Trauma musculoesquelético

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1 Louyse Jerônimo de Morais 
Trauma musculoesquelético 
Referência: aula do prof. Felipe Tavares 
Introdução 
No trauma musculoesquelético, quando for 
examinar o paciente, é importante observar as lesões que 
podem levar ao óbito. Depois disso, deve-se analisar as 
lesões que comprometem o membro e, por último, avaliar 
lesões que comprometem a função. 
Quanto à epidemiologia, 85% dos pacientes 
traumatizados não têm lesões que representam risco à 
vida ou ao membro. Apesar disso, alguns podem 
apresentar sangramentos importantes. É bom tentar 
estancar a hemorragia de todas as formas, por meio de 
compressão. Não conseguindo, pode até fazer 
garroteamento do membro. 
Nos esmagamentos, o paciente está em uma 
situação de perda iminente do membro, por liberação de 
mioglobinas, podendo também causar insuficiência renal. 
Outra situação que deve ser observada é a 
síndrome compartimental, que se manifesta por edema 
em compartimentos miofasciais intactos. Nesses locais, 
geralmente há uma fratura, que causa edema acentuado, 
mas que não tem para onde expandir, necessitando tratar 
com fasciotomia. 
Já as embolias gordurosas são incomuns, mas 
podem ser observadas em fraturas de ossos longos, 
especialmente o fêmur. O paciente evolui com dispneia e, 
às vezes, com óbito, quando o problema não é identificado 
de imediato. 
Lembre-se de que a sequência ABCDE deve ser mantida – 
o trauma musculoesquelético é avaliado na letra E. Além 
disso, sempre se deve realizar reavaliação continuada, 
para que todas as lesões sejam identificadas. 
Exame primário e reanimação 
As hemorragias podem e devem ser controladas 
por compressão direta. O fêmur é o osso que mais gera 
perda de sangue, podendo chegar a três a quatro unidades 
– isso nos obriga até a fazer transfusão depois. Além disso, 
o paciente pode chegar a morrer devido a uma fratura de 
fêmur. Dessa forma, ele deve receber reanimação 
agressiva com fluidos, especialmente o ringer-lactato. 
Hemorragia oculta 
 Temos como imaginar que houve uma hemorragia 
baseado em uma fratura. Se próxima a músculos ou 
exposta, sangra bem mais. 
 
Uma fratura exposta de fêmur sangra muito mais do que 
se for de tíbia, devido a sua proximidade e pela lesão 
muscular causada. 
Medidas auxiliares ao exame primário 
No primeiro atendimento, não tem como fazer 
redução ortopédica e/ou radiografias. Então, tem que ir se 
virando como pode. Existem medidas auxiliares ao exame 
primário: 
A. Imobilização: realinhamento para uma posição o 
mais próxima possível da anatômica. 
É realizada por tração e tala. Tal medida controla 
o sangramento, diminui a dor e evita o agravamento das 
lesões de partes moles. 
Em fraturas expostas, não se deve reduzir a 
fratura, mas apenas alinhá-la. Na imagem anterior, por 
exemplo, em que o fêmur está totalmente exposto, não se 
deve tentar colocá-lo para dentro, visto que já há 
contaminação. A conduta, nesse caso, é tracionar o pé 
para imobilizar a coxa e enfaixar a fratura do jeito que está. 
O paciente em questão deve passar por uma cirurgia, para 
limpeza e redução do fêmur. 
 
 Luxações articulares consistem em perdas da 
congruência entre as articulações [às vezes tem fratura e 
às vezes não] e exigem imobilização na posição em que 
foram encontradas. Se já foi reduzida, imobiliza em 
posição anatômica. Além disso, as talas devem ser usadas 
 
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o mais precocemente possível. Porém, não usar antes da 
reanimação do paciente. 
B. Radiografias: fazem parte do exame secundário e 
só são feitas no hospital. O raio-X AP da pelve deve 
ser realizado nos pacientes hemodinamicamente 
estáveis sem sangramento identificável. 
Exame secundário 
A. História: muitas vezes, é colhida por pessoas que 
viram o acidente, porque o politraumatizado tem 
trauma de crânio ou está desacordado. 
i. Mecanismo de Trauma 
ii. Ambiente: temperaturas extremas, 
fumaça ou outros reagentes, fragmentos 
de vidros quebrados, contaminação 
bacteriana [ambiente rural]. 
iii. Estado pré-trauma: alcoolismo e drogas; 
problemas emocionais e psíquicos; 
tolerância a exercícios e nível de atividade 
[pacientes mais magros e com certo grau 
de atividade física preexistente reagem 
muito bem ao trauma]. 
iv. Observações e cuidados pré-hospitalares: 
precisa documentar até que o paciente 
chegue ao atendimento hospitalar. 
 
 
 
Curativo compressivo cruzado – melhor tipo de 
enfaixamento 
B. Exame físico 
i. Paciente deve estar despido 
ii. Objetivos: identificar as lesões que põem 
em risco a vida e o membro; revisão 
sistemática para identificar lesões 
despercebidas. 
 
iii. Avaliar: pele, função neuromuscular, 
estado circulatório, integridade de ossos 
e ligamentos. 
iv. Olhe e pergunte – se der; verificar cor e 
perfusão, se existem ferimentos, 
deformidades, aumento de volume 
[edema], mancha, hematoma ou erosão. 
Após pancada grave, vai formar edema e 
hematoma. Se o paciente já aparece com isso, alguma 
coisa teve ali e está se desenvolvendo. 
Mecanismo de trauma 
Anotar em prontuário: 
• Qual a localização do doente no veículo antes da 
colisão? 
• Qual a localização do doente no veículo após a 
colisão? 
• Tipo de deformação externa do veículo 
• Tipo de deformação interna do veículo 
• A vítima usava algum dispositivo de contensão? 
• Qual a altura da queda? 
• O doente foi esmagado? Qual é o peso do objeto? 
• Ocorreu explosão? Atropelamento? 
Observações e cuidados pré-hospitalares 
Anotar em prontuário: 
• Posição em que o paciente foi encontrado 
• Sangramento ou poças de sangue na cena: incluir 
quantidade estimada de perda 
• Ossos e fraturas expostas 
• Ferimentos nas proximidades das fraturas 
• Deformações ou luxações óbvias 
• Presença ou ausência de função motora e/ou 
sensitiva nas extremidades 
• Demora em procedimentos de resgate ou 
transporte 
• Modificação na função, perfusão ou estado 
neurológico após imobilização ou transporte 
• Redução de fraturas ou luxações durante resgate 
ou imobilização na cena 
• Tipos de curativos feitos; relatar a possibilidade 
de compressão excessiva em proeminências 
ósseas, observando o risco de lesões nervosas, 
síndromes compartimentais ou esmagamento. 
 
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v. Palpe: avaliar sensibilidade e pontos 
dolorosos, mobilidade normal [não é 
recomendado mobilizar extremidades na 
busca de fraturas], rolar o paciente e 
palpar os processos espinhosos. 
 
Se o paciente estiver com muita dor em determinado 
local, o ideal é fazer uma radiografia ou solicitar outro 
exame de imagem. 
vi. Avaliação da circulação: palpar pulsos 
distais das extremidades, verificar perda 
de sensibilidade “em luva” ou “em meia”, 
bem como discrepância entre sinais 
[pulso, palidez etc.] e ferimentos 
próximos a artérias. 
vii. Radiografias: o paciente tem que estar 
hemodinamicamente estável e o exame 
só pode ser realizado depois do 
tratamento da fratura em risco iminente 
de lesão vascular ou de pele. 
O que justifica um pedido de radiografia são as 
áreas, sobre um osso ou articulação, com hiperestesia e 
deformidade. 
Lesões de extremidades que podem pôr a vida em perigo 
1. Fraturas pélvicas graves com hemorragia 
• Lesão: ruptura do complexo osteoligamentar 
posterior; rompe o plexo venoso pélvico e, 
eventualmente, lesa o sistema arterial ilíaco. 
O paciente do PS não tem ruptura de grandes 
vasos, porque se tiver, morre na hora. O que causa a morte 
durante o atendimento do paciente com trauma de bacia 
é a ruptura de pequenos vasos, geralmente pertencentes 
a complexos ligamentares no anel pélvico posterior. 
É por isso que, muitas vezes, as lesões de bacia do 
anel pélvico anterior não levam o paciente à óbito, uma 
vez que não há muitos ligamentos nessa região. Contudo, 
lá atrás, na sacro-ilíaca, no sacro ou no íleo, a lesão vai ser 
muito mais grave e o paciente pode vir à óbito,então tem 
que fechar a bacia. 
 
• Avaliação: hipotensão sem explicação, edema 
progressivo, escoriações e hematoma – flanco, 
escroto, região perianal. 
 
 Na imagem acima, observe um trauma grave de 
bacia após fazer a rolagem do paciente. Esse indivíduo tem 
que ser estabilizado urgentemente, porque pode ir à 
óbito. 
• Conduta: encurtamento com rotação externa do 
membro sem fraturas de extremidade; o teste da 
instabilidade só deve ser realizado uma vez 
[movimentos de lateralização ou verticalização 
das asas do ilíaco], sempre lembrando de 
documentar. 
 
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Isso é feito no hospital. Nos primeiros socorros, a 
conduta consiste em cruzar as pernas do paciente sem 
dobrar – joelho fica esticado e se dobra o tornozelo por 
cima um do outro. Assim, fecha-se a bacia e evita que o 
indivíduo perca muito sangue. 
Membros muito encurtados podem ter lesões 
graves. Na imagem imediatamente abaixo, a radiografia 
mostra várias lesões concomitantes – lesão de sacro-ilíaca, 
de ísquio e ramo ísquio-púbico. Você vai encontrar um 
encurtamento do membro sem ser uma fratura de fêmur. 
 
Abaixo, veja o desnivelamento da bacia. 
 
• Tratamento: reanimação com soluções salinas 
[geralmente, ringer lactato]; além disso, fazer 
controle de sangramento, com tração, rotação 
interna e manutenção da pelve fechada. 
2. Hemorragia arterial grave 
• Lesão: ferimentos penetrantes; fraturas ou 
luxações próximas às artérias. 
 
Ferimento por arma de fogo 
• Avaliação: pesquisa de sangramentos externos, 
avaliar desaparecimento ou modificação de 
pulsos, alterações do Doppler, extremidade fria, 
pálida e sem pulsos, bem como hematoma em 
rápida expansão. 
• Tratamento: pedir avaliação de um cirurgião, 
reanimação com soluções salinas, controle da 
hemorragia – com compressão ou garrote 
pneumático [uso criterioso]. Não usar pinças 
hemostáticas em ferimentos abertos na sala de 
emergência. 
Angiografia só deve ser feita após a reanimação. 
A primeira conduta frente a uma hemorragia é 
sempre fazer um enfaixamento compressivo. Se não 
conseguir, ou seja, se continuar pingando, o garrote pode 
ser feito, mas tem que levar o paciente rapidamente 
[membro superior aguenta 1h30 sem sangue; já o 
membro inferior aguenta 2h]. 
3. Síndrome de esmagamento [rabdomiólise traumática] 
• Lesão: músculos lesados levando à insuficiência 
renal aguda, devido à liberação de mioglobinas. 
 
 
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A probabilidade de a lesão gerar perda do 
membro é muito grande. 
• Avaliação: urina escura; resultado positivo para 
teste de hemoglobina, testar especificamente 
mioglobinas; hipovolemia, acidose metabólica; 
hipercalemia, hipocalcemia; coagulação 
intravascular disseminada. 
• Tratamento: administração de soluções salinas 
durante a reanimação; alcalinização da urina com 
bicarbonato de sódio; manter débito urinário em 
níveis de 100 ml/hora até fim da hemoglobinúria. 
Lesões que podem comprometer o membro 
1. Fraturas expostas e lesões articulares 
• Lesão: existe uma comunicação entre o meio 
ambiente e o foco de fratura – não é o osso ter 
comunicação com o meio ambiente; o grau de 
lesão é proporcional à energia e são lesões 
propensas a desenvolver infecções. 
• Avaliação: na maioria das vezes, tem que ter um 
ferimento e fratura associada; esse ferimento será 
analisado e classificado – caracterização completa 
na fase pré-hospitalar seguido de curativo estéril 
[sempre documentar bem a fratura]. Recomenda-
se nunca utilizar instrumento para avaliar a 
profundidade e verificar ferimentos que se 
comunicam com articulações. 
• Tratamento: imobilização apropriada [o membro 
tem que ser tracionado], desbridamento 
cirúrgico, estabilização das fraturas e profilaxia de 
tétano. 
 
Fraturo-luxação exposta de tornozelo 
 Na imagem acima, pode-se tracionar o membro e 
a fratura ir para o seu lugar, não tem problema. Levar o 
paciente com o membro assim [na situação da foto] é 
muito arriscado, porque muitas estruturas permanecem 
em sofrimento. 
 
Fratura aberta tipo I: são fraturas que têm alguma 
pequena parte do osso furando a pele, sem muita lesão 
periosteal ou tecidos moles. O ferimento é limpo – de 
dentro para fora. 
 
 Na fratura tipo II, o ferimento vai até 10 cm; na III, 
passa de 10 cm, só que, na IIIA, consegue-se suturar 
enquanto que, na IIIB, não se consegue, por conta da 
perda de pele; e na IIIC, além do A + B, tem lesão vascular. 
Nesta última situação, a fratura se torna altamente de 
mau prognóstico. Muitas vezes, o paciente tem fratura 
exposta grau II ou I com lesão vascular. Nunca hesite em 
classificar as fraturas como IIIC, por conta da lesão 
vascular. 
 
2. Lesões vasculares, incluindo a amputação traumática 
• História e avaliação: identificar se o paciente tem 
uma insuficiência vascular, pela circulação 
colateral ou alguma lesão parcial de vaso. 
• Conduta: é de urgência, pois o músculo necrosa 
em 6 horas e os nervos são muito sensíveis. 
Arteriografia não deve retardar o reestabelecimento do 
fluxo arterial. 
Avaliar pulsos antes e depois de imobilizações 
• Tratamento: amputação traumática [lesões muito 
graves ou que já chegam pré-amputadas]; 
amputação de membro inviável pode salvar a vida 
de um paciente; antes do reimplante, avaliar as 
condições gerais do paciente [reimplante é 
indicado em lesões isoladas]. 
O membro amputado deve ser lavado 
meticulosamente com solução isotônica. Deve ser envolto 
 
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em gaze estéril embebida em solução aquosa de penicilina 
[100 mil unidades em 50 ml de Ringer] e envolto em toalha 
estéril umedecida da mesma maneira. Colocar em saco 
plástico, dentro de uma caixa de isopor com gelo picado. 
3. Síndrome compartimental 
• Lesão: avaliar relação continente/conteúdo 
alterada. A membrana externa da aponeurose é 
inelástica [pele pode ser inelástica], por isso que 
existe a síndrome compartimental. A pressão do 
compartimento osteo-facial é suficiente para 
produzir isquemia e subsequente necrose. 
Geralmente acontece com fraturas fechadas, em 
que o sangramento todo não tem para onde expandir e 
acaba acumulando dentro da fáscia. É por isso que a 
conduta é fazer fasciotomia. Se não conseguir fazer ou não 
identificar, o paciente evolui com contratura isquêmica de 
Volkmann – a mão fica toda fechada ou o pé fica todo 
fechado e flexionado. Ali já não tem mais jeito, pois é a 
complicação. 
• Situações de risco: fraturas de tíbia e antebraço, 
lesões imobilizadas com aparelhos gessados ou 
curativos apertados, lesões com esmagamento 
importante de músculo, compressão externa de 
extremidade prolongada, aumento de 
capilaridade pós reperfusão muscular 
[garroteamento do membro, quando abre, causa 
edema muito grande da extremidade, se não fizer 
fasciotomia, vira contratura isquêmica], 
queimaduras e exercício excessivo. 
• Avaliação 
o Sinais e sintomas: dor intensa que 
aumenta com estiramento do músculo, 
parestesia na região do nervo associado, 
perda de sensibilidade ou função na 
região do nervo associado, edema tenso 
[não depressível], pulso pode ser 
palpável. Ausência de pulso e paralisia são 
tardias. 
o Exame físico: nunca se deve confiar em 
pulso ou tempo de enchimento capilar. 
Na suspeita, medir a pressão intra-
compartimental. Isso não é mais feito 
hoje em dia, pois é demorado e o 
diagnóstico é clínico. 
• Tratamento: remover todos os curativos e 
aparelhos gessados; monitorar e avaliar nos 
próximos 30-60 minutos; se não houver melhora 
significa, lança mão da fasciotomia. O retardo 
pode levar à perda permanente de função e 
mioglobinúria. 
4. Lesão neurológica secundária à fratura e/ou luxação 
• Lesão: compressão do ciático na luxação posterior 
do quadril [quando o paciente desacelera e bate o 
joelho no painel do carro, isso gera trauma 
indireto no quadril]; compressão axilarna luxação 
anterior do ombro. 
• Avaliação: exame minucioso do sistema 
neurológico e o doente precisa colaborar. Deve-se 
avaliar a função motora e sensitiva de cada nervo 
periférico, repetindo essa avaliação em intervalos 
regulares. Lembrar de documentar ao longo do 
tempo. 
• Tratamento: imobilizar na posição luxada. Se 
houver médico habilitado, tentar redução 
cuidadosa. Reavaliar a função neurológica. 
 
 
Trauma no painel do carro 
 
Em uma luxação posterior do quadril, a cabeça do fêmur 
machuca o nervo ciático. Precisa reduzir logo.