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INTENSIVAO PREVENTIVA

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@elavairevalidar. – Dra. Scarlat Ohara 
 
 
MATERIAL MENTORIA 
INTENSIVA 
@elavairevalidar 
 
Material de apoio direcionado exclusivamente ao mentorandos 2021. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
preven
tiva 
Dra, Scarlat Ohara 
@elavairevalidar 
cirurgia 
P á g i n a | 1 
 
 
 
Sumário 
SISTEMA ÚNICO DE SAUDE ....................................................................................................................... 
FINANCIAMENTO ...................................................................................................................................... 
NORMATIVAS ........................................................................................................................................... 
PRINCIPIOS ATENCAO BÁSICA .................................................................................................................. 
ESF ........................................................................................................................................................... 
MÉTODO SOAP ........................................................................................................................................ 
GENOGRAMA ........................................................................................................................................... 
ECOMAPA ................................................................................................................................................ 
MEDIDAS DE SAUDE COLETIVA ................................................................................................................. 
ESTUDOS EPIDEMIOLOGICOS .................................................................................................................... 
EPIDEMIOLOGIA CLINICA ......................................................................................................................... 
VIGILANCIA EM SAUDE ............................................................................................................................. 
PROCESSO EPIDEMICO .............................................................................................................................. 
DECLARACAO DE OBITO ............................................................................................................................ 
ACIDENTE DE TRABALHO ......................................................................................................................... 
SAUDE DO TRABALHADOR ....................................................................................................................... 
NIVEIS DE PREVENCAO ............................................................................................................................. 
INTOXICACOES ......................................................................................................................................... 
ANIMAIS PECONHENTOS .......................................................................................................................... 
ARANEÍSMO ............................................................................................................................................. 
ESCORPIONISMO ...................................................................................................................................... 
MORDEDURAS .......................................................................................................................................... 
PROFILAXIA TÉTANO ................................................................................................................................. 
PROFILAXIA RAIVA ................................................................................................................................... 
HIV (PROFILAXIA PRÉ-PÓS EXPOSICAO) COMPLICACOES ........................................................................... 
TRANSMISSAO VERTICAL HIV (PARTO AMAMENTACAO) .......................................................................... 
P á g i n a | 2 
 
 
PROTOCOLO SPIKES ................................................................................................................................. 
PSIQUIATRIA ............................................................................................................................................ 
TRANSTORNO PSICOTICO ......................................................................................................................... 
ESQUIZOFRENIA ....................................................................................................................................... 
TRANSTORNOS DE HUMOR....................................................................................................................... 
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE ................................................................................................................. 
TRANSTORNOS POR ABUSO DE SUBSTANCIAS .......................................................................................... 
TRANSTORNOS ALIMENTARES .................................................................................................................. 
BORNOUT ................................................................................................................................................. 
VIOLENCIA SEXUAL ................................................................................................................................... 
ABORTO LEGAL ......................................................................................................................................... 
MAUS TRATOS (SD. BEBE SACUDIDO) ....................................................................................................... 
AUTISMO ................................................................................................................................................. 
TDAH ........................................................................................................................................................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
P á g i n a | 3 
 
 
 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE 
 
 1923 – CAPs (Caixas de Aposentadorias e Pensões) – cada grupo tinha uma espécie de ‘caixa’ para 
assistência aos funcionários 
 Década de 30 – IAPs (Instituto de Aposentadorias e Pensões) – a União passou a participar dessas ‘caixas’ 
(Era Vargas) 
 Década de 60 – INPS (Instituto Nacional da Previdência Social) - militares (centralizadores) → unificação 
dos Institutos. Como o controle passava a ser Nacional, os hospitais que foram construídos na década de 30 
começaram a ficar sucateados. Nessa época também foi gasta grande quantia de dinheiro com obras 
faraônicas. O dinheiro público financiou a expansão do sistema privado no Brasil. 
 1973 – Falência da previdência no Brasil. Em uma tentativa de melhor controle dos gastos e de contornar a 
situação, é criado o INAMPS (Instituto Nacional da Assistência Médica e Previdência Social) – foi 
criado um limite e um teto para cada procedimento (problema: códigos foram desviados para procedimentos 
que pagavam mais) 
Os problemas do modelo Bismarckiano 
 O acesso era restrito (tinha direito à saúde apenas aqueles que pagavam por ela) 
 Ênfase na cura 
 Ministérios (existia uma divisão ministerial muito forte no Brasil. O Ministério da Saúde era responsável 
pelas ações preventivas – saneamento básico e vacinação. Quem exercia as ações curativas era a 
Previdência) 
 Medicina Ditatorial 
 
Reforma Sanitária → Modelo Beveridgiano 
 Plano CONASP/ AIS (Ações Integradas de Saúde) 
 VIII Conferência Nacional de Saúde (1986) – lema da reforma sanitária “Saúde, direito de todos, dever 
do Estado” 
 SUDS (Sistema Único e Descentralizado de Saúde) – 1987 SUS (Sistema Único de Saúde) – 1988 (Constituição) 
 
COMO ERA O QUE MUDOU 
Para o acesso restrito UNIVERSALIZAÇÃO 
Para a ênfase na cura INTEGRALIDADE 
Ministérios DESCENTRALIZAÇÃO 
Medicina ditatorial PARTICIPAÇÃO 
SOCIAL 
 
PRINCÍPIOS DO SUS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ORGANIZACIONAIS / OPERATIVOS 
DESCENTRALIZAÇÃO Divisão de poderes 
REGIONALIZAÇÃO Municipalização 
HIERARQUIZAÇÃO 
Posto / hospital / diálise → 
organizar os níveis de 
complexidade de assistência 
(a porta de entrada deve ser 
através da Atenção Básica) 
PARTICIPAÇÃO SOCIAL Conselhos e Conferências 
RESOLUBILIDADE 
Resolver os problemas (em 
cada nível de assistência e 
de forma integral) 
COMPLEMENTARIEDADE 
Contratar o privado (preferir 
instituições filantrópicas ou 
privadas não-lucrativas) 
ÉTICOS / DOUTRINÁRIOS 
UNIVERSALIZAÇÃO 
Acesso a todos os 
cidadãos 
INTEGRALIDADE 
Prevenção, cura e 
reabilitação 
EQUIDADE 
Tratamento desigual aos 
desiguais (priorizando 
aquele que precisa mais) 
P á g i n a | 4 
 
 
A evolução... 
 
LEI 8.080 (19/09/90) → Lei Orgânica da Saúde (funcionamento do 
SUS) 
Cabe à direção: nacional / estadual / municipal: 
Nacional Definir políticas e normas 
Estadual Coordenar o que foi definido 
Municipal Executar e colocar em prática 
 
A direção Nacional pode executar? 
 Sim! Vigilância de portos, aeroportos e fronteiras... ou em situações inusitadas. 
 
E o setor privado? 
Pode atuar de forma livre e complementar (preferência por instituições filantrópicas e privadas não lucrativas). 
 
 - Lei 8.142 (28/12/90 - complementa lei 8.080) → sobre gastos e participação popular ($) 
1) Transferência regular e automática 
2) Conselhos e Conferências 
o 50% → usuários 
o 50% → profissionais de saúde (25%) / profissionais de serviço (12,5%) / representantes do Governo 
(12,5%) 
 
CONSELHOS CONFERÊNCIAS 
 Controlam os gastos e a execução da saúde 
 Permanente e deliberativo 
 Reunião mensal 
 Convocadas pelo Executivo ou pelos Conselhos 
 Avaliam e criam diretrizes da Política de Saúde 
 Acontecem de 4 em 4 anos 
 
 
NORMAS OPERACIONAIS BÁSICAS (NOBs) 
 
 - NOB 91 
 Centraliza a gestão no nível Federal 
 Municípios se comportam como prestadores 
 Prestadores públicos e privados recebem dinheiro do MS de acordo com a produção 
 
* Lei sem noção, regressão! O município sempre foi um peão (produz e ganha de acordo com a produção), e 
do nada virou patrão, tomando o poder e o dinheiro para executar; logo, esta NOB serviu como ponte para a 
adequação dos municípios. 
 
 - NOB 93 
 Municípios → passam a ser os GESTORES 
o Gestão: incipiente / parcial / semi-plena 
o Transferência regular e automática pelo número de cabeças na cidade 
 
 Comissão Intergestores: 
o Bipartite (Estadual): Estado, Município (COSEMS) 
o Tripartite (Nacional): MS, Estados (CONASS), Municípios (CONASEMS) 
 
* A Lei 8080 já permitia formar “consórcios” intermunicipais, onde cada município enviava seus pacientes 
para o outro numa “troca”, uma vez que o repasse era feito por cabeça. Por exemplo, se um município tinha 
atendimento psiquiátrico e outro oftálmico, os pacientes transitavam entre as cidades para receber seu atendimento 
de acordo com o necessário. 
 
 - NOB 96 
 Poder pleno pelo município 
o Gestão plena da atenção básica → Atenção Básica 
o Gestão plena do sistema municipal → Atenção básica, Média e Alta complexidade 
 
 Piso da atenção básica (PAB) 
P á g i n a | 5 
 
 
o Fixo: todos os municípios ganham 
o Variável: saúde na escola, do adolescente, bucal, família, NASF, PMAQ, academias de saúde, 
consultórios de rua, atenção domiciliar, equipe multidisciplinar de apoio 
 
* Com isso, o município recebe um valor fixo por habitante, e também um valor variável conforme os diversos 
programas implantados no município. 
 - NOAS 2001 / 2002 (Norma Operacional da Assistência à Saúde) 
 - EQUIDADE NOS RECURSOS E NO ACESSO À SAÚDE 
 
 Regionalização Organizada 
o Acesso à saúde o mais próximo da residência 
o Município referência = $ para média complexidade 
 
* Regionalização Organizada: ao avaliar o perfil de cada município, criou-se micro e macrorregiões de 
saúde, que são aglomerados de municípios com um sistema completo de saúde (atenção básica, média e 
alta complexidade, etc). O município referência + seus municípios ao redor compõem uma região de 
saúde. Se qualquer pessoa da região necessitas de assistência médica, irá à unidade mais próxima e, caso 
necessário, será enviado para um serviço de maior complexidade. Dessa forma, o serviço de média 
complexidade recebe verba referente aos habitantes do seu município e das cidades ao redor que utilizam 
este serviço como referência. 
 
 Ampliação da Atenção Ambulatorial 
o PAB ampliado 
 Observação na urgência 
 Atendimento domiciliar (médico / enfermeiro) 
 Cirurgias ambulatoriais 
 ECG, teste imun. de gravidez 
 
PACTO DE SAÚDE (2006) 
 Pacto em DEFESA → social / mais recursos para saúde 
 Pacto de GESTÃO → esferas 
 Pacto pela VIDA → saúde 
o Saúde do idoso 
o Ca de mama e de colo 
o Mortalidade infantil e materna 
o Doenças emergentes e endemias (dengue, malária, influenza, BK e hanseníase) 
o Promoção à saúde (qualidade de vida) 
o Atenção Básica à saúde (ESF) 
o Saúde Mental 
o Saúde do Homem 
o Saúde do Trabalhador 
o Pessoas com deficiência 
o Pessoas em risco de violência 
o Hepatite e AIDS 
o Oral (bucal) 
 
 UBS, CAPS, UPA → portas de entrada aos usuários 
 
PRINCÍPIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA 
 
PRIMEIRO CONTATO Porta de entrada do sistema de saúde → acessibilidade 
LONGITUDINALIDADE Acompanhamento do indivíduo → criação de vínculo 
INTEGRALIDADE 
Integral / completo → atenção a todas as necessidades do 
indivíduo 
COORDENAÇÃO Integração do cuidado 
ENFOQUE FAMILIAR Na família → genograma 
ORIENTAÇÃO Contato com a comunidade 
P á g i n a | 6 
 
 
COMUNITÁRIA 
COMPETÊNCIA 
CULTURAL 
Facilitar a relação 
 
* Macete p/ prova: PLInCípios PLInCipais 
 
 Visão reorientada → medicina centrada na pessoa, e não no sintoma (visão biopsicossocial) 
 
ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA 
 
 Portarias: 648/2006 e 2436/2017 
 Áreas estratégicas → BK, hanseníase, HAS, DM, saúde bucal, criança, mulher, idoso, desnutrição 
 
As 8 características de prova 
 Princípios principais 
 Reabilitação também faz parte da atenção básica 
 Integral – 40h semanais (médico também) 
 Multidisciplinar (equipe) → 1 médico + 1 enfermeiro + 1 auxiliar de enfermagem + 
4 a 6 ACS 
 Acolhimento / autonomia (participação da comunidade) 
 Reorientação (substitutivo) → centrado na pessoa 
 ELEVADA complexidade / BAIXA densidade 
 Adscrição de clientela / territorialização (entre 2.000 e 3.500 pessoas) 
 
NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família) 
 
 NASF 1: 5 a 9 ESF, ≥ 5 profissionais e 200h/sem 
 NASF 2: 3 a 4 ESF, ≥ 3 profissionais e 120h/sem 
 NASF 3: 1 a 2 EFS, ≥ 2 profissionais e 80h/sem 
 
 Não é porta de entrada! 
 
 O NASF é o exemplo do Matriciamento → profissional ou equipe que ajuda a ESF 
 
 P.S- apartir do ano de 2020 , não é mais permitida a criação de NOVOS NASF`S seguem ativos 
apenas os já existentes. 
 
DECRETO 7.508 / 2011 
 Região de saúde → espaço geográfico / agrupamento de municípios 
o Atenção primária / secundária e hospitalar / urgência / psicossocial / vigilância 
 
 Contrato organizativo de Ação Pública → acordo entre os municípios 
 
 Mapa de Saúde → descrição geográfica de recurso humano e ações de saúde 
o SUS e rede privada 
FINANCIAMENTO DO SUS 
 
 Seguridade Social → financia Saúde e Previdência 
o COFINS e CSLL... 
 A principal fonte da Seguridade Social é o desconto compulsório sobre a folha de salário 
dos trabalhadores 
o Desconto da folha de salários (INSS) não entra na Saúde! 
 
“O financiamento do SUS é uma responsabilidade comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos 
Municípios” 
 EC nº 29 (2000) → LEI 141 (2012) → EC 95 (2016) 
o UNIÃO: $ do ano anterior + correçãopelo IPCA 
o ESTADOS: 12% 
P á g i n a | 7 
 
 
o MUNICÍPIOS: 15% 
Blocos 
 I – Custeio das Ações e Serviços Públicos 
 II – Investimento na Rede de Serviços Públicos 
 
 
 
MEDICINA DE FAMÍLIA 
Anatomia 
Genograma (gráfico das interações / ≥ 3 
gerações) 
Ecomapa (família e ambiente: escola, 
igreja...) 
Histologia 
Ciclos de vida (evolução ao longo da vida...) 
Crises: evolutivas x imprevisíveis 
Fisiologia 
Apgar (questionário para avaliar satisfação) 
Practice (reunião para discutir um problema) 
FIRO (sentimento nas relações do cotidiano) 
MÉTODO SOAP 
 
É a forma como entramos os dados no Registro Clínico Orientado por Problemas. E 
nesse artigo irei explicar cada um dos 4 passos do método. Você irá entender por que 
ele é muito mais interessante e dinâmico. Além de ser o método de excelência quando 
estamos falando de acompanhamento longitudinal dos pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Subjetivo(S) 
SOAP é um acrônimo para Subjetivo / Objetivo / Avaliação / Plano. 
A primeira parte de qualquer consulta sempre será uma entrevista clínica. Com roteiros e 
formatos diferentes, de acordo com a profissão ou especialidade médica. Essa entrevista deve ser 
transcrita de acordo com a subjetividade do paciente. 
O paciente conta, na entrevista, a história de acordo com sua visão e nos relata a sua experiência 
com aqueles sinais e sintomas. Cabe a nós profissionais, conduzir essa entrevista com perguntas 
(quanto mais abertas, melhor), para entender as necessidades do paciente e para iniciar o 
raciocínio clínico. 
Entrevista clínica: 
 Nessa parte podemos utilizar roteiros específicos de cada especialidade ou profissão. E, 
incluir dados de antecedentes pessoais, antecedentes familiares, hábitos de vida, etc. O 
MÉTODO CENTRADO NA PESSOA 
Percepção do problema 
Sentimentos, ideias, funções e 
expectativas 
Entender a pessoa como um 
todo 
História de vida 
Sistematizar Plano conjunto 
Ser realista Nem tudo de uma vez só... priorizar 
Objetivar prevenção 
Aprofundar a relação Empatia, compaixão, cuidado 
http://blog.communicare.med.br/registro-clinico/
 
 
importante é que devemos utilizar a terceira pessoa do singular (ex. paciente refere que…) 
para a descrição, pois sempre devemos colocar o que foi narrado sob o ponto de vista do 
paciente. 
 
 E, mesmo que o paciente não nos conte a história de forma cronológica, facilita organizar 
os fatos e descrevê-los em uma ordem do mais antigo para o mais recente. 
Motivos de consulta: 
 Essa parte pode ser registrado em um espaço em separado (ou destacado na própria 
anamnese). Nesse espaço colocamos todos os motivos que levaram a pessoa à consulta. 
Essa organização serve de guia para a nossa consulta. Para cada motivo de consulta, um 
problema na avaliação e uma intervenção sugerida no plano. 
 
 Cabe colocar aqui que, além de sinais e sintomas, podem ser motivos de consulta também 
questões mais subjetivas como “medo de doença cardíaca”, ou “luto por morte do irmão”. 
Ou seja, tudo que possa ser considerado um problema . 
 
 Quando o paciente vem pela primeira vez em consulta conosco, com um determinado 
motivo de consulta, só que quando interrogado relata outras questões como tabagismo. 
Nesse caso, esses problemas entram como motivos de consulta somente dessa vez. E 
devem ser descritos também como antecedentes pessoais na história, sendo que esse 
registro ficará na folha de rosto (em breve irei escrever sobre o uso da folha de rosto no 
prontuário). A partir da segunda consulta, ou caso o paciente já tenha o tabagismo listado 
nos seus problemas ativos na folha de rosto, o tabagismo, no exemplo, não entra 
novamente como motivo de consulta. A não ser que o paciente venha especificamente para 
tratar dessa questão novamente, ou esse assunto seja gerado pelo profissional. 
 
 E os motivos de consulta não trazidos pelo paciente, porém de fundamental importância de 
serem discutidos? Como no próprio exemplo do tabagismo. Por exemplo, o paciente vem à 
consulta por dor no cotovelo, porém nota-se que o paciente é tabagista e o médico deseja 
abordar essa questão. Então os motivos de consulta são: dor no cotovelo (motivo trazido 
pelo paciente), e tabagismo (motivo gerado pelo prestador). Outro exemplo, nessa mesma 
consulta é aferida a pressão arterial, e verifica-se que está alterada, mas o paciente não 
tem história de hipertensão arterial. Deve-se acrescentar outro motivo de consulta, medida 
de pressão arterial elevada, e nesse caso, também gerada pelo prestador. 
Impressões gerais: 
 Devemos registrar todas as impressões que temos de forma subjetiva, mas que não foram 
narradas pelo paciente. Ou seja, fatos subjetivos, mas do nosso ponto de vista, e não do 
paciente. Ex.: “Paciente vem acompanhado do marido que interferiu em vários momentos 
da consulta”; ou, “paciente apresenta cuidados pessoais comprometidos”. 
Objetivo (O) 
Após ouvirmos toda a história do paciente, de acordo com o ponto de vista dele, chega o 
momento de partirmos para dados objetivos que possam corroborar com hipóteses diagnósticas e 
possíveis manejos que estejamos pensando. 
 
 
Aqui entram todas as informações que podem de alguma forma serem mensuradas por nós. Não 
cabem nesse momento interpretações, e nada pode ser interferido pelo que o paciente narrou. 
O objetivo serve apenas para apoiar o raciocínio clínico, a partir dos motivos de consulta do 
paciente, e possíveis suspeitas diagnósticas. Mesmo que não tenham sido trazidos como motivo 
de consulta. Por exemplo, realizar a palpação da tireóide, mesmo se o paciente não tiver queixas. 
Sendo assim, no método SOAP, o objetivo é divido em apenas 2 partes: 
Exame físico: 
 Onde escrevemos todo exame realizado, incluindo sinais vitais e dados antropométricos. 
Mesmo os sinais do exame físico que possam dar margem a interpretação, como a 
intensidade de uma bulha cardíaca, devemos, como já sabemos, utilizar cruzes para tentar 
deixar o mais objetivo possível; 
Resultado de exames complementares: 
 Todos os resultados de exames trazidos pelo paciente devem ser anotados, mesmo aqueles 
que não tenham sido solicitados por nós, porém que possam auxiliar no raciocínio clínico. 
 
Avaliação (A) 
Agora chega o momento mais “egoísta” da consulta. É o momento da concretização das hipóteses 
e dos diagnósticos. Independente de quando e como iremos falar para o paciente e/ou seus 
familiares sobre os problemas dele, é nesse momento que listamos todas nossas impressões 
sobre aquela consulta. 
Importante salientar, que nessa parte do registro não iremos listar todos os problemas do 
paciente, pois esses outros problemas não relacionados à consulta atual devem constar da folha 
de rosto. A não ser que tenha sido trazido novamente como um motivo de consulta. 
Por exemplo, paciente com hipertensão arterial há 10 anos, vem a consulta hoje por dor em 
cotovelo, e chegamos ao diagnóstico de epicondilite lateral. O único problema da lista dele será 
epicondilite lateral e não hipertensão arterial, a qual estará na folha de rosto. 
No entanto, se esse mesmo paciente vem pela primeira vez na consulta com você, com o mesmo 
motivo de consulta de dor no cotovelo, mas ao ser interrogado com relação aos antecedentes 
pessoais, refere hipertensão arterial há 10 anos. Nesse caso, como é a primeira vez que você o 
consulta, a hipertensão entra como problema. 
Ou seja, problemas crônicos entram na lista de problemas no prontuário, apenas quando 
relatados pela primeira vez pelo paciente ou quando trazidos novamente em consulta, ou ainda, 
quando o profissional entender que deve abordar aquele problema naquela consulta. 
Antes de listar os 2 itens que constam na avaliação, só gostaria de relembrar a definição de 
problema. “Problema é tudo aquilo que interfira na qualidade de vida do paciente, ou represente 
um risco futuro para sua saúde, ou ainda, que necessite de um manejo clínico posterior; e que 
esteja no seu mais alto grau de resolução possível naquele momento”.Gostaria de salientar a 
última parte da definição, uma vez que ela nos interessa muito na definição da lista de problemas. 
http://blog.communicare.med.br/registro-clinico/
 
 
Lista de problemas: 
 Primeira “regrinha” importante. Todo motivo de consulta deve ter um problema 
correspondente. Dessa forma, as demandas e preocupações do paciente não deixarão de 
ser valorizadas por nós. Cabe aqui diminuir o preconceito do que é realmente importante, 
pois se é importante para o paciente, deve ser valorizado por nós. 
 
 Caso os motivos ainda não tenham um diagnóstico. Por exemplo, dor no corpo e febre. 
Devemos reescrever dor no corpo e febre, e investigarmos o que seja esses 
sinais/sintomas, ou aguardar, ou propor um teste terapêutico. Enfim, o problema pode ser 
tanto um sinal, sintoma (ainda sem diagnóstico), síndromes, etc., quanto um diagnóstico 
definido. No primeiro caso, necessariamente deveremos colocar uma ou mais hipóteses 
diagnósticas correspondentes. 
Hipóteses diagnósticas: 
 As hipóteses têm um único propósito. O de nos auxiliar no manejo clínico posterior. 
Ajudando assim a lembrar das condutas e raciocínios que tivemos no dia para aquela 
consulta. Caso não haja problemas ainda indefinidos, o campo de hipóteses ficará em 
branco. 
 Sendo assim, não é necessário interrogar nenhum problema, pois tudo o que entendermos 
que mereça um ponto de interrogação, deve ser colocado nessa lista (sem a necessidade 
do ponto de interrogação, pois é uma hipótese). Essa hipótese deve estar correspondida ao 
problema, que no caso deve estar em um grau de resolução menor que o problema final 
(diagnóstico). 
Plano (P) 
Depois da elaboração da lista de problemas e das hipóteses diagnósticas, chega o momento de 
iniciarmos uma proposta terapêutica. Gosto de chamar de proposta terapêutica. Dessa forma, 
podemos pensar na autonomia e no poder de decisão que o paciente terá nesse momento. 
Importante não confundir a autonomia do paciente, com o que é importante e necessário ser 
feito. Todavia, é muito importante tentar equilibrar ao máximo o necessário e o possível. 
Em nossa avaliação consideramos um medicamento x como sendo o mais benéfico para o 
paciente. Porém, se ao informarmos o preço médio desse medicamento, o paciente relatar que 
fica inviável dele comprar. Devemos tentar oferecer uma alternativa terapêutica. O mesmo serve 
para posologia, mudança de hábitos, etc. 
Outra coisa crucial no plano terapêutico. Para cada problema da lista de problemas, devemos 
realizar uma proposta terapêutica, mesmo que seja uma escuta. E, logicamente, isso deve constar 
do registro, na parte das orientações. 
Então, vamos falar das 6 partes que constam necessariamente do plano, no método SOAP: 
 Solicitação de exames: 
Devemos registrar todos os pedidos de exames, de preferência, relacionando com o problema de 
saúde listado na avaliação. 
https://blog.communicare.com.br/registro-clinico/
https://blog.communicare.com.br/registro-clinico/
 
 
Encaminhamentos: 
Relacionar todos os encaminhamentos realizados, seja para colegas de outras especialidades, ou 
outros profissionais de saúde. Nos encaminhamentos, podemos incluir também os retornos para 
nós mesmos. 
Atestados: 
Quando fornecemos atestados, devemos registrar no prontuário, mesmo que seja uma declaração 
de comparecimento. 
Orientações: 
Todas as orientações que foram oferecidas para o paciente são registradas nessa parte. Inclusive 
dados relacionados à escuta terapêutica. 
Medicamentos: 
Aqui anotamos apenas as medicações prescritas ou modificadas na consulta. As medicações que 
são de uso contínuo estarão na folha de rosto. 
Observações: 
Usamos essa parte para registarmos tudo aquilo que for pertinente do plano terapêutico, 
indiretamente relacionada às partes anteriores e sejam percepções subjetivas do médico referente 
à conduta. 
 
 
 
 
 
O Genograma 
O genograma é outro instrumento interessante para ampliar o conhecimento sobre as famílias. 
Trata-se de uma representação gráfica do sistema familiar, preferencialmente em três gerações, 
que utiliza símbolos padronizados para identificar os componentes da família e suas relações. Os 
terapeutas familiares utilizam-no como estratégia para avaliação e intervenção. Algumas equipes 
da ESF já o empregam para visualização dos agravos de saúde e planejamento de ações. 
 A seguir, apresentamos os símbolos mais correntemente utilizados em genogramas e um 
exemplo comentado. 
 
 
 
A seguir um exemplo 
 
 
 
Neste exemplo, temos a representação gráfica de uma família e de alguns de seus relacionamentos. No 
caso, estão presentes quatro gerações. Temos o primeiro casal, em que o homem é falecido e teve um 
relacionamento paralelo ao casamento que gerou uma filha. Na geração seguinte, há uma mulher que tem 
três filhos vivos de três relacionamentos diferentes. Teve também um falecido, e a causa da morte está 
explicitada. Uma de suas filhas tem um filho de um relacionamento informal. A linha tracejada que vai do 
indivíduo C até as filhas de K indica que ele as adotou. 
A linha que envolve parte do sistema indica que residem juntos. Como se trata de um exemplo, não 
utilizamos todas as informações, mas, sempre que possível, é interessante colocar nomes, datas dos 
casamentos, mortes e outros dados que sejam pertinentes para o caso. Há também uma representação 
das relações de acordo com um tipo de padronização existente. Verificamos que K sofreu abuso sexual dos 
12 aos 18 anos e P é fruto desse relacionamento. A outra filha de K, chamada V, foi abusada pelo padrasto 
C. 
 O relacionamento entre K e suas filhas está representado no triângulo: confuso entre K-P; fechado entre 
K-V; e conflituoso entre V-P. Também é destacado que o bebê de um ano sofreu vários acidentes. Por 
meio desta representação, sabemos que se trata de uma família em que a violência está presente e os 
relacionamentos não são satisfatórios 
O genograma é como uma foto de um determinado momento e pode ser refeito quando ocorrem 
mudanças significativas. As equipes da ESF não realizam intervenções psicoterapêuticas, mas têm 
condições de identificar pontos de conflito que podem dificultar suas ações de promoção de saúde e 
realizar os devidos encaminhamentos. Além disso, podem empregar esse instrumento para identificar a 
presença de problemas de saúde, pessoas que necessitem de cuidados especiais e outros pontos de 
interesse para suas intervenções. 
 
 
A vantagem do genograma é que apresenta um modo sucinto e universal de representação do grupo 
familiar, compreensível por todos que o conhecem, evitando textos longos e muitas vezes pouco precisos e 
operacionais na descrição do grupo familiar. 
O genograma também pode servir como ferramenta de conversação, seja com a família, seja com a 
equipe, visando à escuta de diversos pontos de vista sobre dada realidade e a construção simultânea de 
uma única forma – muitas vezes acaba servindo como instrumento terapêutico, constituindo uma 
estratégia de vinculação, consenso e exposição dialogada acerca do grupo familiar. 
O Ecomapa 
O ecomapa, tal como o genograma, faz parte do conjunto de instrumentos de avaliação familiar, e os dois 
podem aparecer de forma complementar dentro de um prontuário familiar. Enquanto o genograma 
identifica as relações e ligações dentro do sistema multigeracional da família, o ecomapa identifica as 
relações e ligações da família e de seus membros com o meio e a comunidade onde habitam. 
Foi desenvolvido em 1975 para ajudar as assistentes sociais do serviço público dos Estados Unidos em seu 
trabalho com famílias-problema (AGOSTINHO, 2007). O ecomapa não é mais do que uma representação 
gráfica das ligações de uma família às pessoas e estruturas sociais do meio onde habita ou convive 
(ambiente de trabalho, por exemplo), desenhando o seu “sistema ecológico”. Identifica os padrões 
organizacionais da família e a natureza das suas relações com o meio, mostrando-nos o equilíbrioentre as 
necessidades e os recursos da família (sua rede de apoio social, por exemplo). Pode ilustrar, assim, três 
diferentes dimensões para cada ligação.: 
1. Força da ligação (fraca; tênue/incerta; forte); 
2. Impacto da ligação (sem impacto; requerendo esforço/energia; fornecendo apoio/ energia); 
 3. Qualidade da ligação (estressante ou não). 
A figura 3, a seguir, traz representações gráficas dos símbolos que podem compor um ecomapa. 
Especialização em Saúde da Família 63 
 
 
 
 
 
MEDIDAS DE SAÚDE COLETIVA 
 
 INDICADORES DE SAÚDE 
 
AVALIAR O RISCO → COEFICIENTE (TAXA) 
 
 
Número de óbitos em ≥ 50 anos 
População ≥ 50 anos 
 
AVALIAR A PROPORÇÃO → ÍNDICE 
 
 
Número de óbitos em ≥ 50 anos 
Número total de óbitos 
 
COEFICIENTES... 
1) MORBIDADE: risco da população adoecer 
2) MORTALIDADE: risco da população morrer 
3) LETALIDADE: risco do doente morrer 
COEFICIENTES 
 
COEFICIENTE DE MORBIDADE 
 
 
 
 
 
 
 
 Em um tempo e lugar... (Coeficiente de ataque) 
 
PREVALÊNCIA 
O que pode aumentar O que pode diminuir 
Incidência 
Imigração (de casos) 
Drogas que  sobrevida 
sem curar 
Morte 
Cura 
Emigração 
 
Quem é maior – a prevalência ou a incidência? 
Depende ... 
Na relação entre esses indicadores existe uma variável importante = DURAÇÃO 
 
 
Qual o melhor parâmetro para avaliar ... 
Doença AGUDA (ex.: dengue) = INCIDÊNCIA 
Doença CRÔNICA (ex.: hanseníase) = PREVALÊNCIA 
 
A introdução de um novo medicamento para o tratamento de diabetes, que melhore o nível glicêmico, diminuindo 
complicações, produz qual efeito? 
a) Aumento da incidência 
b) Aumento da prevalência 
c) Diminui incidência 
d) Diminui a prevalência 
 
COEFICIENTE DE MORTALIDADE 
O RISCO DE MORRER... 
NUMERADOR = DENOMINADOR 
NUMERADOR ≠ DENOMINADOR 
Número de casos 
População 
Número de casos novos 
População 
PREVALÊNCIA INCIDÊNCIA 
PREVALÊNCIA = INCIDÊNCIA x DURAÇÃO 
 
 
 
COEFICIENTE DE 
MORTALIDADE GERAL 
Número de óbitos 
População 
 Em um tempo e lugar 
COEFICIENTE DE 
MORTALIDADE MATERNA 
Nº óbitos por causas maternas 
Nº de nascidos vivos 
COEFICIENTE DE 
MORTALIDADE INFANTIL 
Nº de óbitos < 1ano 
Nº de nascidos vivos 
 
MORTALIDADE MATERNA 
 O censo conta a cada 10 anos, e não dá para saber quantas gestantes existem nem o número de pré-natais, 
porque algumas não fazem e outras fazem no particular. Sobra o nº de nascidos vivos, pois há declaração de 
nascimento. Os natimortos contrabalanceiam os gemelares! 
 Morte materna direta: sem doença prévia, foi a gravidez que matou (eclâmpsia, infecção puerperal) 
o Mulheres jovens geralmente engravidam, então causas diretas são mais comuns, pois mulheres 
jovens são sadias. 
 Morte materna indireta: com doença prévia que piorou pela gravidez, parto ou puerpério (cardiopatia, 
estenose mitral). 
o Causas mais comuns: hipertensão, hemorragia e infecção. 
 Mortes por causa materna são de notificação compulsória! 
 
MORTALIDADE INFANTIL 
 
 
 
**Excelente indicador da qualidade de vida 
 
PERINATAL 
? / Parto e RN 
Mais alta no Brasil 
Natimortos (> 22 sem) + < 7 dias 
No. de nascidos (vivos + mortos) 
NATIMORTOS 
Avalia o obstetra 
Natimortos (> 22 sem) 
No. de nascidos (vivos+mortos) 
NEONATAL 
(Precoce e tardia) 
Avalia o pediatra 
 
Número de óbitos < 28 dias 
Número de nascidos vivos 
PÓS-NEONATAL 
(Infantil tardia) 
Avalia MEIO AMBIENTE 
 
No. de óbitos 28 dias até 1 ano 
Número de nascidos vivos 
 
 Mais fácil de ser reduzido: PÓS-NEONATAL 
 Mais difícil de ser reduzido: NEONATAL 
 
A mortalidade perinatal avalia o parto e o RN; a mortalidade de natimortos avalia o obstetra... a neonatal avalia o 
pediatra! A mortalidade pós-neonatal avalia o meio ambiente que a criança vive (qualidade de vida que o país 
proporciona). 
 A maioria das crianças antigamente morria no PÓS-NEONATAL, geralmente por INFECÇÃO. 
 Atualmente, a maioria morre no NEONATAL, mais da metade morrendo na primeira semana de vida. 
o A causa mais comum de morte infantil no Brasil são as causas perinatais. A segunda maior causa são 
as afecções congênitas. Logo, são mortes difíceis de reduzir. 
 Algo aconteceu no parto que levou o RN à morte (circular de cordão que faz encefalopatia 
isquêmica, membrana hialiana) ou então o RN nasceu com microcefalia, p. ex. 
 
COEFICIENTE DE LETALIDADE 
 
AVALIA A GRAVIDADE 
 
 Em um tempo e lugar 
EXPOSTA 
Notificação compulsória 
Nº óbitos 
Nº de doentes 
 
 
 
 Sobre o HIV: como a letalidade é avaliada em um tempo (ano), nem todos os doentes neste período 
morreram 
 
ÍNDICES 
 
MORTALIDADE 
PROPORCIONAL 
Nº óbitos por IDADE / CAUSAS 
Nº total de óbitos 
ÍNDICE DE 
SWAROOP-UEMURA 
Nº óbitos ≥ 50 anos 
Nº total de óbitos 
 
Índice de Swaroop-Uemura (ISU) 
 Excelente indicador do nível de vida 
 Quanto mais alto o ISU, melhor é o país, pois apenas idosos “devem” morrer 
 > 75% óbitos são acima dos 50 anos: país desenvolvido 
 < 25% óbitos são acima dos 50 anos: país subdesenvolvido 
 O Brasil tem ISU de 76%! 
 
CURVAS DE NELSON MORAES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CURVA NÍVEL DE SAÚDE 
 
 
 
 
 
Tipo I 
MUITO BAIXO 
N 
 
 
 
 
 
TIPO II 
BAIXO 
L 
 
 
TIPO III 
REGULAR 
 
 
U 
 
 
 
TIPO IV 
ELEVADO 
 
J 
 
MORTALIDADE PROPORCIONAL 
Foi usado a ideia do CID, que trata as doenças em grupos (doenças circulatórias, respiratórias, etc.) 
 
O grupo que mais mata no Brasil é o circulatório, seguido por neoplasias e por fim as causas externas 
 
1 Circulatório 
2 Neoplasias 
3 Causas externas 
 
Infantis: < 1 ano 
Pré-escolares: 1 - 4 anos 
Escolares/ Adolescentes: 5 – 19 a 
Adultos jovens: 20 - 49 a 
Adultos meia idade – idosos: ≥ 50 a 
No. óbitos por idade 
No. total de óbitos 
 
 
 
 (*) Atenção para Norte e Nordeste, onde as causas externas e sociais ficam em segundo lugar. 
 
Gênero faz diferença: homens expõem-se mais a causas externas, ficando em segundo lugar 
 Homens: Cir – CEx 
 Mulheres: Cir – Ca – Resp – CEx 
 Normal: Cir – Ca - CEx 
 
 As causas desconhecidas (5,8%) ocorrem por má assistência à saúde, mau preenchimento da declaração de 
óbito pelos médicos. 
 
Entre crianças, as infecções perinatais são as que mais matam, seguido por malformações congênitas e por fim as 
causas respiratórias. 
 
Do 1º ao 40º ano de idade, no Brasil, o que mais mata são as causas externas! 
 Dentre as mortes por causas externas, os homens morrem mais por agressão e homicídio, enquanto as 
mulheres por acidentes. 
 
TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA 
 
Principais determinantes: 
1) Queda da fecundidade (principal) 
 
 
 
 
2) Queda de mortalidade geral 
3) Aumento da esperança de vida 
4) Aumento do índice de envelhecimento 
 
 
 
 
Evolução: 
 Estreitamento da base e alargamento do ápice 
 
TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA 
 Diminuição das doenças transmissíveis (DIP) 
 Aumento das doenças crônico-degenerativas 
 Aumento das causas externas 
CURIOSIDADES 
As doenças de notificação compulsória com maior incidência são: 
(1) dengue / (2) malária / (3) tuberculose 
As principais neoplasias malignas (não pele) são: 
Homem: 1 → próstata / 2 → pulmão 
Mulher: 1 → mama/ 2 → colo de útero 
As principais causas de internação pelo SUS são? 
1- Gravidez, parto e puerpério 
2- Doenças respiratórias 
3- Doenças circulatórias 
As principais causas de internação por causas externas no SUS são? 
1- Quedas 
2- Acidente de transporte 
 
 
Nº de nascidos vivos 
Nº de mulheres em idade fértil 
 
Idosos (≥ 60 a) 
Jovens (≤ 15 anos) 
 
 
 
Sistemas de informação 
SIM SI de Mortalidade 
SINAN SI Nacional dos Agravos de Notificação 
SIAB e-SUS AB 
SIH SI Hospitalar 
 
 
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 
 
 
 
Descritivos: apenas relata – ex.: relato de caso, série de casos 
Analíticos: provam uma relação de causa e efeito (ex.: transversal, coorte, ..) 
 
Classificação 
 
1 - Investigados 
 População (agregado): olhar amplo 
 Indivíduos (individuado): avalia a resposta de cadaparticipante do estudo 
 
 2 - Investigador 
 Observação 
 Intervenção (ensaio): toda intervenção é longitudinal! 
 
 3 - Tempo 
 Transversal (seccional/prevalência): olho o participante uma única vez (é uma foto do participante) 
o Ex.: “ como foi a mortalidade infantil na década de 70? ” 
 Longitudinal (: acompanha o paciente (é um filme, momentos diferentes de avaliação) 
 
INVESTIGADOS INVESTIGADOR TEMPO NOME DO ESTUDO 
Agregado Observação 
 
 
 
Intervenção 
Transversal 
 
Longitudinal 
 
Longitudinal 
Ecológico 
 
Série temporal 
 
Ensaio 
comunitário 
Indivíduo Observação 
 
 
 
 
Intervenção 
Transversal 
 
Longitudinal 
 
 
Longitudinal 
Inquérito 
 
Coorte 
Caso controle 
 
Ensaio clínico 
 
 Estudo ecológico: é agregado, observacional e transversal. É a população observada uma vez. 
 Estudo de série temporal: agregado, observacional e longitudinal. É a população observada mais de uma 
vez. 
 Ensaio Comunitário: é agregado, intervencionista e longitudinal. 
o Vacinas! O MS avalia a população vacinada, se a incidência da doença reduziu. 
 
 Inquérito: é individual, observacional e transversal. 
o Avaliar PA uma única vez de cada pessoa. 
 Coorte/Caso-controle: é individual, observacional, longitudinal. 
o Em observação! Vou estar observando! 
 Daqui pra frente: coorte (Goooogle) 
 Daqui pra trás: caso-controle (“vou te contar um caso” – já aconteceu) 
 Ensaio clínico: individual, intervencionista, longitudinal. 
 
 
 
Nível de evidência 
Ensaio clínico > Coorte > Caso-controle > Transversal > Opinião de especialista 
 
Estudo ecológico: agregado, observacional, transversal! 
 É rápido, fácil, barato. 
 Gera suspeitas! Mas não confirma! 
 Exemplo: mortalidade infantil naquele ano/década. 
 Exemplo: quem veio antes, o cigarro ou o CA pulmão? Não sei, porque o fator de risco e a doença vem ao 
mesmo tempo. Não vejo acontecer, apenas olho uma vez. 
 Falácia ecológica 
 
Estudo de Coorte: individual, observacional e longitudinal! 
 Define riscos e confirma suspeitas! 
 É caro, longo, vulnerável a perdas. 
 Ruim para doenças raras e/ou longas. 
 Parte de um fator de risco e caminha em direção à doença. 
 Trabalha com dois grupos: expostos e não-expostos (controle). 
 Expostos: tem fator de risco, são separados em doentes e não-doentes. 
 Não-expostos: sem fator de risco, são separados em doentes e não-doentes. 
 O mais famoso é o estudo de Framingham! 
 O estudo de Coorte pode analisar várias doenças. Seu fator de risco pode ser raro. 
 
Estudo de Caso-Controle: individual, observacional e longitudinal 
 É sempre retrospectivo. 
 Seleciona os casos (doentes) e compara com os controles (não-doentes). 
 É mais rápido, barato, bom para doenças raras e/ou longas. 
 Parte da doença e busca um fator de risco no passado. 
 Estima o risco, não o define. 
 Vulnerável a erros. 
 Ruim para fator de risco raro; pode analisar vários fatores de risco. 
 
Ensaio Clínico: individual, intervencionista, longitudinal. 
 Fase pré-clínica: teste em animais 
 Fase clínica: teste em seres humanos. 
 Tem dois grupos, o de experimento e o controle, avaliando se o efeito do experimento 
está ou não presente. 
 Consegue controlar os fatores; é melhor para testar medicamentos. 
 Caro, longo, vulnerável a perdas. 
 Efeito Hawthorne / placebo: pode induzir o participante a mudar de comportamento apenas por estar 
participando de um ensaio. 
 
 O ensaio clínico deve ser controlado, e o grupo controle evita o erro de intervenção. 
 
 O ensaio clínico deve ser randomizado (sorteio). 
 A amostragem deve ser probabilística (não posso selecionar os participantes), ou seja, os pacientes 
devem ser aleatórios (sorteados). 
 Evita o erro de seleção/confusão. 
 Garante que os dois grupos sejam o mais homogêneo possível. 
 
 O ensaio clínico deve ser mascarado (cegamento) 
 Evita o erro de aferição 
 Aberto: todos sabem quem pertence a cada grupo 
 Simples-cego: o paciente não sabe a qual grupo pertence 
Fator de Risco → Doença 
Fator de risco ← Doença 
Mythbusters!!! 
 
 
 Duplo-cego: nem paciente nem médico sabem os grupos 
 
A interpretação do estudo pode ser 
 Final: eficácia (situação ideal) – tem apenas validade interna 
 Intenção de tratar: efetividade (situação real) – tem validade interna e externa 
RESUMINDO: 
 TRANSVERSAL: Fotografia ... 
 Gera suspeitas, mas não confirma 
 Doença e fator de risco ao mesmo tempo 
 COORTE “Vou estar observando” 
 Bom para: definir riscos 
 Fator de risco antes da doença 
 CASO-CONTROLE “Vou estar observando” 
 Bom para doença rara/ longa. Define risco? Não. Estima 
 Doença antes do fator de risco 
 ENSAIO CLÍNICO: interfere no fator, prevenindo a doença 
 
Análise 
 
1 - Frequência: medir a doença 
 Prevalência: transversal 
 Incidência: coorte / ensaio clínico 
 
2 - Associação: fator x doença 
 
FATOR DOENÇA TOTAL 
SIM NÃO 
SIM A B A + B 
NÃO C D C + D 
TOTAL A+C B+D A+B+C+D 
 
Odds ratio (OR): AD / BC → os expostos têm risco de x vezes de estar doente hoje! 
 
Risco Relativo (RR): é a relação dos riscos. IE / INE (incidência expostos / incidência não-expostos) 
 No ensaio clínico, devemos usar IE / IC! 
 
Redução do Risco Relativo (RRR): 1 – RR 
 
Redução Absoluta do Risco (RAR): Maior incidência – Menor incidência! 
 RAr → lembrar que é o maior menos o menor. 
 
Número Necessário ao Tratamento (NNT): 1 / RAR 
 
ESTUDO x ANÁLISE 
Estudo Frequência Associação 
Transversal Prevalência 
Razão de 
prevalências 
Caso-controle -- Odds ratio 
Coorte Incidência 
Risco relativo 
Raf/ RAP% 
Ensaio Incidência 
RR/ RRR 
RAR/ NNT 
 
INTERPRETAÇÃO 
 
 
RR, OR ou RP = 1 SEM ASSOCIAÇÃO 
RR, OR ou RP > 1 FATOR DE RISCO 
RR, OR ou RP < 1 FATOR DE PROTEÇÃO 
 
 
 
3 - Estatística: posso confiar? 
 
ERRO SISTEMÁTICO (VIÉS) ERRO ALEATÓRIO (ACASO) 
Seleção 
Aferição (informação) 
Confundimento 
 
 
 
P < 0,05 (5%) 
IC95% 
 
Sempre confiar no estudo no qual o IC 95% mantem-se sempre acima ou abaixo de 1! 
 Se for ora <1, ora >1, comportou-se como fator protetor e de risco, então não é confiável! 
 
A precisão do estudo tem a ver com o IC mais estreito! 
 Estudos com grande população, quando um indivíduo responde muito diferente da média, há pouca 
influência sobre o resultado final. Estudos com pouca gente tem maior divergência. Logo, estudos com IC 
menor trabalham com mais gente. 
 
EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA 
 
Nem sempre solicitamos o exame padrão-ouro de imediato, mas tentamos o exame menos invasivo, mais barato... 
sempre quando se realiza um teste diagnóstico e este vem positivo, ele pode acertar ou errar (pessoa sem doença). 
 Frente a qualquer teste solicitado, temos 4 possibilidades diagnósticas: positivo (acerta ou erra), negativo 
(acerta ou erra)! 
 
Ilusão e Realidade – As coisas... 
 São o que aparentam ser 
 Não são, embora aparentem ser 
 São e não aparentam ser 
 Não são e nem aparentam ser 
 
 
 
 
 
 
 
 
Situações em que o teste acertou 
A → verdadeiro positivo 
D → verdadeiro negativo 
 
Situações em que o teste errou 
B → falso positivo 
C → falso negativo
 
Acurácia (proporção de acertos do teste) 
 De todas as vezes que testei (A+B+C+D), acertei o VP e o VN! 
 VP (a) + VN (d) / a + b + c + d 
 
Sensibilidade x Especificidade 
Sensibilidade: olha para a coluna 1 (os doentes). Detecta os VP nos doentes! 
FATOR 
DOENÇA 
TOTAL 
SIM NÃO 
SIM A (VP) B (FP) A + B 
NÃO C (FN) D (VN) C + D 
TOTAL A+C B+D A+B+C+D 
VÁLIDO / ACURADO PRECISO / CONFIÀVEL 
 
 
 VP / VP + FN 
 a / a + c 
 Muito FN significa baixa sensibilidade; pouco FN significa alta sensibilidade! 
 Alta sensibilidade: evitar falso negativo! Uso quando preciso achar a doença a qualquer custo! 
o Ex.: doadores de sangue / doença letal 
 
Especificidade: olha para a coluna 2 (não doentes). Detecta os VN em não-doentes! 
 VN / FP + VN 
 d / b + d 
 Muito FP significa baixa especificidade; pouco FP significa altaespecificidade! 
 Alta especificidade: evitar falso positivo! Uso quando não quero dar o diagnóstico errado! Não posso errar o 
diagnóstico! 
o Ex.: situações em que o + gera traumatismos (psicológico / iatrogênico) 
 
Ex.: quero avaliar febre (T>37,8°) com um termômetro que só afere a partir de 37,8° e mede corretamente a partir 
daí. Então esse termômetro tem 100% sensibilidade e zero especificidade! 
 
SENSIBILIDADE Detectar VERDADEIRO POSITIVO 
nos doentes 
A VP 
 A + C VP + FN 
ESPECIFICIDADE Detectar VERDADEIRO NEGATIVO 
nos não doentes 
D VN 
 B + D FP + VN 
VPP – acertos nos resultados positivos 
 a / b + c 
 
VPN – acertos nos resultados negativos 
 d / c + d 
 
 A sensibilidade e especificidade de um teste não variam! 
 O valor preditivo varia com a prevalência! 
 
 
VALOR PREDITIVO 
POSITIVO (VPP) 
Acertos nos resultados positivos 
A 
A+B 
VALOR PREDITIVO 
NEGATIVO (VPN) 
Acertos nos resultados negativos 
D 
C+D 
Quanto maior a prevalência... Quanto menor a prevalência... 
Maior o VP positivo Menor o VP positivo 
Menor o VP negativo Maior o VP negativo 
Ex.: prostitutas x HIV Ex.: freiras x HIV 
 
Probabilidade pré-teste = prevalência → influencia o valor preditivo (probabilidade pós-teste)! 
 
Quanto mais sensível for o teste... 
 Menos falsos negativos, logo, maior VPN! 
 Mais falsos positivos, logo, menor o VPP! 
 
 
 
Quanto mais específico for o teste... 
 Menos falsos positivos, logo, maior VPP! 
 Mais falsos negativos, logo, menor o VPN! 
 
Lembrando que a prevalência não influencia aqui! 
VIGILÂNCIA DA SAÚDE 
 
A Vigilância da Saúde tem por objetivo controlar doenças. Existem três formas de vigilância: 
epidemiológica, ambiental e sanitária; trabalham com coleta de dados para ações de prevenção e controle. A 
vigilância epidemiológica é o foco mais importante para as provas. 
 
Notificação: comunicar um agravo à autoridade de saúde. Deve ser feita por todos, principalmente pelos 
profissionais de saúde, frente a uma suspeita diagnóstica; é compulsória! É feita de forma normal (semanal) ou 
imediata (24h). 
 Agravos nacionais (e internacionais - Varíola, Influenza, Poliomielite e SARS) 
 Agravos estaduais e municipais 
 Agravos desconhecidos 
 
Doenças de Notificação Compulsória – são 60! 
 
 
Atualização 2020! Doença de chagas aguda. 
 
Internacionais 
 - Varíola 
 - Influenza 
 - Polio / Paralisia Flácida Aguda 
 - SARS (Coronavírus) 
 
Vacinas – MS 
 - Tuberculose 
 - Hepatites Virais 
 - Difteria, Tétano, Coqueluche, Haemophilus 
“invasivo” 
 - Rotavírus (Diarreia Aguda / SHU) 
 - Doença Pneumocócica “Invasiva” 
 - Doença Meningocócica / Outras Meningites 
 - Febre Amarela 
 - Sarampo / Rubéola  **Caxumba (SC notifica!) 
 - Varicela (grave / óbito) 
 - Síndrome Gripal 
 - Evento Adverso Grave 
 
Síndromes Febris 
 - Dengue, Chikungunya, Zika 
 - Malária 
 - Leptospirose 
 - Hantavirose 
 - Febre Tifoide 
 - Febre Maculosa / Riquetisioses 
 - Febre do Nilo Ocidental / Arboviroses 
 - Febre Hemorrágica E-Reemergente (Febre Purpúrica 
Brasileira, Arenavírus, Lassa, Ebola, Marbur) 
 
Endêmicas 
 - Doença de Chagas (Aguda) 
 - Esquistossomose 
 - Hanseníase 
 - Leishmaniose 
 - Acidentes de Trabalho (biológico/grave/Dças) 
 Grave - MMM (Menor de Idade / Mutilação / 
Morte) 
 - Óbito Materno e Infantil 
 
Terrorismo 
 - Antraz Pneumônico - Botulismo (paresia craniocaudal) 
 
 
 - Tularemia - Violência 
 
Bichos “Loucos” 
 - Doença de Creutzfeld-Jacob 
 - Acidentes por animais peçonhentos (cobra, 
aranha...) 
 - Raiva / Acidentes com animal 
 - Peste (pulga “louca”) 
 - Toxoplasmose (congênita / gestante) 
 
Intoxicações Exógenas 
 - Agrotóxicos 
 - Metais pesados 
 - Gases tóxicos 
 
 
Si... 
 - Sífilis 
 - SIDA (HIV) 
 - Síndrome do Corrimento Uretral Masculino 
 - Síndrome Neurológica pós-infecção febril exantemática (Zika → Guillan-Barrè) 
 - Sinistra Cólera 
 
 Risco à Saúde Pública → inespecífico – acidente nuclear / tragédias... 
 
BESTEIRAS – Bichos, Endêmicas, Sds Febris, Terrorismo, Exógenas, Internacionais, Risco sp, Anticorpo, Si. 
 
Notificação Compulsória Imediata 
 Internacionais: Varíola, Influenza, Poliomielite (PAF), SARS 
 Internacionais antigas: Cólera, Peste, Febre Amarela 
 Vacinas: todas, exceto BK e hepatites virais 
 Síndromes Febris: DCZ-óbito / Z-Gestante / Malária extra-amazônica 
 Terrorismo: Antraz, Botulismo, Tularemia, Violência (SS – sexual e suicídio) 
 Mata todos: Raiva / Acidente por animal transmissor 
 Acidentes: de trabalho grave / animais peçonhentos 
 Doença de Chagas Aguda 
 Eventos de Risco à Saúde Pública 
 
IMEDIATAS – Internacionais, Mata todos, Eventos, Dç Chagas, Int Antigas, Acidentes, Terrorismo, Anticorpo, 
Sds Febris 
 ** Anticorpo = vacinas 
 
O PROCESSO EPIDÊMICO 
 
Epidemia x Endemia 
 Não depende do número de casos. A diferença depende do padrão esperado (comportamento da 
doença nos últimos 10 anos). 
 
Através do diagrama de controle observamos a incidência média de uma doença. Devemos saber qual 
foi a incidência máxima e mínima esperada em um determinado mês, com um DP de ±2. Assim, no início de 
2017, já se sabia o máximo e mínimo para cada doença durante o ano inteiro; conforme os casos são 
notificados e confirmados, o gráfico é avaliado e espera-se que a doença esteja entre o mínimo e o máximo 
(dentro das curvas de desvio padrão), ou seja, dentro do limite superior endêmico (limiar epidêmico). 
 
 Qualquer variação da incidência dentro do limite superior = endemia 
 
 
 Qualquer variação da incidência acima do limite superior = epidemia 
 Qualquer variação abaixo = decréscimo endêmico 
 
 Polio = eliminada (não circula, mas precisa de medidas de controle) 
 Varíola = erradicada (não necessita controle) 
Conceitos 
 Endemia (dentro do padrão esperado)  frequência constante, com variações cíclicas ou sazonais 
 Epidemia (acima do padrão esperado)  frequência crescente, ultrapassa o limiar epidêmico 
 
Classificação Geográfica 
 Surto (restrita)  casos com relação entre si ou área geográfica pequena 
 Pandemia (ampla)  atinge vários países / mais de um continente 
 
Em relação à velocidade de instalação... 
 Explosiva / Maciça  transmissão por fonte comum 
o Ar (Legionella), Água (Cólera), Alimento (“maionese”) 
o Pode ocorrer por uma fonte pontual, persistente ou com casos secundários 
 Progressiva / Propagada  transmissão pessoa-pessoa ou por vetor 
o Respiratória / Sexual – Gripe, Meningite, BK... / DST 
o Mosquito – Dengue, Febre Amarela 
 
DECLARAÇÃO DE ÓBITO 
Paciente, 74 anos, internado às pressas para correção cirúrgica de fratura de colo de fêmur após queda há 7 
dias. Seis dias após desenvolveu dor e edema em panturrilha direita, seguida de dispneia súbita com 
instabilidade hemodinâmica vindo a falecer de insuficiência respiratória um dia após o quadro. 
 
PARTE I 
a. Tromboembolismo pulmonar 1 dia 
b. Cirurgia ortopedia 7 dias 
c. Fratura de colo fêmur 7 dias 
d. Queda  CAUSA BÁSICA 7 dias 
Obs.: evitar termos vagos (ex.: falência de múltiplos órgãos). 
 
A partir da causa básica, iremos saber quem preenche a declaração  o primeiro raciocínio é saber se a morte 
foi natural ou violenta 
 Em todas as mortes por causas externas (morte violenta), quem deve preencher o atestado de óbito é 
o médico legista do IML! 
------------------------------------------------------------------------- 
Dr. X é o único médico em um raio de 300km. Durante o intervalo de almoço é chamado para atender um 
paciente em PCR, após as medidas de reanimação, sem sucesso, ele constata o óbito. 
 Verificar se a causa é natural ou violenta: 
o Morte violenta  IML 
o Morte natural  o próprio médico preenche 
 Se houver evidencias de morte suspeita, qual deve ser a conduta visto que na localidade não há IML:Comunicar à autoridade competente. 
Ele será declarado perito. 
 
Obs.: são 3 vias de declaração de óbito (branca, amarela e rosa; a branca vai para a Secretaria de Saúde – 
para que seja registrada no SIM, a amarela fica com o familiar e a rosa fica na instituição na qual o paciente 
faleceu). 
 
 
------------------------------------------------------------------------ 
Paciente, 98 anos, acompanhado pelo Dr. X, em uso de 16 medicamentos diários, apresenta mal súbito em 
casa e é levado às pressas por uma ambulância sem médico até a UBS que Dr. X atende. Não resiste e vem a 
falecer durante o trajeto. Não havia sinais de violência. 
 Morte natural ou violenta? 
 Alguém prestou assistência no momento do óbito? 
 Alguém prestava assistência? 
Nesse caso, que preencheria o atestado, seria o médico X que o acompanhava na UBS 
------------------------------------------------------------------------- 
Paciente, 54 anos, trabalhador rural, recebeu diagnóstico de CA de pâncreas há 5 meses e desde então vem 
apresentando perda de peso e dor abdominal progressiva. Impossibilitado de comparecer à UBS, vinha 
recebendo atendimento domiciliar pelo Dr. X. 2 sem após a ultima visita, a família comunica que o paciente 
apresentou insuficiência respiratória e veio a falecer. 
Quem preenche o atestado  médico da UBS 
------------------------------------------------------------------------ 
Caso o médico da UBS, nesse caso, por exemplo, não esteja presente, quem deve preencher o atestado é o 
responsável e duas testemunhas registram em cartório. 
 
Quando não emitir a declaração de óbito: 
 Óbito fetal com gestação de 18 semanas (<20sem - aborto) 
 Peças anatômicas amputadas – pode-se emitir um relatório (em papel timbrado do hospital) do que 
ocorreu, caso o paciente queira, p. ex. fazer o sepultamento do membro 
 Óbito fetal com estatura de 20 cm (<25 sem – não preenche) 
 Óbito fetal com peso de 450g (<500g – aborto) 
 
Declaração x Certidão 
A declaração preenchida pelo médico não é o documento definitivo. A via amarela que fica com familiar é 
levada até o cartório para que seja registrado o óbito. O cartório emite a certidão de óbito – que é o 
documento definitivo; com isso é possível sepultar/cremar o corpo. Se a família definir o desejo de cremar, é 
necessário que 2 médicos assinem (em caso de sepultamento, apenas 1). 
 
Morte natural 
 Com assistência médica (PSF, particular, ambulância, plantonista)  médico preenche 
 Sem assistência médica - se ninguém prestava  SVO (caso não tenha SVO, o médico do serviço 
público mais próximo ou qualquer médico da localidade realizará o preenchimento 
 Caso não haja médico: 2 testemunhas + responsável em cartório 
 
Com assistência médica 
MÉDICO PREENCHE 
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 
Sem assistência médica 
Se ninguém prestava 
SVO 
Sem SVO: médico público ou qualquer médico 
Sem médico: 2 testemunhas + responsável (cartório) 
 
Não se pode cobrar para o atestado de óbito. Pode-se cobrar pela consulta para averiguar se realmente o 
paciente faleceu? Sim – não há valor limite. 
 
Morte suspeita / violenta 
 IML 
 Sem IML: médico “perito” eventual 
 
 
 
 
ACIDENTES DE TRABALHO 
Lesão, doença ou morte ... redução temporária ou permanente 
 Trabalho forma ou informal 
 Típicos 
 Trajeto 
 ADEQUAR O TRABALHO AO TRABALHADOR 
 LEMBRAR DE NOTIFICAR: 
 
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA (forma e informal) 
+ 
CAT – COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE DE TRABALHO (somente para formais – benefício previdenciário) 
1º dia útil após o acidente 
ACIDENTE FATAL: notificação e investigação IMEDIATA 
 
Doenças degenerativas, endêmicas* e que não incapacitem NÃO serão consideradas acidentes 
(*) caso a pessoa só tenha sido exposta a uma condição de maior risco para a doença devido ao trabalho – 
nesse caso, houve uma relação com o trabalho e poderá ser considerado como acidente de trabalho. 
 
 Se o trabalhador é informal, ele entra nas estatísticas do MS? Sim! Ele também será considerado como 
acidente de trabalho. 
 
 Devemos adequar o trabalho ao trabalhador ou o contrário? Devemos adequar o trabalho à 
capacidade que aquela pessoa tem de exercer! 
 
 Qualquer médico pode preencher os dados médicos da CAT e ela é exclusiva de trabalhadores formais! 
 
CLASSIFICAÇÃO DE SCHILLING 
I O trabalho é a causa 
Ex.: pneumoconioses, benzenismo,.. 
II O trabalho é um fator de risco 
Ex.: HAS, câncer, doenças locomotoras,.. 
III O trabalho é um agravante 
Ex.: asma, transtornos mentais 
 
ESGOTAMENTO PROFISSIONAL (BURN-OUT) 
 Mulher, idade de cerca de 40 anos 
 Maior em profissões que lidam com pessoas 
 Schilling II 
 Prevalência em torno de 4% da população geral (entre profissionais de saúde: 40-50%) 
 Tríade: exaustão emocional/ despersonalização/ diminuição do envolvimento 
 Fadiga crônica, cefaleia, alterações do sono,.. 
 Consumo excessivo de café, álcool e drogas,.. 
 Bom: horário rígido destinado ao trabalho e horários destinados ao lazer: atividade social, esportiva 
 
PREVENÇÃO DE DOENÇAS 
História natural das doenças 
Interação entre: agente/ suscetível e meio ambiente 
2 períodos 
PRÉ-
PATOGÊNICO 
Não houve ainda a interação 
São fatores (ambientais, sociais, 
genéticos) que podem propiciar 
essa interação 
PATOGÊNICO Interação estímulo-suscetível – 
ex.: elevação colesterol 
 
 
Alterações bioquímicas, 
fisiológias, histológicas -> 
período de incubação 
Manifestação de sinais e 
sintomas 
Defeitos permanentes/ 
cronicidade 
 
 
 
PREVENÇÃO 
 Pré-patogênico: prevenção primária 
 Período patogênico: prevenção secundária 
 Desenlace: prevenção terciária 
 
PRÉ-PATOGÊNICO – PRIMÁRIA 
Promoção à saúde (primordial), moradia, 
alimentação, higiene / proteção específica (ex.: uso 
de capacetes – prevenção de acidentes)/ vacina, 
controle de vetores 
PATOGÊNICO – SECUNDÁRIA 
Diagnóstico e tratamento precoce  exames 
periódicos, inquéritos, isolamento de casos 
Limitação da invalidez  evitar sequelas 
DESENLACE – TERCIÁRIA 
Reabilitação, fisioterapia 
EVITAR A IATROGENIA - QUATERNÁRIA 
 
INTOXICAÇÕES 
 
ABORDAGEM GERAL 
SUPORTE CLÍNICO 
Prioridades: via aérea e circulação 
DESCONTAMINAÇÃO (diminuir a absorção) 
Intoxicação oral: lavagem gástrica, carvão ativado, vômito (?) 
Intoxicação cutânea: lavagem abundante com água. 
ANTÍDOTO 
Sempre que houver antídoto, ele deve ser fornecido ao paciente. 
 
A lavagem gástrica vem sendo cada vez mais utilizada devido à questão 
temporal. Se a lavagem for realizada 5 min após o paciente ter ingerido uma 
substância, o sucesso é de 90%; em 10 min, o sucesso da lavagem cai para 45% e, 
após 1h, a lavagem nem teria mais indicação. 
Carvão ativado (1g/kg de peso do paciente): é o mais utilizado nos dias de hoje. 
O carvão tem uma propriedade de adsorção (“puxa a substância para perto de si, 
tal como uma esponja”), impedindo assim a absorção da substância pela parede 
intestinal. No entanto, também está ligado à questão temporal. 
A indução do vômito (com xaropes) é uma medida não recomendada – o 
paciente pode eventualmente broncoaspirar a substância. 
 
INTOXICAÇÃO PELO ACETAMINOFENO 
Dose máxima autorizada: 4 gr/ dia 
 
DESENLACE 
 
 
A principal droga cuja intoxicação está relacionada a uma agressão hepática é o acetaminofeno. 
90% da dose vai para o fígado onde passa por metabolização – glicuronídeos e sulfatos, e, tais 
compostos são excretados pela urina. Do restante, 5% são excretados puro na urina, e, os 5% 
restantes, vão para outra via de metabolização hepática que utiliza a via do citocromo p450, onde 
é convertido em uma substância extremamente tóxica, chamada de NAPQI – esse NAPQI, no 
entanto, consegue ser neutralizado pelo glutation no fígado, sendo após excretado pela urina. 
Ao ingerir uma quantidade exagerada (geralmente esperada quando o paciente ingere >12-14 
gramas/dia) – a via principal é saturada, e assim, o metabolismo acaba sendo desviadopara a via 
do citocromo p450, gerando uma quantidade muito grande de NAPQI (que não consegue ser 
totalmente metabolizado, pois não há glutation suficiente). 
CULPADO: NAPQI 
 doses de acetaminofeno desviam metabolização para o citocromo P450 = que gera o NAPQI 
Primeiras 24h Sintomas gerais inespecíficos 
24-48 horas 
Hepatotoxicidade → insuficiência hepática 
Insuficiência renal (necrose tubular) 
 - Casos graves: acidose metabólica pela insuficiência renal e acidose láctica pela 
insuficiência hepática 
1 - 2 semanas Recuperação 
TRATAMENTO 
 Suporte clínico: controlar hipoglicemia, coagulopatia; se grave → considerar transplante 
hepático; não há em geral, comprometimento ventilatório e circulatório. 
 Descontaminação: carvão ativado só terá utilidade nas primeiras 2 - 4 horas. 
 Antídoto: N-ACETILCISTEÍNA (nas primeiras 24h de preferência) – funciona como uma 
“doadora” de glutation, de forma a conseguir neutralizar uma quantidade maior de NAPQI. 
 
INTOXICAÇÃO PELO ACETAMINOFENO (PARACETAMOL) 
Manifestação: HEPATOTOXICIDADE 
Antídoto: N-ACETILCISTEÍNA 
 
INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA 
QUADRO 
GERAL 
Náuseas, vômitos, dor abdominal, alteração visual (borramento, cromatopsia – 
alteração da percepção da cor) 
ALTERAÇÃO 
ELÉTRICA 
Diminuição da condução do nodo AV 
Aumento do automatismo atrial / ventricular 
ALTERAÇÃO 
ELETROLÍTICA 
Hipercalemia 
 Na+ e K+ são os principais eletrólitos do nosso organismo. O principal eletrólito presente em nosso 
sangue é o Na+ (135-145mEq/L), porém, corporalmente falando, a quantidade desses dois eletrólitos é 
equivalente (pois no interior das células há muito mais K+). Na membrana de nossas células existe uma 
bomba: Na+K+ATPase, que coloca K+ para dentro da célula e Na+ para fora. 
 O mecanismo de ação dos digitais é a inibição da bomba de Na+K+ATPase no coração, com menor 
troca desses eletrólitos a nível cardíaco – quando passamos a ter acúmulo de Na+ no miócito, ocorre 
maior ação do trocador cálcio e sódio, levando a maior quantidade de cálcio no miócito (maior força de 
contração). A dose terapêutica do digital é uma dose muito próxima à sua dose tóxica (que induz 
manifestações patológicas). 
 Existe uma grande alteração eletrolítica no miócito, que acaba alterando o comportamento elétrico do 
coração (arritmias) – as principais alterações são: redução da condução pelo nodo AV (pacientes 
podem apresentar BAV), aumento do automatismo ventricular e atrial (extrassístoles, fibrilação atrial). 
Se houver realmente uma intoxicação digitálica, o doente ainda pode complicar com hipercalemia 
Principais alterações arritmogênicas 
 Extrassístole ventricular: mais comum e mais precoce 
 TV bidirecional: quase patognomônico de intoxicação digitálica 
 Taquicardia atrial com BAV: quase patognomônico 
 
 
 BAVs: os BAVs de forma geral são comuns na intoxicação digitálica, com exceção do BAV 2º 
grau Mobitz II 
 Fibrilação atrial: alteração mais rara 
 Flutter atrial: raríssimo 
Obs.: impregnação digitálica (≠intoxicação): o uso de digitálico em dose terapêutica pode levar a 
alteração elétrica – infra de ST com aspecto em “pá de pedreiro”. 
Fatores que aumentam o risco da intoxicação 
 Insuficiência renal 
 Doenças cardíacas 
 Alterações eletrolíticas (hipoK+, hipoMg++, hiperCa++) 
 Drogas: amiodarona, bloqueadores de canal de cálcio, ciclosporina, diurético 
 Idade avançada 
Tratamento da intoxicação digitálica 
 Suporte clínico: correção eletrolítica (atenção para o potássio); cuidado com arritmia (marca-
passo, tratar FA...) – a fenitoína tem uma certa ação antiarrítmica, mas é utilizada 
principalmente porque parece reduzir a meia-vida do digital 
 Descontaminação: intoxicação oral → carvão ativado 
 Antídoto: anticorpo anti-Fab (anti-digital) – para casos mais graves (arritmias, hipercalemia) 
Obs.: a toxicidade digitálica predispõe a arritmias ventriculares após a cardioversão 
 
INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA 
Manifestação: arritmias (extrassístole ventricular, TV bidirecional, 
taquicardia atrial com bloqueio, BAV, FA, flutter atrial), hiperK+ 
Antídoto: ANTICORPO ANTI-Fab 
 
SÍNDROME COLINÉRGICA 
Sistema nervoso periférico: é dividido em dois tipos: 
1. Sistema nervoso somático (voluntário) 
2. Sistema nervoso autônomo (involuntário) 
Sistema nervoso 
somático 
(voluntário) 
Funções motoras voluntárias 
ACETILCOLINA 
Receptor Nicotínico 
MÚSCULO 
Sistema nervoso 
autônomo 
(involuntário) 
Funções vegetativas 
SIMPÁTICO 
CATECOLAMINA 
(adrenérgico) 
ÓRGÃOS 
(luta ou fuga) 
PARASSIMPÁTICO 
ACETILCOLINA 
(muscarínico) 
ÓRGÃOS 
(descansar ou digerir) 
Síndrome colinérgica: excesso de acetilcolina 
Quadro clínico 
Muscarínico (órgãos) 
Miose, broncoconstrição, incontinência urinária, ↓FC, salivação... 
CLÍNICA PARASSIMPÁTICA 
Nicotínico 
(junção neuromuscular) 
Miofasciculação, fraqueza... 
Fisiopatologia 
 Dando um agonista da acetilcolina: raro 
 Inibindo a degradação da acetilcolina: mais comum! 
Após a Ach exercer sua função no receptor da fenda sináptica, ocorre sua degradação pela 
acetilcolinesterase. Assim, a grande causa de síndrome colinérgica é a inibição da degradação da 
Ach pela inibição da enzima acetilcolinesterase. Existem dois grupos de inibidores da 
acetilcolinesterase: reversíveis e irreversíveis. 
 
 
REVERSÍVEIS Carbamatos: pesticidas, neostigmina, rivastigmina 
IRREVERSÍVEIS Organofosforados: pesticidas, gás sarin 
Tratamento 
 Antídoto para a clínica muscarínica: ATROPINA 
 Antídoto para a clínica nicotínica: PRALIDOXIMA 
 Lembrar também das medidas gerais de suporte clínico 
 O diagnóstico de síndrome colinérgica é clínico. 
 Pode-se dosar a atividade da acetilcolinesterase sérica e eritrocitária, no entanto, isso não tem 
utilidade prática. 
 
SÍNDROME COLINÉRGICA 
Inibidores da acetilcolinesterase 
 Reversíveis: CARBAMATOS 
 Irreversíveis: ORGANOFOSFORADOS 
Clínica Antídoto 
Muscarínica: miose, 
broncoconstrição, incontinência 
urinária, redução da FC, salivação → 
clínica parassimpática 
ATROPINA 
Nicotínica: miofasciculação, fraqueza PRALIDOXIMA 
 
 
INTOXICAÇÃO POR BENZODIAZEPÍNICO 
Antídoto: FLUMAZENIL 
 
INTOXICAÇÃO POR OPIOIDE 
Quadro clínico 
Atuação em vários receptores... 
 Analgesia 
 Depressão respiratória (o opioide pode reduzir a percepção do centro 
respiratório bulbar quanto à elevação do CO2) 
 Redução de trânsito intestinal – constipação/anorexia 
 Miose 
 Supressão da tosse 
 Náusea / vômito / prurido 
Tratamento 
 Suporte ventilatório: via aérea – depressão respiratória → pensar em 
intubação 
 Descontaminação: se for EV ou intratecal → impossível reduzir absorção 
o Caso a administração for VO, pode ser utilizado carvão ativado 
 Antídoto: NALOXONE (0,2 – 4mg/dose) - se não resolver, repetir a dose 
 
INTOXICAÇÃO POR OPIOIDE 
Manifestação: depressão respiratória, miose... 
Antídoto: NALOXONE 
 
BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR 
Hipoxemia com frequência respiratória rápida e curta 
Como reverter: neostigmina (aumenta a quantidade 
de acetilcolina -> volta a ter força de contração) 
 
 
 
INTOXICAÇÃO POR TRICÍCLICO 
(amitriptilina, nortriptilina, imipramina) 
Depressão: faltam serotonina, noradrenalina, dopamina... 
Ação dos ADT: inibem recaptação de serotonina, noradrenalina e dopamina 
Efeitos colaterais: 
 Bloqueio muscarínico: síndrome anticolinérgica 
 Alteração neurológica: convulsão, sedação, coma 
 Bloqueio alfa-adrenérgico: hipotensão (principal causa de óbito por ADT) 
 Bloqueio de canais de Na+ cardíaco: ↑FC, altera condução, QT longo 
(Torsades) 
ANTÍDOTO: BICARBONATO DE SÓDIO 
 
DROGA CARACTERÍSTICAS ANTÍDOTO 
ACETAMINOFENO Lesão hepática N-ACETILCISTEÍNA 
BETA-BLOQUEADOR Bradiarritmia, redução da contratilidade cardíaca GLUCAGON 
DIGITAL 
Náuseas e vômitos, taqui atrial com BAV, 
taquicardia bidirecional 
ANTICORPO ANTI-FAB 
ANTIDEPRESSIVOS 
TRICÍCLICOS 
Neuro: sedação, convulsão 
Cardíaca: FC, PA, altera condução (alarga QT e 
QRS)Anticolinérgica: midríase, retenção urinária, boca 
seca, diminuição da motilidade intestinal 
BICARBONATO DE 
SÓDIO 
OPIOIDES Constipação, analgesia, depressão respiratória NALOXONE 
COMPOSTOS 
CARBAMATOS e 
ORGANOFOSFORADOS 
Síndrome colinérgica 
Muscarínica: salivação, lacrimejamento, diminuição 
da FC, miose, broncoespasmo, micção 
Nicotínico: fraqueza, fasciculações 
ATROPINA 
PRALIDOXIMA 
BENZODIAZEPÍNICOS Depressão do SNC FLUMAZENIL 
ANIMAIS PEÇONHENTOS 
 
ANIMAIS PEÇONHENTOS 
Animais peçonhentos: inoculam o veneno na vítima 
Animais venenosos: não inoculam o veneno 
 Ofidismo 
 Escorpionismo 
 Araneísmo 
 Outros 
 
OFIDISMO 
 - O que saber para a prova: 
 Espécies de cobras (4 principais) 
 Identificar a cobra 
 Prevenção e tratamento de acidente 
 
ESPÉCIES DE COBRAS 
JARARACA 
(Gênero Bothrops) 
 
Acidente botrópico 
- Acidente ofídico mais comum no território brasileiro (90%) 
- Veneno tem 3 ações diferentes: 
 Proteolítica: no local da picada há grande destruição tecidual – necrose, 
edema, bolhas 
 Coagulante: é muito incomum manifestações de trombose; o que se percebe 
mais é o consumo de fatores de coagulação – CIVD, alargamento do tempo de 
 
 
coagulação (maior tendência hemorrágica) 
 Hemorrágica: lesão endotelial direta 
SURUCUCU 
(Gênero Lachesis) 
 
Acidente laquético 
Veneno → as mesmas ações do veneno da jararaca (= botrópico) 
Diferenças: 
 Ambientes florestais 
 Ações parassimpáticas do veneno (bradicardia, hipotensão...) 
CASCAVEL 
(Gênero Crotalus) 
 
Acidente crotálico 
Ação coagulante muito discreta do veneno (sem muitas repercussões laboratoriais 
ou clínicas); as ações clínicas mais importantes são: 
 Neurotóxica: dificuldade de liberação de Ach na junção neuromuscular (Ach é 
importante para contrações voluntárias) → fraqueza muscular (não costuma 
ser tão generalizada – não há comprometimento da musculatura respiratória). 
Manifesta-se principalmente por dificuldade de movimentação ocular 
(diplopia, turvação visual, fáscies miastênica – ptose palpebral, queda de 
lábio...) 
 Miotóxica: ação mais importante. Nesse caso existe destruição de musculatura 
o Pode complicar com rabdomiólise  NTA  IRA 
Acidente ofídico que mais mata no Brasil (óbito ocorre por falência renal) 
CORAL 
(Gênero Micrurus, 
Família Elapidae) 
 
Acidente elapídico 
 É o mais raro em nosso país 
 As ações do veneno são semelhantes aos da cascavel (acidente crotálico), 
porém, não tem a ação miotóxica. 
 O veneno da coral é de baixo peso molecular (maior circulação) 
o Pode cursar com fraqueza muscular generalizada, inclusive com 
dificuldade ventilatória (sempre grave!) 
 
RESUMO 
Mais comum Botrópico 
Menos 
comum 
Elapídico 
Mais mata Crotálico (IRA) 
Perfil da 
vítima 
Meio rural 
Homem (15 - 49 anos) 
Local mais comum de ataque: membro 
inferior 
ESPÉCIES DE COBRAS - RESUMO 
JARARACA 
(Gênero Bothrops) 
 Acidente botrópico 
 Ações: proteolítica, coagulante, hemorrágica 
 É o mais comum 
SURUCUCU 
(Gênero Lachesis) 
 Acidente laquético 
 Ações: idem ao botrópico + acidente + cobra 
encontrada em ambientes florestais 
CASCAVEL 
(Gênero Crotalus) 
 Acidente crotálico 
 Ações: neurotóxica, miotóxica, coagulante discreta 
 É o que mais mata 
CORAL 
(Gênero Micrurus, 
Família Elapidae) 
 Acidente elapídico 
 Ações: neurotóxica, coagulante discreta – igual ao 
crotálico, mas sem ação miotóxica 
 
IDENTIFICAR A COBRA 
Peçonhenta ou não peçonhenta? 
PEÇONHENTA 
 Fosseta loreal (estrutura entre as narinas e os olhos) 
 Presas avantajadas (dentes inoculadores) 
 
 
Exceção: CORAL (anéis coloridos) = não tem fosseta, e, embora 
tenha dentes inoculadores, estes são mais discretos 
Diferenciando pela anatomia 
 JARARACA: CAUDA LISA 
 CASCAVEL: CHOCALHO 
 SURURUCU: ESCAMAS 
Diferenciando pela clínica 
 
NECROSANTE 
(ação local, proteolítica) 
NEUROTÓXICA 
(fáscies miastênica) 
BOTRÓPICO 
Mais comum 
LAQUÉTICO 
Parassimpática 
Floresta 
ELAPÍDICO 
CROTÁLICO 
Miotóxico 
. 
 
Coral verdadeira: anéis completos, dentes inoculadores pequenos, tricolor 
 
Coral falsa: anéis apenas na parte dorsal, sem dentes inoculadores, bicolor 
 
 
COMO PREVENIR 
 Usar luvas e botas 
 Eliminar os roedores (alimento preferencial das cobras) 
 Evitar andar em locais com matas e entulhos 
O QUE NÃO FAZER: 
 Torniquete 
 Dar bebidas alcoólicas 
 Amputar o membro picado 
 
A única forma de tentar reduzir a absorção do veneno é a realização de um curativo compressivo 
(bandagem) – mas não torniquete! 
 
O QUE FAZER 
Medidas gerais: 
 Cuidados locais: repouso e limpeza da região 
 Profilaxia antitetânica 
 Notificação compulsória 
 
Medidas específicas: SOROTERAPIA 
 Via intravenosa 
 Indicação: sempre 
 Dose varia com gravidade 
 
Casos especiais: 
Acidente 
botrópico 
Desbridamento, fasciotomia 
Acidente 
crotálico 
Prevenção de IRA por rabdomiólise: 
hidratação venosa, manitol, bicarbonato 
Acidente 
elapídico 
Tentativa de reverter a ação neurotóxica 
Neostigmina / fisostigmina 
. 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DO ACIDENTE BOTRÓPICO 
 LEVE MODERADO GRAVE 
Clínica local 
Dor, edema, equimose 
- + +++ 
Sistêmica 
Choque, anúria, hemorragia 
- - + 
Ampolas 4 8 12 
 
ARANEÍSMO 
 Mecanismo de ação (é o mesmo para aranha e escorpião) 
 Tipos de aranhas 
 Prevenção e tratamento do acidente 
 
MECANISMO DE AÇÃO 
VENENO DA ARANHA e ESCORPIÃO 
Ativa canais de sódio (contrário do anestésico local) 
 
 Em fibras sensitivas: dor 
 Em fibras autônomas: simpático/parassimpático 
 Em fibras motoras: contraturas musculares 
 
O soro anti-aracnídeo pode ser usado para picadas de escorpião (na falta deste) e vice-versa! 
 
COMO PREVENIR 
 Verificar roupas / calçados 
 Tentar se livrar dos alimentos das aranhas – 
baratas, insetos em geral 
 
TIPOS DE ARANHAS 
ARMADEIRA 
 
Phoneutria 
 Mais comum no sudeste 
 Errantes 
 Agressivas 
 Ataca mais extremidades 
 Clínica: sinais locais leves e sistêmicos precoces (iniciam-se de imediato) 
VIÚVA NEGRA 
Latrodectus 
 Mais comum no nordeste 
 Manifestações principais são em fibras motoras: contraturas e flexões (pode 
causar dor abdominal – “abdome agudo”); fáscies latrodestísmica 
ARANHA 
MARROM 
 
Loxosceles 
É a que cai nas provas! 
 Mais comum no sul (PR e SC) 
 Mais comum e mais grave 
 Sexo feminino (16 - 46 anos) 
 Principais regiões acometidas: coxa (20%), tronco (15%) 
 Não é naturalmente agressiva; ataca regiões mais centrais do corpo 
 Formas clínicas: 
 Cutânea (99%) – lesão característica: base eritematosa + áreas de isquemia 
central + áreas violáceas (placa marmórea). As alterações cutâneas demoram a 
aparecer (horas a dias depois). Evolução: necrose e úlcera de difícil cicatrização 
 Cutâneo-visceral (hemolítica -1%): lesão de hemácias → liberação de Hb na 
circulação → lesão de túbulo renal com IRA; lesão de endotélio → ativação mais 
intensa da coagulação, com CIVD. 
Hemólise + insuficiência renal + CIVD 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
Soro anti-aracnídeo: não deve ser feito em casos leves! 
Obs.: se não houver disponibilidade, pode ser usado o soro contra 
escorpião, pois ambos têm propriedades semelhantes. 
 
Casos especiais: 
Acidente por 
LATRODECTUS 
Soro INTRAMUSCULAR 
Benzodiazepínico 
Gluconato de cálcio 
 
CLASSIFICAÇÃO DO ACIDENTE POR LOXOSCELES 
 LEVE MODERADO GRAVE 
Clínica 
Lesão 
atípica 
Lesão < 3cm 
Lesão > 3cm ou 
hemólise 
Tratamento 
específico 
- 
Soro*+ 
prednisona por 
5 dias 
Soro + prednisona por 
7-10 dias 
Seguimento 
Retorno 
diário por 
72 horas 
Retorno diário 
por 5 dias 
Encaminhar para centro 
específico de terapia 
por envenenamento 
 
(*) No Paraná = o soro é feito somente em casos graves 
 
ESCORPIONISMO 
 
ESCORPIÃO AMARELO (Tityus serrulatus) 
 É mais comum e mais grave que o araneísmo 
 Mais grave nos extremos de faixa etária (óbito em crianças) 
 Mais comum em MG e SP 
 Mais comum

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