina também devem ser avaliadas com uma glicemia de jejum. Outros exames laboratoriais devem ser direcionados pelo exame físico ou histórico. INTERVENÇÃO O tratamento bem-sucedido da obesidade é um desafio, e pode ser mais bem realizado com abordagens multimodais que visem a obtenção de mudanças substanciais no estilo de vida. Nos adultos, a perda de peso de longa duração é rara, apesar da existência de grande variedade de dietas, produtos comerciais e medicamentos. As abordagens com terapia cognitivo-comportamental visando melhorar a motivação têm sido promissoras. Uma combinação de orientação nutricional, exercícios e abordagens cognitivo-comportamentais geralmente é a melhor solução. A cirurgia bariátrica pode resultar em perda considerável de peso em adolescentes. Ainda não está claro se esses pacientes vão manter um peso saudável permanentemente, e a segurança a longo prazo ainda não foi determinada. É importante começar com recomendações claras sobre a ingestão calórica adequada para crianças obesas (Tabela 44-4). É muito vantajoso trabalhar junto com um nutrici 3. Conhecer os benefícios e orientações de prevenção e promoção da saúde na infância ACHADOS CRESCIMENTO Conceituação do desenvolvimento Conhecimento não só da sequência natural de evolução das várias funções, mas também dos fatores de risco que possam comprometê-las, assim como ter ciência das possibilidades de recrutar as devidas intervenções para reverter ou reduzir um prejuízo no desenvolvimento infantil. O termo “desenvolvimento” tem sido o mais utilizado para abranger os vários aspectos interligados que caracterizam a evolução dinâmica do ser humano a partir de sua concepção. Outros termos, como “maturação”, por exemplo, também concorrem para definir o significado desse processo de construção que resulta da interação entre a influência biológica da própria espécie e do próprio indivíduo e a sua história e seu contexto sociocultural. É importante enfatizar que, embora a carga genética seja fator determinante, o desenvolvimento humano emerge a partir da interação com os fatores ambientais, portanto, é fundamental que ocorra uma ampla e adequada variação de estímulos e experiências, para favorecer todo o seu potencial. Do ponto de vista biológico, o sucesso do desenvolvimento depende da integridade dos vários órgãos e sistemas que concorrem para lhe condicionar, principalmente o sistema nervoso, que participa de toda ordenação funcional que o indivíduo irá experimentar; o tecido nervoso cresce e amadurece sobretudo nos primeiros anos de vida. Por outro lado, por sua grande plasticidade, é também nessa época que a criança melhor responde aos estímulos que recebe e às intervenções, quando necessárias . O estudo do desenvolvimento compreende alguns domínios de função interligados, quais sejam: sensorial, motor (habilidades motoras grosseiras e habilidades motoras finas), da linguagem, social, adaptativo, emocional e cognitivo. Esses domínios influenciam-se entre si e têm como eixo integrador a subjetividade, função de dimensão psíquica que se particulariza e possibilita a singularidade de cada um dos seres humanos Avaliação do desenvolvimento Um processo contínuo de acompanhamento das atividades relativas ao potencial de cada criança, com vistas à detecção precoce de desvios ou atrasos. Essa verificação pode ser realizada de forma sistematizada por meio de alguns testes e/ou escalas elaboradas para tal finalidade. Como exemplos, citam-se o teste de Gesell, o teste de triagem Denver II, a escala de desenvolvimento infantil de Bayley, o Albert Infant Motor Scale. No Brasil, a Caderneta de Saúde da Criança, utilizada para o registro dos atendimentos nos serviços de saúde, disponibiliza uma sistematização para a vigilância do desenvolvimento infantil até os 3 anos de idade- acompanhar a aquisição dos principais marcos do desenvolvimento. Além disso, com base na presença ou ausência de alguns fatores de risco e de alterações fenotípicas, a caderneta orienta para tomadas de decisão. Sendo um processo dinâmico, as avaliações do desenvolvimento devem acontecer em todas as visitas de puericultura, de forma individualizada e compartilhada com a família. É fundamental o conhecimento do contexto familiare social. Além disso, é importante obter dados relacionados a possíveis fatores de risco para distúrbios do desenvolvimento, como ausência de pré-natal, dificuldades no nascimento, baixo peso ao nascer, prematuridade, intercorrências neonatais, uso de drogas ou álcool, infecções e depressão durante a gestação. Também é fundamental indagar sobre a opinião da mãe em relação ao processo de desenvolvimento de seu filho. Quanto às aquisições motoras, reconhece-se no recém-nascido um padrão motor muito imaturo, com a presença do reflexo tônico cervical assimétrico, que lhe confere uma postura assimétrica, com predomínio do tônus flexor nos membros e intensa hipotonia na musculatura paravertebral. Seus movimentos são, geralmente, reflexos, controlados por partes primitivas do cérebro. Assim, reflexos como sucção, preensão palmar, plantar e da marcha passarão em poucos meses a ser atividades voluntárias; durante os primeiros meses, há uma diminuição progressiva do tônus flexor e substituição pelo padrão extensor, na direção craniocaudal, sendo o quadril e os membros inferiores os últimos a adquiri-lo. A partir do 2º semestre, não ocorre mais predomínio de padrão flexor ou extensor, e assim, a criança, por meio de alternância entre os tônus, consegue, primeiramente, rolar e, posteriormente, já tendo dissociado os movimentos entre as cinturas escapular e pélvica, consegue mudar da posição deitada para sentada; A regra do desenvolvimento motor é que ocorra no sentido craniocaudal e proximodistal e, por meio de aquisições mais simples para mais complexas. Assim, a primeira musculatura a ser controlada é a ocular. Depois, há o controle progressivo da musculatura para a sustentação da cabeça e depois do tronco. Finalmente, durante o 3º trimestre, a criança adquire a posição ortostática, primeiras tentativas de engatinhar. No entanto, algumas crianças andam sem ter engatinhado, sem que isso indique algum tipo de anormalidade. A avaliação do sistema sensorial, principalmente da audição e da visão, deve ser feita desde os primeiros atendimentos. É importante indagar os familiares se a criança focaliza objetos e os segue com o olhar, e também se prefere o rosto materno; à interação social, o olhar e o sorriso, presentes desde o nascimento, representam formas de comunicação, mas, entre a 4a e a 6a semana de vida surge o “sorriso social” desencadeado por estímulo, principalmente pela face humana. A linguagem gestual também aparece no 2º semestre de vida e é fruto da significação dada pelos adultos do seu meio; é comum a criança apontar e obedecer aos comandos verbais como bater palmas, acenar e jogar beijinhos. Por volta dos 12 meses de idade, surgem as primeiras palavras denominadas palavras-frase. Aos 18 meses, a criança inicia frases simples e, a partir daí, ocorre um grande aumento em seu repertório de palavras. Nessa fase, também começa o diálogo com troca de turnos, isto é, a criança fala e depois aguarda a resposta do outro para nova interferência. DESENVOLVIMENTO O acompanhamento do peso, da altura (comprimento) e do perímetro craniano (este nos 3 primeiros anos de vida) pode orientar o pediatra sobre as condições de saúde de seu paciente, do mesmo modo quando a mãe (ou cuidador) apresenta alguma queixa ou não.; a monitoração teria um papel mais amplo, não só na detecção antecipada da desnutrição, mas como um alerta para suspeitar de que outros agravos poderiam estar afetando o crescimento das crianças. A partir de então, tornou-se fundamental que o acompanhamento do crescimento fosse parte da rotina do atendimento à criança, prática defendida tanto pelo Ministério da Saúde (MS) como pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Dessa forma, a avaliação do crescimento na rotina de atenção à criança visa a três aspectos fundamentais: • detectar precocemente o que está afetando o crescimento do paciente para inferir e obter a sua recuperação; • identificar as variações da normalidade, tranquilizar a criança e a família, evitando possíveis intervenções prejudiciais; • identificar problemas que não podem ser curados, mas que possam ser minimizados, e prover apoio ao paciente e à família ao lidar com as dificuldades. Curva do crescimento: Atualmente, têm ampla divulgação dois conjuntos de curvas: um elaborado pelo Centers for Disease Control and Prevention, conhecido como CDC 2000,2 e outro pela OMS. A curva do CDC foi uma reelaboração da curva do NCHS 1977. A da OMS foi elaborada dentro de um projeto envolvendo 6 cidades de 6 países: Brasil (Pelotas), Gana (Accra), Índia (Nova Déli), Noruega (Oslo), Omã (Muscat) e Estados Unidos (Davis). Os dois conjuntos de curvas são obtidos livremente acessando os sites específicos do CDC e da OMS. O MS do Brasil adotou as curvas da OMS, e são elas que fazem parte da caderneta de saúde de cada criança. São apresentadas curvas do nascimento até 2 anos, dos 3 aos 5 e dos 5 aos 20, para comprimento/altura, e índice de massa corporal (IMC), e para o peso até os 10 anos, para os sexos masculino e feminino. As curvas dos dois primeiros anos de vida têm sido adotadas por diferentes países, pois foram construídas acompanhando o crescimento de forma longitudinal, desde o nascimento até os 2 anos de idade, de crianças de bom nível social, cujas mães não fumaram durante a gravidez e que foram amamentadas de forma exclusiva ou predominante até 4 a 6 meses de idade. Crescimento pós-natal: Ao nascer, o menino mede em torno de 50 cm, e a menina, 49 cm de comprimento, com variação de +/- 2 cm. O peso é, em média, de 3.300 g. Crianças nascidas com peso menor que 2.500 g são denominadas de baixo peso, e entre 2.500 g e 3.000 g, de peso insuficiente. O tamanho ao nascer pode indicar se um comprometimento ocorreu no final da gestação ou durante um período mais prolongado. O pico da velocidade de crescimento em comprimento durante o período intrauterino acontece no 2º trimestre da gravidez, e o do peso, no último trimestre. Isso tem implicações no crescimento, pois uma lesão crônica pode comprometer de forma bem mais acentuada e levar à baixa estatura; O crescimento intrauterino é mais dependente das condições nutricionais, de saúde e do tamanho da mãe do que do seu potencial genético. Durante os dois primeiros anos de vida, a curva de crescimento pode mudar de canal mudando de percentis, em um fenômeno denominado canalização. Assim, lactentes que se encontram em percentis mais baixos da curva, mas que têm um potencial genético para serem mais altos, fazem uma recuperação logo a partir das primeiras semanas de vida em direção a percentis mais altos, e os com potencial genético para serem mais baixos iniciam a mudança de canal a partir dos 6 meses O crescimento pós-natal pode ser dividido em três fases: uma fase de crescimento rápido, mas também de desaceleração rápida que vai dos 2,5 anos até os 3 anos; uma fase de crescimento mais estável com uma desaceleração lenta, que vai até o início da puberdade; e a fase puberal com o estirão caracterizado por um crescimento rápido até atingir o pico, com desaceleração posterior até atingir a altura adulta. Em algumas crianças, é observado um pequeno estirão entre 7 e 8 anos de idade, denominado estirão do meio da infância. A criança cresce em torno de 25 cm no primeiro ano, sendo 15 cm no primeiro semestre e 10 cm no segundo. No segundo ano, cresce de 10 a 12 cm. A partir do terceiro ano, o crescimento é entre 5 e 7 cm por ano, de forma oscilante, mas com ligeiro decréscimo..durante a puberdade, as meninas apresentam o estirão em média 2 anos antes que os meninos, e com isso param de crescer mais cedo. Durante o estirão puberal, o pico de velocidade de crescimento das meninas é de 8,5 cm/ano, e o dos meninos de 9,5 cm/ano. Essa diferença no pico de velocidade, mais o aspecto de que os meninos crescem por pelomenos mais 2 anos, explicam a diferença média das alturas entre os homens e as mulheres em 13 cm; Ao se avaliar se uma criança está crescendo bem ou não, é mais importante considerar a velocidade de crescimento do que a altura atual. Como as curvas são construídas e delimitadas com percentis 3 e 97 ou +/- dois desvios padrão, existe um percentual de crianças normais que terão valores abaixo de 3% no caso dos percentis, ou 2,5% no caso do desvio padrão. Dessa forma, é muito mais importante avaliar a velocidade de crescimento. [meio confuso, buscar outras fontes] Maturação esquelética: pode haver meninas que iniciam a puberdade mais tarde e meninos que iniciam mais cedo. Essas diferenças no ritmo de crescimento podem ser agrupadas em três grupos genéricos: maturadores rápidos, médios e lentos. Essas diferenças de maturação refletem-se inclusive nos estirões puberais, sendo que os rápidos e os médios apresentam picos mais altos, e os lentos, picos mais baixos. Os maturadores lentos têm seu estirão puberal mais tarde, chegando às vezes a ter alturas abaixo da distribuição da referência, e também apresentando velocidades abaixo de 5 cm/ano, que é a velocidade de alerta a partir dos 3,5 anos para se suspeitar de alguma doença endócrina (deficiência de hormônio do crescimento – GH – ou hipotireoidismo). A maneira mais adequada de avaliar a maturação é por meio da radiografia da mão e do punho esquerdos. Não se deve radiografar as duas mãos, pois pode alterar a imagem e distorcer a avaliação. Recomendam-se a mão e o punho esquerdos porque tanto a avaliação com o atlas de Greulich- Pyle4 como o método de Tanner (TW2)5 foram elaborados com ra diografias desse lado. Com o método de Greulich-Pyle,4 o radiologista compara a radiografia do paciente com os modelos apresentados no atlas e avalia com qual idade se parece; Ao final da avaliação, procede-se à soma dos pontos e uma tabela informa a idade provável. De modo geral, aceita-se que a idade óssea apresenta, em relação à idade cronológica, uma variação de +/- 2 anos. A maioria das doenças atrasa a idade óssea, mas hipertireoidismo, obesidade e hormônios sexuais adiantam. Como o fechamento completo das epífises indica que a pessoa parou de crescer, o que esses métodos sugerem é o quanto ainda o paciente pode crescer. Assim, tendo-se dois meninos de mesma idade e mesma altura, mas um com idade atrasada e outro com idade adiantada, pode-se inferir que o menino com idade atrasada tem maior probabilidade de atingir a idade adulta com maior altura. Os dois problemas envolvendo baixa estatura, sem ser consequência de doença, que o pediatra mais enfrenta ao avaliar o crescimento de seus pacientes é o de baixa estatura familiar (ou seja, filho de pais baixos) e os maturadores lentos (que alguns chamam de constitucional, o que parece equivocado, pois o baixo familiar também é constitucional). Puberdade Mamas : Estágio 1: pré-adolescente, apenas elevação do mamilo. 2. Estágio 2: estágio do botão mamário, elevação da mama e do mamilo, como um pequeno monte. O diâmetro da aréola apresenta-se um pouco maior que no estágio 1. 3. Estágio 3: tanto a mama quanto a aréola estão maiores e mais elevadas que no estágio 2, mas sem distinção. 4. Estágio 4: a aréola e a papila formam um contorno secundário, destacando-se do resto da mama. 5. Estágio 5: estágio maduro, apenas o mamilo se projetando, com a aréola seguindo o contorno da mama. [meninas] Genitais: Estágio 1: pré-adolescente, testículos, escroto e pênis de tamanho e forma infantis. 2. Estágio 2: escroto apresenta-se levemente aumentado, com pele mais escura e mudança de textura. Pênis sem aumento ou pouco aumentado. 3. Estágio 3: pênis apresenta aumento, principalmente em comprimento. Escroto maior que no estágio anterior. 4. Estágio 4: pênis aumentado em comprimento e largura, e desenvolvimento da glande. Escroto maior que no estágio 3; pele do escroto mais escura e enrugada que nos estágios anteriores. • Estágio 5: genitália adulta em tamanho e forma Pelos púbicos nas meninas e nos meninos 1. Estágio 1: pré-adolescente, sem pelos púbicos. 2. Estágio 2: pelos finos, longos, lisos ou curvos, esparsos, mas com maior concentração próximo à base do pênis ou ao longo dos lábios. 3. Estágio 3: mais escuros, espessos e curvos, os pelos espalham-se pelo púbis. 4. Estágio 4: pelos do tipo adulto, mas em menor quantidade. Não atingem as coxas. 5. Estágio 5: pelos do tipo adulto em quantidade e tipo. O tamanho dos testículos pode ser avaliado pelo orquidômetro de Prader, um conjunto de bolas de forma elíptica, que vão de 1 cm3 até 25 cm3 . Até 3 cm3 considera-se que o menino ainda tem características infantis. A puberdade começa com o aumento do testículo e isso se inicia com 4 cm3 . O estirão puberal tem início quando o volume testicular atinge 8 cm3 . Na menina, a puberdade começa com o aumento da velocidade de crescimento, e a menarca normalmente ocorre quando a velocidade já ultrapassou o pico
Compartilhar