Pneumonia comunitária

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Luís Felipe Queiroz de Souza - Turma 5 - Medicina UFBA
pneumonia comunitária
ANATOMIA DAS VIAS AÉREAS INFERIORES
As vias aéreas são responsáveis pelo transporte de ar até os pulmões, onde ocorrem as trocas
gasosas que irão oxigenar o sangue. Os componentes da via aérea participam ainda do sistema de
fonação e percepção olfatória. As vias aéreas inferiores contém os órgãos localizados na cavidade
torácica, incluindo a traqueia, brônquios, bronquíolos, alvéolos e pulmões, com funções na troca de
oxigênio e dióxido de carbono.
A traqueia é um tubo que se estende da laringe até o tórax, cujo epitélio é rico em cílios e, por isso,
é capaz de expulsar o muco contendo resíduos e poluentes para a faringe, de onde é expelido ou
deglutido, protegendo assim as vias aéreas inferiores (reflexo da tosse). É formada por anéis de
cartilagens traqueais incompletos (em formato de C) e se bifurca em brônquios principais direito e
esquerdo. Mantém relação com o tronco na raiz do pescoço.
Os pulmões são os órgãos realmente responsáveis por oxigenar o sangue. Eles são elásticos e
separados pelo mediastino, ao qual são fixados pelas raízes dos pulmões. Cada pulmão é
segmentado em ápice, base e lobos, além disso, são revestidos por uma membrana, a pleura, que
possui dois folhetos: visceral e parietal.
O pulmão direito é maior que o esquerdo e é constituído por três lobos (superior, médio e inferior)
divididos por duas fissuras – oblíqua e horizontal. O pulmão esquerdo é dividido em lobo superior e
inferior, divididos pela fissura oblíqua.
Os pulmões abrigam a árvore traqueobronquial, cujo tronco é formado pela traqueia e os galhos são
as muitas ramificações que daí surgem. Cada um dos brônquios principais (primários) vai para um
pulmão, e então eles se ramificam em brônquios lobares secundários, os quais, por sua vez, se
ramificam em vários brônquios segmentares terciários.
Além dos brônquios segmentares terciários, há cerca de 25 gerações de bronquíolos condutores
ramificados, que terminam como bronquíolos terminais (menores bronquíolos condutores). Essas
ramificações são importantes para aumentar a área de troca gasosa. Vale destacar que os
brônquios e bronquíolos possuem os mesmos anéis que a traquéia, os quais mantêm as vias
aéreas pérvias, mas a parede dos bronquíolos não possui cartilagem.
Os bronquíolos condutores transportam ar, mas não tem glândulas nem alvéolos. Cada bronquíolo
terminal origina diversas gerações de bronquíolos respiratórios, caracterizados pelos alvéolos. O
alvéolo pulmonar é o local onde ocorre a troca gasosa no pulmão.
Cada bronquíolo respiratório origina ductos alveolares, que por sua vez dão origem a sacos
alveolares. Os ductos alveolares são vias respiratórias alongadas, revestidas por alvéolos, que
levam aos sacos alveolares, nos quais se abrem os grupos de alvéolos.
Epidemiologia
A pneumonia é uma síndrome clínica caracterizada pela inflamação do parênquima pulmonar. A
pneumonia adquirida na comunidade é uma infecção pulmonar que se desenvolve em pessoas que
não estão em um hospital.
No Brasil, é a primeira causa de internação com cerca de 600.000 hospitalizações por ano. A
maioria das crianças têm de 4 a 6 infecções respiratórias agudas (IRA) por ano, principalmente nas
áreas urbanas. As IRA correspondem a 1/4 de todas as doenças e mortes entre crianças nos
países em desenvolvimento. Cerca de 2 a 3% das IRA evoluem para infecção do parênquima
pulmonar, das quais 10 a 20% evoluem para óbito, contabilizando 1,2 milhão de óbitos por ano.
Em países desenvolvidos, a incidência de PAC é de 10 a 15/1.000 crianças/ano, e a taxa de
internação é de 1 a 4/1.000 crianças/ano, ocorrendo sobretudo em menores de 5 anos.
Os principais fatores de risco para PAC são: desnutrição, baixa idade, comorbidades e
gravidade da doença, que podem concorrer para o óbito. Outros fatores, como baixo peso ao
nascer, permanência em creche, episódios prévios de sibilos e pneumonia, ausência de aleitamento
materno, vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas e variáveis ambientais, também
contribuem para a morbidade e a mortalidade
O sintoma mais comum de pneumonia é uma tosse que produz escarro, mas dor torácica, calafrios,
febre e falta de ar também são comuns.
Os médicos fazem o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade auscultando os pulmões
com um estetoscópio e analisando radiografias torácicas ou tomografias computadorizadas (TCs)
do tórax.
Etiologia
Muitos organismos causam pneumonia adquirida na comunidade, incluindo bactérias, vírus, fungos
e parasitas. Na maioria dos casos, o micro-organismo específico responsável pela pneumonia não é
identificado. Seu curso clínico costuma ser muito semelhante para os diversos agentes, as
técnicas diagnósticas são, em geral, de baixa sensibilidade ou de custo elevado e de difícil acesso à
maioria dos serviços. Dependendo do número de testes diagnósticos utilizados, o diagnóstico
etiológico das PAC pode ser identificado em cerca de 24 a 85% dos casos
Contudo, os médicos geralmente conseguem prever quais micro-organismos apresentam uma
maior probabilidade de estarem causando a pneumonia, com base na idade da pessoa e em outros
fatores, como se a pessoa tem outras doenças. O termo pneumonia adquirida na comunidade é
geralmente reservado para pessoas com pneumonia causada por uma das bactérias ou vírus mais
comuns.
O vírus sincicial respiratório (VSR) é o mais frequentemente encontrado, seguido dos vírus
influenza, parainfluenza, adenovírus e rinovírus. Menos frequentemente, outros vírus podem
causar PAC, como varicela‑zóster, coronavírus, citomegalovírus, vírus da caxumba e do sarampo e
hantavírus. Mais recentemente, o metapneumovírus humano (HMPV), o boca‑vírus e um
coronavírus mutante – associado à síndrome respiratória aguda grave (SARS) – têm sido
associados à PAC. Os vírus podem ser responsáveis por até 90% das pneumonias no 1º ano de
vida e por 50% dos casos na idade escolar.
Os agentes bacterianos, por outro lado, são os principais responsáveis pela maior gravidade e
mortalidade por PAC na infância. O Streptococcus pneumoniae ou pneumococo é o principal
agente bacteriano de PAC.Os agentes etiológicos mais comumente isolados em crianças com PAC
nos países em desenvolvimento são as bactérias pneumococo, Haemophilus influenzae e
Staphylococcus aureus. A frequência de coinfecção vírus‑bactéria em pacientes com PAC tem
variado de 23 a 32%.
“Walking pneumonia” é um termo em inglês, não médico, usado para descrever casos leves de
pneumonia adquirida na comunidade que não requerem repouso no leito ou hospitalização.
Algumas pessoas sentem-se bem o suficiente para trabalhar e participar de outras atividades
diárias. A causa é frequentemente uma infecção pulmonar viral ou bacteriana causada pelo
Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae.
O Pneumococo (Streptococcus pneumoniae ) é a bactéria mais frequentemente responsável por
PAC, tanto para pacientes tratados ambulatorialmente como internados. Os vírus podem ser
identificados em até 25% dos casos. Em cerca de 30% dos pacientes, tanto os vírus como as
bactérias estão juntos.
As causas bacterianas mais comuns de pneumonia adquirida na comunidade são: Streptococcus
pneumoniae; Haemophilus influenzae; Chlamydophila pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae
Existem mais de 90 tipos de pneumococos, mas a doença mais séria é causada por apenas um
pequeno número de tipos. A pneumonia pneumocócica pode ser muito grave, particularmente em
crianças pequenas.
A pneumonia pelo Haemophilus influenzae pode ocorrer em adultos, mas é mais comum em
crianças. Contudo, as infecções na infância por este micro-organismo se tornaram muito menos
comuns desde que as crianças começaram a ser rotineiramente vacinadas contra H. influenzae.
Chlamydophila pneumoniae é a segunda causa mais comum de infecção pulmonar em pessoas
saudáveis com idades entre cinco e 35 anos. C. pneumoniae é frequentemente responsável por
surtos de infecção respiratória. Ela provoca uma pneumonia que raramente é grave ou requer
hospitalização.A pneumonia por Chlamydia psittaci (psitacose) é uma infecção rara causada por
uma cepa diferente de clamídia e ocorre em pessoas que possuem aves ou que são expostas a
elas com frequência.
O Mycoplasma pneumoniae causa uma infecção muito parecida com aquela causada pelo C.
pneumoniae. A pneumonia por M. pneumoniae é mais comum em crianças mais velhas,
especialmente naqueles que frequentam ambientes aglomerados como escolas e dormitórios.
Embora raramente a doença seja grave, os sintomas podem durar semanas ou, até mesmo, meses.
Legionella pneumophila causa pneumonia e sintomas gripais, sendo, algumas vezes, denominada
doença do legionário. Ela é responsável por cerca de 1 a 8% de todas as pneumonias e cerca de
4% das pneumonias fatais adquiridas em hospitais.
Staphylococcus aureus causa pneumonia que é resistente a alguns tipos de antibióticos. Estas
bactérias são denominadas Staphylococcus aureus resistentes à meticilina adquiridas na
comunidade, e podem causar pneumonia grave, principalmente em adultos jovens.
Pseudomonas aeruginosa é uma causa especialmente comum de pneumonia em pessoas com
fibrose cística e outras doenças pulmonares e naquelas com o sistema imunológico comprometido.
Diagnóstico e Sintoma
O médico, após ouvir as queixas do paciente, realiza o exame físico e pela ausculta já pode
suspeitar de pneumonia. O diagnóstico é confirmado através de exames de imagem como a
radiografia mostrando consolidação ou tomografia computadorizada do tórax. Os exames de
sangue e do catarro, entre outros, podem ajudar na identificação da etiologia da infecção.
O diagnóstico de PAC é eminentemente clínico, dispensando a realização de radiografia de tórax,
que só é recomendada nos casos graves que demandam internação.Em geral, consolidação
alveolar, pneumatoceles, derrames pleurais e abscessos sugerem etiologia bacteriana.
Os demais exames complementares são inespecíficos e de emprego questionável. O leucograma,
em geral, nas PAC bacterianas mostra leucocitose, neutrofilia e ocorrência de formas jovens. A
eosinofilia ≥ 300 células/mm3 pode ocorrer na maioria dos pacientes com infecção por C.
trachomatis.
A PAC bacteriana poderia ser suspeitada quando a proteína C reativa (PCR) for ≥ 40 a 100 mg. O
diagnóstico microbiológico só é indicado nos casos de PAC grave, em crianças internadas ou
quando a evolução do paciente é desfavorável.
A cultura do escarro tem pouca utilidade prática, por não diferenciar infecção de colonização.
Alguns vírus, como o VSR, adenovírus, parainfluenza e influenza, também podem ser
diagnosticados pelo aumento de 4 vezes ou mais nos níveis de IgG, com intervalo de cerca de 2
semanas.
A reação em cadeia da polimerase em tempo real (PCR‑RT) pode auxiliar no diagnóstico de M.
pneumoniae, C. pneumoniae, C. trachomatis, L. pneumophila, S. aureus, vírus respiratórios, B.
pertussis, M. tuberculosis e S. pneumoniae. São métodos caros, mais utilizados em pesquisas e
não recomendados nos casos não complicados.
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico da PAC pode variar com a idade da criança, o estado nutricional, a presença de
doença de base e o agente etiológico, podendo ser mais grave nas crianças mais jovens,
desnutridas ou que apresentam comorbidades.
Os principais sinais e sintomas da PAC são febre, tosse, frequência respiratória elevada
(taquipneia) e dispneia, de intensidades variáveis. Sintomas gripais são comuns, bem como otite
média. Algumas crianças apresentam dor abdominal, principalmente quando há envolvimento
dos lobos pulmonares inferiores.
Nas crianças pequenas, dificilmente se encontram alterações localizadas à ausculta
respiratória. A sibilância ocorre com maior frequência nas crianças com infecções virais ou por M.
pneumoniae ou C. pneumoniae.
Na criança com IRA, a frequência respiratória (FR) deve sempre ser pesquisada visando ao
diagnóstico de PAC. Na ausência de sibilância, as crianças com tosse e FR elevada (taquipneia)
devem ser classificadas como tendo PAC. Os seguintes pontos de corte para taquipneia são
utilizados:
● < 2 meses: FR ≥ 60 irpm;
● 2 a 11 meses: FR ≥ 50 irpm;
● 1 a 4 anos: FR ≥ 40 irpm.
Segundo a OMS há indicação de internação hospitalar imediata do paciente em alguns casos.
Em crianças menores de 2 meses quando: FR ≥60 irpm, tiragem subcostal (é a retração da parede
torácica inferior), febre alta, recusa do seio materno por mais de 3 mamadas, sibilância, estridor em
repouso, sensório alterado com letargia, sonolência anormal ou irritabilidade excessiva. Entre as
maiores de 2 meses de vida, os sinais são: tiragem subcostal, estridor em repouso, recusa de
líquidos, convulsão, alteração do sensório e vômito de tudo que lhe é oferecido.
O diagnóstico clínico é baseado na presença de enfermidade respiratória aguda que apresenta os
seguintes aspectos:
● Tosse seca ou produtiva com expectoração amarela ou esverdeada.
● Dor torácica que piora com a respiração profunda.
● Febre (Temperatura > 37,8 °C)
● Sintomas gerais (Confusão mental, cefaleia, sudorese, calafrios, dores musculares etc.)
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia das pneumonias se resumem basicamente na infecção pulmonar após um agente
infeccioso ter vencido as barreiras de defesa do hospedeiro, são elas: a filtração aerodinâmica,
mucosa e epitélio da naso e orofaringe, depuração mucociliar, tosse, componentes celulares e
funcionais do ambiente alveolar, responsáveis pela tentativa de eliminação desses microrganismos.
Dessa forma, a pneumonia pode ser desenvolvida ou pela diminuição da eficiência dos mecanismos
de defesa ou quando os agentes saturam as barreiras de defesa do organismo.
Em relação às vias de acesso dos microrganismos aos pulmões, são elas: aspiração de secreções
das vias aéreas superiores, via inalatória, via hematogênica, via de contiguidade e via de
translocação.
A patogenia da pneumonia também pode ser dividida em viral e bacteriana. A invasão bacteriana
promove a consolidação do tecido pulmonar, caracterizando a pneumonia bacteriana.
TRATAMENTO
Na grande maioria das vezes a escolha do antibiótico é feita de modo empírico, entretanto o médico
leva em conta dados epidemiológicos, a gravidade, presença de comorbidades, uso prévio de
antibióticos, padrão radiológico etc., na escolha criteriosa do tratamento. Quando o tratamento é
eficaz, a melhora geralmente ocorre dentro de 3 a 4 dias.
No Brasil, considerando os valores atuais da concentração inibitória mínima (CIM) necessária de
penicilina para tratamento da PAC por pneumococo, não há cepas com taxas de resistência
absoluta. Doses habituais de penicilina e derivados tratam de forma adequada as infecções
pneumocócicas que não envolvem o sistema nervoso central (SNC).
De 2 meses a 5 anos, a maioria dos pacientes com PAC pode ser tratada no nível ambulatorial. O
antimicrobiano de escolha é a amoxicilina, e recomenda-se reavaliação do paciente após 48 a 72
horas. Entretanto, recomenda‑se que crianças nessa faixa de idade com PAC e tiragem subcostal,
com ou sem outros sinais de gravidade, sejam hospitalizadas e recebam penicilina cristalina ou
ampicilina;
Ambulatorial: voltado para pacientes sem critérios de gravidade; medicamento de primeira escolha
é a amoxicilina (50 mg/Kg/dia, 8/ 8h ou 12/12h); com a piora do quadro clínico associa-se
amoxicilina e clavulanato (que é um inibidor de beta-lactamase);
Para pneumonia atípica: macrolídeo- azitromicina, eritromicina ou claritromicina; deve-se reavaliar
em 48h a 72h após início da antibioticoterapia; com a melhora do paciente, o tratamento ainda deve
ser mantido até completar sete dias; se tiver piora ou inalterada, deve-se avaliar internação
hospitalar.
Pacientes menores de 3 meses: ampicilina e aminoglicosídeo ou ampicilina e cefalosporina de 3º
geração ou eritromicina em caso de suspeita de C. Trachomatis.
Maiores de 3 meses: penicilina cristalina ou ampicilina;
Pneumonia grave: Oxacilina e cefalosporina de 3º geração ou amoxicilina e clavulanato ou
cefuroxima.
Medidas de suporte de internação: Oxigenoterapia (se a saturação for menor que92%); Hidratação
(soro isotônico); decúbito elevado; Fisioterapia respiratória.
Além do uso adequado dos antimicrobianos, algumas recomendações são importantes: manter a
alimentação da criança, particularmente o aleitamento materno, aumentar a oferta hídrica e manter
as narinas desobstruídas. Além disso, a criança hospitalizada pode necessitar de uso de
broncodilatadores, hidratação venosa, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, oxigenoterapia
(quando a saturação de O2 é menor que 92%), entre outros cuidados.
COMPLICAÇÕES
As principais complicações das PAC são:
● Abscesso;
● Atelectasia;
● Pneumatocele;
● Pneumonia necrosante;
● Derrame pleural;
● Pneumotórax
● Infecções associadas (otite, sinusite, conjuntivite, meningite, osteomielite)
A pneumonia necrosante é uma complicação das PAC, em geral por pneumococo. Caracteriza‑se
por focos necróticos em áreas de consolidação pulmonar. É mais comum em adultos. Mais de
60% dos casos necessitam de cirurgia. Pneumatoceles são lesões císticas de paredes finas,
que acometem sobretudo crianças com pneumonia bacteriana, mas também podem decorrer de
trauma torácico, ventilação pulmonar mecânica invasiva e aspiração. Essas lesões resolvem‑se
espontaneamente na maioria dos casos. Em outros, podem demorar de 3 a 15 meses ou
cursar com complicações
PREVENÇÃO
A PAC é uma doença que pode ser prevenida. Apesar de ser uma enfermidade muito comum,
diversas medidas podem diminuir seu risco, tais como: não fumar, não ingerir bebida alcoólica em
excesso, tratar adequadamente doenças pré-existentes como diabetes, cardiopatias, enfisema etc.
Mas, é sobretudo com o uso de vacinas que a prevenção da PAC é mais eficaz.
Existem dois tipos de vacinas:
● Vacina antigripal: deve ser administrada anualmente para todas as pessoas, sobretudo, as
de maior risco como crianças, idosos, gestantes, portadores de doenças crônicas,
imunocomprometidos, portadores de câncer, transplantados etc.
● Vacina antipneumocócica: está disponível na rede pública e previne a pneumonia causada
pelo pneumococo, que é a bactéria responsável pela maior parte dos casos de PAC. Dada
aos 2 meses e com reforço aos 4 meses.
No Brasil, a PAC representa a terceira causa de morte, de um modo geral e a primeira decorrente
de doença infecciosa. .
Atualmente, o Brasil dispõe das vacinas pneumocócicas 13‑valente (7 sorotipos + 1, 5, 7F, 3, 6A,
19A) e 10‑valente (7 sorotipos + 1, 5, 7F), sendo a última disponível na rede pública de saúde.
Quanto ao impacto da vacinação anti‑Haemophilus influenzae tipo B na comunidade, há evidências
de proteção contra a PAC na infância