Fisioterapia e Músculos do Assoalho Pélvico

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Músculos do assoalho pélvico (MAP)
Os músculos do assoalho pélvico são um grupo de músculos de controle voluntário, em forma de rede que se localizam na porção inferior da bacia, especificamente entre as coxas e tem a função de sustentar os órgãos internos. Os MAP originam-se no osso púbico (localizado na região baixa do abdômen) e nas paredes laterais dos ossos da bacia e se dirigem para o cóccix (um osso localizado na fenda que separa as nádegas, a ponta do cóccix pode ser palpada no final da fenda interglútea).
Estes músculos desenvolvem um papel importante no correto funcionamento da uretra e reto agindo como esfíncteres (válvulas de fechamento) e circundam também a vagina. Quando ocorre algum problema relacionado à função da bexiga ou do reto (através de vazamentos involuntários) os músculos do assoalho pélvico tornam-se o foco das atenções. Estes vazamentos são explicados por que em muitos casos estes músculos estão fracos, foram lesados, estão frouxos ou em hiperatividade.
Exemplo
Qualquer cirurgia envolvendo o canal anal pode levar a problemas no controle da continência das fezes.
O controle da bexiga é geralmente um problema após a cirurgia de próstata.
As lesões no períneo (por estiramento dos músculos vaginais) e no canal anal durante o parto vaginal pode levar a problemas de continência da urina e fezes.
As lesões do nervo pudendo (nervo que controla os músculos do assoalho pélvico) podem ocorrer durante os partos prolongados, principalmente de crianças acima de 3 Kg.
O processo de envelhecimento leva a fraqueza dos músculos, inclusive os músculos do assoalho pélvico.
 Os MAP estão dispostos em duas camadas: superficial (também chamada de períneo) e profunda. Durante a reabilitação destes músculos o seu fisioterapeuta poderá solicitar a contração isolada de cada um deles. 
Os músculos da camada superficial são: bulbocavernoso (BC), isquiocavernoso (IC), transverso superficial e profundo e esfíncter anal externo os quais participam do mecanismo de continência urinária e fecal e da esfera sexual, promovendo a ereção do pênis e do clitóris, a ejaculação e as contrações da vagina durante o orgasmo. A frouxidão dos músculos vaginais pode modificara sensação durante a relação sexual tanto na mulher como no seu parceiro.
Os músculos da camada profunda são os músculos levantadores do ânus (pubococcígeo-PC, puborretal -PR, pubovaginal- PV, elevador da próstata - EP e iliococcígeo) e o músculo coccígeo (ou isquiococcígeo). Estes músculos também circundam a uretra, a vagina e o reto.
Os MAP também participam do controle da postura (juntamente com os abdominais e os músculos da parte inferior das costas) estabilizando a bacia. Pessoas com fraqueza nestes músculos podem também apresentar dor lombar crônica.
 Como funcionam os MAP?
A ação esfincteriana constitui a principal função dos MAP. Estes músculos mantêm-se em contração a maior parte de nossas vidas sem fadigar-se (contração basal), graças a sua constituição que contém um grande percentual de fibras musculares aeróbicas, permitindo assim o fechamento da uretra e do ânus e consequentemente a continência.
Durante o esforço, a ação de fibras musculares anaeróbicas promove uma contração rápida aumentando ainda mais a tensão dos MAP gerando um “reforço” para a contração basal.
Os MAP são músculos voluntários, podendo aumentar a sua tensão pela vontade do indivíduo e relaxar voluntariamente quando se deseja esvaziar a bexiga. Contudo é necessário que além dos músculos estarem íntegros, os nervos que os controlam devem estar também em bom funcionamento. O nervo pudendo (proveniente das raízes nervosas que saem da segunda até a quarta vértebras sacrais) controla a atividade dos músculos das camadas superficial e profunda do assoalho pélvico.
Por que é importante o treino dos MAP?
Muitas pessoas não conhecem onde se localizam os MAP e nem sabem contraí-los de forma correta. Quando são solicitados a realizarem a contração geralmente se observa a contração de outros grupos musculares como, por exemplo: os glúteos, os músculos da coxa ou os músculos abdominais. Isto pode ocorrer também pelo fato destes músculos estarem muito fracos. Estudos mostraram que a simples instrução verbal dada pelo médico ou por outro profissional de saúde sem um devido acompanhamento não foram satisfatórios em alcançar bons resultados no tratamento das incontinências. È importante que um profissional (fisioterapeuta) habilitado acompanhe o seu caso e elabore um treinamento específico para estes músculos.
Recursos fisioterapêuticos usados no tratamento
Existem várias técnicas usadas pelos fisioterapeutas para re-estabelecer a função dos músculos do assoalho pélvico (MAP). Foi um ginecologista californiano chamado Arnold Kegel em 1948, o primeiro a compreender a função destes músculos no mecanismo da continência e prescrever o exercício diário através de contrações voluntárias dos mesmos para as mulheres incontinentes, os quais ficaram mundialmente conhecidos como exercícios de Kegel.
 	Antes de iniciar qualquer programa de exercícios, é necessário que o paciente saiba de fato o que o levou a ficar incontinente e por que é importante realizar fisioterapia para os músculos do assoalho pélvico. Muitos pacientes chegam aos consultórios de fisioterapia desconhecendo esta área de atuação e nem tampouco, sabem o porquê seu médico indicou este tratamento. Este diálogo é importante e deve ser iniciado pelo terapeuta na entrevista, pois facilitará a adesão ao tratamento e uma recuperação mais eficaz.
Conscientização 
Algumas pessoas desconhecem a localização dos músculos do assoalho pélvico e sua função. Muita das vezes ao ser solicitado a contração destes músculos observa-se a utilização de outros grupos musculares como abdominais, glúteos e músculos internos da coxa. Na verdade estes músculos poderão ser utilizados no treinamento muscular, contudo, se o paciente não utilizar a correta contração dos MAP, o sucesso não será alcançado. È importante a utilização de alguns recursos como visualização da região do períneo, uso da estimulação elétrica (de baixa voltagem- não produz choques!), o toque vaginal ou retal, a palpação da região do períneo ou o uso do biofeedback, para que o indivíduo perceba a correta contração e possa avançar para o passo seguinte que é o treinamento muscular.
Treinamento muscular
Imagine que você decide ir a uma academia de ginástica para exercitar seus músculos. Talvez você não alcançasse o resultado esperado ou até mesmo corresse o risco de se machucar se iniciasse o treinamento muscular sem as devidas orientações de um educador físico. O mesmo acontece com o treino dos músculos do assoalho pélvico! Somente após a avaliação de um fisioterapeuta especialista no assunto, você saberá o tipo de atividade, o número de contrações, de repetições e o tempo que será necessário para realização dos exercícios. Muitas são as informações de exercícios disponíveis em revistas e sites da internet sobre exercícios para os MAP, mas lembre-se que com a orientação profissional você poderá evoluir seguramente no seu treinamento.
A avaliação cuidadosa e experiente determinará se você necessitará readquirir força, resistência muscular (capacidade de realizar muitas contrações sem fadigar) ou endurance (capacidade de manter a contração por muito tempo sem fadigar) ou até mesmo aprender a relaxar os músculos. Para alcançar estes objetivos a contração voluntária (ou o relaxamento) poderá ser feito pelo paciente sozinho ou com auxílio de outros dispositivos como por exemplo o biofeedback, as bolinhas de ben-wa (bolinhas de pompoarismo), os pesos vaginais (cones) , ginástica hipopressiva, pilates, uso de bolas suíças, etc; em várias posições que serão determinadas pelo fisioterapeuta.
Biofeedback
É um aparelho que monitora as contrações musculares e oferece durante o treinamento informações (através de sinais sonoros ou visuais) se você está ou não contraindo de forma correta os MAP. O biofeedback promove um condicionamento muscular atravésdas repetições mas deve-se salientar que ele não é um método para alcançar força. A contração dos MAP é captada por uma sonda inflável ou um sensor que capta a atividade elétrica dos músculos e é amplificada pelo aparelho resultando no sinal visualizado pelo paciente.
Eletroestimulação /Neuromodulação
O uso de correntes elétricas de baixa voltagem produzem estímulos específicos em nervos e músculos produzindo como resultado a contração muscular (eletroestimulação) ou a modificação de uma função coordenada pelo sistema nervoso (neuromodulação). A eletroestimulação é indicada para promover a conscientização ou o reforço em músculos extremamente fracos. A eletroestimulação não deve substituir a contração feita pelo próprio paciente nos exercícios. A neuromodulação pode ser obtida através de método cirúrgico (implantando-se eletrodos nas raízes nervosas na medula espinhal) ou externamente em locais específicos onde passam os nervos que também inervam a bexiga. O objetivo desta técnica é diminuir as contrações involuntárias do músculo da bexiga que comprometem a continência urinária ou controlar a contração do esfincter anal melhorando o controle da continência fecal. Eletrodos intra-cavitários ou de superfície são utilizados tanto na eletroestimulação quanto na neuromodulação e a escolha de cada um deles é indicada pelo fisioterapeuta de acordo com cada caso.