Farmacologia - Hemorroidas e Fissuras anais

Prévia do material em texto

Maria Eduarda Zen Biz | ATM 2025.1 
7° fase Medicina | 2022.2 
Farmacologia 
UCXIX 
Hemorroidas e Fissuras anais
Conceito 
Hemorroida é a dilatação varicosa das veias anorretais 
submucosas devido à pressão venosa persistentemente 
elevada no plexo hemorroidário. 
 A maioria dos pacientes possui três mamilos 
hemorroidários internos. Tem inervação visceral 
autônoma, levando o paciente a ter, muito mais, um 
desconforto anal localizado do que propriamente dor. 
O plexo hemorroidário externo é formado pela artéria retal 
inferior e suas veias drenam para as veias ilíacas internas. O 
plexo hemorroidário externo, por estar localizado abaixo da 
linha pectínea, tem inervação somática, rica em fibras 
sensitivas da dor, temperatura e toque. 
Hemorroidas externas ocorrem abaixo da linha pectínea e 
são recobertas por epitélio escamoso ou do tipo cutâneo. O 
plexo hemorroidário externo tem inervação somática, rica 
em fibras sensitivas da dor, temperatura e toque. 
Hemorroidas internas ocorrem acima da linha pectínea e é 
recoberto por mucosa colunar ou epitélio transicional. O 
plexo hemorroidário interno tem inervação visceral 
autônoma → desconforto anal. 
Os sintomas mais comuns são sangramento, prolapso, 
prurido, dor ou desconforto anal e, menos frequentemente, 
exsudação perianal. 
A doença hemorroidária, em sua classificação mais utilizada, 
pode ser interna, externa ou mista, de acordo com a 
localização do mamilo hemorroidário no canal anal. 
Hemorroidas internas também são classificadas com base no 
grau de prolapso e sangramento. 
Na doença de graus I, II e III sem resposta ao tratamento 
conservador, o tratamento consiste de procedimentos 
ambulatoriais não cirúrgicos como escleroterapia, 
crioterapia, fotocoagulação e ligadura elástica 
Etiologia e epidemiologia 
Prevalência: idade 45-65 anos, gênero: ambos; etnia: 
brancos; condição socioeconômica favorável: aumenta a 
incidência 
Fatores que favorecem o surgimento de hemorroidas: 
idade, obstipação, esforço para defecar, tempo prolongado 
no sanitário, diarreia, posição sentada por longos períodos 
(ex: caminhoneiros) 
 Vasculares: abertura de shunts capilares 
 Inflamatórios: irritação crônica 
 Mecãnicos: hipertonia esfincteriana, obstipação, 
obesidade, posição supina prolongada 
 Degenerativos: envelhecimento, pouca sustentação 
(relaxamento das fibras 
 Hormonais: gravidez 
 Ambientais: alimentação excessiva, álcool, picantes, 
condimentos 
Tratamento 
O manejo se faz de acordo com a gravidade dos sintomas, 
presença ou não de complicações e o grau da hemorroida 
interna. 
A abordagem inicial dos casos não complicados e 
principalmente graus I e II consiste em medidas 
conservadoras como uso de fibras ou laxantes na dieta, 
medicamentos flebotônicos, analgésicos orais ou tópicos, 
corticosteroides tópicos, banhos de assento e pomadas à 
base de nitroglicerina. 
 Tratamentos tópicos localizados (supositórios, cremes 
ou pomadas) combinando, em graus variados, 
corticosteroides, anestésicos, lubrificantes (vaselinas), 
protetores e venotônicos; 
o Supositórios: baixa adesão 
 Modificadores do trânsito intestinal/laxantes que se 
destinam a regular a consistência ou frequência das 
fezes 
o Formadores de bolo fecal: Psyllium, metilcelulose, 
ágar ágar – fibras solúveis em que sua eficácia 
depende da ingesta de água 
o Laxantes osmóticos: lactulose (SUS) ou PEG 
 *Flebotônicos incluindo diosmina, troxerutina, 
derivados de Ginkgo biloba e hidroxi-etilrutosídeos; 
 Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs sistêmicos) 
que atuam na dor e na inflamação, analgésicos 
periféricos e centrais para a dor e corticosteroides para 
a inflamação. 
Se hemorroida não prolapsada ou hemorroida prolapsada 
com redução manual → suplementação de fibras, aumento 
da ingesta de água, exercício físico, hábitos sadios na 
defecação 
Maria Eduarda Zen Biz | ATM 2025.1 
7° fase Medicina | 2022.2 
Se hemorroida prolapsada sem redução manual → 
encaminhamento ao proctologista 
Orientações gerais à pessoa com sintomas de 
prurido anal 
 Não coçar ou esfregar a região anal; 
 Lavar com água. Evitar sabão alcalino ou sal quando for 
se lavar. Secar bem o local; pressionando levemente 
uma toalha macia ou usando um secador de cabelo com 
ar frio; 
 Limpar a região conforme orientado após cada 
evacuação. Não usar o papel higiênico! 
 No banho, usar sabão neutro sem perfume; 
 Usar roupas íntimas folgadas; 
 Fazer banhos de assento com água morna por 10-15 
minutos por dia. Não adicionar NADA à água! Enxugar 
conforme descrito acima; 
 Ter uma dieta rica em fibras (25-30 g diárias); 
 Tomar de 8-10 copos (200 mL) de água por dia; 
 Evitar comidas que contenham pimenta ou temperos 
fortes, comidas ácidas, café, cerveja, grãos, laticínios, 
tomates e bebidas de “cola”; 
 Não se desapontar se o prurido voltar, pois isso é muito 
comum. 
Hemorroida e fissura anal (FA) 
O tratamento clínico conservador - que é inicialmente 
indicado para a maioria dos casos, inclui aumento da 
ingestão de fibras e líquidos objetivando diminuir o trauma 
e o esforço evacuatório, representa recomendações 
universais a todos os portadores de doença hemorroidária a 
despeito do grau. 
Tratar a dor com laxativo capaz de aumentar a massa fecal e 
emolientes fecais, 1 a 4 banhos de assento por dia (água 
morna), compressas de hamamélis (produtos naturais – 
promovem vasoconstrição e cicatrização) e analgésicos 
(paracetamol), conforme necessário. 
Dieta: fibras e água. 
 É fundamental lembrar que o aumento da ingesta de 
água e fibras deve fazer parte de todo tratamento de 
fissura anal, visto que fezes endurecidas é a principal 
causa. 
 A meta é consumir de 25 a 30 gramas de fibras 
diariamente, seja pela alimentação ou suplementação. 
Fibras solúveis - agentes formadores de massa, como 
Plantago ovata ou Psyllium, Ispaghula husk e Sterculia. 
 As fibras formadoras de massa minimizam a constipação 
e o esforço prolongado associado. Promovem a melhora 
global dos sintomas e do sangramento, sem diferença 
significante na incidência de efeitos adversos. Não há 
evidência de benefício para dor ou prurido como 
sintomas isolados. 
Tratamento Tópico – Hemorroidas 
1° ESCOLHA: FLEBOTÔNICOS 
Policresuleno é um ácido orgânico de alto peso molecular. 
Apresenta atividade hemostática por ocasionar precipitação 
das proteínas sanguíneas (COAGULAÇÃO) e favorece a 
contração das fibras musculares lisas (pequenos vasos 
sanguíneos). 
 Apresenta capacidade de desbridamento químico 
seletivo: por ser ânion, tem a capacidade de interagir 
apenas com as moléculas fosfolípides das membranas 
plasmáticas de células desvitalizadas, que perderam sua 
carga elétrica inicial. Esse contato propicia a 
desnaturalização das proteínas celulares, facilitando sua 
remoção. 
 Se ele está utilizando policresuleno, é necessário 
prescrever com flebotômicos – FRAGILIDADE CAPILAR 
 NUNCA NA MONOTERAPIA – ASSOCIAR COM TTO 
SISTÊMICO 
 Sua acidez em conjunto com as propriedades 
coagulantes, confere atividade antimicrobiana. A ação 
desbridante e antimicrobiana facilitam o processo de 
cicatrização. 
Tribenosídeo + associações – Anestésicos locais (Procto-
Gluvenol) 
 Tribenosídeo é um derivado de sacarídeo com ação 
antiinflamatória, analgésico, cicatrizante, estabilizador 
de membrana e venotrópicas. Atua reduzindo a 
permeabilidade capilar e o edema e também antagoniza 
mediadores endógenos que participam dos processos 
inflamatório e doloroso (histamina, prostaglandinas). 
 Utilizado nos pacientes que deixam de evacuar por 
conta da DOR, e CI o uso de AINEs (ex: gastrite) 
 Menos efetivo que o policresuleno 
 Favorece a microcirculação local (provável ação 
anticoagulante) e a cicatrização do tecido 
hemorroidário. 
Subgalato de bismuto + associações (Hemodase, proctosan, 
hemofiss) (corticoides - inflamação, anestésicos locais - dor, 
óxido de zinco - reduzir prurido) – aplicar 2-3 x dia 
 Topicamenteatua como agente adstringente, 
homeostático (precipita proteínas → forma tampão 
hemostático) por meio da ativação do fator XII - acelera 
a via intrínseca da cascata de coagulação. 
 O subgalato de bismuto tem leve efeito anti-
inflamatório e antimicrobiano. 
 Usos: eczemas, queimaduras, escoriações, feridas e 
tratamentos de hemorroidas. 
Extratos de plantas para uso tópico ou oral (tem ação 
flebotômica – Hemovirtus, Imescard). As mais comuns: 
Aesculus hippocastanum L., Hamamelis virginiana L. e 
Ruscus aculeatus L. etc. 
 Os fitoquímicos para tratar hemorroidas e insuficiência 
venosa são flavonoides (ação flebotômica, circulação 
sanguínea, antioxidantes), saponinas esteroides 
(precipitar proteínas), terpenos (anti-inflamatório) e 
triterpenos. 
Maria Eduarda Zen Biz | ATM 2025.1 
7° fase Medicina | 2022.2 
 Apresentam ação anti-inflamatória, antioxidante, são 
venotônicos, inibem enzimas responsáveis pela 
degradação de proteoglicanos e de degradação do 
endotélio, ação antimicrobiana. 
Tratamento tópico – fissura anal 
A fissura anal consiste numa solução de continuidade do 
revestimento do canal anal e manifesta-se por dor 
associada à defecação. A dor anal é percepcionada de forma 
e intensidade variáveis, como uma sensação de rasgadura, 
de ardor ou queimadura, frequentemente severa, e pode ser 
localizada ao ânus ou apresentar irradiação para as regiões 
lombar, nádegas. 
Tratamentos preconizados: conservadores como banhos de 
assento e uso de fibra, com ou sem adição de anestésicos ou 
esteroides tópicos. NÃO se utiliza o tratamento tópico 
descrito anteriormente para hemorroidas. 
 Medidas farmacológicas – relaxantes do esfíncter anal: 
primeira linha o uso de gel de Diltiazem tópico a 2% 
(BCC – diminui contrações involuntárias), seguido pelos 
nitratos tópicos, a terceira opção terapêutica é a Toxina 
Botulínica (inibe a liberação de acetilcolina → não 
contrai) 
 Flebotônicos: avaliar necessidade, porém é necessária 
na maioria dos pacientes 
 Tratar opstipação! Quase todos necessitam de laxantes 
para um bolo fecal mais amolecido 
 A resposta com vasodilatadores não é satisfatórias 
OU SEJA: fissuras anais = gel de diltiazem a 2% + laxante +- 
flebotônicos 
Bloqueadores de canais de cálcio - Atuam inibindo canais 
de cálcio e promovem redução do tônus esfincteriano de 
repouso e atenuação do efeito induzido pelos agonistas da 
contração. 
 *Gel de diltiazem a 2% - duas vezes ao dia produz 
cicatrização em 65% dos casos. Apresenta resultados 
comparáveis aos da pomada de nitroglicerina com a 
vantagem da menor incidência de cefaleias. Via oral 
também é efetivo, porém maior efeitos adversos. 
 A nifedipina (SUS); (oral e tópica – 0,2%) apresenta 
eficácia na redução da pressão basal máxima do 
esfíncter anal interno e cicatrização da fissura anal 
crónica em 95% dos casos. 
Nitratos - gliceril trinitrato (nitroglicerina) e o dinitrato de 
isossorbida. Liberam moléculas de óxido nítrico – ativam 
GMPc, sequestram cálcio e promovem relaxamento 
vascular. A eficácia média de 50%. A cefaleia é o principal 
efeito colateral do emprego de nitratos. VASODILATADORES 
*Toxina botulínica: age bloqueando a terminação nervosa 
présináptica na junção neuromuscular (diminui liberação de 
acetilcolina) reduzindo o espasmo do esfíncter. O emprego 
da toxina botulínica requer a sua injeção no esfíncter anal, 
que pode ser realizada com ou sem o auxílio do anuscópio. 
Flebotônicos 
Os flebotônicos são medicações amplamente utilizadas no 
alívio de sinais e sintomas e constituem um grupo 
heterogêneo de agentes farmacológicos (naturais e 
sintéticos) que atuam diminuindo a permeabilidade e 
fragilidade capilar, aumento do tônus venoso, efeito 
linfocinético, redução da resposta inflamatória do tecido 
venoso por minoração da adesão leucocitária e menos 
apoptose das células endoteliais. 
**Flavonoides (rutina, diosmina, hesperidina – favorecem 
a circulação, fortalecem o músculo liso dos vaso sanguíneo, 
antiagregante plaquetário) e saponinas (escina) que 
possuem notável propriedade antiexsudativa, 
antiinflamatória e tonificante das paredes vasculares 
comumente são a primeira escolha para o tratamento. 
Produtos naturais 
1. Benzopironas 
a. -benzopironas (cumarina): Venalot® 
b. Flavonoides: Diosmina - Daflon® e Diosmin®, 
quercetina, rutina e derivados, troxerrutina - 
Venalot®; Venoruton® 
c. Flavononas: Hesperidina - Daflon® e Diosmin® 
2. Saponosídeos Escina, extrato de castanha da Índia - 
Venocur Triplex® 
Produtos sintéticos: Dobesilato de cálcio; naftazona - 
tribenosídeo. 
Alguns estudos demonstram que esses fármacos reforçam o 
tônus da parede venosa, diminuem a permeabilidade 
capilar e favorecem a microcirculação (efeito anti-
inflamatório), ação antiedematosa e melhora na gravidade 
dos sintomas subjetivos como sensação de peso, cansaço, 
formigamento, cãibras e inquietude nas pernas. 
 Posologia: A posologia desses fármacos é variada com 
intervalos de 8/8 horas (processo agudo) a 12/12 horas 
(manutenção da terapêutica). 
 Efeitos adversos: distúrbios gastrintestinais, reações de 
hipersensibilidade. 
Dobesilato de cálcio (Dobeven®) – 500 mg cps 
 Dose recomendada – 1000mg 2x ao dia 
 Usos: retinopatia diabética (+), insuficiência venosa (+), 
hemorroidas (-). 
 Diminui a permeabilidade capilar (aumenta o tônus), 
inibe agregação plaquetária, reduz viscosidade 
sanguínea e reduz edema. 
 É um agente estabilizador do endotélio: inibe o fator de 
crescimento das células vasculares endoteliais (VEGF) e 
a cadeia dependente de eventos intracelulares e 
extracelulares (importante na retinopatia diabética) 
 EA: dor abdominal, náuseas, vômito, cefaleia, diarreia, 
artralgia, mialgia, alteração enzimas hepáticas. 
Os resultados demonstraram que o uso destas substâncias é 
seguro, com baixo índice de efeitos colaterais, 
proporcionando melhora da sintomatologia no que tange a 
sangramento, dor pósoperatória e outros sintomas, como 
prurido, sendo estes resultados embasados em números 
Maria Eduarda Zen Biz | ATM 2025.1 
7° fase Medicina | 2022.2 
estatisticamente significantes. Desta forma, esta revisão 
sistemática obteve a evidência necessária para o uso dos 
flebotônicos no tratamento clínico medicamentoso da 
doença hemorroidária. 
Tratamento com flebotômicos - hemorroida 
A maioria dos medicamentos para o tratamento sistêmico 
das varizes e hemorroidas, comercializados no mercado 
brasileiro, contém castanha-da-índia, escina e/ou rutosido 
(rutina) por via oral. Ex: Novarrutina® (Zurita) gotas e 
comprimidos, contendo Aesculus hippocastanun (castanha-
da-índia), Polygonun punctatun, Smilax japicanga e rutosido; 
Venocur tríplex® (Knoll), contendo rutosido, castanha-da-
índia e miroton; Venofortan® (Ariston) gotas e drágeas, 
contendo escina e vitamina B1; Venoruton® 300 e 500 mg 
(Allergan), contendo rutosido e Venostasin Retard® 
(Ariston), contendo castanha-da-índia. 
Os flavonoides estão associados ao fortalecimento da 
parede vascular e normalização da permeabilidade capilar. 
Reduzem sangramento e exsudação perianal 
Seu uso por períodos maiores (em torno de 60 dias ou mais) 
parece mostrar efeitos ainda melhores se comparados a 
curtos períodos de seguimento. Pouco efetivos para dor e 
prurido. No mercado brasileiro, estão disponíveis 
medicamentos com rutosídeo e com associação de diosmina 
e hesperidina. 
Castanha da índia: 
 Composição Extrato seco de Aesculus hipocastanum L 
(castanha da índia) 10mg; Extrato seco de Smilax 
papyraceae L (Salsaparrilha) 40mg; Extrato seco de 
Polygonum acre L (Erva de Bicho) 10mg; Rutina 20mg. 
 Posologia Tratamento inicial: 2 drágeas, 3 vezes ao dia, 
durante 2 dias. Tratamento de manutenção: 1 drágea, 3 
vezes ao dia. 
 Indicações Tratamento de afecções do sistema venoso, 
tais como: varizes, hemorroidas e como auxiliar no 
tratamento de úlceras varicosas. 
 Efeitos adversos Bem tolerada. Raros: reações alérgicas, 
dor de cabeça, náuseae irritação da mucosa gástrica 
Associações de extratos de plantas com castanha da índia: 
 Composição Rutosídeo 300 mg; Extrato seco de 
castanha da Índia 100 mg; Miroton* concentrado 150 
UC** (Extratos estandardizados dos glicosídeos totais 
de Adonis vernalis, Convallaria majalis, Nerium 
oleander, Scilla marítima var. alba) 
 Posologia Tratamento: 1-2 drágeas dia após as 
refeições. Pode chegar a 3 doses dia. 
 Indicações Tratamento prolongado de todos os estados 
de estase venosa: varizes, síndrome pós-trombótica, 
hemorroidas, edemas estáticos, etc. 
 Efeitos adversos Bem tolerada. Não relatados