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@elavairevalidar. – Dra. Scarlat Ohara MATERIAL MENTORIA INTENSIVA @elavairevalidar Material de apoio direcionado exclusivamente ao mentorandos 2021. preven tiva Dra, Scarlat Ohara @elavairevalidar cirurgia P á g i n a | 1 Sumário SISTEMA ÚNICO DE SAUDE ....................................................................................................................... FINANCIAMENTO ...................................................................................................................................... NORMATIVAS ........................................................................................................................................... PRINCIPIOS ATENCAO BÁSICA .................................................................................................................. ESF ........................................................................................................................................................... MÉTODO SOAP ........................................................................................................................................ GENOGRAMA ........................................................................................................................................... ECOMAPA ................................................................................................................................................ MEDIDAS DE SAUDE COLETIVA ................................................................................................................. ESTUDOS EPIDEMIOLOGICOS .................................................................................................................... EPIDEMIOLOGIA CLINICA ......................................................................................................................... VIGILANCIA EM SAUDE ............................................................................................................................. PROCESSO EPIDEMICO .............................................................................................................................. DECLARACAO DE OBITO ............................................................................................................................ ACIDENTE DE TRABALHO ......................................................................................................................... SAUDE DO TRABALHADOR ....................................................................................................................... NIVEIS DE PREVENCAO ............................................................................................................................. INTOXICACOES ......................................................................................................................................... ANIMAIS PECONHENTOS .......................................................................................................................... ARANEÍSMO ............................................................................................................................................. ESCORPIONISMO ...................................................................................................................................... MORDEDURAS .......................................................................................................................................... PROFILAXIA TÉTANO ................................................................................................................................. PROFILAXIA RAIVA ................................................................................................................................... HIV (PROFILAXIA PRÉ-PÓS EXPOSICAO) COMPLICACOES ........................................................................... TRANSMISSAO VERTICAL HIV (PARTO AMAMENTACAO) .......................................................................... P á g i n a | 2 PROTOCOLO SPIKES ................................................................................................................................. PSIQUIATRIA ............................................................................................................................................ TRANSTORNO PSICOTICO ......................................................................................................................... ESQUIZOFRENIA ....................................................................................................................................... TRANSTORNOS DE HUMOR....................................................................................................................... TRANSTORNOS DE ANSIEDADE ................................................................................................................. TRANSTORNOS POR ABUSO DE SUBSTANCIAS .......................................................................................... TRANSTORNOS ALIMENTARES .................................................................................................................. BORNOUT ................................................................................................................................................. VIOLENCIA SEXUAL ................................................................................................................................... ABORTO LEGAL ......................................................................................................................................... MAUS TRATOS (SD. BEBE SACUDIDO) ....................................................................................................... AUTISMO ................................................................................................................................................. TDAH ........................................................................................................................................................ P á g i n a | 3 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE 1923 – CAPs (Caixas de Aposentadorias e Pensões) – cada grupo tinha uma espécie de ‘caixa’ para assistência aos funcionários Década de 30 – IAPs (Instituto de Aposentadorias e Pensões) – a União passou a participar dessas ‘caixas’ (Era Vargas) Década de 60 – INPS (Instituto Nacional da Previdência Social) - militares (centralizadores) → unificação dos Institutos. Como o controle passava a ser Nacional, os hospitais que foram construídos na década de 30 começaram a ficar sucateados. Nessa época também foi gasta grande quantia de dinheiro com obras faraônicas. O dinheiro público financiou a expansão do sistema privado no Brasil. 1973 – Falência da previdência no Brasil. Em uma tentativa de melhor controle dos gastos e de contornar a situação, é criado o INAMPS (Instituto Nacional da Assistência Médica e Previdência Social) – foi criado um limite e um teto para cada procedimento (problema: códigos foram desviados para procedimentos que pagavam mais) Os problemas do modelo Bismarckiano O acesso era restrito (tinha direito à saúde apenas aqueles que pagavam por ela) Ênfase na cura Ministérios (existia uma divisão ministerial muito forte no Brasil. O Ministério da Saúde era responsável pelas ações preventivas – saneamento básico e vacinação. Quem exercia as ações curativas era a Previdência) Medicina Ditatorial Reforma Sanitária → Modelo Beveridgiano Plano CONASP/ AIS (Ações Integradas de Saúde) VIII Conferência Nacional de Saúde (1986) – lema da reforma sanitária “Saúde, direito de todos, dever do Estado” SUDS (Sistema Único e Descentralizado de Saúde) – 1987 SUS (Sistema Único de Saúde) – 1988 (Constituição) COMO ERA O QUE MUDOU Para o acesso restrito UNIVERSALIZAÇÃO Para a ênfase na cura INTEGRALIDADE Ministérios DESCENTRALIZAÇÃO Medicina ditatorial PARTICIPAÇÃO SOCIAL PRINCÍPIOS DO SUS ORGANIZACIONAIS / OPERATIVOS DESCENTRALIZAÇÃO Divisão de poderes REGIONALIZAÇÃO Municipalização HIERARQUIZAÇÃO Posto / hospital / diálise → organizar os níveis de complexidade de assistência (a porta de entrada deve ser através da Atenção Básica) PARTICIPAÇÃO SOCIAL Conselhos e Conferências RESOLUBILIDADE Resolver os problemas (em cada nível de assistência e de forma integral) COMPLEMENTARIEDADE Contratar o privado (preferir instituições filantrópicas ou privadas não-lucrativas) ÉTICOS / DOUTRINÁRIOS UNIVERSALIZAÇÃO Acesso a todos os cidadãos INTEGRALIDADE Prevenção, cura e reabilitação EQUIDADE Tratamento desigual aos desiguais (priorizando aquele que precisa mais) P á g i n a | 4 A evolução... LEI 8.080 (19/09/90) → Lei Orgânica da Saúde (funcionamento do SUS) Cabe à direção: nacional / estadual / municipal: Nacional Definir políticas e normas Estadual Coordenar o que foi definido Municipal Executar e colocar em prática A direção Nacional pode executar? Sim! Vigilância de portos, aeroportos e fronteiras... ou em situações inusitadas. E o setor privado? Pode atuar de forma livre e complementar (preferência por instituições filantrópicas e privadas não lucrativas). - Lei 8.142 (28/12/90 - complementa lei 8.080) → sobre gastos e participação popular ($) 1) Transferência regular e automática 2) Conselhos e Conferências o 50% → usuários o 50% → profissionais de saúde (25%) / profissionais de serviço (12,5%) / representantes do Governo (12,5%) CONSELHOS CONFERÊNCIAS Controlam os gastos e a execução da saúde Permanente e deliberativo Reunião mensal Convocadas pelo Executivo ou pelos Conselhos Avaliam e criam diretrizes da Política de Saúde Acontecem de 4 em 4 anos NORMAS OPERACIONAIS BÁSICAS (NOBs) - NOB 91 Centraliza a gestão no nível Federal Municípios se comportam como prestadores Prestadores públicos e privados recebem dinheiro do MS de acordo com a produção * Lei sem noção, regressão! O município sempre foi um peão (produz e ganha de acordo com a produção), e do nada virou patrão, tomando o poder e o dinheiro para executar; logo, esta NOB serviu como ponte para a adequação dos municípios. - NOB 93 Municípios → passam a ser os GESTORES o Gestão: incipiente / parcial / semi-plena o Transferência regular e automática pelo número de cabeças na cidade Comissão Intergestores: o Bipartite (Estadual): Estado, Município (COSEMS) o Tripartite (Nacional): MS, Estados (CONASS), Municípios (CONASEMS) * A Lei 8080 já permitia formar “consórcios” intermunicipais, onde cada município enviava seus pacientes para o outro numa “troca”, uma vez que o repasse era feito por cabeça. Por exemplo, se um município tinha atendimento psiquiátrico e outro oftálmico, os pacientes transitavam entre as cidades para receber seu atendimento de acordo com o necessário. - NOB 96 Poder pleno pelo município o Gestão plena da atenção básica → Atenção Básica o Gestão plena do sistema municipal → Atenção básica, Média e Alta complexidade Piso da atenção básica (PAB) P á g i n a | 5 o Fixo: todos os municípios ganham o Variável: saúde na escola, do adolescente, bucal, família, NASF, PMAQ, academias de saúde, consultórios de rua, atenção domiciliar, equipe multidisciplinar de apoio * Com isso, o município recebe um valor fixo por habitante, e também um valor variável conforme os diversos programas implantados no município. - NOAS 2001 / 2002 (Norma Operacional da Assistência à Saúde) - EQUIDADE NOS RECURSOS E NO ACESSO À SAÚDE Regionalização Organizada o Acesso à saúde o mais próximo da residência o Município referência = $ para média complexidade * Regionalização Organizada: ao avaliar o perfil de cada município, criou-se micro e macrorregiões de saúde, que são aglomerados de municípios com um sistema completo de saúde (atenção básica, média e alta complexidade, etc). O município referência + seus municípios ao redor compõem uma região de saúde. Se qualquer pessoa da região necessitas de assistência médica, irá à unidade mais próxima e, caso necessário, será enviado para um serviço de maior complexidade. Dessa forma, o serviço de média complexidade recebe verba referente aos habitantes do seu município e das cidades ao redor que utilizam este serviço como referência. Ampliação da Atenção Ambulatorial o PAB ampliado Observação na urgência Atendimento domiciliar (médico / enfermeiro) Cirurgias ambulatoriais ECG, teste imun. de gravidez PACTO DE SAÚDE (2006) Pacto em DEFESA → social / mais recursos para saúde Pacto de GESTÃO → esferas Pacto pela VIDA → saúde o Saúde do idoso o Ca de mama e de colo o Mortalidade infantil e materna o Doenças emergentes e endemias (dengue, malária, influenza, BK e hanseníase) o Promoção à saúde (qualidade de vida) o Atenção Básica à saúde (ESF) o Saúde Mental o Saúde do Homem o Saúde do Trabalhador o Pessoas com deficiência o Pessoas em risco de violência o Hepatite e AIDS o Oral (bucal) UBS, CAPS, UPA → portas de entrada aos usuários PRINCÍPIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA PRIMEIRO CONTATO Porta de entrada do sistema de saúde → acessibilidade LONGITUDINALIDADE Acompanhamento do indivíduo → criação de vínculo INTEGRALIDADE Integral / completo → atenção a todas as necessidades do indivíduo COORDENAÇÃO Integração do cuidado ENFOQUE FAMILIAR Na família → genograma ORIENTAÇÃO Contato com a comunidade P á g i n a | 6 COMUNITÁRIA COMPETÊNCIA CULTURAL Facilitar a relação * Macete p/ prova: PLInCípios PLInCipais Visão reorientada → medicina centrada na pessoa, e não no sintoma (visão biopsicossocial) ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA Portarias: 648/2006 e 2436/2017 Áreas estratégicas → BK, hanseníase, HAS, DM, saúde bucal, criança, mulher, idoso, desnutrição As 8 características de prova Princípios principais Reabilitação também faz parte da atenção básica Integral – 40h semanais (médico também) Multidisciplinar (equipe) → 1 médico + 1 enfermeiro + 1 auxiliar de enfermagem + 4 a 6 ACS Acolhimento / autonomia (participação da comunidade) Reorientação (substitutivo) → centrado na pessoa ELEVADA complexidade / BAIXA densidade Adscrição de clientela / territorialização (entre 2.000 e 3.500 pessoas) NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família) NASF 1: 5 a 9 ESF, ≥ 5 profissionais e 200h/sem NASF 2: 3 a 4 ESF, ≥ 3 profissionais e 120h/sem NASF 3: 1 a 2 EFS, ≥ 2 profissionais e 80h/sem Não é porta de entrada! O NASF é o exemplo do Matriciamento → profissional ou equipe que ajuda a ESF P.S- apartir do ano de 2020 , não é mais permitida a criação de NOVOS NASF`S seguem ativos apenas os já existentes. DECRETO 7.508 / 2011 Região de saúde → espaço geográfico / agrupamento de municípios o Atenção primária / secundária e hospitalar / urgência / psicossocial / vigilância Contrato organizativo de Ação Pública → acordo entre os municípios Mapa de Saúde → descrição geográfica de recurso humano e ações de saúde o SUS e rede privada FINANCIAMENTO DO SUS Seguridade Social → financia Saúde e Previdência o COFINS e CSLL... A principal fonte da Seguridade Social é o desconto compulsório sobre a folha de salário dos trabalhadores o Desconto da folha de salários (INSS) não entra na Saúde! “O financiamento do SUS é uma responsabilidade comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios” EC nº 29 (2000) → LEI 141 (2012) → EC 95 (2016) o UNIÃO: $ do ano anterior + correçãopelo IPCA o ESTADOS: 12% P á g i n a | 7 o MUNICÍPIOS: 15% Blocos I – Custeio das Ações e Serviços Públicos II – Investimento na Rede de Serviços Públicos MEDICINA DE FAMÍLIA Anatomia Genograma (gráfico das interações / ≥ 3 gerações) Ecomapa (família e ambiente: escola, igreja...) Histologia Ciclos de vida (evolução ao longo da vida...) Crises: evolutivas x imprevisíveis Fisiologia Apgar (questionário para avaliar satisfação) Practice (reunião para discutir um problema) FIRO (sentimento nas relações do cotidiano) MÉTODO SOAP É a forma como entramos os dados no Registro Clínico Orientado por Problemas. E nesse artigo irei explicar cada um dos 4 passos do método. Você irá entender por que ele é muito mais interessante e dinâmico. Além de ser o método de excelência quando estamos falando de acompanhamento longitudinal dos pacientes. Subjetivo(S) SOAP é um acrônimo para Subjetivo / Objetivo / Avaliação / Plano. A primeira parte de qualquer consulta sempre será uma entrevista clínica. Com roteiros e formatos diferentes, de acordo com a profissão ou especialidade médica. Essa entrevista deve ser transcrita de acordo com a subjetividade do paciente. O paciente conta, na entrevista, a história de acordo com sua visão e nos relata a sua experiência com aqueles sinais e sintomas. Cabe a nós profissionais, conduzir essa entrevista com perguntas (quanto mais abertas, melhor), para entender as necessidades do paciente e para iniciar o raciocínio clínico. Entrevista clínica: Nessa parte podemos utilizar roteiros específicos de cada especialidade ou profissão. E, incluir dados de antecedentes pessoais, antecedentes familiares, hábitos de vida, etc. O MÉTODO CENTRADO NA PESSOA Percepção do problema Sentimentos, ideias, funções e expectativas Entender a pessoa como um todo História de vida Sistematizar Plano conjunto Ser realista Nem tudo de uma vez só... priorizar Objetivar prevenção Aprofundar a relação Empatia, compaixão, cuidado http://blog.communicare.med.br/registro-clinico/ importante é que devemos utilizar a terceira pessoa do singular (ex. paciente refere que…) para a descrição, pois sempre devemos colocar o que foi narrado sob o ponto de vista do paciente. E, mesmo que o paciente não nos conte a história de forma cronológica, facilita organizar os fatos e descrevê-los em uma ordem do mais antigo para o mais recente. Motivos de consulta: Essa parte pode ser registrado em um espaço em separado (ou destacado na própria anamnese). Nesse espaço colocamos todos os motivos que levaram a pessoa à consulta. Essa organização serve de guia para a nossa consulta. Para cada motivo de consulta, um problema na avaliação e uma intervenção sugerida no plano. Cabe colocar aqui que, além de sinais e sintomas, podem ser motivos de consulta também questões mais subjetivas como “medo de doença cardíaca”, ou “luto por morte do irmão”. Ou seja, tudo que possa ser considerado um problema . Quando o paciente vem pela primeira vez em consulta conosco, com um determinado motivo de consulta, só que quando interrogado relata outras questões como tabagismo. Nesse caso, esses problemas entram como motivos de consulta somente dessa vez. E devem ser descritos também como antecedentes pessoais na história, sendo que esse registro ficará na folha de rosto (em breve irei escrever sobre o uso da folha de rosto no prontuário). A partir da segunda consulta, ou caso o paciente já tenha o tabagismo listado nos seus problemas ativos na folha de rosto, o tabagismo, no exemplo, não entra novamente como motivo de consulta. A não ser que o paciente venha especificamente para tratar dessa questão novamente, ou esse assunto seja gerado pelo profissional. E os motivos de consulta não trazidos pelo paciente, porém de fundamental importância de serem discutidos? Como no próprio exemplo do tabagismo. Por exemplo, o paciente vem à consulta por dor no cotovelo, porém nota-se que o paciente é tabagista e o médico deseja abordar essa questão. Então os motivos de consulta são: dor no cotovelo (motivo trazido pelo paciente), e tabagismo (motivo gerado pelo prestador). Outro exemplo, nessa mesma consulta é aferida a pressão arterial, e verifica-se que está alterada, mas o paciente não tem história de hipertensão arterial. Deve-se acrescentar outro motivo de consulta, medida de pressão arterial elevada, e nesse caso, também gerada pelo prestador. Impressões gerais: Devemos registrar todas as impressões que temos de forma subjetiva, mas que não foram narradas pelo paciente. Ou seja, fatos subjetivos, mas do nosso ponto de vista, e não do paciente. Ex.: “Paciente vem acompanhado do marido que interferiu em vários momentos da consulta”; ou, “paciente apresenta cuidados pessoais comprometidos”. Objetivo (O) Após ouvirmos toda a história do paciente, de acordo com o ponto de vista dele, chega o momento de partirmos para dados objetivos que possam corroborar com hipóteses diagnósticas e possíveis manejos que estejamos pensando. Aqui entram todas as informações que podem de alguma forma serem mensuradas por nós. Não cabem nesse momento interpretações, e nada pode ser interferido pelo que o paciente narrou. O objetivo serve apenas para apoiar o raciocínio clínico, a partir dos motivos de consulta do paciente, e possíveis suspeitas diagnósticas. Mesmo que não tenham sido trazidos como motivo de consulta. Por exemplo, realizar a palpação da tireóide, mesmo se o paciente não tiver queixas. Sendo assim, no método SOAP, o objetivo é divido em apenas 2 partes: Exame físico: Onde escrevemos todo exame realizado, incluindo sinais vitais e dados antropométricos. Mesmo os sinais do exame físico que possam dar margem a interpretação, como a intensidade de uma bulha cardíaca, devemos, como já sabemos, utilizar cruzes para tentar deixar o mais objetivo possível; Resultado de exames complementares: Todos os resultados de exames trazidos pelo paciente devem ser anotados, mesmo aqueles que não tenham sido solicitados por nós, porém que possam auxiliar no raciocínio clínico. Avaliação (A) Agora chega o momento mais “egoísta” da consulta. É o momento da concretização das hipóteses e dos diagnósticos. Independente de quando e como iremos falar para o paciente e/ou seus familiares sobre os problemas dele, é nesse momento que listamos todas nossas impressões sobre aquela consulta. Importante salientar, que nessa parte do registro não iremos listar todos os problemas do paciente, pois esses outros problemas não relacionados à consulta atual devem constar da folha de rosto. A não ser que tenha sido trazido novamente como um motivo de consulta. Por exemplo, paciente com hipertensão arterial há 10 anos, vem a consulta hoje por dor em cotovelo, e chegamos ao diagnóstico de epicondilite lateral. O único problema da lista dele será epicondilite lateral e não hipertensão arterial, a qual estará na folha de rosto. No entanto, se esse mesmo paciente vem pela primeira vez na consulta com você, com o mesmo motivo de consulta de dor no cotovelo, mas ao ser interrogado com relação aos antecedentes pessoais, refere hipertensão arterial há 10 anos. Nesse caso, como é a primeira vez que você o consulta, a hipertensão entra como problema. Ou seja, problemas crônicos entram na lista de problemas no prontuário, apenas quando relatados pela primeira vez pelo paciente ou quando trazidos novamente em consulta, ou ainda, quando o profissional entender que deve abordar aquele problema naquela consulta. Antes de listar os 2 itens que constam na avaliação, só gostaria de relembrar a definição de problema. “Problema é tudo aquilo que interfira na qualidade de vida do paciente, ou represente um risco futuro para sua saúde, ou ainda, que necessite de um manejo clínico posterior; e que esteja no seu mais alto grau de resolução possível naquele momento”.Gostaria de salientar a última parte da definição, uma vez que ela nos interessa muito na definição da lista de problemas. http://blog.communicare.med.br/registro-clinico/ Lista de problemas: Primeira “regrinha” importante. Todo motivo de consulta deve ter um problema correspondente. Dessa forma, as demandas e preocupações do paciente não deixarão de ser valorizadas por nós. Cabe aqui diminuir o preconceito do que é realmente importante, pois se é importante para o paciente, deve ser valorizado por nós. Caso os motivos ainda não tenham um diagnóstico. Por exemplo, dor no corpo e febre. Devemos reescrever dor no corpo e febre, e investigarmos o que seja esses sinais/sintomas, ou aguardar, ou propor um teste terapêutico. Enfim, o problema pode ser tanto um sinal, sintoma (ainda sem diagnóstico), síndromes, etc., quanto um diagnóstico definido. No primeiro caso, necessariamente deveremos colocar uma ou mais hipóteses diagnósticas correspondentes. Hipóteses diagnósticas: As hipóteses têm um único propósito. O de nos auxiliar no manejo clínico posterior. Ajudando assim a lembrar das condutas e raciocínios que tivemos no dia para aquela consulta. Caso não haja problemas ainda indefinidos, o campo de hipóteses ficará em branco. Sendo assim, não é necessário interrogar nenhum problema, pois tudo o que entendermos que mereça um ponto de interrogação, deve ser colocado nessa lista (sem a necessidade do ponto de interrogação, pois é uma hipótese). Essa hipótese deve estar correspondida ao problema, que no caso deve estar em um grau de resolução menor que o problema final (diagnóstico). Plano (P) Depois da elaboração da lista de problemas e das hipóteses diagnósticas, chega o momento de iniciarmos uma proposta terapêutica. Gosto de chamar de proposta terapêutica. Dessa forma, podemos pensar na autonomia e no poder de decisão que o paciente terá nesse momento. Importante não confundir a autonomia do paciente, com o que é importante e necessário ser feito. Todavia, é muito importante tentar equilibrar ao máximo o necessário e o possível. Em nossa avaliação consideramos um medicamento x como sendo o mais benéfico para o paciente. Porém, se ao informarmos o preço médio desse medicamento, o paciente relatar que fica inviável dele comprar. Devemos tentar oferecer uma alternativa terapêutica. O mesmo serve para posologia, mudança de hábitos, etc. Outra coisa crucial no plano terapêutico. Para cada problema da lista de problemas, devemos realizar uma proposta terapêutica, mesmo que seja uma escuta. E, logicamente, isso deve constar do registro, na parte das orientações. Então, vamos falar das 6 partes que constam necessariamente do plano, no método SOAP: Solicitação de exames: Devemos registrar todos os pedidos de exames, de preferência, relacionando com o problema de saúde listado na avaliação. https://blog.communicare.com.br/registro-clinico/ https://blog.communicare.com.br/registro-clinico/ Encaminhamentos: Relacionar todos os encaminhamentos realizados, seja para colegas de outras especialidades, ou outros profissionais de saúde. Nos encaminhamentos, podemos incluir também os retornos para nós mesmos. Atestados: Quando fornecemos atestados, devemos registrar no prontuário, mesmo que seja uma declaração de comparecimento. Orientações: Todas as orientações que foram oferecidas para o paciente são registradas nessa parte. Inclusive dados relacionados à escuta terapêutica. Medicamentos: Aqui anotamos apenas as medicações prescritas ou modificadas na consulta. As medicações que são de uso contínuo estarão na folha de rosto. Observações: Usamos essa parte para registarmos tudo aquilo que for pertinente do plano terapêutico, indiretamente relacionada às partes anteriores e sejam percepções subjetivas do médico referente à conduta. O Genograma O genograma é outro instrumento interessante para ampliar o conhecimento sobre as famílias. Trata-se de uma representação gráfica do sistema familiar, preferencialmente em três gerações, que utiliza símbolos padronizados para identificar os componentes da família e suas relações. Os terapeutas familiares utilizam-no como estratégia para avaliação e intervenção. Algumas equipes da ESF já o empregam para visualização dos agravos de saúde e planejamento de ações. A seguir, apresentamos os símbolos mais correntemente utilizados em genogramas e um exemplo comentado. A seguir um exemplo Neste exemplo, temos a representação gráfica de uma família e de alguns de seus relacionamentos. No caso, estão presentes quatro gerações. Temos o primeiro casal, em que o homem é falecido e teve um relacionamento paralelo ao casamento que gerou uma filha. Na geração seguinte, há uma mulher que tem três filhos vivos de três relacionamentos diferentes. Teve também um falecido, e a causa da morte está explicitada. Uma de suas filhas tem um filho de um relacionamento informal. A linha tracejada que vai do indivíduo C até as filhas de K indica que ele as adotou. A linha que envolve parte do sistema indica que residem juntos. Como se trata de um exemplo, não utilizamos todas as informações, mas, sempre que possível, é interessante colocar nomes, datas dos casamentos, mortes e outros dados que sejam pertinentes para o caso. Há também uma representação das relações de acordo com um tipo de padronização existente. Verificamos que K sofreu abuso sexual dos 12 aos 18 anos e P é fruto desse relacionamento. A outra filha de K, chamada V, foi abusada pelo padrasto C. O relacionamento entre K e suas filhas está representado no triângulo: confuso entre K-P; fechado entre K-V; e conflituoso entre V-P. Também é destacado que o bebê de um ano sofreu vários acidentes. Por meio desta representação, sabemos que se trata de uma família em que a violência está presente e os relacionamentos não são satisfatórios O genograma é como uma foto de um determinado momento e pode ser refeito quando ocorrem mudanças significativas. As equipes da ESF não realizam intervenções psicoterapêuticas, mas têm condições de identificar pontos de conflito que podem dificultar suas ações de promoção de saúde e realizar os devidos encaminhamentos. Além disso, podem empregar esse instrumento para identificar a presença de problemas de saúde, pessoas que necessitem de cuidados especiais e outros pontos de interesse para suas intervenções. A vantagem do genograma é que apresenta um modo sucinto e universal de representação do grupo familiar, compreensível por todos que o conhecem, evitando textos longos e muitas vezes pouco precisos e operacionais na descrição do grupo familiar. O genograma também pode servir como ferramenta de conversação, seja com a família, seja com a equipe, visando à escuta de diversos pontos de vista sobre dada realidade e a construção simultânea de uma única forma – muitas vezes acaba servindo como instrumento terapêutico, constituindo uma estratégia de vinculação, consenso e exposição dialogada acerca do grupo familiar. O Ecomapa O ecomapa, tal como o genograma, faz parte do conjunto de instrumentos de avaliação familiar, e os dois podem aparecer de forma complementar dentro de um prontuário familiar. Enquanto o genograma identifica as relações e ligações dentro do sistema multigeracional da família, o ecomapa identifica as relações e ligações da família e de seus membros com o meio e a comunidade onde habitam. Foi desenvolvido em 1975 para ajudar as assistentes sociais do serviço público dos Estados Unidos em seu trabalho com famílias-problema (AGOSTINHO, 2007). O ecomapa não é mais do que uma representação gráfica das ligações de uma família às pessoas e estruturas sociais do meio onde habita ou convive (ambiente de trabalho, por exemplo), desenhando o seu “sistema ecológico”. Identifica os padrões organizacionais da família e a natureza das suas relações com o meio, mostrando-nos o equilíbrioentre as necessidades e os recursos da família (sua rede de apoio social, por exemplo). Pode ilustrar, assim, três diferentes dimensões para cada ligação.: 1. Força da ligação (fraca; tênue/incerta; forte); 2. Impacto da ligação (sem impacto; requerendo esforço/energia; fornecendo apoio/ energia); 3. Qualidade da ligação (estressante ou não). A figura 3, a seguir, traz representações gráficas dos símbolos que podem compor um ecomapa. Especialização em Saúde da Família 63 MEDIDAS DE SAÚDE COLETIVA INDICADORES DE SAÚDE AVALIAR O RISCO → COEFICIENTE (TAXA) Número de óbitos em ≥ 50 anos População ≥ 50 anos AVALIAR A PROPORÇÃO → ÍNDICE Número de óbitos em ≥ 50 anos Número total de óbitos COEFICIENTES... 1) MORBIDADE: risco da população adoecer 2) MORTALIDADE: risco da população morrer 3) LETALIDADE: risco do doente morrer COEFICIENTES COEFICIENTE DE MORBIDADE Em um tempo e lugar... (Coeficiente de ataque) PREVALÊNCIA O que pode aumentar O que pode diminuir Incidência Imigração (de casos) Drogas que sobrevida sem curar Morte Cura Emigração Quem é maior – a prevalência ou a incidência? Depende ... Na relação entre esses indicadores existe uma variável importante = DURAÇÃO Qual o melhor parâmetro para avaliar ... Doença AGUDA (ex.: dengue) = INCIDÊNCIA Doença CRÔNICA (ex.: hanseníase) = PREVALÊNCIA A introdução de um novo medicamento para o tratamento de diabetes, que melhore o nível glicêmico, diminuindo complicações, produz qual efeito? a) Aumento da incidência b) Aumento da prevalência c) Diminui incidência d) Diminui a prevalência COEFICIENTE DE MORTALIDADE O RISCO DE MORRER... NUMERADOR = DENOMINADOR NUMERADOR ≠ DENOMINADOR Número de casos População Número de casos novos População PREVALÊNCIA INCIDÊNCIA PREVALÊNCIA = INCIDÊNCIA x DURAÇÃO COEFICIENTE DE MORTALIDADE GERAL Número de óbitos População Em um tempo e lugar COEFICIENTE DE MORTALIDADE MATERNA Nº óbitos por causas maternas Nº de nascidos vivos COEFICIENTE DE MORTALIDADE INFANTIL Nº de óbitos < 1ano Nº de nascidos vivos MORTALIDADE MATERNA O censo conta a cada 10 anos, e não dá para saber quantas gestantes existem nem o número de pré-natais, porque algumas não fazem e outras fazem no particular. Sobra o nº de nascidos vivos, pois há declaração de nascimento. Os natimortos contrabalanceiam os gemelares! Morte materna direta: sem doença prévia, foi a gravidez que matou (eclâmpsia, infecção puerperal) o Mulheres jovens geralmente engravidam, então causas diretas são mais comuns, pois mulheres jovens são sadias. Morte materna indireta: com doença prévia que piorou pela gravidez, parto ou puerpério (cardiopatia, estenose mitral). o Causas mais comuns: hipertensão, hemorragia e infecção. Mortes por causa materna são de notificação compulsória! MORTALIDADE INFANTIL **Excelente indicador da qualidade de vida PERINATAL ? / Parto e RN Mais alta no Brasil Natimortos (> 22 sem) + < 7 dias No. de nascidos (vivos + mortos) NATIMORTOS Avalia o obstetra Natimortos (> 22 sem) No. de nascidos (vivos+mortos) NEONATAL (Precoce e tardia) Avalia o pediatra Número de óbitos < 28 dias Número de nascidos vivos PÓS-NEONATAL (Infantil tardia) Avalia MEIO AMBIENTE No. de óbitos 28 dias até 1 ano Número de nascidos vivos Mais fácil de ser reduzido: PÓS-NEONATAL Mais difícil de ser reduzido: NEONATAL A mortalidade perinatal avalia o parto e o RN; a mortalidade de natimortos avalia o obstetra... a neonatal avalia o pediatra! A mortalidade pós-neonatal avalia o meio ambiente que a criança vive (qualidade de vida que o país proporciona). A maioria das crianças antigamente morria no PÓS-NEONATAL, geralmente por INFECÇÃO. Atualmente, a maioria morre no NEONATAL, mais da metade morrendo na primeira semana de vida. o A causa mais comum de morte infantil no Brasil são as causas perinatais. A segunda maior causa são as afecções congênitas. Logo, são mortes difíceis de reduzir. Algo aconteceu no parto que levou o RN à morte (circular de cordão que faz encefalopatia isquêmica, membrana hialiana) ou então o RN nasceu com microcefalia, p. ex. COEFICIENTE DE LETALIDADE AVALIA A GRAVIDADE Em um tempo e lugar EXPOSTA Notificação compulsória Nº óbitos Nº de doentes Sobre o HIV: como a letalidade é avaliada em um tempo (ano), nem todos os doentes neste período morreram ÍNDICES MORTALIDADE PROPORCIONAL Nº óbitos por IDADE / CAUSAS Nº total de óbitos ÍNDICE DE SWAROOP-UEMURA Nº óbitos ≥ 50 anos Nº total de óbitos Índice de Swaroop-Uemura (ISU) Excelente indicador do nível de vida Quanto mais alto o ISU, melhor é o país, pois apenas idosos “devem” morrer > 75% óbitos são acima dos 50 anos: país desenvolvido < 25% óbitos são acima dos 50 anos: país subdesenvolvido O Brasil tem ISU de 76%! CURVAS DE NELSON MORAES CURVA NÍVEL DE SAÚDE Tipo I MUITO BAIXO N TIPO II BAIXO L TIPO III REGULAR U TIPO IV ELEVADO J MORTALIDADE PROPORCIONAL Foi usado a ideia do CID, que trata as doenças em grupos (doenças circulatórias, respiratórias, etc.) O grupo que mais mata no Brasil é o circulatório, seguido por neoplasias e por fim as causas externas 1 Circulatório 2 Neoplasias 3 Causas externas Infantis: < 1 ano Pré-escolares: 1 - 4 anos Escolares/ Adolescentes: 5 – 19 a Adultos jovens: 20 - 49 a Adultos meia idade – idosos: ≥ 50 a No. óbitos por idade No. total de óbitos (*) Atenção para Norte e Nordeste, onde as causas externas e sociais ficam em segundo lugar. Gênero faz diferença: homens expõem-se mais a causas externas, ficando em segundo lugar Homens: Cir – CEx Mulheres: Cir – Ca – Resp – CEx Normal: Cir – Ca - CEx As causas desconhecidas (5,8%) ocorrem por má assistência à saúde, mau preenchimento da declaração de óbito pelos médicos. Entre crianças, as infecções perinatais são as que mais matam, seguido por malformações congênitas e por fim as causas respiratórias. Do 1º ao 40º ano de idade, no Brasil, o que mais mata são as causas externas! Dentre as mortes por causas externas, os homens morrem mais por agressão e homicídio, enquanto as mulheres por acidentes. TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA Principais determinantes: 1) Queda da fecundidade (principal) 2) Queda de mortalidade geral 3) Aumento da esperança de vida 4) Aumento do índice de envelhecimento Evolução: Estreitamento da base e alargamento do ápice TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA Diminuição das doenças transmissíveis (DIP) Aumento das doenças crônico-degenerativas Aumento das causas externas CURIOSIDADES As doenças de notificação compulsória com maior incidência são: (1) dengue / (2) malária / (3) tuberculose As principais neoplasias malignas (não pele) são: Homem: 1 → próstata / 2 → pulmão Mulher: 1 → mama/ 2 → colo de útero As principais causas de internação pelo SUS são? 1- Gravidez, parto e puerpério 2- Doenças respiratórias 3- Doenças circulatórias As principais causas de internação por causas externas no SUS são? 1- Quedas 2- Acidente de transporte Nº de nascidos vivos Nº de mulheres em idade fértil Idosos (≥ 60 a) Jovens (≤ 15 anos) Sistemas de informação SIM SI de Mortalidade SINAN SI Nacional dos Agravos de Notificação SIAB e-SUS AB SIH SI Hospitalar ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Descritivos: apenas relata – ex.: relato de caso, série de casos Analíticos: provam uma relação de causa e efeito (ex.: transversal, coorte, ..) Classificação 1 - Investigados População (agregado): olhar amplo Indivíduos (individuado): avalia a resposta de cadaparticipante do estudo 2 - Investigador Observação Intervenção (ensaio): toda intervenção é longitudinal! 3 - Tempo Transversal (seccional/prevalência): olho o participante uma única vez (é uma foto do participante) o Ex.: “ como foi a mortalidade infantil na década de 70? ” Longitudinal (: acompanha o paciente (é um filme, momentos diferentes de avaliação) INVESTIGADOS INVESTIGADOR TEMPO NOME DO ESTUDO Agregado Observação Intervenção Transversal Longitudinal Longitudinal Ecológico Série temporal Ensaio comunitário Indivíduo Observação Intervenção Transversal Longitudinal Longitudinal Inquérito Coorte Caso controle Ensaio clínico Estudo ecológico: é agregado, observacional e transversal. É a população observada uma vez. Estudo de série temporal: agregado, observacional e longitudinal. É a população observada mais de uma vez. Ensaio Comunitário: é agregado, intervencionista e longitudinal. o Vacinas! O MS avalia a população vacinada, se a incidência da doença reduziu. Inquérito: é individual, observacional e transversal. o Avaliar PA uma única vez de cada pessoa. Coorte/Caso-controle: é individual, observacional, longitudinal. o Em observação! Vou estar observando! Daqui pra frente: coorte (Goooogle) Daqui pra trás: caso-controle (“vou te contar um caso” – já aconteceu) Ensaio clínico: individual, intervencionista, longitudinal. Nível de evidência Ensaio clínico > Coorte > Caso-controle > Transversal > Opinião de especialista Estudo ecológico: agregado, observacional, transversal! É rápido, fácil, barato. Gera suspeitas! Mas não confirma! Exemplo: mortalidade infantil naquele ano/década. Exemplo: quem veio antes, o cigarro ou o CA pulmão? Não sei, porque o fator de risco e a doença vem ao mesmo tempo. Não vejo acontecer, apenas olho uma vez. Falácia ecológica Estudo de Coorte: individual, observacional e longitudinal! Define riscos e confirma suspeitas! É caro, longo, vulnerável a perdas. Ruim para doenças raras e/ou longas. Parte de um fator de risco e caminha em direção à doença. Trabalha com dois grupos: expostos e não-expostos (controle). Expostos: tem fator de risco, são separados em doentes e não-doentes. Não-expostos: sem fator de risco, são separados em doentes e não-doentes. O mais famoso é o estudo de Framingham! O estudo de Coorte pode analisar várias doenças. Seu fator de risco pode ser raro. Estudo de Caso-Controle: individual, observacional e longitudinal É sempre retrospectivo. Seleciona os casos (doentes) e compara com os controles (não-doentes). É mais rápido, barato, bom para doenças raras e/ou longas. Parte da doença e busca um fator de risco no passado. Estima o risco, não o define. Vulnerável a erros. Ruim para fator de risco raro; pode analisar vários fatores de risco. Ensaio Clínico: individual, intervencionista, longitudinal. Fase pré-clínica: teste em animais Fase clínica: teste em seres humanos. Tem dois grupos, o de experimento e o controle, avaliando se o efeito do experimento está ou não presente. Consegue controlar os fatores; é melhor para testar medicamentos. Caro, longo, vulnerável a perdas. Efeito Hawthorne / placebo: pode induzir o participante a mudar de comportamento apenas por estar participando de um ensaio. O ensaio clínico deve ser controlado, e o grupo controle evita o erro de intervenção. O ensaio clínico deve ser randomizado (sorteio). A amostragem deve ser probabilística (não posso selecionar os participantes), ou seja, os pacientes devem ser aleatórios (sorteados). Evita o erro de seleção/confusão. Garante que os dois grupos sejam o mais homogêneo possível. O ensaio clínico deve ser mascarado (cegamento) Evita o erro de aferição Aberto: todos sabem quem pertence a cada grupo Simples-cego: o paciente não sabe a qual grupo pertence Fator de Risco → Doença Fator de risco ← Doença Mythbusters!!! Duplo-cego: nem paciente nem médico sabem os grupos A interpretação do estudo pode ser Final: eficácia (situação ideal) – tem apenas validade interna Intenção de tratar: efetividade (situação real) – tem validade interna e externa RESUMINDO: TRANSVERSAL: Fotografia ... Gera suspeitas, mas não confirma Doença e fator de risco ao mesmo tempo COORTE “Vou estar observando” Bom para: definir riscos Fator de risco antes da doença CASO-CONTROLE “Vou estar observando” Bom para doença rara/ longa. Define risco? Não. Estima Doença antes do fator de risco ENSAIO CLÍNICO: interfere no fator, prevenindo a doença Análise 1 - Frequência: medir a doença Prevalência: transversal Incidência: coorte / ensaio clínico 2 - Associação: fator x doença FATOR DOENÇA TOTAL SIM NÃO SIM A B A + B NÃO C D C + D TOTAL A+C B+D A+B+C+D Odds ratio (OR): AD / BC → os expostos têm risco de x vezes de estar doente hoje! Risco Relativo (RR): é a relação dos riscos. IE / INE (incidência expostos / incidência não-expostos) No ensaio clínico, devemos usar IE / IC! Redução do Risco Relativo (RRR): 1 – RR Redução Absoluta do Risco (RAR): Maior incidência – Menor incidência! RAr → lembrar que é o maior menos o menor. Número Necessário ao Tratamento (NNT): 1 / RAR ESTUDO x ANÁLISE Estudo Frequência Associação Transversal Prevalência Razão de prevalências Caso-controle -- Odds ratio Coorte Incidência Risco relativo Raf/ RAP% Ensaio Incidência RR/ RRR RAR/ NNT INTERPRETAÇÃO RR, OR ou RP = 1 SEM ASSOCIAÇÃO RR, OR ou RP > 1 FATOR DE RISCO RR, OR ou RP < 1 FATOR DE PROTEÇÃO 3 - Estatística: posso confiar? ERRO SISTEMÁTICO (VIÉS) ERRO ALEATÓRIO (ACASO) Seleção Aferição (informação) Confundimento P < 0,05 (5%) IC95% Sempre confiar no estudo no qual o IC 95% mantem-se sempre acima ou abaixo de 1! Se for ora <1, ora >1, comportou-se como fator protetor e de risco, então não é confiável! A precisão do estudo tem a ver com o IC mais estreito! Estudos com grande população, quando um indivíduo responde muito diferente da média, há pouca influência sobre o resultado final. Estudos com pouca gente tem maior divergência. Logo, estudos com IC menor trabalham com mais gente. EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA Nem sempre solicitamos o exame padrão-ouro de imediato, mas tentamos o exame menos invasivo, mais barato... sempre quando se realiza um teste diagnóstico e este vem positivo, ele pode acertar ou errar (pessoa sem doença). Frente a qualquer teste solicitado, temos 4 possibilidades diagnósticas: positivo (acerta ou erra), negativo (acerta ou erra)! Ilusão e Realidade – As coisas... São o que aparentam ser Não são, embora aparentem ser São e não aparentam ser Não são e nem aparentam ser Situações em que o teste acertou A → verdadeiro positivo D → verdadeiro negativo Situações em que o teste errou B → falso positivo C → falso negativo Acurácia (proporção de acertos do teste) De todas as vezes que testei (A+B+C+D), acertei o VP e o VN! VP (a) + VN (d) / a + b + c + d Sensibilidade x Especificidade Sensibilidade: olha para a coluna 1 (os doentes). Detecta os VP nos doentes! FATOR DOENÇA TOTAL SIM NÃO SIM A (VP) B (FP) A + B NÃO C (FN) D (VN) C + D TOTAL A+C B+D A+B+C+D VÁLIDO / ACURADO PRECISO / CONFIÀVEL VP / VP + FN a / a + c Muito FN significa baixa sensibilidade; pouco FN significa alta sensibilidade! Alta sensibilidade: evitar falso negativo! Uso quando preciso achar a doença a qualquer custo! o Ex.: doadores de sangue / doença letal Especificidade: olha para a coluna 2 (não doentes). Detecta os VN em não-doentes! VN / FP + VN d / b + d Muito FP significa baixa especificidade; pouco FP significa altaespecificidade! Alta especificidade: evitar falso positivo! Uso quando não quero dar o diagnóstico errado! Não posso errar o diagnóstico! o Ex.: situações em que o + gera traumatismos (psicológico / iatrogênico) Ex.: quero avaliar febre (T>37,8°) com um termômetro que só afere a partir de 37,8° e mede corretamente a partir daí. Então esse termômetro tem 100% sensibilidade e zero especificidade! SENSIBILIDADE Detectar VERDADEIRO POSITIVO nos doentes A VP A + C VP + FN ESPECIFICIDADE Detectar VERDADEIRO NEGATIVO nos não doentes D VN B + D FP + VN VPP – acertos nos resultados positivos a / b + c VPN – acertos nos resultados negativos d / c + d A sensibilidade e especificidade de um teste não variam! O valor preditivo varia com a prevalência! VALOR PREDITIVO POSITIVO (VPP) Acertos nos resultados positivos A A+B VALOR PREDITIVO NEGATIVO (VPN) Acertos nos resultados negativos D C+D Quanto maior a prevalência... Quanto menor a prevalência... Maior o VP positivo Menor o VP positivo Menor o VP negativo Maior o VP negativo Ex.: prostitutas x HIV Ex.: freiras x HIV Probabilidade pré-teste = prevalência → influencia o valor preditivo (probabilidade pós-teste)! Quanto mais sensível for o teste... Menos falsos negativos, logo, maior VPN! Mais falsos positivos, logo, menor o VPP! Quanto mais específico for o teste... Menos falsos positivos, logo, maior VPP! Mais falsos negativos, logo, menor o VPN! Lembrando que a prevalência não influencia aqui! VIGILÂNCIA DA SAÚDE A Vigilância da Saúde tem por objetivo controlar doenças. Existem três formas de vigilância: epidemiológica, ambiental e sanitária; trabalham com coleta de dados para ações de prevenção e controle. A vigilância epidemiológica é o foco mais importante para as provas. Notificação: comunicar um agravo à autoridade de saúde. Deve ser feita por todos, principalmente pelos profissionais de saúde, frente a uma suspeita diagnóstica; é compulsória! É feita de forma normal (semanal) ou imediata (24h). Agravos nacionais (e internacionais - Varíola, Influenza, Poliomielite e SARS) Agravos estaduais e municipais Agravos desconhecidos Doenças de Notificação Compulsória – são 60! Atualização 2020! Doença de chagas aguda. Internacionais - Varíola - Influenza - Polio / Paralisia Flácida Aguda - SARS (Coronavírus) Vacinas – MS - Tuberculose - Hepatites Virais - Difteria, Tétano, Coqueluche, Haemophilus “invasivo” - Rotavírus (Diarreia Aguda / SHU) - Doença Pneumocócica “Invasiva” - Doença Meningocócica / Outras Meningites - Febre Amarela - Sarampo / Rubéola **Caxumba (SC notifica!) - Varicela (grave / óbito) - Síndrome Gripal - Evento Adverso Grave Síndromes Febris - Dengue, Chikungunya, Zika - Malária - Leptospirose - Hantavirose - Febre Tifoide - Febre Maculosa / Riquetisioses - Febre do Nilo Ocidental / Arboviroses - Febre Hemorrágica E-Reemergente (Febre Purpúrica Brasileira, Arenavírus, Lassa, Ebola, Marbur) Endêmicas - Doença de Chagas (Aguda) - Esquistossomose - Hanseníase - Leishmaniose - Acidentes de Trabalho (biológico/grave/Dças) Grave - MMM (Menor de Idade / Mutilação / Morte) - Óbito Materno e Infantil Terrorismo - Antraz Pneumônico - Botulismo (paresia craniocaudal) - Tularemia - Violência Bichos “Loucos” - Doença de Creutzfeld-Jacob - Acidentes por animais peçonhentos (cobra, aranha...) - Raiva / Acidentes com animal - Peste (pulga “louca”) - Toxoplasmose (congênita / gestante) Intoxicações Exógenas - Agrotóxicos - Metais pesados - Gases tóxicos Si... - Sífilis - SIDA (HIV) - Síndrome do Corrimento Uretral Masculino - Síndrome Neurológica pós-infecção febril exantemática (Zika → Guillan-Barrè) - Sinistra Cólera Risco à Saúde Pública → inespecífico – acidente nuclear / tragédias... BESTEIRAS – Bichos, Endêmicas, Sds Febris, Terrorismo, Exógenas, Internacionais, Risco sp, Anticorpo, Si. Notificação Compulsória Imediata Internacionais: Varíola, Influenza, Poliomielite (PAF), SARS Internacionais antigas: Cólera, Peste, Febre Amarela Vacinas: todas, exceto BK e hepatites virais Síndromes Febris: DCZ-óbito / Z-Gestante / Malária extra-amazônica Terrorismo: Antraz, Botulismo, Tularemia, Violência (SS – sexual e suicídio) Mata todos: Raiva / Acidente por animal transmissor Acidentes: de trabalho grave / animais peçonhentos Doença de Chagas Aguda Eventos de Risco à Saúde Pública IMEDIATAS – Internacionais, Mata todos, Eventos, Dç Chagas, Int Antigas, Acidentes, Terrorismo, Anticorpo, Sds Febris ** Anticorpo = vacinas O PROCESSO EPIDÊMICO Epidemia x Endemia Não depende do número de casos. A diferença depende do padrão esperado (comportamento da doença nos últimos 10 anos). Através do diagrama de controle observamos a incidência média de uma doença. Devemos saber qual foi a incidência máxima e mínima esperada em um determinado mês, com um DP de ±2. Assim, no início de 2017, já se sabia o máximo e mínimo para cada doença durante o ano inteiro; conforme os casos são notificados e confirmados, o gráfico é avaliado e espera-se que a doença esteja entre o mínimo e o máximo (dentro das curvas de desvio padrão), ou seja, dentro do limite superior endêmico (limiar epidêmico). Qualquer variação da incidência dentro do limite superior = endemia Qualquer variação da incidência acima do limite superior = epidemia Qualquer variação abaixo = decréscimo endêmico Polio = eliminada (não circula, mas precisa de medidas de controle) Varíola = erradicada (não necessita controle) Conceitos Endemia (dentro do padrão esperado) frequência constante, com variações cíclicas ou sazonais Epidemia (acima do padrão esperado) frequência crescente, ultrapassa o limiar epidêmico Classificação Geográfica Surto (restrita) casos com relação entre si ou área geográfica pequena Pandemia (ampla) atinge vários países / mais de um continente Em relação à velocidade de instalação... Explosiva / Maciça transmissão por fonte comum o Ar (Legionella), Água (Cólera), Alimento (“maionese”) o Pode ocorrer por uma fonte pontual, persistente ou com casos secundários Progressiva / Propagada transmissão pessoa-pessoa ou por vetor o Respiratória / Sexual – Gripe, Meningite, BK... / DST o Mosquito – Dengue, Febre Amarela DECLARAÇÃO DE ÓBITO Paciente, 74 anos, internado às pressas para correção cirúrgica de fratura de colo de fêmur após queda há 7 dias. Seis dias após desenvolveu dor e edema em panturrilha direita, seguida de dispneia súbita com instabilidade hemodinâmica vindo a falecer de insuficiência respiratória um dia após o quadro. PARTE I a. Tromboembolismo pulmonar 1 dia b. Cirurgia ortopedia 7 dias c. Fratura de colo fêmur 7 dias d. Queda CAUSA BÁSICA 7 dias Obs.: evitar termos vagos (ex.: falência de múltiplos órgãos). A partir da causa básica, iremos saber quem preenche a declaração o primeiro raciocínio é saber se a morte foi natural ou violenta Em todas as mortes por causas externas (morte violenta), quem deve preencher o atestado de óbito é o médico legista do IML! ------------------------------------------------------------------------- Dr. X é o único médico em um raio de 300km. Durante o intervalo de almoço é chamado para atender um paciente em PCR, após as medidas de reanimação, sem sucesso, ele constata o óbito. Verificar se a causa é natural ou violenta: o Morte violenta IML o Morte natural o próprio médico preenche Se houver evidencias de morte suspeita, qual deve ser a conduta visto que na localidade não há IML:Comunicar à autoridade competente. Ele será declarado perito. Obs.: são 3 vias de declaração de óbito (branca, amarela e rosa; a branca vai para a Secretaria de Saúde – para que seja registrada no SIM, a amarela fica com o familiar e a rosa fica na instituição na qual o paciente faleceu). ------------------------------------------------------------------------ Paciente, 98 anos, acompanhado pelo Dr. X, em uso de 16 medicamentos diários, apresenta mal súbito em casa e é levado às pressas por uma ambulância sem médico até a UBS que Dr. X atende. Não resiste e vem a falecer durante o trajeto. Não havia sinais de violência. Morte natural ou violenta? Alguém prestou assistência no momento do óbito? Alguém prestava assistência? Nesse caso, que preencheria o atestado, seria o médico X que o acompanhava na UBS ------------------------------------------------------------------------- Paciente, 54 anos, trabalhador rural, recebeu diagnóstico de CA de pâncreas há 5 meses e desde então vem apresentando perda de peso e dor abdominal progressiva. Impossibilitado de comparecer à UBS, vinha recebendo atendimento domiciliar pelo Dr. X. 2 sem após a ultima visita, a família comunica que o paciente apresentou insuficiência respiratória e veio a falecer. Quem preenche o atestado médico da UBS ------------------------------------------------------------------------ Caso o médico da UBS, nesse caso, por exemplo, não esteja presente, quem deve preencher o atestado é o responsável e duas testemunhas registram em cartório. Quando não emitir a declaração de óbito: Óbito fetal com gestação de 18 semanas (<20sem - aborto) Peças anatômicas amputadas – pode-se emitir um relatório (em papel timbrado do hospital) do que ocorreu, caso o paciente queira, p. ex. fazer o sepultamento do membro Óbito fetal com estatura de 20 cm (<25 sem – não preenche) Óbito fetal com peso de 450g (<500g – aborto) Declaração x Certidão A declaração preenchida pelo médico não é o documento definitivo. A via amarela que fica com familiar é levada até o cartório para que seja registrado o óbito. O cartório emite a certidão de óbito – que é o documento definitivo; com isso é possível sepultar/cremar o corpo. Se a família definir o desejo de cremar, é necessário que 2 médicos assinem (em caso de sepultamento, apenas 1). Morte natural Com assistência médica (PSF, particular, ambulância, plantonista) médico preenche Sem assistência médica - se ninguém prestava SVO (caso não tenha SVO, o médico do serviço público mais próximo ou qualquer médico da localidade realizará o preenchimento Caso não haja médico: 2 testemunhas + responsável em cartório Com assistência médica MÉDICO PREENCHE ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Sem assistência médica Se ninguém prestava SVO Sem SVO: médico público ou qualquer médico Sem médico: 2 testemunhas + responsável (cartório) Não se pode cobrar para o atestado de óbito. Pode-se cobrar pela consulta para averiguar se realmente o paciente faleceu? Sim – não há valor limite. Morte suspeita / violenta IML Sem IML: médico “perito” eventual ACIDENTES DE TRABALHO Lesão, doença ou morte ... redução temporária ou permanente Trabalho forma ou informal Típicos Trajeto ADEQUAR O TRABALHO AO TRABALHADOR LEMBRAR DE NOTIFICAR: NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA (forma e informal) + CAT – COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE DE TRABALHO (somente para formais – benefício previdenciário) 1º dia útil após o acidente ACIDENTE FATAL: notificação e investigação IMEDIATA Doenças degenerativas, endêmicas* e que não incapacitem NÃO serão consideradas acidentes (*) caso a pessoa só tenha sido exposta a uma condição de maior risco para a doença devido ao trabalho – nesse caso, houve uma relação com o trabalho e poderá ser considerado como acidente de trabalho. Se o trabalhador é informal, ele entra nas estatísticas do MS? Sim! Ele também será considerado como acidente de trabalho. Devemos adequar o trabalho ao trabalhador ou o contrário? Devemos adequar o trabalho à capacidade que aquela pessoa tem de exercer! Qualquer médico pode preencher os dados médicos da CAT e ela é exclusiva de trabalhadores formais! CLASSIFICAÇÃO DE SCHILLING I O trabalho é a causa Ex.: pneumoconioses, benzenismo,.. II O trabalho é um fator de risco Ex.: HAS, câncer, doenças locomotoras,.. III O trabalho é um agravante Ex.: asma, transtornos mentais ESGOTAMENTO PROFISSIONAL (BURN-OUT) Mulher, idade de cerca de 40 anos Maior em profissões que lidam com pessoas Schilling II Prevalência em torno de 4% da população geral (entre profissionais de saúde: 40-50%) Tríade: exaustão emocional/ despersonalização/ diminuição do envolvimento Fadiga crônica, cefaleia, alterações do sono,.. Consumo excessivo de café, álcool e drogas,.. Bom: horário rígido destinado ao trabalho e horários destinados ao lazer: atividade social, esportiva PREVENÇÃO DE DOENÇAS História natural das doenças Interação entre: agente/ suscetível e meio ambiente 2 períodos PRÉ- PATOGÊNICO Não houve ainda a interação São fatores (ambientais, sociais, genéticos) que podem propiciar essa interação PATOGÊNICO Interação estímulo-suscetível – ex.: elevação colesterol Alterações bioquímicas, fisiológias, histológicas -> período de incubação Manifestação de sinais e sintomas Defeitos permanentes/ cronicidade PREVENÇÃO Pré-patogênico: prevenção primária Período patogênico: prevenção secundária Desenlace: prevenção terciária PRÉ-PATOGÊNICO – PRIMÁRIA Promoção à saúde (primordial), moradia, alimentação, higiene / proteção específica (ex.: uso de capacetes – prevenção de acidentes)/ vacina, controle de vetores PATOGÊNICO – SECUNDÁRIA Diagnóstico e tratamento precoce exames periódicos, inquéritos, isolamento de casos Limitação da invalidez evitar sequelas DESENLACE – TERCIÁRIA Reabilitação, fisioterapia EVITAR A IATROGENIA - QUATERNÁRIA INTOXICAÇÕES ABORDAGEM GERAL SUPORTE CLÍNICO Prioridades: via aérea e circulação DESCONTAMINAÇÃO (diminuir a absorção) Intoxicação oral: lavagem gástrica, carvão ativado, vômito (?) Intoxicação cutânea: lavagem abundante com água. ANTÍDOTO Sempre que houver antídoto, ele deve ser fornecido ao paciente. A lavagem gástrica vem sendo cada vez mais utilizada devido à questão temporal. Se a lavagem for realizada 5 min após o paciente ter ingerido uma substância, o sucesso é de 90%; em 10 min, o sucesso da lavagem cai para 45% e, após 1h, a lavagem nem teria mais indicação. Carvão ativado (1g/kg de peso do paciente): é o mais utilizado nos dias de hoje. O carvão tem uma propriedade de adsorção (“puxa a substância para perto de si, tal como uma esponja”), impedindo assim a absorção da substância pela parede intestinal. No entanto, também está ligado à questão temporal. A indução do vômito (com xaropes) é uma medida não recomendada – o paciente pode eventualmente broncoaspirar a substância. INTOXICAÇÃO PELO ACETAMINOFENO Dose máxima autorizada: 4 gr/ dia DESENLACE A principal droga cuja intoxicação está relacionada a uma agressão hepática é o acetaminofeno. 90% da dose vai para o fígado onde passa por metabolização – glicuronídeos e sulfatos, e, tais compostos são excretados pela urina. Do restante, 5% são excretados puro na urina, e, os 5% restantes, vão para outra via de metabolização hepática que utiliza a via do citocromo p450, onde é convertido em uma substância extremamente tóxica, chamada de NAPQI – esse NAPQI, no entanto, consegue ser neutralizado pelo glutation no fígado, sendo após excretado pela urina. Ao ingerir uma quantidade exagerada (geralmente esperada quando o paciente ingere >12-14 gramas/dia) – a via principal é saturada, e assim, o metabolismo acaba sendo desviadopara a via do citocromo p450, gerando uma quantidade muito grande de NAPQI (que não consegue ser totalmente metabolizado, pois não há glutation suficiente). CULPADO: NAPQI doses de acetaminofeno desviam metabolização para o citocromo P450 = que gera o NAPQI Primeiras 24h Sintomas gerais inespecíficos 24-48 horas Hepatotoxicidade → insuficiência hepática Insuficiência renal (necrose tubular) - Casos graves: acidose metabólica pela insuficiência renal e acidose láctica pela insuficiência hepática 1 - 2 semanas Recuperação TRATAMENTO Suporte clínico: controlar hipoglicemia, coagulopatia; se grave → considerar transplante hepático; não há em geral, comprometimento ventilatório e circulatório. Descontaminação: carvão ativado só terá utilidade nas primeiras 2 - 4 horas. Antídoto: N-ACETILCISTEÍNA (nas primeiras 24h de preferência) – funciona como uma “doadora” de glutation, de forma a conseguir neutralizar uma quantidade maior de NAPQI. INTOXICAÇÃO PELO ACETAMINOFENO (PARACETAMOL) Manifestação: HEPATOTOXICIDADE Antídoto: N-ACETILCISTEÍNA INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA QUADRO GERAL Náuseas, vômitos, dor abdominal, alteração visual (borramento, cromatopsia – alteração da percepção da cor) ALTERAÇÃO ELÉTRICA Diminuição da condução do nodo AV Aumento do automatismo atrial / ventricular ALTERAÇÃO ELETROLÍTICA Hipercalemia Na+ e K+ são os principais eletrólitos do nosso organismo. O principal eletrólito presente em nosso sangue é o Na+ (135-145mEq/L), porém, corporalmente falando, a quantidade desses dois eletrólitos é equivalente (pois no interior das células há muito mais K+). Na membrana de nossas células existe uma bomba: Na+K+ATPase, que coloca K+ para dentro da célula e Na+ para fora. O mecanismo de ação dos digitais é a inibição da bomba de Na+K+ATPase no coração, com menor troca desses eletrólitos a nível cardíaco – quando passamos a ter acúmulo de Na+ no miócito, ocorre maior ação do trocador cálcio e sódio, levando a maior quantidade de cálcio no miócito (maior força de contração). A dose terapêutica do digital é uma dose muito próxima à sua dose tóxica (que induz manifestações patológicas). Existe uma grande alteração eletrolítica no miócito, que acaba alterando o comportamento elétrico do coração (arritmias) – as principais alterações são: redução da condução pelo nodo AV (pacientes podem apresentar BAV), aumento do automatismo ventricular e atrial (extrassístoles, fibrilação atrial). Se houver realmente uma intoxicação digitálica, o doente ainda pode complicar com hipercalemia Principais alterações arritmogênicas Extrassístole ventricular: mais comum e mais precoce TV bidirecional: quase patognomônico de intoxicação digitálica Taquicardia atrial com BAV: quase patognomônico BAVs: os BAVs de forma geral são comuns na intoxicação digitálica, com exceção do BAV 2º grau Mobitz II Fibrilação atrial: alteração mais rara Flutter atrial: raríssimo Obs.: impregnação digitálica (≠intoxicação): o uso de digitálico em dose terapêutica pode levar a alteração elétrica – infra de ST com aspecto em “pá de pedreiro”. Fatores que aumentam o risco da intoxicação Insuficiência renal Doenças cardíacas Alterações eletrolíticas (hipoK+, hipoMg++, hiperCa++) Drogas: amiodarona, bloqueadores de canal de cálcio, ciclosporina, diurético Idade avançada Tratamento da intoxicação digitálica Suporte clínico: correção eletrolítica (atenção para o potássio); cuidado com arritmia (marca- passo, tratar FA...) – a fenitoína tem uma certa ação antiarrítmica, mas é utilizada principalmente porque parece reduzir a meia-vida do digital Descontaminação: intoxicação oral → carvão ativado Antídoto: anticorpo anti-Fab (anti-digital) – para casos mais graves (arritmias, hipercalemia) Obs.: a toxicidade digitálica predispõe a arritmias ventriculares após a cardioversão INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA Manifestação: arritmias (extrassístole ventricular, TV bidirecional, taquicardia atrial com bloqueio, BAV, FA, flutter atrial), hiperK+ Antídoto: ANTICORPO ANTI-Fab SÍNDROME COLINÉRGICA Sistema nervoso periférico: é dividido em dois tipos: 1. Sistema nervoso somático (voluntário) 2. Sistema nervoso autônomo (involuntário) Sistema nervoso somático (voluntário) Funções motoras voluntárias ACETILCOLINA Receptor Nicotínico MÚSCULO Sistema nervoso autônomo (involuntário) Funções vegetativas SIMPÁTICO CATECOLAMINA (adrenérgico) ÓRGÃOS (luta ou fuga) PARASSIMPÁTICO ACETILCOLINA (muscarínico) ÓRGÃOS (descansar ou digerir) Síndrome colinérgica: excesso de acetilcolina Quadro clínico Muscarínico (órgãos) Miose, broncoconstrição, incontinência urinária, ↓FC, salivação... CLÍNICA PARASSIMPÁTICA Nicotínico (junção neuromuscular) Miofasciculação, fraqueza... Fisiopatologia Dando um agonista da acetilcolina: raro Inibindo a degradação da acetilcolina: mais comum! Após a Ach exercer sua função no receptor da fenda sináptica, ocorre sua degradação pela acetilcolinesterase. Assim, a grande causa de síndrome colinérgica é a inibição da degradação da Ach pela inibição da enzima acetilcolinesterase. Existem dois grupos de inibidores da acetilcolinesterase: reversíveis e irreversíveis. REVERSÍVEIS Carbamatos: pesticidas, neostigmina, rivastigmina IRREVERSÍVEIS Organofosforados: pesticidas, gás sarin Tratamento Antídoto para a clínica muscarínica: ATROPINA Antídoto para a clínica nicotínica: PRALIDOXIMA Lembrar também das medidas gerais de suporte clínico O diagnóstico de síndrome colinérgica é clínico. Pode-se dosar a atividade da acetilcolinesterase sérica e eritrocitária, no entanto, isso não tem utilidade prática. SÍNDROME COLINÉRGICA Inibidores da acetilcolinesterase Reversíveis: CARBAMATOS Irreversíveis: ORGANOFOSFORADOS Clínica Antídoto Muscarínica: miose, broncoconstrição, incontinência urinária, redução da FC, salivação → clínica parassimpática ATROPINA Nicotínica: miofasciculação, fraqueza PRALIDOXIMA INTOXICAÇÃO POR BENZODIAZEPÍNICO Antídoto: FLUMAZENIL INTOXICAÇÃO POR OPIOIDE Quadro clínico Atuação em vários receptores... Analgesia Depressão respiratória (o opioide pode reduzir a percepção do centro respiratório bulbar quanto à elevação do CO2) Redução de trânsito intestinal – constipação/anorexia Miose Supressão da tosse Náusea / vômito / prurido Tratamento Suporte ventilatório: via aérea – depressão respiratória → pensar em intubação Descontaminação: se for EV ou intratecal → impossível reduzir absorção o Caso a administração for VO, pode ser utilizado carvão ativado Antídoto: NALOXONE (0,2 – 4mg/dose) - se não resolver, repetir a dose INTOXICAÇÃO POR OPIOIDE Manifestação: depressão respiratória, miose... Antídoto: NALOXONE BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR Hipoxemia com frequência respiratória rápida e curta Como reverter: neostigmina (aumenta a quantidade de acetilcolina -> volta a ter força de contração) INTOXICAÇÃO POR TRICÍCLICO (amitriptilina, nortriptilina, imipramina) Depressão: faltam serotonina, noradrenalina, dopamina... Ação dos ADT: inibem recaptação de serotonina, noradrenalina e dopamina Efeitos colaterais: Bloqueio muscarínico: síndrome anticolinérgica Alteração neurológica: convulsão, sedação, coma Bloqueio alfa-adrenérgico: hipotensão (principal causa de óbito por ADT) Bloqueio de canais de Na+ cardíaco: ↑FC, altera condução, QT longo (Torsades) ANTÍDOTO: BICARBONATO DE SÓDIO DROGA CARACTERÍSTICAS ANTÍDOTO ACETAMINOFENO Lesão hepática N-ACETILCISTEÍNA BETA-BLOQUEADOR Bradiarritmia, redução da contratilidade cardíaca GLUCAGON DIGITAL Náuseas e vômitos, taqui atrial com BAV, taquicardia bidirecional ANTICORPO ANTI-FAB ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS Neuro: sedação, convulsão Cardíaca: FC, PA, altera condução (alarga QT e QRS)Anticolinérgica: midríase, retenção urinária, boca seca, diminuição da motilidade intestinal BICARBONATO DE SÓDIO OPIOIDES Constipação, analgesia, depressão respiratória NALOXONE COMPOSTOS CARBAMATOS e ORGANOFOSFORADOS Síndrome colinérgica Muscarínica: salivação, lacrimejamento, diminuição da FC, miose, broncoespasmo, micção Nicotínico: fraqueza, fasciculações ATROPINA PRALIDOXIMA BENZODIAZEPÍNICOS Depressão do SNC FLUMAZENIL ANIMAIS PEÇONHENTOS ANIMAIS PEÇONHENTOS Animais peçonhentos: inoculam o veneno na vítima Animais venenosos: não inoculam o veneno Ofidismo Escorpionismo Araneísmo Outros OFIDISMO - O que saber para a prova: Espécies de cobras (4 principais) Identificar a cobra Prevenção e tratamento de acidente ESPÉCIES DE COBRAS JARARACA (Gênero Bothrops) Acidente botrópico - Acidente ofídico mais comum no território brasileiro (90%) - Veneno tem 3 ações diferentes: Proteolítica: no local da picada há grande destruição tecidual – necrose, edema, bolhas Coagulante: é muito incomum manifestações de trombose; o que se percebe mais é o consumo de fatores de coagulação – CIVD, alargamento do tempo de coagulação (maior tendência hemorrágica) Hemorrágica: lesão endotelial direta SURUCUCU (Gênero Lachesis) Acidente laquético Veneno → as mesmas ações do veneno da jararaca (= botrópico) Diferenças: Ambientes florestais Ações parassimpáticas do veneno (bradicardia, hipotensão...) CASCAVEL (Gênero Crotalus) Acidente crotálico Ação coagulante muito discreta do veneno (sem muitas repercussões laboratoriais ou clínicas); as ações clínicas mais importantes são: Neurotóxica: dificuldade de liberação de Ach na junção neuromuscular (Ach é importante para contrações voluntárias) → fraqueza muscular (não costuma ser tão generalizada – não há comprometimento da musculatura respiratória). Manifesta-se principalmente por dificuldade de movimentação ocular (diplopia, turvação visual, fáscies miastênica – ptose palpebral, queda de lábio...) Miotóxica: ação mais importante. Nesse caso existe destruição de musculatura o Pode complicar com rabdomiólise NTA IRA Acidente ofídico que mais mata no Brasil (óbito ocorre por falência renal) CORAL (Gênero Micrurus, Família Elapidae) Acidente elapídico É o mais raro em nosso país As ações do veneno são semelhantes aos da cascavel (acidente crotálico), porém, não tem a ação miotóxica. O veneno da coral é de baixo peso molecular (maior circulação) o Pode cursar com fraqueza muscular generalizada, inclusive com dificuldade ventilatória (sempre grave!) RESUMO Mais comum Botrópico Menos comum Elapídico Mais mata Crotálico (IRA) Perfil da vítima Meio rural Homem (15 - 49 anos) Local mais comum de ataque: membro inferior ESPÉCIES DE COBRAS - RESUMO JARARACA (Gênero Bothrops) Acidente botrópico Ações: proteolítica, coagulante, hemorrágica É o mais comum SURUCUCU (Gênero Lachesis) Acidente laquético Ações: idem ao botrópico + acidente + cobra encontrada em ambientes florestais CASCAVEL (Gênero Crotalus) Acidente crotálico Ações: neurotóxica, miotóxica, coagulante discreta É o que mais mata CORAL (Gênero Micrurus, Família Elapidae) Acidente elapídico Ações: neurotóxica, coagulante discreta – igual ao crotálico, mas sem ação miotóxica IDENTIFICAR A COBRA Peçonhenta ou não peçonhenta? PEÇONHENTA Fosseta loreal (estrutura entre as narinas e os olhos) Presas avantajadas (dentes inoculadores) Exceção: CORAL (anéis coloridos) = não tem fosseta, e, embora tenha dentes inoculadores, estes são mais discretos Diferenciando pela anatomia JARARACA: CAUDA LISA CASCAVEL: CHOCALHO SURURUCU: ESCAMAS Diferenciando pela clínica NECROSANTE (ação local, proteolítica) NEUROTÓXICA (fáscies miastênica) BOTRÓPICO Mais comum LAQUÉTICO Parassimpática Floresta ELAPÍDICO CROTÁLICO Miotóxico . Coral verdadeira: anéis completos, dentes inoculadores pequenos, tricolor Coral falsa: anéis apenas na parte dorsal, sem dentes inoculadores, bicolor COMO PREVENIR Usar luvas e botas Eliminar os roedores (alimento preferencial das cobras) Evitar andar em locais com matas e entulhos O QUE NÃO FAZER: Torniquete Dar bebidas alcoólicas Amputar o membro picado A única forma de tentar reduzir a absorção do veneno é a realização de um curativo compressivo (bandagem) – mas não torniquete! O QUE FAZER Medidas gerais: Cuidados locais: repouso e limpeza da região Profilaxia antitetânica Notificação compulsória Medidas específicas: SOROTERAPIA Via intravenosa Indicação: sempre Dose varia com gravidade Casos especiais: Acidente botrópico Desbridamento, fasciotomia Acidente crotálico Prevenção de IRA por rabdomiólise: hidratação venosa, manitol, bicarbonato Acidente elapídico Tentativa de reverter a ação neurotóxica Neostigmina / fisostigmina . CLASSIFICAÇÃO DO ACIDENTE BOTRÓPICO LEVE MODERADO GRAVE Clínica local Dor, edema, equimose - + +++ Sistêmica Choque, anúria, hemorragia - - + Ampolas 4 8 12 ARANEÍSMO Mecanismo de ação (é o mesmo para aranha e escorpião) Tipos de aranhas Prevenção e tratamento do acidente MECANISMO DE AÇÃO VENENO DA ARANHA e ESCORPIÃO Ativa canais de sódio (contrário do anestésico local) Em fibras sensitivas: dor Em fibras autônomas: simpático/parassimpático Em fibras motoras: contraturas musculares O soro anti-aracnídeo pode ser usado para picadas de escorpião (na falta deste) e vice-versa! COMO PREVENIR Verificar roupas / calçados Tentar se livrar dos alimentos das aranhas – baratas, insetos em geral TIPOS DE ARANHAS ARMADEIRA Phoneutria Mais comum no sudeste Errantes Agressivas Ataca mais extremidades Clínica: sinais locais leves e sistêmicos precoces (iniciam-se de imediato) VIÚVA NEGRA Latrodectus Mais comum no nordeste Manifestações principais são em fibras motoras: contraturas e flexões (pode causar dor abdominal – “abdome agudo”); fáscies latrodestísmica ARANHA MARROM Loxosceles É a que cai nas provas! Mais comum no sul (PR e SC) Mais comum e mais grave Sexo feminino (16 - 46 anos) Principais regiões acometidas: coxa (20%), tronco (15%) Não é naturalmente agressiva; ataca regiões mais centrais do corpo Formas clínicas: Cutânea (99%) – lesão característica: base eritematosa + áreas de isquemia central + áreas violáceas (placa marmórea). As alterações cutâneas demoram a aparecer (horas a dias depois). Evolução: necrose e úlcera de difícil cicatrização Cutâneo-visceral (hemolítica -1%): lesão de hemácias → liberação de Hb na circulação → lesão de túbulo renal com IRA; lesão de endotélio → ativação mais intensa da coagulação, com CIVD. Hemólise + insuficiência renal + CIVD TRATAMENTO Soro anti-aracnídeo: não deve ser feito em casos leves! Obs.: se não houver disponibilidade, pode ser usado o soro contra escorpião, pois ambos têm propriedades semelhantes. Casos especiais: Acidente por LATRODECTUS Soro INTRAMUSCULAR Benzodiazepínico Gluconato de cálcio CLASSIFICAÇÃO DO ACIDENTE POR LOXOSCELES LEVE MODERADO GRAVE Clínica Lesão atípica Lesão < 3cm Lesão > 3cm ou hemólise Tratamento específico - Soro*+ prednisona por 5 dias Soro + prednisona por 7-10 dias Seguimento Retorno diário por 72 horas Retorno diário por 5 dias Encaminhar para centro específico de terapia por envenenamento (*) No Paraná = o soro é feito somente em casos graves ESCORPIONISMO ESCORPIÃO AMARELO (Tityus serrulatus) É mais comum e mais grave que o araneísmo Mais grave nos extremos de faixa etária (óbito em crianças) Mais comum em MG e SP Mais comum
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