DIARRÉIA AGUDA E PERSISTENTE

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 DIARRÉIA AGUDA E PERSISTENTE 
 
Definição Diarreia Aguda 
É uma condição caracterizada pela perda anormal de água e eletrólitos. Caracteriza-se 
clinicamente por aumento do volume e/ou aumento da freqüência das evacuações e/ou 
diminuição da consistência das fezes. Duração < 14 dias. 
Quando falamos em Diarreia e perguntamos para a mãe, ela acha que é só quando evacua 
muitas vezes líquida. Devemos fazer então perguntar sobre o aumento de volume, freqüência das 
evacuações e se teve diminuição da consistência, além da duração. 
Diarreia aguda: <14 dias 
Diarreia persistente: 14-30 dias 
Diarreia crônica: >30 dias 
 
Segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde): a diarreia é a ocorrência de três ou mais 
evacuações amolecidas ou líquidas durante 24h. A redução da consistência das fezes tem 
relevância na definição do quadro. 
 
Não tem como eu falar de diarreia aguda sem falar de desidratação! 
 
Epidemiologia 
• Fator relevante de desnutrição energético protéica, porque quando temos diarreia teremos 
falha na absorção e lesão da mucosa intestinal, falha na cicatrização, dimniuindo Tb a 
absorção de nutrientes. 
• Alta morbidade infantil. 
• 2,5 bilhões de episódios anuais em crianças menores de 5 anos. Quando falamos em maior 
mortalidade em crianças <5 anos devemos pensar em Diarreia aguda e Pneumonia. 
• Mortalidade de 15 a 30% (países em desenvolvimento). 
 
Fatores de risco: 
• Desmame precoce. 
• Ausência de saneamento básico. 
• Más condições de higiene e no domicílio. 
• Serviços públicos de saúde deficientes ou não acesso a esse serviço. 
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➔ Isso está melhor uma vez que melhoraram as condições de higiene, o acesso a saúde, a 
introdução de terapia de hidratação oral e imunização contra o Rota vírus, diminuindo as 
formas graves de Diarreia aguda, choque, e diminuindo assim a morbidade. Ainda assim, é 
uma realidade. 
 
Patogênese 
- É adquirida por meio da ingesta de alimentos e/ou água contaminada por toxinas ou 
microorganismos. Quando falamos em Diarreia aguda devemos pensar sempre em causa 
INFECCIOSA, podendo ser viral, bacteriana ou protozoária. 
- A principal via é FECAL – ORAL. 
- Para que ocorra a infecção é necessária a ruptura das barreiras do hospedeiro: motilidade 
gastrointestinal, acidez gástrica e imunidade celular e hormonal. Por isso as crianças com maior 
risco para Diarreia aguda são as imunodeprimidas. Além disso, crianças que tem hipocloridria 
(desnutrição) e crianças que tomam antibióticos porque o medicamento altera o ph gástrico. 
 
• Vou pensar em Diarreia persistente quando tiver história de alergia a proteína do leite, 
doença celíaca, doença inflamatória. Na história terá algo que chame atenção, por exemplo 
criança toma fórmula infantil, leite de vaca, perda de peso, etc. 
 
 
1. Aguda aquosa: vai ser líquida e não terá sangue, pus e muco nas fezes. 
2. Aguda com sangue (disenteria): vai ter sangue nas fezes e além de sangue pode ter muco 
ou pus. O agente bacteriano chega ao enterócito e lesa a borda em escova desse enterócito 
diminuindo a superfície de absorção. 
3. Persistente: começa com uma Diarreia aguda, na maioria das vezes infecciosa, mas dura 
>14 dias! Aqui devemos pensar em causas para justificar a persistência dessa Diarreia. 
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Temos dois tipos de Diarreia. 
Obs: o transporte de sódio e cloro durante a Diarreia é mantido. 
 
• Secretora: alguns agentes liberam toxinas que vão ate o enterócito e aumentam a 
produção de mediadores intracelulares de secreção (AMPc, GMPc e Ca). Esses mediadores 
vão aumentar a secreção de Cloro e diminuir a absorção de Sódio e Cloro, ficando no 
lúmen intestinal mais NaCL e eles vão ser transportados. Então quando a criança evacuar 
vai perder muito NaCL. Essa Diarreia geralmente é muito abundante e líquida, podendo 
fazer com que a criança desidrate rápido. Geralmente a Diarreia viral é dessa forma. 
• Osmótica: em geral é a Diarreia da infecção bacteriana. O enteropatógeno lesa a 
microvilosidade do enterócito (onde é feita a absorção final dos carboidratos), diminuindo a 
superfície de absorção, diminui as dissacaridases e diminui absorção de açúcares. Os 
açúcares não absorvidos ficam no lúmen intestinal e aumentam a pressão osmótica, 
promovendo fezes ácidas com muitos gases, uma vez que a bactéria fermenta esse açúcar 
não absorvido. Então vamos ter uma criança com muito peristaltismo, ruído hidroaéreo, 
dor abdominal e com ph ácido (podendo ter hiperemia perianal). Se fizermos um exame de 
fezes e analisarmos as substâncias redutoras veremos que vai ter açúcar positivo nas 
fezes. Aqui também terá perda de peso, entretanto mais lenta que a secretora. Essa perda 
de peso estará relacionada a desidratação. 
 
Desidratação 
• Leve: perda de 2,5 a 4% do peso. 
• Moderada: perda de 5 a 9% do peso. 
• Grave: perda de >10% do peso. 
 
É difícil classificar a desidratação, pois na maioria das vezes a mãe não sabe o peso do filho ou 
faz um tempo que não vai ao pediatra, então é difícil estimar pela perda ponderal. Então veremos 
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o grau de desidratação através da clínica e exame físico, observando alguns sinais de 
desidratação. É importante a classificação porque cada um terá um tratamento próprio. 
Obs: caso a mãe saiba o peso anterior, é só pesarmos e estimar. 
 
Epidemiologia 
• Etiologia mais freqüente é a viral. 
• 50% dos casos = ROTAVÍRUS: mais freqüente de 6 meses a 2 anos de idade, 
principalmente no inverno. Existe vacina e ela diminui a forma grave da doença. 
- Calicivírus. 
- Norovírus. 
- Astrovírus e adenovírus entérico. 
• Protozoários (Entamoeba histolytica e Giárdia lamblia). 
• Bactérias: 
- Escherichia coli (frequente) 
- Shigella (é a mais frequente) 
- Salmonella (comum em paciente com anemia falciforme) 
- Campylobacter 
- Vibrio cholerae (mais comum em epidemias) 
 
Pós Diarreia aguda infecciosa por Shigella e Escherichia coli podemos ter uma complicação 
chamada Sindrome Hemolítica Urêmica. O paciente terá anemia hemolítica, trombocitopenia e 
infuficiência renal aguda. Então sempre devemos lembrar que uma causa importante de 
insuficiência renal aguda em crianças é essa Síndrome Hemolítica Urêmica. 
 
A infecção é pela Eschericia Coli enterohemorrágica onde ocorre produção da cepa OH157 que é 
semelhante a toxina da Shigella, levando a essa Síndrome Hemolítica Urêmica. 
 
Exemplo: 
Mãe chega com paciente no ambulatório relatando oligúria, diarreia aguda, uso de antibiótico. 
Iremos colher função renal, eletrólitos e hemograma. Irá vir com resultado de anemia e 
trombocitopenia. Hipótese diagnóstica: Síndrome hemolítica urêmica. 
 
 
Clínica 
• Inespecífica. 
• Aumento no número de evacuações e/ou no volume. 
• Vômitos e febre são freqüentes nas primeiras 24 e 48h do início do quadro. 
• Anorexia, cefaléia, mialgia, dor abdominal em cólica e tenesmo. 
• Ao exame físico: avaliar o grau de hidratação e os sinais de toxemia. 
 As manifestações clínicas são semelhantes em quadros virais e bacterianos. O que vai 
diferenciar uma Diarreia viral de uma Diarreia bacteriana serão as características das 
evacuações que já falamos anteriormente e o estado geral do paciente. 
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O que vai chamar atenção para eu pensar em diarreia bacteriana? Disenteria e toxemia. 
 
O que é toxemia? Quando eu faço uma avaliação inicial em uma criança no pronto socorro devo 
avaliar se ela está instável ou estável, fazendo isso em menos de 1 minuto. 
Vou olhar três coisas: aparência da criança, trabalho respiratório e cor da pele. 
Se a criança estiver pálida, má perfundida, cianótica ou com extremidade fria devemos pensar em 
alteração na circulação. Em relação ao trabalho respiratório, se ela se posiciona para melhorar 
entrada do ar, está taquipneica, está com algum ruído na via aérea, devemos pensar em alguma 
alteração na respiração. E por último, se ao observar a criança ela estiver letárgica, sem interagir 
com o ambiente, sonolenta, irritada ou chorando devemospensar em alteração na aparência. 
Então quando falamos em toxemia é sobre essas três alterações no Triângulo de Avaliação 
Pediátrica. 
 Saber bem os sinais de toxemia em uma criança! 
 
 
 
 
Se ao fizer essa avaliação a criança estiver instável eu devo partir para o ABCDE e estabilizar 
essa criança. Quando ela tem esses sinais de toxemia muito provavelmente terá sinais de 
infecção bacteriana. 
 
Informações relevantes da história clínica 
• Tempo de doença – para eu diferenciar de aguda, persistente ou crônica. 
• Estado geral – observar sinais de toxemia 
• Presença de muco ou sangue nas fezes – perguntar características das fezes para ver se 
tem disenteria 
• Aceitação de líquidos 
• Diurese – para saber se está desidratado 
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Diarreia viral: fezes aquosa e abundante, chegando até 20 episódios por dia, sem sangue, muco 
ou pus, com coloração normal. Pode conter “raias” de sangue, provocadas pelo Rotavírus. 
Diarreia bacteriana: evacuações com sangue, muco ou pus, prostração, febre alta e história de 
exposição a animais, ou viagens a áreas endemias, ou ainda condições de moradia, higiene e 
saneamento. Vou ter alteração do estado geral do paciente e precisará de antibiótico para esse 
paciente melhorar. 
 
Obs: 
• Criança com má estado geral e após ser hidratada melhora: diarreia viral. 
• Criança com má estado geral que não melhora após ser hidratada, continua prostrada, 
sonolenta, etc: diarreia bacteriana. 
É muito importante estar atento a essas diferenças. 
 
Exames complementares 
• Hemograma, PCR, função renal e eletrólitos. 
• Gasometria (desidratação grave pode levar a uma acidose metabólica) 
• Hemocultura. 
• Coprocultura (na disenteria ou toxemia). 
• Pesquisa de Rotavírus e outros vírus nas fezes (se disponível). 
• Pesquisa de leucócitos, muco ou sangue nas fezes. 
• Parasitoscopia (EPF ou MIF). 
 
Preciso pedir exames complementares para todo paciente que chega com diarreia aguda? 
NÃO, pois esse paciente pode não estar desidratado por ser uma diarreia que iniciou a menos de 
24h, então trato só a diarreia e oriento para a criança não desidratar. Quando a criança já chega 
com uma desidratação grave deve-se internar e por isso colher os exames. 
Além disso, caso chegue uma criança desidratada, porém com diarreia aguda VIRAL não deve-se 
colher exames dela, pois se não tem disenteria e toxemia significa que é viral, lembrar sempre do 
choosing wisely. Dessa forma, é importante saber identificar e diferenciar uma diarreia aguda 
bacteriana de uma diarreia aguda viral. 
 
Abordagem inicial 
• Avaliar o grau de desidratação e reposição de líquidos e eletrólitos. 
• Prevenir a propagação dos enteropatógenos, ou seja, caso seja infecção bacteriana devo 
tratar com antibiótico. 
• Determinar o agente e instituir terapia específica em casos específicos. Não precisamos 
saber o nome do agente e sim se é viral ou bacteriano pois vamos tratar empiricamente. 
 
Avaliação do estado de hidratação 
• Tempo de enchimento capilar (melhor sinal clínico para avaliar desidratação) 
• Turgor cutâneo alterado 
• Padrão respiratório anormal 
 
Então, de acordo com o quadro abaixo, quando meu paciente estiver com Diarreia devo classificá- 
lo na desidratação: 
• A: diarreia sem desidratação. 
• B: diarreia com desidratação leve. 
• C: diarreia com desidratação grave. 
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Qual a diferença no tratamento? 
• A: mando para casa com orientação para tratar diarreia e não deixar o paciente desidratar. 
• B: faz no hospital terapia de reidratação oral, não precisa internar porque não irá pegar 
veia, então isso diminui a chance de internar e as complicações de uma internação. Após 
hidratar vai para casa e segue o plano A. 
Caso não hidrate, piore e ou já chegue desidratado: 
• C: faremos terapia de reidratação parenteral. Esse paciente está chocado e irá internar. 
 
 
PLANO A 
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O que vou fazer no plano A? Explicar para a mãe que a Diarreia é autolimitada, dura no 
máximo 14 dias. Orientar manter a alimentação adequada porque a criança já terá perda de 
apetite e caso a mãe tire algo da alimentação a criança vai desnutrir. É muito importante orientar 
também sobre os Sinais de Perigo, caso aconteça algum deles a mãe deve retornar ao hospital 
com a criança, pois significa que ela está desidratando. Além disso, sempre que essa criança 
vomitar deve-se oferecer 5ml/kg de soro oral e ao evacuar oferecer 10ml/kg de soro oral, 
para prevenir a desidratação nesses 14 dias. 
 
 
PLANO B 
 
O que vou fazer no plano B? Aqui a criança já está desidratada e deve-se reidratá-la com soro 
oral na ESF ou no PS, sendo 50 a 100ml/kg de 4-6 horas. Exemplo: criança de 10kg que está 
desidratada, vou dar para ela 100ml/kg, então ela vai tomar 1000ml de soro oral de 4-6 horas. 
Nessas horas a criança não deve comer nada porque ele tem que tomar o soro. 
 
Após hidratar, se desaparecerem os sinais de desidratação volta-se para o plano A, dando alta 
para casa com orientação. 
 
Caso continue desidratado não tendo aceitado TRO, sigo com a reidratação oral através de uma 
gastróclise. Em alguns locais, ao invés de gastróclise vai direto para terapia venosa por ser menos 
incômoda. Mas deve-se aprender isso pois existem muitos lugares que não tem como pegar 
acesso venoso em uma criança e vou poder fazer gastróclise não deixando a criança entrar em 
choque!! 
 
Contra indicação de TRO (terapia de reidratação oral): íleo paralítico, abdômen agudo, 
alteração do estado de consciência ou convulsões. Nesses pacientes deve-se seguir o plano C. 
 
SOLUÇÃO ORAL USADA HOJE: Solução hipotônica da ESPGHAN (1992), pois tem menos sódio. 
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PLANO C 
 
• Hidratação venosa. 
• Etapa de expansão/reparação com Cristalóide. 
• Soro fisiológico 0,9%. 
• Também nas crianças com alteração do estado de consciência. 
 
Esse plano diz respeito às crianças que perdem >10% do peso, ou seja, perdeu >100ml/kg, sendo 
muito líquido, estando desidratada a ponto de quase fazer um choque hipovolêmico. 
 
Esse quadro de plano C é o orientado pelo Ministério da Saúde e pode cair na residência, mas 
não é o que acontece no dia a dia. 
 
 O que vocês vão ver no hospital e que é a orientação desse Colégio Europeu 
(ESPGHAN): 
Tratamos o Plano C (criança com desidratação grave) como choque, na maioria das vezes e é o 
habitual, ou seja, 20ml/kg em 20min 2x. Caso coloquem na prova da Carla, está corretíssimo. 
Só vou suspender essa etapa rápida quando a criança urinar bastante, ou seja, DIURESE 
ABUNDANTE. (saber bem essa parte) 
 
 
Obs: essa é uma aula de uma prática do 6p, iremos fazer na enfermaria. Vamos ter que calcular 
essa etapa de hidratação. 
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Após etapa rápida: 
 
Obs: é para saber apenas fase de expansão direito. Fase de manutenção e reposição não entrará 
em detalhe de como funciona. 
 
Etapas de hidratação 
• A terapia de reparação dos déficits é indicada para o tratamento do paciente hipovolêmico. 
• A terapia de manutenção repõe as perdas fisiológicas normais. Paciente já está hidratado, 
mantenho ele com hidratação para continuar urinando, transpirando, respirando 
normalmente. Ou seja, reponho a necessidade hídrica diária. 
• A terapia de reposição repõe as perdas anormais e excessivas. Reponho aquilo que o 
paciente continua perdendo por diarreia e vômito. 
A reposição e manutenção são feitas com sódio, potássio, cloro e glicose. 
 
Caso o paciente esteja vomitando: 
• Antihemético: - evitar metoclopramida pelos efeitos da droga, ele dá muita sonolência, 
atrapalhando a TRO. 
- utilizar ondansetrona: diminui os vômitos e facilita a aceitação da TRO. 
• Antidiarréicos: - não devem ser utilizados! 
- diminui o peristaltismo e sendo uma Diarreia infecciosa isso não é bom 
pois favorece a proliferação bacteriana. 
 
Antibioticoterapia: 
• Indicações: disenteria, imunossupressão, idade inferior a 3 meses, anemia falciforme, 
sinais de sepse ou toxemia, cólera, giardíase e amebíase. 
O que isso querdizer? Mesmo que eu pegue um paciente com uma Diarreia sem sangue, 
muco ou pus, MAS com uma dessas características acima eu DEVO fazer antibioticoterapia. 
 
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Obs: se puder fazer oral a primeira escolher é a Ciprofloxacina, entretanto ele não é um 
antibiótico muito usado em pediatria, então é evitado. Eles colocam como primeira escolha mas 
na prática não irão ver assim. Na prova será aceito. Na prática daremos preferência a Ceflaxina 
ou Azitromicina no lugar da Cipro. Não precisa saber a dose kg/dia mas precisa saber o tempo de 
tratamento, sendo no mínimo 3 dias e no máximo 5 dias. Geralmente deixamos 5 dias quando é 
sepse ou um paciente imunodeprimido e 3 dias para pacientes imunocompetentes. 
Quando eu for fazer venoso posso usar o Ceftriaxona em um paciente que está com sepse ou 
hipoxemia ou pacientes menores de 3 meses (ainda não podem fazer oral). 
O que ela quer que saiba: 
- Quais as drogas. 
- Quais as opções. 
- O que eu uso venoso. 
- Qual o tempo. 
 
Probióticos 
• Agem contra enteropatógenos. 
• Liberam substâncias antimicrobianas. 
• Melhora da digestibilidade dos produtos lácteos. 
• Induzem a proliferação de linfócitos. 
 Utilizar principalmente após o uso de antibióticos e na diarreia infecciosa. 
Pontos negativos do probiótico: é ruim, tendo difícil aceitação da criança e é caro. 
 
Zinco 
• 10mg/dia (< 6 meses) 
• 20mg/dia (>= 6 meses) 
• 10 a 14 dias para diarreia aguda. 
• Diminui volume das fezes, diminui o tempo de diarreia. 
• Ação no crescimento celular => recupera a mucosa intestinal. 
• Participa do sistema imunológico. 
Toda criança com diarreia aguda e persistente deve tomar Zinco. 
Não precisa guardar as doses do Zinco e sim o tempo (10 a 14 dias). 
 
Indicações de internação 
• Choque hipovolêmico. 
• Desidratação grave (perda de peso maior ou igual a 10%). 
• Manifestações neurológicas (letargia e convulsões). 
• Vômitos biliosos ou de difícil controle. 
• Falha na terapia de reidratação oral. 
• Suspeita de doença cirúrgica associada ou 
• Falta de condições satisfatórias para tratamento domiciliar ou 
• Acompanhamento ambulatorial. 
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Diarreia Persistente 
• Diarreia com duração superior a 14 dias e menos de 30 dias. 
• Diarreia superior a 30 dias = Diarreia crônica. 
 
Fatores de risco 
• Idade (<6 meses/1 ano) 
• Estado nutricional 
• Estado imunológico 
• Diarreia aguda recente 
• Diarreia persistente prévia (3-6 vezes) 
• Manuseio dietético (não modificar dieta!!!) 
• Desmame precoce 
 
Fisiopatologia 
1. Fatores que continuam a agredir a mucosa intestinal: 
Persistência do agente etiológico (ou seja, não tratar), constituintes da dieta e má absorção 
de sais biliares. Devo corrigir esses fatores na diarreia aguda para que não evolua para a 
persistente. 
2. Falhas na cicatrização e recuperação da mucosa intestinal após episódio 
agudo: 
Desnutrição protéico-calórica. 
 
Manejo e tratamento 
• Diagnóstico diferencial: alergia a proteína do leite de vaca, intolerância a lactose, 
parasitose, doenças inflamatórias. 
• Tratamento: corrigir a desidratação e distúrbio eletrolítico, aumentar a taxa calórica 
mínima de 150/kcal/kg/dia uma vez que ele está perdendo peso, prescrever zinco por 
mais 15 dias, antibioticoterapia se eu achar que aquela Diarreia foi causada por agente 
bacteriano, ou for desnutrido ou imunodeprimido. 
 
 Aqui na persistente, tiramos a lactose, pois no topo da borda em escova temos a 
dissacaridase e a primeira a ser perdida é a lactase e temos a intolerância à lactose 
secundária ao quadro de diarreia infecciosa. Fazemos então leite sem lactose ou com baixo 
teor até a Diarreia melhorar. Se chegarmos à conclusão que é alergia a proteína do leite, ai 
sim ela deve ser retirada. 
Para prevenir a Diarreia Aguda: 
Orientar o aleitamento materno exclusivo durante os primeiros seis meses de vida, orientar a 
melhora de práticas alimentares, uso de água potável, lavagem adequada de mão, instruir sobre 
a segurança dos alimentos e vacinar contra o Rotavírus.