Farmacologia - Anti-hipertensivos

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Farmacologi�
Módul� 2- quart� períod�.
Aul� 1: Ant� hipertensiv�:
- Hipertensão arterial (HA) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por
elevação sustentada dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90 mmHg.
- Frequentemente se associa a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou
estruturais de órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de outros fatores de risco
(FR), como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes
mellitus.
- Acredita-se que a patogenia da hipertensão arterial resida:
1- No rim e no seu papel de regular o volume vascular através da eliminação de
sal e água;
2- No sistema renina-angiotensina-aldosterona através dos seus efeitos sobre o
tono vascular sanguíneo, regulação do fluxo sanguíneo renal e metabolismo de
sais;
3- No sistema nervoso simpático, que regula o tônus dos vasos de resistência.
- Diagnóstico da hipertensão arterial:
- A avaliação inicial de um paciente com hipertensão arterial sistêmica (HAS) inclui:
a confirmação do diagnóstico, a suspeita e a identificação de causa secundária,
avaliação do risco CV.
- As lesões de órgão-alvo (LOA) e doenças associadas também devem ser
investigadas.
- Fazem parte dessa avaliação a medição da PA no consultório e/ou fora dele,
utilizando-se técnica adequada e equipamentos validados, história médica (pessoal
e familiar), exame físico e investigação clínica e laboratorial.
Tratamento não medicamentoso: .
- É fundamental para a eficácia do tratamento medicamentoso.
- Isso pode diminuir a dose e o número dos medicamentos usados para tratamento.
- Atividade física, dieta (cuidado especial com o sal), interrompimento do tabagismo,
- Estágio 1 com risco cardiovascular baixo: mudanças do estilo de vida e
acompanhamento por pelo menos 3 meses. Se isso conseguir reduzir os índices de
pressão arterial do paciente, não entrará com medicamento.
> Fora esse, todos os outros irão entrar com tratamento medicamentoso.
> Paciente idoso frágil inicia-se com a monoterapia, e se piorar depois entra com
outro fármaco. Fora isso, de forma geral o tratamento medicamentoso é com
combinação de fármacos.
- O objetivo principal do tratamento anti hipertensivo é diminuir os riscos
cardiovasculares.
- Atualmente, implantaram-se metas para ver a efetividade do tratamento.
- De primeira, se a meta não for atingida, observe primeiro se a adesão
farmacológica foi feita de forma correta. Se a adesão foi correta, aumenta a dose.
Se ainda assim não melhorou, inicia a combinação de fármacos para o tratamento.
Tratamento medicamentoso: .
- Princípios gerais no tratamento medicamentoso:
- Desde que exista indicação de tratamento medicamentoso, o paciente deverá ser
orientado sobre a importância do uso contínuo, de eventual necessidade de ajuste
de dose, da troca ou associação de medicamentos e ainda do eventual
aparecimento de efeitos adversos.
- Um medicamento para ser indicado deverá, preferencialmente:
1- Ter demonstrado a capacidade de reduzir a morbimortalidade CV;
2- Ser eficaz por via oral;
3- Ser bem tolerado;
4- Poder ser usado no menor número de tomadas por dia;
5- Pode ser usado em associação;
6- Ser utilizado por um período mínimo de 4 semanas, antes de modificações, salvo
em situações especiais;
7- Ter controle de qualidade em sua produção.
- Classes de anti-hipertensivos:
1- Diuréticos;
2- Adrenérgicos;
3- Vasodilatadores;
4- Inibidor direto da renina;
- É necessário saber quais os fármacos que podem ser usados em monoterapia.
Eles possuem maior perfil de segurança e de efetividade.
> Diuréticos, bloqueadores de canais de cálcio e de angiotensina, beta
bloqueadores, inibidores de ECA.
- Nunca associa dois fármacos com o mesmo mecanismo de ação, pois potencializa
a chance de reações adversas e não potencializa o efeito anti-hipertensivo.
> Exceção: diuréticos poupadores de potássio podem ser associados a diuréticos
tiazídicos ou de alça. (não pode associar o tiazídico com o de alça).
1- Diuréticos: .
- Três tipos: diurético de alça, tiazídicos, poupadores de potássio.
- Exercem ação anti-hipertensiva mediante diminuição da volemia. Promovem a
excreção de sódio e potássio, diminuindo assim a osmolaridade plasmática com
consequente diminuição do volume plasmático.
- Menor volume sanguíneo passando pelos vasos, menor resistência nos vasos.
- Diferença entre eles: em qual ponto do néfron irá atuar.
- Diuréticos de alça: os fármacos de alça inibem parte da reabsorção de água. São
responsáveis pela maior perda de volume, por isso produzem maior diurese. São
reservados para situações de hipertensão associada a insuficiência renal e na
insuficiência cardíaca com retenção de volume.
- Tiazídicos: atua na parte distal do ducto proximal. Produzem uma diurese
importante, mas não tanto quanto os de alça. São tão eficazes quanto, e possuem
perfil de tolerabilidade maior. Por isso, são mais usados, em baixas doses.
- Poupadores de potássio: atuam próximo ao ducto coletor. São antagonistas dos
receptores de aldosterona. A função da aldosterona é absorver sódio e água.
Apresentam pequena eficácia diurética mas, quando associados a tiazídicos e aos
diuréticos de alça, são úteis na prevenção e no tratamento de hipopotasemia.
- Tiazídico ou de potássio: tende a ter hipopotasemia. Nesse momento, pode botar o
poupador de sódio para melhorar o estádio.
- O poupador de potássio em alguns pacientes, principalmente com insuficiência
renal, pode gerar hiperpotassemia/hipercalemia. É necessário sempre estar
avaliando o nível dessas substâncias.
1- Diurético de alça: .
- Diminuem a reabsorção ativa na alça de Henle ao bloquear o co-transportador
ativo de sódio, cloreto e potássio na membrana luminal de alça de Henle.
- Paciente pode apresentar hiponatremia.
- Furosemida e Bumetanida.
2- Tiazídico e similares: .
- Atuam no túbulo distal.
- Hidroclorotiazida, clortalidona, Indapamida.
- Atuam basicamente na parte proximal dos túbulos contorcidos distais, bloqueando
o cotransportador de sódio-cloreto na membrana luminal das células tubulares.
- O sítio de ligação dos tiazídicos bloqueia o co-transportador de sódio-cloreto.
- Isso gera o aumento da perda de K +, pois alterou o movimento do sódio. A perda
do K + é resultado da tentativa do corpo de equilibrar a concentração de elétrons
dentro das células.
-Ação vasodilatadora.
3- Poupadores de potássio: .
- Atuam nos receptores de aldosterona nos túbulos distais.
- Espironolactona (Aldactone) e Amilorida.
- Bloqueio da aldosterona, que impede a reabsorção de sódio e excreção de
potássio. Por isso, poupa-se o potássio.
- Competem com a Aldosterona pelos sítios receptores nas células epiteliais do
túbulo coletor cortical, reduzindo a absorção de sódio e potássio nesse segmento
tubular.
-São diuréticos capazes de eliminar sódio e água, porém poupam o potássio
(diferentemente das outras classes). Agem inibindo os canais condutores de sódio
no túbulo coletor, como a amilorida e triantereno, ou bloqueando a ação da
aldosterona, como a espironolactona.
- Reações adversas dos diuréticos:
- Fraqueza, câimbras, hipovolemia e disfunção erétil.
- Hipocalemia (nível do potássio sérico menor que 3,5 mmol/L), por vezes
acompanhada de hipomagnesemia, que pode induzir arritmias ventriculares.
- Hiponatremia (baixa concentração de sódio no sangue).
- Hiperuricemia (altos níveis de ácido úrico no sangue).
- Intolerância à glicose, aumentar riscos do aparecimento do diabetes.
- Aumento de triglicerídeos.
- A espironolactona pode causar ginecomastia e hiperpotassemia (mais frequente
em pacientes com déficit de função renal).
2- Fármacos adrenérgicos: .
- Influência sobre adrenalina e noradrenalina, ou seja, sobre o sistema nervoso
simpático.
- Atividade simpática eleva a pressão arterial.
1- Agonista alfa-2 de ação central: .
- Estimula os receptores alfa-2 adrenérgicos no SNC, inibindo a liberação de
noradrenalina nas terminações nervosas simpáticas (retroalimentação negativa),
reduzindo a atividade simpática e promovendo sedação e diminuição do tônus
vasomotore da frequência cardíaca.
- Clonidina e metildopa.
- A eficácia anti-hipertensiva desse grupo de medicamentos como monoterapia é
discreta.
- Funciona melhor em associação a medicamentos de outras classes terapêuticas,
particularmente quando existem evidências de hiperatividade simpática. ->
alfametildopa + hidroclorotiazida.
- Alfametildopa é recomendada com agente de escolha para tratamento da
hipertensão das grávidas (segurança materno-fetal).
- Especificamente com a alfametildopa, pode ocorrer ainda, com pequena
frequência, galactorréia, anemia hemolítica e lesão hepática (é contraindicado na
disfunção hepática).
- No caso da clonidina, destaca-se a hipertensão rebote, quando da suspensão
brusca da medicação.
- Não interferem com a resistência periférica à insulina ou com o perfil lipídico.
2- Antagonista alfa-1 adrenérgico: .
-Diminuem a pressão arterial por
meio do bloqueio dos receptores alfa nas arteríolas e vênulas. Em consequência,
espera-se maior redução pressórica quando na posição ortostática.
- Podem induzir o aparecimento de tolerância farmacológica, que obriga o uso de
doses crescentes.
- Têm a vantagem de propiciar melhora do metabolismo lipídico (discreta) e da
urodinâmica (sintomas) de pacientes com hipertrofia prostática.
- Os efeitos indesejáveis mais comuns são: hipotensão postural (mais evidente com
a primeira dose), palpitação e, eventualmente, astenia.
3- Bloqueador beta-adrenérgico: .
- Efeitos resultantes de bloqueio dos receptores beta-1 incluem diminuição de
frequência e força contrátil cardíacas, consequentemente reduzindo o débito e
consumo de oxigênio cardíacos.
- O mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuição inicial do débito cardíaco,
redução da secreção de renina e diminuição das catecolaminas nas sinapses
nervosas.
- Betabloqueadores de terceira geração (carvedilol e nebivolol) também
proporcionam vasodilatação (ação em alfa-1 e liberação de óxido nítrico).
- É opção reservada para situações especiais, como nos portadores de
coronariopatia, com disfunção sistólica, arritmias cardíacas ou infarto do miocárdio
prévio.
- Carvedilol, metoprolol, bisoprolol e nebivolol são úteis na redução de mortalidade e
morbidade cardiovasculares de pacientes com insuficiência cardíaca, hipertensos ou
não, independentemente da faixa etária.
- Indicações:
- Angina de peito;
- Arritmias;
- Cardiomiopatia hipertrófica;
- Prevenção da enxaqueca.
- Propranolol:
- Se mostra também útil em pacientes com tremor essencial, síndromes
hipercinéticas, cefaleia de origem vascular e naqueles com hipertensão portal.
- Betabloqueadores de primeira e segunda geração podem acarretar também
intolerância à glicose e hipertrigliceridemia com elevação do LDL-colesterol e
redução da fração HDL-colesterol.
- O impacto sobre o metabolismo da glicose é potencializado quando os
betabloqueadores são utilizados em combinação com diuréticos.
- Diferentemente, betabloqueadores de terceira geração, como o carvedilol e o
nebivolol, têm impacto neutro ou até podem melhorar o metabolismo da glicose e
lipídico (vasodilatação e diminui resistência à insulina).
- Nebivolol:
- Apresenta menor interferência na função sexual.
- A suspensão brusca dos betabloqueadores pode provocar hiperatividade
simpática, com hipertensão de rebote e/ou manifestações de isquemia miocárdica.
- Os betabloqueadores de primeira e segunda geração são formalmente
contraindicados a pacientes com asma brônquica e DPOC (broncoespasmo).
4- Bloqueadores de cálcio: .
- Dihidropiridínicos (anlodipino, nifedipino, felodipino, manidipino, levanlodipino,
lercanidipino, lacidipino).
- Não di-hidropiridínicos: difenilalquilaminas (verapamila) e as benzotiazepinas
(diltiazem)
- Mecanismo de ação: inibe o influxo do íon através dos canais de cálcio no músculo
liso vascular e cardíaco. Reduzem a excitabilidade do coração e a frequência e
promovem relaxamento da musculatura lisa arterial e redução da resistência
vascular periférica.
- São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e mortalidade
cardiovasculares.
- Dar preferência aos bloqueadores dos canais de cálcio de longa duração de ação
intrínseca ou de liberação controlada.
3- Vasodilatadores: .
- Exercem sua ação graças a sua capacidade de produzir vasodilatação e reduzir a
resistência periférica.
- Aumentam a permeabilidade da membrana ao potássio, ocasionando
hiperpolarização da membrana, desligando os canais de cálcio
voltagem-dependentes e inibindo a geração de um potencial de ação.
- Fármaco: Hidralazina: em hipertensão moderada ou grave como terapia de
segunda ou terceira linha.
- Indicação:
- Tratamento da PA elevada e angina
- Utilizado também para alívio dos sintomas da ICC
- Efeitos adversos:
- Promove retenção hídrica e taquicardia reflexa, o que contraindica seu uso como
monoterapia.
- Cefaleia.
- Náuseas ou vômitos.
- Diarreia.
- Perda do apetite.
- Tontura e sonolência (principalmente idosos).
- Hemorragias ou sangramentos nasais.
1- Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA): .
- São substâncias que diminuem a pressão arterial por bloquearem a geração de
angiotensina II, um dos mais potentes vasoconstritores naturais, por meio da enzima
conversora de angiotensina I.
- São eficazes no tratamento da HAS, reduzindo a morbidade e a mortalidade
cardiovasculares nos hipertensos:
1- Com insuficiência cardíaca,
2- Com infarto agudo do miocárdio,
3- Com alto risco para doença aterosclerótica (prevenção secundária do acidente
vascular encefálico).
- Quando administrados a longo prazo, os IECAs retardam o declínio da função
renal em pacientes com nefropatia diabética ou de outras etiologias.
- Em indivíduos com insuficiência renal crônica, podem eventualmente agravar a
hiperpotasemia.
- Em pacientes com hipertensão renovascular bilateral ou unilateral associada a rim
único, podem promover redução da filtração glomerular com aumento dos níveis
séricos de ureia e creatinina.
- Seu uso em pacientes com função renal reduzida pode causar aumento de até
30% da creatininemia, mas a longo prazo, prepondera seu efeito nefroprotetor.
2- Antagonistas dos receptores de Angiotensina II: .
- (Losartana , Valsartana, Irbesartan, Candesartana.
- Bloqueio dos receptores AT1 da angiotensina II, inibindo a vasoconstrição e
retenção hídrica, que elevam a pressão arterial.
- Portanto os efeitos são similares aos inibidores da ECA.
- Tratamento da hipertensão arterial, especialmente em populações de alto risco
cardiovascular ou com comorbidades.
- Efeito benéfico em insuficiência cardíaca congestiva
- São úteis na prevenção do acidente vascular cerebral
- São nefroprotetores no paciente com diabetes mellitus tipo 2 com nefropatia
estabelecida
- O tratamento com BRA II, assim como o uso de IECA, vem sendo associado a
uma menor incidência de novos casos de diabetes melito tipo 2.
3- Antagonista direto da renina: .
- Os Inibidores da Renina, ou Inibidores Diretos da Renina, são fármacos que
bloqueiam o sítio enzimático ativo da renina, modulando desta maneira a produção
de angiotensina I a partir do angiotensinogênio.
- Eficácia anti-hipertensiva em monoterapia semelhante aos demais
anti-hipertensivos
- Efeito benéfico na redução de morbidade cardiovascular e renal, hipertrofia de
ventrículo esquerdo e proteinúria.
- Renina: Atua transformando angiotensinogênio em angiotensina 1.