Estenose mitral

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Etiologia e Patologia 
➤ A febre reumática é a principal causa da 
estenose mitral (EM) 
➤ Outras etiologias: estenose valvar mitral congênita, 
cor triatriatum, calcificação do anel mitral com extensão 
para cúspides, lúpus eritematoso sistêmico, artrite 
reumatoide, mixoma atrial esquerdo e endocardite 
infecciosa com grandes vegetações; 
Fisiopatologia 
➤ Adultos sadios possuem valva mitral de 4 a 6 cm² 
➤ Padrão hemodinâmico da EM: na presença de 
obstrução significativa (< 2cm²), o sangue flui do AE 
para o VE apenas quando impulsionado por um 
gradiente de pressão atrioventricular muito elevado; 
➤ Se área valvar < 1,5 cm² = EM Grave (débito 
cardíaco normal durante o repouso e aumenta menos 
do que deveria durante o esforço); se área valvar < 
1cm² = EM “muito grave” (DC baixo durante o repouso 
e pode não aumentar ou decair durante atividade 
física); 
➤ A pressão diastólica no VE e FE são normais na 
EM isolada; 
Sintomas 
➤ Inicialmente, dispneia e tosse que podem ser 
desencadeadas por alterações súbitas na FC; 
➤ À medida que a estenose evolui, graus menores de 
esforço desencadeiam dispneia e surgem ortopneia 
e/ou dispneia paroxística noturna; 
➤ Alterações pulmonares: capacidade vital, capacidade 
pulmonar total, capacidade inspiratória máxima e a 
captação de oxigênio por unidade de ventilação ficam 
reduzidas; 
➤ Embolização sistêmica pode ocorrer em pacientes 
com FA, >65anos e naqueles com baixo DC; 
➤ Achados Físicos: 
 → Inspeção e palpação: rubor malar com fácies 
aflita e cianótica (EM grave); PA sistêmica normal ou 
ligeiramente baixa; 
 → Ausculta: B1 hiperfonética nos estágios iniciais 
da doença e um pouco retardada. O componente 
pulmonar (P2) da B2 com frequência se encontra 
acentuado (aumento da pressão na AP), e os dois 
componentes da segunda bulha se apresentam 
desdobrados. Um sopro sistólico suave de grau I ou II/VI 
pode ser audível no ápice ou medial a ele, e pode 
significar doença valvar mista com insuficiência; 
Exames Complementares 
➤ ECG: quando houver hipertensão pulmonar grave 
ou quando a ET complicar a EM, produzindo aumento 
do átrio direito (AD), a onda P poderá estar elevada e 
apiculada na D2 e positiva na V1. O complexo QRS 
geralmente é normal; 
➤ ECO: padrão ouro. Inicialmente ETT, se insuficiente, 
ETE. 
➤ Radiografia de Tórax: alterações mais precoces são 
a retificação da borda esquerda superior da silhueta 
cardíaca, proeminência do tronco das APs, dilatação 
das veias pulmonares do lobo superior e deslocamento 
posterior do esôfago em razão de aumento do AE; 
➤ Cateterismo cardíaco: pode ser útil quando houver 
discrepância entre os achados clínicos e não invasivos, 
incluindo aqueles obtidos com ETE e ecocardiografia 
com esforço. 
Diagnóstico diferencial 
➤ IM significativa pode cursar com sopro diastólico 
proeminente, audível na ponta e causado por aumento 
do fluxo anterógrado transmitral. Um sopro apical 
holossistólico com intensidade de graus III/VI, bem como 
a presença de B3 sugerem IM significativa. O 
diagnóstico diferencial pode ser feito uma vez que não 
há intensificação pré-sistólica e ocorre atenuação com 
Estenose Mitral 
 
Cardiologia 
 
 
a administração de nitrito de amila ou outros 
vasodilatadores arteriais; 
➤ Defeito septal atrial também cursa com aumento 
do VD e acentuação da vasculatura pulmonar; 
➤ Mixoma atrial esquerdo pode obstruir o 
esvaziamento do AE, causando dispneia, sopro 
diastólico e alterações hemodinâmicas que lembram as 
da EM. Todavia, esses pacientes costumam apresentar 
sinais sugestivos de doença sistêmica, como perda de 
peso, febre, anemia, embolia sistêmica e elevação das 
concentrações de IgG e IL-6; 
Tratamento 
➤ Profilaxia com penicilina para infecção por 
estreptococos-beta-hemolíticos do grupo A para 
prevenção secundária de febre reumática é 
importante para pacientes em risco com EM 
reumática; 
➤ Beta-bloqueadores e os bloqueadores dos canais 
de cálcio não di-hidropiridínicos (ex:verapamil ou 
diltiazém) e os glicosídeos digitálicos são úteis para 
reduzir a frequência ventricular nos pacientes com FA; 
➤ Recomenda-se uso de varfarina por tempo 
indeterminado (meta de INR de 2 a 3) para pacientes 
com EM que apresentem FA ou que tenham histórico 
de tromboembolismo; 
➤ Anticoagulantes orais diretos (apixabana, 
rivaroxabana) NÃO ESTÃO APROVADOS PARA 
PACIENTES COM EM REUMÁTICA; 
➤ A menos que haja alguma contraindicação, a 
valvotomia mitral está indicada nos pacientes 
sintomáticos (classe funcional II a IV da NYHA) com EM 
isolada muito grave, cujo orifício efetivo seja <1,5cm² 
em adultos de tamanho normal. Não é indicada para 
pacientes assintomáticos e/ou com EM leve ou 
moderada (área da valva mitral >1/5cm²), a menos que 
tenham história de embolia sistêmica recorrente ou 
hipertensão pulmonar grave (pressão sistólica na AP > 
50mmHg em repouso ou 60mmHg no exercício). 
➤ A substituição da valva mitral (SVM) é necessária 
nos pacientes com EM associada à IM significativa, 
naqueles cuja valva tenha sido gravemente deformada 
por manipulações com cateter ou cirúrgicas, ou nos 
casos em que o cirurgião avalia não ser possível 
melhorar significativamente a função da valva com 
valvotomia; 
REFERÊNCIAS: 
JAMESON, J. L.; et al. Medicina Interna de 
Harrison. 20ª ed. Porto Alegre: AMGH, 
2020.