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DIARRÉIA AGUDA E PERSISTENTE

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 DIARRÉIA AGUDA E PERSISTENTE 
 
Definição Diarreia Aguda 
É uma condição caracterizada pela perda anormal de água e eletrólitos. Caracteriza-se 
clinicamente por aumento do volume e/ou aumento da freqüência das evacuações e/ou 
diminuição da consistência das fezes. Duração < 14 dias. 
Quando falamos em Diarreia e perguntamos para a mãe, ela acha que é só quando evacua 
muitas vezes líquida. Devemos fazer então perguntar sobre o aumento de volume, freqüência das 
evacuações e se teve diminuição da consistência, além da duração. 
Diarreia aguda: <14 dias 
Diarreia persistente: 14-30 dias 
Diarreia crônica: >30 dias 
 
Segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde): a diarreia é a ocorrência de três ou mais 
evacuações amolecidas ou líquidas durante 24h. A redução da consistência das fezes tem 
relevância na definição do quadro. 
 
Não tem como eu falar de diarreia aguda sem falar de desidratação! 
 
Epidemiologia 
• Fator relevante de desnutrição energético protéica, porque quando temos diarreia teremos 
falha na absorção e lesão da mucosa intestinal, falha na cicatrização, dimniuindo Tb a 
absorção de nutrientes. 
• Alta morbidade infantil. 
• 2,5 bilhões de episódios anuais em crianças menores de 5 anos. Quando falamos em maior 
mortalidade em crianças <5 anos devemos pensar em Diarreia aguda e Pneumonia. 
• Mortalidade de 15 a 30% (países em desenvolvimento). 
 
Fatores de risco: 
• Desmame precoce. 
• Ausência de saneamento básico. 
• Más condições de higiene e no domicílio. 
• Serviços públicos de saúde deficientes ou não acesso a esse serviço. 
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➔ Isso está melhor uma vez que melhoraram as condições de higiene, o acesso a saúde, a 
introdução de terapia de hidratação oral e imunização contra o Rota vírus, diminuindo as 
formas graves de Diarreia aguda, choque, e diminuindo assim a morbidade. Ainda assim, é 
uma realidade. 
 
Patogênese 
- É adquirida por meio da ingesta de alimentos e/ou água contaminada por toxinas ou 
microorganismos. Quando falamos em Diarreia aguda devemos pensar sempre em causa 
INFECCIOSA, podendo ser viral, bacteriana ou protozoária. 
- A principal via é FECAL – ORAL. 
- Para que ocorra a infecção é necessária a ruptura das barreiras do hospedeiro: motilidade 
gastrointestinal, acidez gástrica e imunidade celular e hormonal. Por isso as crianças com maior 
risco para Diarreia aguda são as imunodeprimidas. Além disso, crianças que tem hipocloridria 
(desnutrição) e crianças que tomam antibióticos porque o medicamento altera o ph gástrico. 
 
• Vou pensar em Diarreia persistente quando tiver história de alergia a proteína do leite, 
doença celíaca, doença inflamatória. Na história terá algo que chame atenção, por exemplo 
criança toma fórmula infantil, leite de vaca, perda de peso, etc. 
 
 
1. Aguda aquosa: vai ser líquida e não terá sangue, pus e muco nas fezes. 
2. Aguda com sangue (disenteria): vai ter sangue nas fezes e além de sangue pode ter muco 
ou pus. O agente bacteriano chega ao enterócito e lesa a borda em escova desse enterócito 
diminuindo a superfície de absorção. 
3. Persistente: começa com uma Diarreia aguda, na maioria das vezes infecciosa, mas dura 
>14 dias! Aqui devemos pensar em causas para justificar a persistência dessa Diarreia. 
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Temos dois tipos de Diarreia. 
Obs: o transporte de sódio e cloro durante a Diarreia é mantido. 
 
• Secretora: alguns agentes liberam toxinas que vão ate o enterócito e aumentam a 
produção de mediadores intracelulares de secreção (AMPc, GMPc e Ca). Esses mediadores 
vão aumentar a secreção de Cloro e diminuir a absorção de Sódio e Cloro, ficando no 
lúmen intestinal mais NaCL e eles vão ser transportados. Então quando a criança evacuar 
vai perder muito NaCL. Essa Diarreia geralmente é muito abundante e líquida, podendo 
fazer com que a criança desidrate rápido. Geralmente a Diarreia viral é dessa forma. 
• Osmótica: em geral é a Diarreia da infecção bacteriana. O enteropatógeno lesa a 
microvilosidade do enterócito (onde é feita a absorção final dos carboidratos), diminuindo a 
superfície de absorção, diminui as dissacaridases e diminui absorção de açúcares. Os 
açúcares não absorvidos ficam no lúmen intestinal e aumentam a pressão osmótica, 
promovendo fezes ácidas com muitos gases, uma vez que a bactéria fermenta esse açúcar 
não absorvido. Então vamos ter uma criança com muito peristaltismo, ruído hidroaéreo, 
dor abdominal e com ph ácido (podendo ter hiperemia perianal). Se fizermos um exame de 
fezes e analisarmos as substâncias redutoras veremos que vai ter açúcar positivo nas 
fezes. Aqui também terá perda de peso, entretanto mais lenta que a secretora. Essa perda 
de peso estará relacionada a desidratação. 
 
Desidratação 
• Leve: perda de 2,5 a 4% do peso. 
• Moderada: perda de 5 a 9% do peso. 
• Grave: perda de >10% do peso. 
 
É difícil classificar a desidratação, pois na maioria das vezes a mãe não sabe o peso do filho ou 
faz um tempo que não vai ao pediatra, então é difícil estimar pela perda ponderal. Então veremos 
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o grau de desidratação através da clínica e exame físico, observando alguns sinais de 
desidratação. É importante a classificação porque cada um terá um tratamento próprio. 
Obs: caso a mãe saiba o peso anterior, é só pesarmos e estimar. 
 
Epidemiologia 
• Etiologia mais freqüente é a viral. 
• 50% dos casos = ROTAVÍRUS: mais freqüente de 6 meses a 2 anos de idade, 
principalmente no inverno. Existe vacina e ela diminui a forma grave da doença. 
- Calicivírus. 
- Norovírus. 
- Astrovírus e adenovírus entérico. 
• Protozoários (Entamoeba histolytica e Giárdia lamblia). 
• Bactérias: 
- Escherichia coli (frequente) 
- Shigella (é a mais frequente) 
- Salmonella (comum em paciente com anemia falciforme) 
- Campylobacter 
- Vibrio cholerae (mais comum em epidemias) 
 
Pós Diarreia aguda infecciosa por Shigella e Escherichia coli podemos ter uma complicação 
chamada Sindrome Hemolítica Urêmica. O paciente terá anemia hemolítica, trombocitopenia e 
infuficiência renal aguda. Então sempre devemos lembrar que uma causa importante de 
insuficiência renal aguda em crianças é essa Síndrome Hemolítica Urêmica. 
 
A infecção é pela Eschericia Coli enterohemorrágica onde ocorre produção da cepa OH157 que é 
semelhante a toxina da Shigella, levando a essa Síndrome Hemolítica Urêmica. 
 
Exemplo: 
Mãe chega com paciente no ambulatório relatando oligúria, diarreia aguda, uso de antibiótico. 
Iremos colher função renal, eletrólitos e hemograma. Irá vir com resultado de anemia e 
trombocitopenia. Hipótese diagnóstica: Síndrome hemolítica urêmica. 
 
 
Clínica 
• Inespecífica. 
• Aumento no número de evacuações e/ou no volume. 
• Vômitos e febre são freqüentes nas primeiras 24 e 48h do início do quadro. 
• Anorexia, cefaléia, mialgia, dor abdominal em cólica e tenesmo. 
• Ao exame físico: avaliar o grau de hidratação e os sinais de toxemia. 
 As manifestações clínicas são semelhantes em quadros virais e bacterianos. O que vai 
diferenciar uma Diarreia viral de uma Diarreia bacteriana serão as características das 
evacuações que já falamos anteriormente e o estado geral do paciente. 
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O que vai chamar atenção para eu pensar em diarreia bacteriana? Disenteria e toxemia. 
 
O que é toxemia? Quando eu faço uma avaliação inicial em uma criança no pronto socorro devo 
avaliar se ela está instável ou estável, fazendo isso em menos de 1 minuto. 
Vou olhar três coisas: aparência da criança, trabalho respiratório e cor da pele. 
Se a criança estiver pálida, má perfundida, cianótica ou com extremidade fria devemos pensar em 
alteração na circulação. Em relação ao trabalho respiratório, se ela se posiciona para melhorar 
entrada do ar, está taquipneica, está com algum ruído na via aérea, devemos pensar em alguma 
alteração na respiração. E por último, se ao observar a criança ela estiver letárgica, sem interagir 
com o ambiente, sonolenta, irritada ou chorando devemos