Abordagem ao paciente grave (Imagem 6)

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Aula 8) Abordagem ao paciente 
Grave (Thaís Garcia)
1) ASPECTOS GERAIS DO RX TÓRAX NA UTI
DICA: sempre que eu invadir o pcte, ou seja, fazer algum procedimento invasivo 
(sonda nasogástrica ou gasoentérica, cateter de acesso venoso central, IOT) 
SEMPRE devemos fazer RX.
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LEMBRAR: pcte está deitado e o derrame pleural vai estar "escorrido".
2) REVISÃO ANATÔMICA
ANATOMIA VENOSA:
ANATOMIA ARTERIAL:
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ANATOMIA DAS VIAS AÉREAS:
Bronco fonte D, geralmente, é mais verticalizado.
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� Atenção para topografia das a. subclávia e das v. subclávia (que é a que 
queremos acessar).
3) AVALIAÇÃO DE MATERIAIS DE SUPORTE MÉDICO
📌 1º - CATETERES VENOSOS CENTRAIS 📌
Nesse slide, estamos nos referindo da PONTA DITAL DO CATETER.
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Principais acessos: JUGULAR e SUBCLÁVIA (femoral somente em casos 
específicos pois tem maior risco de infecções!!)
Acesso por PIC: mais feito em crianças. É um cateter central, mas feito através de 
uma punção periférica (anticubital).
Onde deve estar o cateter? Cateter deve estar na VCS, idealmente na transição 
com o AD (evitar que o cateter fique nesse local, pois temos estruturas importante 
ali, como nó sinoatrial).
Qual veia trombosa mais na prática? Jugular > Subclávia (não sabemos se existe 
uma explciação técnica pra isso).
Em qual veia é mais fácil posicionar o cateter? Jugular > Subclávia (nessa o 
cateter pode seguir vários caminhos).
📝 🤔 CASO 1:
Temos um acesso venoso central via SUBCLÁVIA D.... mas, esse cateter veio veio 
veio, dobrou e subiu (vide abaixo):
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Por isso é tão importante radiografar o tórax após o procedimento invasivo. A CD, 
nesses casos, é corrigir até que chegue no local adequado.
📝 🤔 CASO 2:
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Mal posicionamento: cateter subiu, provavalmente, para a v. jugular, sendo que era 
para ir para VCS mais distal.
Isso NÃO é culpa do médico, acontece muito na prática!!!!
📝 🤔 CASO 3: CRIANÇA
Esse é um PIC ⇒ Extremidade do cateter está muito baixa, provavelmente, no AD.
CD: tracionar e subir o cateter um pouquinho, até chegar na VCS.
📝 🤔 CASO 4:
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VÁAARIAS ALTERAÇÕES:
Cateter: veio da jugular e não foi para VCS, mas sim no espaço pleural ⇒ 
Pediu-se uma TC tórax (vide abaixo)
Enfisema subcutâneo bilateralmente (perceba a presença do ☘ SINAL DO 
PEITORAL OU DA FOLHA DE GINKGO 🌿)
Esse pcte tem 2 tubos, um de cada lado
Tb tem tubo endotraqueal 
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... DETALHANDO ...
TC evidenciando a ponta distal do cateter no espaço pleural (seta vermelha). Perceba 
também os diversos enfisemas SC + Tubos de dreno torácico dos 2 lados.
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� O QUE É ENFISEMA SUBCUTÂNEO? É uma alteração caracterizada 
pela presença de ar nos tecidos celulares subcutâneos, particularmente 
na parede torácica anterior em que os contornos do ar 
(radiotransparências lineares) acompanham as fibras do músculo grande 
peitoral, criando um padrão de ramificação que se assemelha o padrão de 
ramificação das folhas de Ginkgo.
📝 🤔 CASO 5:
RX simples de tórax PA, onde é visível o SINAL DA FOLHA DE GINKGO ☘ (seta), em doente 
com ENFIZEMA SUBCUTÂNEO.
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Esse acesso está certo, MAAAS, os asteriscos me mostram a linha pleural, ou seja, 
pneumotórax ⇒ Potencial complicação do acesso central.
Isso é uma iatrogenia, mas nem sempre é incompetência do médico. Por isso, 
radiografar LOGO APÓS o procedimento.
📝 🤔 CASO 6:
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Esse é um cateter de infusão medicamentosa. Essa bolinha está na pele do pcte. 
Provável que esse cateter tenha diso introduzido na v. subclávia E. MAAAS, não 
conseguimos seguir o cateter até a VCS. Ou seja, cateter fragmentou (cateter 
com rotura) (isso é mais raro na prática).
📌 2º - DRENOS TORÁCICOS 📌
REGRA GERAL: dreno não pode se dobrar (ficar acotovelado) ⇒ Deve ficar 
linear/regular.
📝 🤔 CASO 1:
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Pcte está com 2 drenos: um à E e outro à D. No dreno da E temos um 
acotovelamento.
CD: mexer na posição do dreno apenas se necessário.
📝 🤔 CASO 2: CRIANÇA
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Foi passado um dreno à D, para drenar derrame pleural, provavelmente.
Nesse caso, o dreno nem entrou para dentro do tórax (veja que as fenestrações 
estão do lado de fora). Ou seja, cateter mal posicionado.
📝 🤔 CASO 3: 
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Temos um pneumotórax volumoso à E (perceba que o local fica preto e 
avascularizado + sinal da pleural visceral). Nesse caso, fizemos um dreno e está 
tudo certo (vide abaixo):
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📝 🤔 CASO 4: 
Dreno entrou pela pele (seta vermelha) e chegou até base do hipocôndrio D (vide 
abaixo)
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Vide a TC desse pcte abaixo:
📌 3º - SONDAS ENTERAIS 📌
Na SNG a extremidade distal precisa estar abaixo da cárdia, pois se estiver no 
esôfago, o pcte pode broncoaspirar.
Já a SNE possui uma extremidade distal com metal, que facilita muito sua topografia 
ao RX.
Qual a consequência de se fazer, p. ex., dieta na árvore brônquica? 
PNEUMONIA!!
Cateter entrou no HD, logo atrás do fígado (recesso hepatofrênico).
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📝 🤔 CASO 1: 
1ª imagem) SNE no BFD, que é mais verticalizado. CD é retirar a sonda e passar de 
novo.
2ª imagem) SNE enrolou e ficou dentro do estômago
📝 🤔 CASO 2: 
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SNG fez acotovelamento e voltou para dentro do esôfago. CD: Repassar a sonda.
📌 4º - DISPOSITIVOS DE ELETROESTIMULAÇÃO CARDÍACA (aqui trataremos 
como sinônimo de marcapasso) 📌
📝 🤔 CASO 1: 
Sempre avaliar a integridade do marcapasso como um todo.
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Temos aqui um fio desconectado do gerador. CD: Relatar que um dos fios está 
desconectado.
📌 4º - CÂNULA TRAQUEAL e CÂNULAS DE TRAQUEOSTOMIA 📌
LOCAL IDEAL: 1/3 médio da traqueia, +/-5cm acima da carina.
Estoma: abertura feita no pescoço do paciente traqueostomizado.
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CUIDADO: hiperinsuflação do cuff (balão ao redor do tubo, que é insuflado após a 
intubação, a fim de evitar a movimentação do tubo dentro da traqueia). Pode ser 
insuflado com água, SF ou ar.
Isso pode comprimir e isquemiar a parede da traqueia:
Complicação aguda: laceração, sobretudo da parede posterior (mais 
mucosa do que cartilaginosa). Pode levar a uma estenose de traqueia 
("enjoado de tratar")
Complicação crônica: isquemia
📝 🤔 CASO 1: CRIANÇA
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Tubo está muito baixo!!! Temos sinais de HIPERINSUFLAÇÃO do pulmão D. Ou 
seja, INTUBAÇÃO SELETIVA À D, pois BFD é + verticalizado.
Se dúvida, pode confimar com TC. Mas pelo RX já conseguimos ver.
CD: posicionar o tubo mais cima e, se possível, fazer outro RX.
📝 🤔 CASO 2: 
Pulmão E atelectasiado e pulmã D ventilado, ou seja, o tubo foi para o BFD, apenas 
= INTUBAÇÃO SELETIVA À D.
📝 🤔 CASO 3: 
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HIPERINSUFLAÇÃO DO CUFF: isso é visto melhor na TC.
CD: Desinssuflar um pouco o cuff, caso contrário, pode isquemiar a traqueia e 
complicar o paciente.
4) AVALIAÇÃO DE OPACIDADES AGUDAS
CONDIÇÕES MAIS FREQUENTES:
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📝 🤔 CASO 1: EDEMA PULMONAR HIDROSTÁTICO
FORMATO DA MAIORIADOS RX QUE CHEGAM PARA OS RADIOLOGISTAS: veja que nesse 
exemplo, temos um ERRO, pois o médico assistente não colocou a IC, que é tão importante 
para o radiologista na hora de laudar.
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ETIOLOGIA: reposição volêmica em excesso, IRA, IAM, (TRALI) Lesão Pulmonar 
Aguda Relacionada à Transfusão, etc.
ACHADOS: Vascularização equalizada ou invertida + Opacidades alveolares de 
predomínio central ou peri-hilar (SINAL DA ASA DE MORCEGO=edema que se 
instaurou de forma rápida) + Derrame pleural + Opacidades reticulares.
📝 🤔 CASO 2: EDEMA PULMONAR HIDROSTÁTICO
Edema pulmonar um pouco mais crônico ⇒ Presença do SINAL DO DEGRADÊ 
PULMONAR=densidade maior nas bases pulmonares (decúbito elevado parcial)
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📝 🤔 CASO 3: DAD/SARA ⇒ Pcte jovem, grande queimado, inicou com dispneia 
na internação.
TC ⇒ Presença de DERRAME PLEURAL BILATERAL+ OPACIDADES CENTRAIS.
Na EXTUBAÇÃO, pode haver LARINGOESPASMO: leva à obstrução glótica ⇒ Por 
mecanismos de diferença de pressão, o líquido sai do meio intravascular e vai para o 
interstício.
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1º RX ⇒ Normal
2º RX (4 dias após o 1º) ⇒ Presença de opacidades alveolares bilaterais, com seios 
costofrênicos livres.
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DAD: se deve a uma exacerbada resposta inflamatória sistêmica. Nesse caso temos 
uma CAUSA ATRIBUÍVEL aos achados (que não é edema pulmonar hidrostático).
Como o pcte é grave, ele pode ter mais de uma condição clínica ao mesmo 
tempo (edema hidrostático + DAD + PNM).
FISIOPATO DAD: edema ocorre por uma permeabilidade vasculara alterada, devido 
ao processo inflamatório sistêmico.
📝 🤔 CASO 4: DAD/SARA ⇒ Pcte jovem fazia uso crônico de MESALAZINA (anti-
inflamatório usado para tratar Retrocolite ulcerativa)
TC TÓRAX: Opacidades com atenuação em vidro fosco, dsitribuídas de forma difusa e 
bilateral. NÃO HÁ DERRAME PLEURAL.
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ACHADOS: opacidades alveolares com alteração em vidro fosco difusas + 
espessamento de septos interlobulares. Não é edema pulmonar hidrostático.
Temos causa atribuível e imagem condizente.
📝 🤔 CASO 5: INFECCÇÕES 
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Múltiplas opacidades alveolares com aspecto de Cluster nos dois pulmões ⇒ 
Pensar em BRONCOPNEUMONIA!!! TC abaixo:
📝 🤔 CASO 6: INFECCÇÕES 
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Presença de opacidades alveolares + Broncogramas aéreos!! TC abaixo:
Portanto, não fechamos só em infecção. E agora??
R: Esse pcte teve um DX INDETERMINADO e veio a óbito.
Além do que já foi falado tbm existia derrame pleural bilateral.
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Causa da morte: H1N1 e várias complicações inferidas pela biópsia 
(histopatológico), como edema hidrostático, hemorragia alveolar e DAD.
📝 🤔 CASO 7: EMBOLIA GORDUROSA
Fratura de fêmur (osso longo) na perna E evoluindo, após a cirurgia, com descnforto 
respiratório (Dispneia 24-72h após trauma + Confusão mental + Petéquias).
ACHADOS: Opacidades bilaterais, com predileção por campos pulmonares 
pendentes (ex.: DD → Predomina nos campos pulmonares posteriores). Vide abaixo 
na TC:
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� Geralmente o quadro da SD E EMBOLIA GORDUROSA é autolimitado 
(deparecem sem tto).
📝 🤔 CASO 8: BAROTRAUMA (Criança > Adulto)
Geralmente, o barotrauma está associado com VENTILAÇÃO MECÂNICA.
Além disso, vemos outras pequenas opacidades alveolares que tbm se associam com essas 
consolidações. Quando essas opacidades alveolares estão presentes, possuem 
PREDOMÍNIO PELOS CAMPOS PULMONARES SUPERIORES.
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D4: Persistiu na ventilação mecânica ⇒ Hiperinsuflação pulmonar (retificação 
diafragma e alargamento dos espaços intercostais).
⚠ Enfisema intersticial pode se complicar com PNEUMOMEDIASTINO!!!
PADRÃO SUGESTIVO DE DOENÇA DE MEMBRANA HIALINA: cânula endotraqueal mais alta, 
ou seja, fora do posicionamento esperado. RX com vidro fosco em ambos os pulmões.
COMPLICAÇÃO RELACIONADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA (PRESSÃO POSITIVA): surgiram 
várias áreas radiolucentes no parênquima pulmonar ⇒ Isso se chama ENFISEMA 
INTERSTICIAL.
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📝 🤔 CASO 9: BAROTRAUMA (Pneumotórax)
O PNEUMOTÓRAX BILATERAL é outra complciação associada à ventilação 
mecânica. Esse pcte tbm apresenta ENFISEMA INTERSTICIAL. São, portanto, 
lesões relacionadas à ventilação mecânica.
📝 🤔 CASO 10: BAROTRAUMA 
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ACHADOS: Pneumomediastino + Enfisema de partes moles na parede de 
hemitórax D. 
📝 🤔 CASO 11: BAROTRAUMA 
Campo pulmonar E > D; Além de o campo pulmonar E ter maior transparência que o 
D. Nãoo há evidencia de trauma vascular. Vejo a linha da pleural visceral, portanto, 
TC: Enfizema SC + Pneumomediastino + Pneumotórax.
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pneumotórax. 
Só que o mediastino está desviado contralateralmente + ↑ campo pulmonar 
ipsiltareral + Retificação margem cardíaca ⇒ PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
(tto deve ser imediato).
📝 🤔 CASO 12: ATELECTASIA 
ACHADOS: tubo emdotraqueal um pouqinho mais baico do que o esperado + 
Opacidade que nos leva a pensar em atelectasia em lobo superior D.
� 2 CAUSAS DE ATELECTASIA EM PCTE UTI: (1) Reflexo de tosse 
suprimido em pcte secretivo ⇒ Forma Rolha de muco ⇒ Impactada 
dentro da via aérea; (2) Intubação seletiva ⇒ Tubo mais baixo que obstrui 
a saída do brônquio ⇒ não chega ventilação para esse brônquio OU o 
tubo pode entrar todo em um só pulmão e o pulmão contralateral faz 
atelectasia.
5) CONSIDERAÇÕES MÉDICO-LEGAIS
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O prontuário é a nossa DEFESA!!!!
6) CONCLUSÃO
📓 REFERÊNCIAS: aula + https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.10.7226 + 
https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.11.8124.
https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.10.7226
https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.11.8124