TROMBOEMBOLISMO PULMONAR- TEP

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
PNEUMOLOGIA- EMERGÊNCIA
1. Formação de trombo, geralmente nos membros
inferiores.
2. Migração (êmbolo).
3. Artéria pulmonar → obstrução.
4. Aumento da pressão no VD → aumento do
volume do ventrículo direito e diminuição do volume do
ventrículo esquerdo.
5. Diminuição do débito cardíaco
6. Diminuição do retorno venoso
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
Causas e fatores de risco: Perda do equilíbrio entre fatores pró coagulantes e anticoagulantes
TEP NÃO PROVOCADO – 20% DOS CASOS
• Idiopático
TEP PROVOCADO – 80%
1. Lesão endotelial→câncer, cirurgias, trauma
2. Hipercoagulabilidade → medicações
(anticoncepcional oral), gestação, obesidade
3. Estase sanguínea → imobilização,
insuficiência cardíaca descompensada, viagens
longas, varizes em MMII.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
PNEUMOLOGIA- EMERGÊNCIA
ORIGEM DO EMBOLO Principais locais de
formação de êmbolos→poplítea, femoral e vasos pélvico
TVP ↔ TEP = 30% das vezes
CHEGADA DO PACIENTE
DISPNEIA SÚBITA = 80%
DOR TORÁCICA= 50%
Pleurítica→ventilatório dependente
Isquêmica → miocárdio
Referida→dor no ombro
 
 HEMOPTISE< 10%
 
ATENÇÃO:
 ➢ FC > 100 bpm (1/3 dos pacientes)
 ➢ Febre (TAX > 38ºC)
 ➢ Pesquisar TVP associado
 ➢ Questionar fatores de risco (TEP provocado)
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
PNEUMOLOGIA- EMERGÊNCIA
ATENÇÃO:
➢ FC > 100 bpm (1/3 dos pacientes)
➢ Febre (TAX > 380C)
➢ Pesquisar TVP associado
➢ Questionar fatores de risco (TEP provocado)
Como fazer o diagnóstico:
Para quais pacientes devo indicar?
Risco baixo/moderado + D-dímero positivo OU ALTO RISCO
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
PNEUMOLOGIA- EMERGÊNCIA
Exames adicionais:
RX TÓRAX
ANGIO-TC
ANGIO-TC
1.
Probabilidade clínica pré teste =
ESCORE DE WELLS
Critérios Pontos Antecedente TEP/TVP 1,5 FC > 100 bpm 1,5 Cirurgia/imobilização < 4
sem 1,5
Hemoptise 1 Câncer 1 TVP 3 Principal HD é TEP 3
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PNEUMOLOGIA- EMERGÊNCIA
Normal em 40%
16%→atelectasia, derrame pleural
Raro (1%)→corcova de Hampton e sinal de Westermark
ECG
Mais frequente→taquicardia sinusal
S1Q3T3 (10%) – desvio de eixo, bloqueio de ramo direito
GASOMETRIA
PO2 < 70% mmHg
Atendimento ao paciente:
MÉTODO Seja um Médico na Prática (Todos os direitos reservados) DR. ERIC RULLI
RISCO:
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
PNEUMOLOGIA- EMERGÊNCIA
●
BAIXO 0-1
●
MODERADO 2-6 • ALTO≥7
2. D-dímero
➢Solicitado apenas nos pacientes de baixo ou moderado risco
 
➢ Valor normal < 500 μg/ml (até 50 anos)
 
➢ Pacientes > 50 anos = idade x 10
Licensed to Isabela Matos de Oliveira - isabela.matos37@gmail.com - 419.138.188-10
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
PNEUMOLOGIA- EMERGÊNCIA
PACIENTE ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE:
2. SUPORTE HEMODINÂMICO
BAIXO RISCO→solicitar D-DÍMERO, RX, ECG (atenção para diagnósticos diferenciais)
RISCO MODERADO → D-DÍMERO, RX, ECG, troponina, BNP + MOV + anticoagulação
imediata
ALTO RISCO→ANGIO TC, ECG, RX TÓRAX, troponina, BNP + MOV + anticoagulação
imediata
➢ ANTICOAGULAÇÃO IMEDIATA ENOXAPARINA:
1,5 mg/kg 1x/dia SC
1 mg/kg 12/12h SC
Ou
Heparina NF:
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333 UI/kg SC + 250 UI/kg 12/12h SC
PACIENTE INSTÁVEL HEMODINAMICAMENTE CRITÉRIOS:
SF 0,9% 500 ml 15-30 min ACM NORADRENALINA DOBUTAMINA
3. FIBRINÓLISE E ANTICOAGULAÇÃO
ALTEPLASE (rtPA)
100 mg IV 2h
+
HEPARINA NF
5000 UI IV em bolus + 1000UI/h em BIC
*Anticoagulação com heparina por pelo menos 7 dias e introduzir varfarina ou DOACs
(rivaroxabana)→manter por 3 meses
CHECKLIST TEP:
1. Chegada do paciente:
DISPNEIA SÚBITA, DOR TAQUICARDIA + FATORES DE RISCO
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PNEUMOLOGIA- EMERGÊNCIA
TORÁCICA,
1.
Evolução para PCR
2.
Choque obstrutivo
• PAS < 90 mmHg MCCVV
●
Má perfusão
●
Necessidade de
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DVA
3. Diminuição da PA em 40
mmHg
TEP MACIÇO
SUSPEITA DE TEP = estratificar risco
2. Probabilidade clínica→escore de Wells 3. Conduta
ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE:
 
➢ Baixo risco→D-dímero, ECG, RX (diag. Diferencial)
 
➢ Moderado → emergência – MOV + D DÍMERO +
ENOXAPARINA OU HNF SC
 
➢ Alto risco → emergência – MOV + ANGIO TC +
ENOXAPARINA OU HNF SC
* Se D-dímero positivo = ANGIO TC INSTÁVEL HEMODINAMICAMENTE:
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PNEUMOLOGIA- EMERGÊNCIA
➢ Suporte ventilatório→IOT?
➢ Suporte hemodinâmico → SF + NORA + DOBUTA ➢ Fibrinólise +
anticoagulação → rtPA + HNF
MÉTODO Seja um Médico na Prática (Todos os direitos reservados) DR. ERIC RULLI
1. SUPORTE VENTILATÓRIO
Se insuficiência respiratória = IOT Evitar: midazolam + fentanil, propofol
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