INTENSIVAO CIRURGIA

@elavairevalidar. – Dra. Scarlat Ohara 
 
 
MATERIAL MENTORIA 
INTENSIVA 
@elavairevalidar 
 
Material de apoio direcionado exclusivamente ao mentorandos 2021. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CIRUR
GIA 
Dra, Scarlat Ohara 
@elavairevalidar 
cirurgia 
 
CIRURGIA 
 
Trauma 
 
As mortes ocasionadas pelo trauma possuem distribuição trimodal, sendo que o primeiro momento (TCE, 
TRM) não possui tratamento, apenas prevenção. O segundo momento (minutos até 24h) depende do sistema de 
saúde e do ATLS. O terceiro momento (mais de 24h) depende dos sistemas de saúde e da medicina. 
 
 50% - Segundos a minutos (TCE, trauma cardíaco, medular, lacerações de aorta) 
 30% - Minutos até 24h (lesões possíveis de tratar) 
 20% - Acima e 24h (sepse, disfunção sistêmica de múltiplos órgãos, TEP) 
Atendimento inicial 
A Coluna cervical (colar + prancha rígida) + via aérea 
B Respiração - O2, exame físico, oxímetro 
C Circulação - AV, reposição volêmica, controle da hemorragia 
D Disfunção neurológica – Glasgow, pupilas, extremidades 
E Exposição + controle do ambiente – prevenção de hipotermia 
 
A) COLUNA CERVICAL + VIA AÉREA 
 Estabilizar a coluna cervical (colar + prancha) 
 Via aérea: via aérea está pérvia? 
 
 VIA AÉREA ESTÁ PÉRVIA? 
SIM NÃO 
Fonação preservada Afastar corpo estranho 
 (perguntar o nome) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 VIA AÉREA – TIPOS: DEFINITIVA x TEMPORÁRIA 
Via aérea definitiva Via aérea temporária 
Protege a via aérea 
Balonete insuflado 
Ex.: IOT*, INT, crico 
cirúrgica, traqueostomia 
Não protege a via aérea 
 
Ex.: crico por punção, 
máscara laríngea, 
combitubo 
 
Obs.: a intubação orotraqueal é a mais utilizada, 
mas o padrão ouro irá depender da situação de cada 
paciente. Na IOT tem o tempo de uma apneia. Como saber 
se esta bem entubado? Exame físico, capnografia, raio-x. 
Para uma intubação nasotraqueal é necessário um paciente 
cooperativo, o que nem sempre teremos em caso de 
trauma. Se não consigo ou não posso intubar, se usa 
máscara laríngea ou combitubo (temporários). Se não tiver 
nenhum, parte-se para a cricotireodostomia (definitiva). A 
traqueostomia é deixada como um procedimento eletivo. 
 
 A cricotireoidostomia deve ser cirúrgica, sendo contraindicada em < 12 anos; neste caso, optar por 
cricotireoidostomia por punção, com jelco Y à 15L/min, com relação I:E 1:4 por no máximo 30-45 minutos. 
 
Indicações de cricotireoidostomia: 
 Impossibilidade de visualizar vias aéreas 
 Trauma maxilofacial extenso 
 Distorção anatômica do pescoço 
 
Traqueostomia 
Grande indicação: FRATURA DE LARINGE (presença de rouquidão, enfisema, palpação de instabilidade na região da 
laringe). 
 Na fratura de laringe pode-se tentar a intubação orotraqueal, não a conseguindo, partiremos para a 
traqueostomia (última edição do Sabiston e do ATLS). 
 
 
 
 
Oferecer O2 
11l/min 
Via aérea artificial 
INDICAÇÕES VA ARTIFICIAL 
 Apneia 
 Proteção de via aérea 
 Incapacidade de manter oxigenação 
com máscara 
 TCE grave (Glasgow ≤ 8) 
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B) RESPIRAÇÃO 
 Oferecer O2 
 Exame físico respiratório 
 Oximetria de pulso 
 
3 armadilhas do “B”: pneumotórax hipertensivo e aberto e hemotórax 
 
Pneumotórax Hipertensivo 
 Trauma contuso com lesão em saco de papel (“bolota de ar no tórax do paciente”). 
 Desvio contralateral da traqueia, enfisema subcutâneo, turgência jugular, timpanismo, MV abolido, 
hipotensão (choque obstrutivo). 
 Diagnóstico clínico! 
 Conduta IMEDIATA: toracocentese no 4º ou 5o EIC linha hemiclavicular 
 Tratamento definitivo: toracostomia com selo d’agua no 4o/5º EIC, entre as linhas axilares anterior e média. 
 
Pneumotórax Aberto 
 Trauma penetrante, com orifício > 2/3 do diâmetro da traqueia. 
 Conduta: curativo quadrangular fixado em 3 pontos 
 Tratamento definitivo: toracostomia com drenagem em selo d’água no 5º EIC e fechamento cirúrgico da 
ferida 
 Se ptx simples/pequeno (20-30% do hemitórax): não drenar, observar por 24h. Se necessidade de transporte 
aéreo ou ventilação mecânica, drenar! 
 
 Se drenar e não melhorar → lesão de grande VA (brônquio fonte)  realizar IOT seletiva ou 2º dreno! 
Diagnóstico por broncoscopia e tratamento por toracotomia 
 
Hemotórax maciço 
 Mais de 1500ml ou 1/3 da volemia na cavidade torácica - maioria tem sangramento autolimitado! 
 Clínica: jugular colabada, macicez, MV abolido, hipotensão (choque hipovolêmico) 
 Conduta: transfusão, restaurar volemia, toracostomia 5º EIC com drenagem em selo d’água 
 Pegadinha -> indicações de toracotomia: drenagem imediata de 1500ml, drenagem de 200ml/h por 2 a 4h, 
necessidade persistente de transfusão 
 
C) CIRCULAÇÃO + CONTROLE DA HEMORRAGIA 
 Até que se prove o contrário, paciente vítima de trauma apresenta CHOQUE HEMORRÁGICO 
HIPOVOLÊMICO! 
 De onde o paciente pode sangrar: abdome, pelve, tórax e fratura de ossos longos 
 
1º – ACESSO VENOSO: 
Escolha: acesso venoso periférico 
 Lei de Poiselle: quanto mais calibroso e curto o acesso, maior a velocidade de infusão de volume! 
 Se periférico não for possível: acesso central, dissecção de safena ou punção intraóssea. 
 Crianças < 6 anos: 1ª escolha AVP; 2ª opção é a punção intraóssea! 
 
2º – REPOSIÇÃO COM CRISTALÓIDE (SF0,9% ou RL) AQUECIDO (37 – 40°) 
 Volume: Adulto: 1 litro / Criança: 20 mL/kg 
 Avaliação da resposta: avaliação dos sinais vitais ou da diurese. Sem resposta = sangue 
 
ESTIMATIVA DE PERDA VOLÊMICA 
 I II III IV 
PA NORMAL DIMINUÍDA 
FC NORMAL ≥ 100 ≥ 120 > 140 
PERDA PEQUENA ≥15% volemia ≥ 30% ≥ 40% 
 < 750 ml > 750 ml > 1500 ml > 2000 ml 
 
 
DIURESE 
Adulto → 0,5mL/kg/h 
Criança → 1ml/kg/h 
< 1ano → 2ml/kg/h 
 Avaliar a diurese do paciente por SONDA VESICAL através da diurese! 
 Se sangue no meato, hematoma perineal, retenção urinária, fraturas de pelve, deslocamento cefálico da 
próstata (ao toque: “próstata flutuante”) → pensar em LESÃO DE URETRA = NÃO SONDAR! 
o Realizar cistostomia se algum dos fatores acima! 
o Na suspeita de lesão uretral, antes de sondar, realizar URETROCISTROGRAFIA RETRÓGRADA! 
 Controle da hemorragia: se sangramento externo → compressão. O torniquete pode ser feito em alguns 
casos quando não se puder conter o sangramento apenas com a compressão, por até 6 horas. Pode ainda 
fazer a toracotomia de reanimação para esvaziar tamponamento cardíaco 
 Vestimenta pneumática: contraindicada se lesão diafragmática 
 
 
Armadilhas do “C” 
 
Fratura em livro aberto (open book) – disjunção do anel pélvico: 
 Sangramento venoso difuso na pelve, choque por lesão de plexo venoso 
 Fazer a redução da pelve (com tiras específicas, lençol amarrado à pelve); em alguns casos é necessária a 
fixação externa 
 
Tamponamento cardíaco 
 Normalmente por trauma penetrante, precisa de 200 a 400ml de sangue no saco pericárdico 
 Clínica -> tríade de beck: turgência jugular, hipotensão, hipofonese de bulhas; pulso paradoxal (queda > 
10mmHg durante a inspiração), sinal de kussmaul (aumento da TJ durante a inspiração) 
 Tratamento: toracotomia, se não disponível, a pericardiocentese estabiliza o paciente temporariamente com 
a retirada de 15-25 ml de sangue 
 
D) DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA 
 Escala de Glasgow 
 Avaliar pupilas 
 Movimento das extremidades 
 
E) EXPOSIÇÃO + CONTROLE DO AMBIENTE 
 Avaliar o paciente – virar o paciente / retirar as roupas 
 Prevenir a hipotermia 
 
RX durante a avaliação primária: perfil coluna, tórax e pelve  desde que não atrapalhe o andamento do ABCDE 
 
 
TRAUMA DE TÓRAX 
Além daqueles supracitados... 
 
Tórax Instável 
 Fratura de ≥ 2 arcos costais consecutivos, sendo que cada arco costal esteja fraturado em pelo menos 2 
pontos 
 Dor intensa + respiração paradoxal. Não mata o paciente, só dói, o que mata é o que acontece no 
parênquima em decorrência da fratura (debri inflamatório que pode levar à pneumonia, atelectasia e IR) 
 Conduta: