Via área (Intubação)

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Via área
A via aérea é o trajeto para a condução do ar do meio ambiente até os pulmões em suas unidades funcionais: os
alvéolos.
Pode ser dividida em:
 Via aérea superior, formada por nariz, faringe e laringe;
Nariz -> apresenta como funções a filtração de partículas grosseiras em suspensão no ar e a promoção do seu
aquecimento e umidificação. As fossas nasais apresentam mucosa extremamente vascularizada de forma a
atender seu papel fisiológico .
Faringe -> subdivide-se em nasofaringe e orofaringe.
- A nasofaringe consiste do intervalo entre a região posterior das fossas nasais até o limite imposto pelo
palato mole. Apresenta como principal obstáculo à passagem de ar os tecidos linfóides tonsilar e
amigdaliano.
- A orofaringe se estende da nasofaringe até a transição com o esôfago e a laringe.
Laringe -> apresenta duas funções primordiais: órgão fonador e selo de segurança para impedir que
alimentos ou outros elementos presentes na orofaringe tenham acesso ao trato respiratório inferior.
- Situa entre os níveis cervicais de C4-C6 e é formada por músculos, ligamentos e cartilagens (tireóide,
cricóide, aritenóides, corniculadas e epiglote).
- Possui inervação proveniente do nervo vago, por dois pares de seus ramos: laríngeo recorrente (ou
inferior) e laríngeo superior.
 Via aérea inferior, formada por traquéia, brônquios, bronquíolos e alvéolos.
Traquéia - é formada por cerca de 18 anéis cartilaginosos em forma de "C", posicionados de forma anterior, e
uma parede posterior membranosa
- Ao nível da quinta vértebra torácica, encontra-se a carina, subdividindo a traquéia nos brônquios fonte
direito (menor ângulo de abertura em relação ao eixo longitudinal) e esquerdo (maior ângulo de abertura
em relação ao eixo longitudinal)
Intubação traqueal
A colocação de uma cânula (tubo traqueal) na traquéia através da fenda glótica é a única forma não-cirúrgica
de se obter uma via aérea permeável e protegida. Uma vez instalada, permite conduto livre à passagem do ar
e à aspiração das secreções de origem pulmonar, evitando, ainda, que o conteúdo da orofaringe ou aquele
regurgitado a partir do esôfago ganhe as vias aéreas inferiores.
 A intubação traqueal faz parte do algoritmo do suporte avançado de vida, sendo fundamental o seu ensino
aos médicos em graduação, seu adequado adestramento e a capacitação permanente na realização de sua
técnica de forma apropriada e segura.
 Sempre que, em uma situação programada, planejamos uma intubação traqueal, é necessário prover todo
material necessário à adequada ventilação e oxigenação do paciente.
 Nos casos de intubação de urgência e emergência, pela presença de hipoxemia, a ventilação e oxigenação
sob máscara se fazem necessárias, como forma de manter a viabilidade do paciente até que a via aérea
definitiva (cirúrgica ou não
 cirúrgica) seja conquistada.
 A adequada adaptação da máscara facial à face do paciente e o adequado posicionamento do paciente e do
profissional que realizará a ventilação e a intubação traqueal são fundamentais para o sucesso do
procedimento.
* Algumas situações, como face muito emagrecida ou com barba ( dificuldade de adaptação da máscara facial),
posicionamento inadequado da cabeça do paciente ( obstrução dinâmica da via aérea), paciente com
macroglossia ou obeso (obstrução da via aérea) ou material inadequado (máscara de tamanho inapropriado),
podem propiciar dificuldade para a ventilação.
Técnica de intubação traqueal
Sempre que se fizer necessária a intubação traqueal, há obrigatoriedade de se seguir um protocolo de segurança
que minimize os riscos inerentes ao procedimento. Esta preocupação com a segurança se inicia pela adequada
avaliação das vias aéreas, à procura de sinais que advirtam para a possibilidade de uma dificuldade para
intubação, ventilação ou ambas.
 Avaliação da via aérea
A realização de adequada anamnese da via aérea é necessária para tentar prevenir a ocorrência de dificuldade ou
impossibilidade de intubação.
 Critérios de avaliação
Mallampati
Esta classificação é baseada na avaliação das estruturas da orofaringe (úvula, pilares amigdalianos, palato mole e
palato duro), com o paciente sentado, cabeça em posição neutra e sem fonação. * Constitui a forma de avaliação
da via aérea mais comumente utilizada. Contudo, apresenta baixa sensibilidade quando aplicada de forma isolada
 Mallampati 1. Uvula, pilares, palato mole e duro visíveis;
 Mallampati 2. Base da úvula, parte dos pilares, palato mole e duro visíveis.
 Mallampati 3. Palato mole e duro visíveis.
 Mallampati 4. Somente palato duro visível.
Benumof
Propôs a associação de onze itens para aumentar a sensibilidade de previsão da intubação difícil.Em conjunto,
eles pretendem avaliar a capacidade de posicionar adequadamente a cabeça, o espaço intra-oral (para trabalho
com a lâmina do laringoscópio e o tubo traqueal), o tamanho e a complacência do espaço submandibular (para
luxação da língua), a capacidade de luxação da mandíbula e a abertura do campo de visão.
Wilson
Propôs a atribuição de pontos a cinco parâmetros anatômicos freqüentemente associados à intubação difícil.
- Com pontuação superior a quatro pontos, é improvável encontrar facilidade para a intubação.
Aproximadamente 75% das intubações difíceis estão associadas a mais de dois pontos nesta classificação
Material de segurança
(1) fonte de oxigênio a 100%;
(2) fonte de aspiração e cateter de aspiração traqueal;
(3) bolsa de ventilação (AMBU ou bolsa
 reservatório com válvula unidirecional);
(4) máscaras e cânulas de diversos tamanhos;
(5) luvas, máscara e óculos ( equipamento de proteção individual - EPI).
Material para intubação
• laringoscópio com jogo de lâminas (adulto, infantil ou para obeso);
• tubo traqueal de tamanhos diversos (tamanho provável, um tamanho maior e um menor);
• seringa para insuflar o balão do tubo traqueal;
• guias metálicos ou flexíveis e pinças de Magill
 As indicações para realização de intubação traqueal podem ser resumidas em dois cenários clínicos:
insuficiência respiratória ou proteção da via aérea.
- A insuficiência respiratória está presente quando o paciente apresenta em exame gasométrico arterial
pa02 < 60 mm Hg e/ou paC02 > 50 mm Hg.
- Pode ser secundária a causas neurológicas, musculares, infecciosas, medicamentosas ou mecânicas.
- A proteção da via aérea faz-se necessária toda vez em que há alteração importante do nível de
consciência, como nos estados de coma.
 A técnica de intubação orotraqueal inicia-se pelo adequado posicionamento do paciente, fator primordial
para melhoria das condições de laringoscopia e visualização da estrutura glótica.
- Este posicionamento dependerá da lâmina a ser utilizada, curva ou reta, já que as técnicas divergem no
posicionamento.
- No caso de se utilizar lâmina curva (Mclntosh), preconiza
 se a elevação da cabeça em relação ao tórax
( aproximadamente 8 cm) e extensão completa da cabeça, a partir desta posição elevada. * Objetiva-se,
assim, o alinhamento dos eixos da laringe, faringe e boca, fundamental à localização e visualização da
glote, com uso desta lâmina.
 A manobra de pré-oxigenação deve preceder a realização da intubação traqueal por qualquer técnica.
Consiste na administração de oxigênio a 100%, sob máscara bem adaptada,por período mínimo de três
minutos.* Tem por objetivo realizar a troca do nitrogênio pulmonar por oxigênio, aumentando sua reserva e
reduzindo o risco de hipóxia, em caso de demora para intubação.
 Técnica
 Com a mão esquerda, o cabo do laringoscópio é segurado e introduz-se a lâmina pelo canto direito da boca,
auxiliado pela abertura propiciada pelo movimento de extensão da cabeça, produzido pela mão direita.
 A lâmina escorre de forma suave e não traumática pela orofaringe, rebatendo a língua para a esquerda e
procurando posicionar sua ponta na valécula, entre a face faríngea da epiglote e a mucosa faríngea.
 Neste momento, em movimento firme e cuidadoso, o braço projeta o laringoscópioem um movimento para
cima e no sentido dos pés do paciente, procurando expor a rima glótica. O movimento jamais deve ser em
báscula,para não ocorrer contato da lâmina com os dentes do paciente, ou haver compressão dos lábios
entre a lâmina e os dentes.
 Visualizada a fenda glótica, um tubo traqueal de tamanho apropriado deve ser gentilmente passado por esta
estrutura, até o completo posicionamento do balão abaixo das cordas vocais.
 A lâmina é então retirada delicadamente da orofaringe, e o balão insuflado até pressão de 18 a 25 cm H2 0,
ou o suficiente para permitir o fim da fuga aérea (monitorado pela ausculta da traquéia, simultaneamente à
realização das manobras de ventilação).
- O correto posicionamento do tubo deve sempre ser checado, ideal e inicialmente pelo uso do
capnógrafo.
- Depois de elucidado o local exato no qual o tubo foi inserido, cabe a realização da ausculta pulmonar
para confrrmar e estabelecer a adequação de ventilação bilateral ou se, por introdução exagerada, houve
intubação brônquica seletiva, excluindo um dos pulmões da ventilação. Confirmado o posicionamento
correto, deve-se fixar o tubo de modo a não permitir seu deslocamento.
 Os mesmos riscos encontrados durante as manobras de intubação traqueal estão presentes nas manobras
de desintubação,acrescidos de edema de glote, disfunção das cordas vocais, bloqueio neuromuscular e
sedação residuais (nos casos de pós-anestésico), hipotermia, distúrbios eletrolíticas e ácido-básicos e
disfunção muscular ( esta última depois do uso de corticoesteróide e bloqueador neuromuscular ou
ventilação mecânica prolongada em UTI).
Complicações
Relacionadas à intubação traqueal se devem a duas fontes: técnica de laringoscopia e invasão da via aérea com o
tubo traqueal.
 Secundária à técnica de laringoscopia, temos a dificuldade de intubação, intubação esofageana inadvertida,
demora na intubação e regurgitação com broncoaspiração, fratura de dentes, edema e sangramento da
mucosa, lesão da estrutura glótica ( até com luxação da aritenóide), corte dos lábios e da língua, lesão
cervical secundária ao posicionamento de cabeça (síndrome de Down, cujos pacientes apresentam maior
predisposição à luxação da articulação atlanto-occicipital) ou traumatismo raquimedular presente, aumento
da pressão intracraniana e intra-ocular, arritmias cardíacas e isquemia miocárdica.
 Relacionadas ao tubo orotraqueal, podem-se citar lesão do aparelho fonador, rouquidão pós-operatória, dor
na garganta, lesão traqueal, infecção pulmonar, atelectasia (caso não seja mantida pressão ao final da
expiração que compense a perda do fechamento da glote) e intubação seletiva.
Via aérea difícil
É aquela na qual se observa dificuldade de ventilação sob máscara, dificuldade para intubação traqueal, ou
ambas.Causas de dificuldade de ventilação sob máscara:
(1) operador único;
(2) cianose;
(3) ausência de C02 exalado;
(4) ausência de expansibilidade torácica;
(5) distensão gástrica.
Via aérea reconhecidamente difícil -> nesta situação não há dúvida de que deverão ser tomadas medidas
alternativas para o estabelecimento de uma via aérea segura. Constituem exemplos dessa situação: (1) fratura
cervical; (2) tumores de cabeça e pescoço; (3) trauma da face; (4) seqüelas de queimaduras; (5) anquilose de
articulação têmpora-mandibular (ATM); (6) síndromes congênitas como a de Pierre Robin.
Via aérea difícil não reconhecida
NÃO intuba, mas ventila. -> Neste cenário não há emergência, pois ventilação e oxigenação estão mantidas. O
importante é não induzir, por manobras intempestivas, as lesões da via aérea, que por edema e sangramento
dificultem ainda mais as tentativas subseqüentes de intubação, e pior, comprometam a capacidade de ventilação
efetiva, agravando o caso.
- São alternativas possíveis de manejo as técnicas: despertar o paciente, máscara laríngea Classic ou Proseal ,
máscara laríngea para intubação (Fastrach) , estilete luminoso, broncofibroscópio,intubação retrógrada.
NÃO intuba e NÃO ventila -> Deve-se adotar uma conduta emergencial. O objetivo é oxigenar o paciente,
evitando-se dano cerebral e parada cardíaca. Pode ser manuseado tanto por técnicas não-cirúrgicas quanto
cirúrgicas .
- Dentre as não-cirúrgicas, citam-se: (1) máscara laríngea Classic® ou Proseal®; (2) máscara laríngea para
intubação (Fastrach®); e (3) Combitube®.
- Dentre as técnicas cirúrgicas, citam-se: (1) cricotireoidostomia5 e (2) "ventilação a jato" transtraqueal5 (só
oxigena, não ventila).
* NÃO constituem alternativas: (1) traqueostomia; (2) estilete luminoso; e (3) intubação retrógrada.
Máscara laríngea
Dispositivo formado por uma câmara pneumática orofaríngea com formato adequado para sua alocação no
esfíncter esofágico superior e sua adaptação em tomo da glote,um tubo para condução do ar à traquéia e um
balão-piloto.
Existem três principais modelos:
(1) clássica, que foi a primeira desenvolvida e que permite pressões de ventilação de até 20 mm Hg;
(2) Proseal®, que apresenta um segundo canal, para permitir aspiração do conteúdo esofagiano, e possibilita
pressões de ventilação de até 40 mm Hg; e
(3) Fastrach®, que possui conformação rígida proximal para facilitar sua inserção e capacidade de introdução de
um tubo traqueal apropriado através de seu lúmen para o interior da traquéia.
OBS: Paciente com '' estômago cheio'', este paciente apresenta maior risco de regurgitação e broncoaspiração,
devendo ser intubado com a técnica de seqüência rápida ou acordado.São exemplos de pacientes considerados
com "estômago cheio": (1) sem período de jejum completo; (2) com trauma; (3) gestantes; (4) com enfermidades
abdominais agudas; (5) obesos; e (6) pacientes diabéticos, com neuropatia periférica ou disfunção neurológica
autonômica associada ao diabetes.
-> Nos casos eletivos, ou naquelas situações de urgência onde exista tempo para otimização do preparo,
também há indicação do preparo farmacológico com metroclopramida, antagonista H2 ou inibidor da bomba de
H+ e passagem de sonda oro- ou nasogástrica, com o objetivo de redução do conteúdo gástrico.
OBS: Algumas considerações importantes devem ser feitas com relação à intubação traqueal em obesos, acerca
de três aspectos distintos: dificuldade técnica para laringoscopia e ventilação sob máscara facial, tendência a
hipóxia e retardo do esvaziamento gástrico.
OBS: A gestante apresenta dificuldade para laringoscopia e intubação traqueal, maior tendência à regurgitação e
broncoaspiração, e suporta menor tempo de apnéia até desenvolvimento de hipóxia.Em conjunto, estes
elementos favorecem a um aumento da morbidade e mortalidade materna relacionada à anestesia geral e
intubação traqueal.
OBS: Os pacientes pediátricos possuem peculiaridades anatômicas e fisiológicas que os tomam merecedores de
alguns cuidados especiais. Estas diferenças são mais expressivas nos recém
 nascidos e nos lactentes.