Pneumonia Comunitária: Definição, Fisiopatologia e Agentes Etiológicos

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Apostila 1
PNEUMONIA COMUNITÁRIA
· Definição
· Histopatológica preenchimento do espaço alveolar por infiltrado necroinflamatório, deixando os alvéolos ocupados por leucócitos e exsudato purulento contendo debris celulares, neutrófilos e bactérias
· Clínico infecção aguda do pulmão, todo e qualquer processo inflamatório agudo do parênquima pulmonar decorrente da infecção por algum micro-organismo (bactéria, vírus ou fungo)
· Define-se pneumonia adquirida na comunidade (PAC) DEFINIÇÃO CONTROVERSA 
· Pacientes sem história de internação maior que 48hs nos últimos 90 dias
· Pacientes sem história de ATB intravenoso, QM ou tratamento para úlcera de pressão nos últimos 30 dias
· Pacientes não oriundos de unidades especiais de internação prolongada (asilos, home care)
· Pacientes que não se encontram sob tratamento em clínicas de diálise
· Fisiopatologia relacionada ao pneumococo
· Congestão: bactérias se multiplicam no interior do alvéolo, vasos dilatam-se e ingurgitam-se de sangue. Presença de exsudato fibrinoso com poucos neutrófilos no espaço alveolar
· Hepatização vermelha: exsudação de hemácias, neutrófilos e fibrina para o interior dos alvéolos
· Hepatização cinzenta: com a desintegração das hemácias o exsudato passa a conter neutrófilos e debris celulares (fase supurativa da PNM)
· Resolução ou organização: exsudato celular dá lugar a um material semifluido e granulado, formado pelos debris das células inflamatórias. Estes vão sendo consumidos por macrófagos até resolução do quadro, geralmente sem complicações posteriores (diferentemente de pneumonias causadas por estafilococos, germes gram negativos entéricos e anaeróbios)
· Tipos histopatológicos
· PNM lobar: consolidação alveolar extensa, ocupando grande área do parênquima como um lobo inteiro. Agente principal é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
· Broncopneumonia: consolidação alveolar com múltiplos focos acinares, coalescentes que predominam em região peribrônquica. Tipo mais frequente.
· PNM típica X atípica
· PNM típica inicio hiperagudo de febre alta com calafrios, dor pleurítica, queda do estado geral, tosse com expectoração esverdeada e imagem de consolidação alveolar
· PNM atípica inicio subagudo, febre não tão alta, calafrios infrequentes, tosse seca era predominante, imagem de infiltrado intersticial
Agentes etiológicos
· Mais comum = Streptococcus pneumoniae (diplococo gram +)
	Patógenos da pneumonia infecciosa aguda
	Bactérias piogênicas aeróbicas quadro clínico “típico”
· Streptococcus pneumoniae
· Haemophilus influenzae
· Moraxella catarrhalis
· Staphylococcus aureus
· Streptococcus pyogenes
· Pseudomonas aeruginosa
	Bactérias anaeróbicas cavidade bucal (PNM aspirativa)
· Peptostreptococcus sp.
· Fusobacterium nucleatum 
· Prevotella sp.
· Pseudomonas aeruginosa
	Germes “atípicos”
· Mycoplasma pneumoniae
· Chlamydia pneumoniae
· Legionella pneumophila
	Virus respiratórios (quadro clínico atípico)
· Influenza
· Parainfluenza
· Adenovírus
	Outros (etiologia incomum)
· Mycobacterium tuberculosis
· Hystoplasma capsulatum
· Paracoccidioides braziliensis
· Cryptococcus neoformans
· Pneumocystis jiroveci (HIV+)
· Chlamydia psittaci (psitacose)
· Coxiella burtnetti (febre Q)
	Agentes etiológicos PNM comunitária “típica”
	Microorganismo
	Quando pensar
	Morfologia
	Streptcoccus pneumoniae
	Todos os casos
	Diplococos gram +
	Heamophilus influenzae
	Idade>65 anos, DPOC
	Cocobacilos gram -
	Moraxella catarrhalis
	DPOC
	Diplococos gram -
	Klebsiella pneumoniae
	Alcoolatra, DM
“PNM do lobo pesado”
	Bastonetes gram -
	Sthapylococcus aureus
	Usuários de drogas IV, pneumopatia estrutural (FC, bronquiectasia), pós influenza, pneumatoceles
	Cocos gram + em cachos
	Streptococcus pyogenes
	Criança ou adulto jovem com faringoamigdalite supurativa
	Cocos gram + em cadeia
	Pseudomonas aeruginosa
	Pneumopatia estrutural, neutropênico
	Bastonetes gram -
	Anaeróbias
	PNM aspirativa (queda de consciência, deglutição prejudicada)
	Flora mista
	Agentes etiológicos – PNM comunitária “atípica”
	Microorganismo
	Quando pensar
	Mycoplasma pneumoniae
	Crianças >5 anos ou adultos jovens
	Chlamydia pneumoniae 
	Idade > 65 anos
	Legionella pneumophila
	PNM grave, diarreia nauses e vômitos, hiponatremia <130mEq/L, febre > 40°C, imunodepressão celular (corticoide, AIDS, transplante)
	Chlamydia psittaci
	Contato com pássaros nas ultimas 1-2 semanas, hepatoesplenomegalia
	Coxiella burnetii
	Contato recente com material placentário do gado
	Vírus respiratórios 
	Crianças, quadro gripal + infiltrato intersticial difuso, possibilidade de SARA a partir do terceiro dia
Patogênese
· Micro-organismo geralmente atinge os alvéolos pulmonares através de microaspiração do material proveniente das vias aéreas superiores.
· Tem que ter colonização do epitélio faríngeo
· Pode ocorrer também por inalação de aerossol contaminando do ambiente (Legionella) ou por via hematogênica (S. aureus)
· Colonização das vias aéreas superiores
· As principais bactérias que colonizam a via aérea não são capazes de infectar indivíduos imunocompetentes
· Geralmente é transitória, durando semanas
· Bactérias anaeróbias são os principais, sendo as mesmas bactérias da cavidade oral Peptostreptococcus (bastonetes gram negativos), Bacteroires, Prevotella, Porphyromonas e Fusobacterium (todos anteriores cocos gram positivo)
· Aeróbios principais Corynebacterim e estreptococos do grupo viridans
· Pneumococo pode colonizar 5-10% dos adultos e 20-40% das crianças
· Modificação de flora colonizadora por reduzir a quantidade de fibronectina (receptor para adesão dos aeróbios gram +) idade avançada, DPOC, DM e alcoolismo Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Klebsiella pneumoniae
· Pneumopatias estruturais (fibrose cística, bronquiectasias) colonização das vias aéreas inferiores por S. aureus e P. aeruginosa
· Virulência bacteriana X defesas do hospedeiro
· Para ocorrer PNM deve ocorrer:
· Contato do alvéolo com um agente de alta virulência 
· Contato do alvéolo com grande inoculo de bactérias
· Defeito nos mecanismos de defesa do hospedeiro
· Defesas do organismo
· Muco e células epiteliais
· Reflexo de tosse
· Secreção de IgA específica
· Surfactante alveolar (IgG, IgM, complemento, fibronectina, lisozimas e proteínas ligadoras de ferro)
	Principais condições predisponentes
	Condição
	Mecanismo de predisposição
	Idade avançada
	Mecanismo desconhecido de imunodepressão; aumenta a colonização faríngea pro gram negativos
	Tabagismo
	Inibe a atividade ciliar e a capacidade fagocítica dos macrófagos alveolares
	DPOC
	Inibe a atividade ciliar e capacidade fagocítica dos macrófagos alveolares; aumenta a colonização faríngea por gram negativo
	Alcoolismo
	Inibe tosse e os reflexos glóticos; inibe quimiotaxia para neutrófilos e o metabolismo oxidativo destas células; aumenta a colonização por gram negativos
	DM
	Mecanismo desconhecido de imunossupressão; aumeta a colonização por gram negativos
	Insuficiencia cardíaca congestiva
	Mecanismo desconhecido
	Uremia crônica
	Menos capacidade fagocítica; inibe a quimiotaxia para neutrófilos e o metabolismo oxidativo destas células
	Infecções virais (principalmente influenza)
	Lesão do epitélio traqueobrônquico (perda da atividade ciliar)
	Queda de consciência
	Inibição da tosse e dos reflexos glóticos – aspiração de grandes quantidades de material faríngeo ou gástrico
	Doença cerebrovascular
	Inibição da tosse e dos reflexos glóticos; distúrbio da deglutição
Quadro clínico e laboratorial
Quadro clínico “típico”
· Considerada o quadro representado pela pneumonia pneumocócica em pacientes previamente hígidos
· Hiperaguda (2-3 dias)
· História de calafrios com tremores, seguidos de febre alta (39-40°C), dor torácica pleurítica e tosse produtiva com expectoração purulenta (esverdeada)
· Ao exame:
· Prostração
· Taquipneia (FR>24)
· Taquicardia (FC>100)
· Hipertermia (T>38°C)
· Estertores inspiratórios
· Síndrome de consolidação pulmonar sopro tubário, aumento de FTV, submacicez, broncofonia (ausculta do 33 ouvidaclaramente – sendo que o normal seria ouvir abafado) e pectorilóquia fônica (ausculta do paciente sussurrando 33 o que não é ouvido)
· Síndrome de derrame pleural MV diminuído ou abolido, FTV diminuído ou abolido, submacicez, egofonia (fala 33 e se ausculta anasalado quando na borda superior do derrame)
· Exames laboratoriais
· Leucocitose neutrofílica entre 15-35mil com desvio à esquerda
· Leucopenia pode ocorrer e é considerada importante sinal de mau prognóstico
· Pode ocorrer hiponatremia leve a moderada 
· Hiponatremia grave e elevação de enzimas hepáticas são mais comuns na PNM por Legionella pneumophilla
· Aumento de escórias renais pode indicar sepse grave ou nefrite intersticial pelo ATB usado
· Resultado da gasometria depende da gravidade e da extensão da pneumonia e da reserva cardiopulmonar prévia do paciente achados + frequentes são hipoxemia e alcalose respiratória
· Fatores de mau prognóstico = hipoxemia grave (PaO2 <60mmHg), acidose respiratória ou respiratória
· Quanto mais idoso e mais debilitante é a doença de base mais diferente pode ser o quadro febre pode ser baixa ou ausente, não ter tosse ou expectoração purulenta ou leucocitose. Pode se apresentar apenas com desorientação prostração
· QUALQUER quadro inexplicado do estado geral investigar PNM mesmo na ausência de febre, tosse produtiva ou leucocitose
Radiografia de tórax no quadro clínico “típico”
· Rx é fundamental para confirmação ou exclusão da PNM, além de definir gravidade, extensão e identifica complicações
· Pode ser normal, mas não é comum
· Principal alteração que ocorre é infiltrado alveolar broncopneumônica: múltiplas condensações lobulares coalescentes qualquer agente etiológico
· Broncograma aéreo caracteriza o infiltrada alveolar (brônquio pérvio dentro de uma consolidação)
· Alguns padrões podem ser sugestivos de determinado agente etiológico
· Pneumonia lobar quase sempre pneumococo
· Pneumonia do lobo pesado (acometimento maior do lobo superior gerando abaulamento na cissura por edema lobar inflamatório) causada por Klebsiella pneumoniae (PNM de Friedlander) comum em alcoolatras e diabéticos
· Pneumatoceles (cistos com paredes finas decorrentes da passagem de ar para o interstício subpleural) S. aureus
· Pneumonia redonda (pseudotumor) comum manifestação do pneumococo em crianças
· Necrose parenquimatosa com formação de cavitações anaeróbios, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae sorotipo 3
· Para lesões cavitáruas <2cm = pneumonia necrosante
· Lesão cavitária >2cm = abscesso pulmonar
Quadro clínico “atípico”
· Parece uma virose respiratória prolongada
· Principal agente é o Mycoplasma pneumoniae e o segundo é Chlamydia pneumoniae (faixa etária mais velha, 65-80 anos)
· PNM por Legionella não tem quadro típico semelhante as anteriores, sendo classificada como pneumonia atípica por não ser identificada facilmente no gram de escarro, não crescer em meios de cultura comuns e não responder aos antibióticos betalactâmicos
· Incidência maior entre 5-40 anos
· Sintomatologia subaguda (10 dias) abrindo quadro com uma síndrome gripal (dor de garganta, mal estar, mialgia, cefaleia, tosse seca, febre entre 38-39°C)
· Tosse costuma piorar após a primeira semana, passando então a ser o principal sintoma. Tosse seca que atrapalha o sono, mas também pode ser produtiva (branca geralmente)
· Ao exame normal ou discretos estertores crepitantes ou sibilos
· Importante dissociação clinico X radiológica exame com poucas particularidades e infiltrado importante no rx
· Infiltrado pode ser broncopneumônico (+ micoplasma e clamídia) ou do tipo intersticial reticular ou reticulonodular (típico de viroses)
· Lab leucocitose neutrofílica apenas em 20% dos casos
Diagnostico 
· Clinico + lab + rx
· Exame de escarro pode corroborar o dx e identificar agente etiológico pouco usado
· Exames invasivos e semi-invasivos não devem ser solicitados de rotina
· Pacientes tabagistas >50 anos, na presença da persistência dos sintomas ou achados focais ao exame físico pós tratamento REPETIR RX em 6 semanas pela possibilidade de PNM pós obstrutivas por neoplasia pulmonar
· Diagnostico etiológico 
· Procurar agente somente se houver motivo para acreditar que o resultado possa alterar o ATB selecionado empiricamente pneumonia sem critérios de gravidade, com apresentação típica, em adulto jovem, sem comorbidade = pneumococo (não há necessidade de pesquisa de agente para tentar confirmar um dado que já tem alta probabilidade pré-teste
· Tratamento ambulatorial empírico com base nos agentes mais comuns com ajustesem função de fatores de risco
· Para pacientes internados hemocultura e escarro (gram + cultura) se indicação
· Para PNM grave hemocultura e escarro (gram + cultura), aspirado endotraqueal SN e dosagens de antígenos urinários para Legionella pneumophila e Streptococcus pneumoniae
· Teste do antígeno urinário
· Pneumocócico internação em CTI, falência do tto ambulatorial, leucopenia, intoxicação alcoólica, doença hepática crônica grave, asplenia, derrame pleural
· Legionella internação em CTI, falência do tto ambulatorial, intoxicação alcoólica, viagem recente (2sem), derrame pleural
	Etiologias mais frequentes de PAC segundo o consenso brasileiro
	ambulatório
	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Virus respiratórios
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus influenzae
	Enfermaria
	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Vírus respiratório
Haemophilus influenzae
Legionella
	CTI
	Streptococcus pneumoniae
Bacilos gram negativos
Haemophilus influenzae
Legionella sp.
Staphylococcus aureus
	Condições predisponentes a germes específicos
	DPOC
	Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrahalis
	Alcoolismo
	Klebsiella pneumoniae
PNM aspirativa: anaeróbios
	Pós influenza
	Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
	Usuários de drogas IV
	Staphylococcus aureus
	Diabéticos 
	Gram negativos
	Uremia crônica
	Gram negativos
	Doença cerebrovascular
	Gram negativos
PNM aspirativa: anaeróbios
	Queda de consciência 
	PNM aspirativa: anaeróbios
	Dentes em mau estado de conservação
	Anaeróbios
	Neutropenia <1.000/mm³
	Enterobactérias (E. coli, Enterobacter sp. Serratia sp.)
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
	Fibrose cística
	Haemophilus influenzae 
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Burkholderia cepacia
Conduta clínica
Internação?
· Dois escores mais usados PSI e CURB-65, sendo o último o mais utilizado
	C
	 Confusão mental
	1
	U
	 ureia ≥50mg/dl
	1
	R
	 respiração/FR ≥ 30ipm
	1
	B
	 baixa PA – PAS<90 ou PAD 60
	1
	65
	 idade ≥ 65
	1
· Pacientes com escore 0 ou 1 onde a pontuação foi pela idade ambulatorial
· 2 ou mais indica-se internação à critério da avaliação clínica do médico
· Considerar também possibilidade de tomar medicação VO, apoio para tratamento, presença de comorbidades descompensadas pelo quadro respiratório
· Fluxograma recomendado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
UTI?
· Pontuação de 1 critério maior OU 3 menores para PAC ATS/IDSA
	Critérios maiores
	Choque séptico, necessitando de vasopressores
	VM invasiva
	Critérios menores
	FR = 30
	PaO2/FiO2 <250 ou necessidade de VNI
	Infiltrado multilobar
	Confusão/desorientação
	Ureia>43
	Leucopenia <4.000
	Trombocitopenia <100.000
	Hipotermia (T central<36°C)
	Hipotensão necessitando de reposição volêmica agressiva
Tratamento empírico
	Ambulatorial ATS/IDSA
	Previamente hígido, sem fator de risco para pneumococo resistente
	Azitromicina
Claritromicina
Eritromicina
	OU
	Doxiciclina
	Presença de comorbidades, uso de ATB nos últimos 3 meses, fator de risco para pneumococo resistente, regiões de alta prevalência de pneumococo resistente à macrolídeos
	FLUORQUINOLONA
Moxifloxacin
Gemifloxacin
Levofloxacin (750mg)
	OU
	MACROLÍDEO 
Azitromicina 
Claritromicina
Eritromicina
	+
	BETALACTÂMICO
Amoxicilina em dose alta (1g 3x/dia)
Amoxicilina + clavulanato (2g 2x/dia)
Ceftriaxone
Cefpodoxima
cefuroxima
	Ambulatorialconsenso brasileiro
	Previamente sadio sem terapia prévia
	Macrolídeo: azitromicina 500mg VO 1x dia por 5 dias ou claritromicina 500mg VO 12/12hs por 7-10 dias
	ATB recente ou doenças associadas 
	Levofloxacino 500mg VO 1x dia por 7 dias ou moxifloxacino 400mg VO 1x dia por 7 dias
	Contraindicação para fluorquinolona
	Betalactâmico (cefuroxima 500mg VO 2x dia ou amoxicilina 500mg VO 8/8hs) + macrolideo
	Suspeita de aspiração
Influenza + superinfecção bacteriana
	Betalactâmico + inibidor de betalactamase (amox clav 1g VO 12/12hs) OU clindamicina 600mg VO 6/6hs
Betalactâmico ou fluorquinolona respiratória
	Enfermaria ATS/IDSA
	FLUORQUINOLONA
Moxifloxacin
Gemifloxacin
Levofloxacin (750mg)
	OU
	MACROLÍDEO 
Azitromicina 
Claritromicina
Eritromicina
	+
	BETALACTÂMICO
Cefotaxima
Ceftriaxone
Ampicilina + sulbactam
	Enfermaria consenso brasileiro
	Previamente sadio sem terapia prévia
	Fluorquinolona respiratória (levo ou moxifloxacino)
Betalactâmico + macrolídeo (ceftriaxona + claritromicina/azitro)
	UTI ATS/IDSA
	Mínimo recomendado
	Cefotaxima
Ceftriaxone
Ampicilina + sulbactam
	+
	Azitromicina OU fluorquinolona
	Pensando em pseudomonas
	Pipe+Tazo
Cefepime
Imipenem
Meropenem
	+
	Levo ou cipro
OU
Aminoglicosídeo E azitromicina 
OU
Aminoglicosídeo e fluorquinolona
	Pensando em MRSA
	ADICIONAR VANCOMICINA OU LINEZOLIDA
	UTI consenso brasileiro
	Sem risco de pseudomonas
	Betalactâmico + macrolídeo ou fluorquinolona
	Com risco de pseudomonas
	Agente antipseudomonas + cipro 
OU
Agente antipseudomonas + aminoglicosídeo + fluorquinolona ou macrolídeo
Por quanto tempo manter ATB?
· 7-10 dias em quadros clínicos brandos
· 10-14 em casos graves
· Paciente deve estar afebril por no mínimo 3 dias
· PNM por micoplasma ou clamídia SEMPRE 14 dias
Quando passar EVVO e dar alta? (segundo consenso brasileiro)
· EV VO
· Deglutição adequada para comprimidos, cápsulas ou líquidos
· Sinais vitais estáveis por mais de 24 horas
· Temperatura ≤ 38°C
· FC ≤ 100bpm
· FR ≤24ipm
· PAS ≥ 90mmHg
· Alta
· Critérios para conversão de ATB EV VO
· Estado mental basal
· Nenhuma evidência de anormalidade aguda na doença de base ou laboratorial que necessite internação
· Oxigenação adequda em ar ambiente ou menos de 2L de O2 e basal para pacientes com hipoxemia crônica
Resposta esperada X falha terapêutica
· Ausência de resposta ao tratamento ou piora clínica/radiológica em 48-72 horas = fracasso precoce 
· Tardia quando após 72 horas
· Principais causas
· ATB errado
· Não era PNM
· PNM por agentes incomuns
· Complicou 
· Considerar broncoscopia com coleta de material para cultura quantitativa, BAAR, coloração para pneumocistose e fungos
· Biopsia transbrônquica se necessário
Outras considerações
· PAC e choque séptico persistente após ressuscitação volêmica agressiva, pode utilizar proteína C ativada dentro das primeiras 24hs da internação reduz mortalidade por reduzir a inflamação na sepse
· Hipoxemia ou disfunção respiratória VNI (na ausência de indicação de IOT)
· Intubação hipoxemia grave (relação PaO2/FiO2 < 150) ou infiltrados alveolares bilaterais
· Pacientes intubados com PNM bilateral difusa ou SARA ventilação com baixo volume corrente (6ml/kg de peso ideal)
Complicações 
Derrame pleural parapneumônico
· 20-70% dos casos, sendo mais comum na PNM por estafilo e anaeróbios
· Sinal de pior prognóstico
· Derrame com altura mairo ou igual à 5cm no recesso costofrênico posterior na incidência de perfil deve ser submetido à toracocentese diagnostica
· Derrame complicado e empiema devem ser abordados com toracostomia + drenagem torácica
· Caso inadequadamente tratados pode ocorrer septação e encarceramento
Pneumonia necrosante
· Comum em PNM por estafilo aureus, gram negativos entéricos ou anaeróbios
· Complicação tardia formação de bronquiectasias (principalmente se obstrução brônquica)
Prevenção
· Vacina anti influenza
· Mais de 60 anos
· Alto risco para complicações = doença cardiovascular, renal, hepática ou pulmonar crônica; doença metabólica crônica (incluidno DM), hemoglobinopatias, gestantes, imunocomprometidos por doença ou medicamento (HIV, pós transplante), menos de 18 anos em tratamento crônico com aspirina
· Vacina anti pneumocócica
· 60 anos ou mais com reforço a cada 5 anos
· Situações especiais de alto risco doença cardiovascular, renal, hepática ou pulmonar crônica, DM, fistula liquórica, alcoolismo, asplenia, imunocomprometidos por doença ou medicamento
Particularidades agentes etiológicos
PNM pneumocócica
· Diplococo gram +
· Patógeno mais comum em quase todas as idades
· Principais fatores de risco independentes doenças debilitantes, idade avançada, IRC, neoplasia linfoproliferativa hematológica, transplante, AIDS e distúrbios imunológicos humorais (hipogamaglobulinemia, hipoesplenismo ou esplenectomia)
· RX: mais comum é ser broncopneumonia, algumas vezes é lobar, derrame pode acontecer, mas raramente evolui para empiema, cavitação é rara
· Tratamento: betalactâmicos (penicilina G, amoxicilina, ampicilina, cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxima), macrolídeos, doxiciclina e fluorquinolonas respiratórias
· Tem se tornado resistente às penicilinas e cefalosporinas (PBP) – doses elevadas melhoram
PNM por Haemophilus influenza
· Cocobacilo gram negativo
· Importante entre 3m e 5 anos, idosos > 65 anos, pacientes com DPOC ou doenças pulmonares estruturais
· Patógenos mais comum em paciente com DPOC
· Crianças vacinadas podem contrair PNM por Haemophilus não tipável (vacina só cobre tipo B)
· Tratamento de escolha – cefuroxime, ceftriaxona, amoxicilina-clavulanato
PNM por Moraxella catarrahlis
· Diplococo gram negativo 
· PNM ou traquebronquite em pacientes com DPOC
· Uso de prednisona em dose maior que 10mg/dia por mais de 3 meses aumenta a proporção deste agente entre as pneumonias no DPOC
· Quadro clínico e espectro antimicrobiano igual ao do H. influenzae
Pneumonia de Friedlander (Klebsiella pneumoniae)
· Bastonete gram negativo
· Gera grave pneumonia pela sua alta virulência 
· Quando acomete o lobo superior, gera abaulamento na sua borda inferior, dando o aspecto da chamada pneumonia do lobo pesado
· Causa incomum de PAC, acometendo principalmente alcoólatras e diabéticos
· Uma das causas de PNM necrosante cavitária podendo formar um abscesso pulmonar
· Tratamento cefalo de terceira (cceftriaxone, cefotaxima) ou quarta geração (cefepime) ou com fluoroquinolonas 
PNM estafilocócica 
· Coco gram + 
· Gera PNM grave com letalidade elevada
· Rara causa de PNM afetando usuários de drogas EV, pacientes debilitados ou com infecções abscedadas cutâneas ou subcutâneas não tratadas adequadamente
· Usuários de drogas costumam apresentar endocardite tricúspide soltando múltiplos embolos sépticos para o pulmão 
· Segundo agente da PNM pós influenza
· Causa mais comum de PNM por disseminação hematogênica e causa importante de PNM nosocomial
· Ocorre principalmente em crianças <1 ano perdendo apenas para o pneumococo
· Tendência maior ao acometimento do pulmão direito e ao bilateralismo 
· Derrame parapneumônico é comum, sendo quase sempre complicado ou empiematoso, podendo ocorrer piopneumotórax
· Pode ocorrer formação de pneumatoceles geralmente em fase tardia 
· Pode ocorrer formação de abscesso pulmonar, múltiplos na presença de embolia séptica
· Hemocultura é positivo em 30-40% dos casos 
· Tratamento = oxacilina EV
· Existe risco de sepse e outros focos de infecção estafilocócica como artrite, osteomielite, endocardite)
PNM por Streptococcus pyogenes
· Coco gram positivo
· Causa incomum de PNM
· Inicio do quadro com uma faringoamigdalite aguda purulenta evoluindo com broncopneumonia com grande incidência de derrame parapneumônico
· Droga de escolha é penicilina G cristalina
PNM aspirativa por anaeróbios
· Ocorre por episódios de microaspiração são comuns durante o sono de pessoas hígidas
· Anaeróbios precisam de quantidade maior de aspirado para desenvolver PNM = macroaspiração
· Macroaspiração ocorrem em indivíduos com queda do nível de consciência ou que apresentam disfagia motoraAVE, convulsões, intoxicação alcoólica
· Aspiração de vômito pode causar pneumonite química aspirativa (síndrome de Mendelson). Diferenciação é pelo tempo de evolução (horas na pneumonite e dias na pneumonia)
· Mais comum no pulmão direito porque o brônquio fonte direito ser mais retificado com a traqueia, recebendo assim maior quantidade de material aspirado. O segmento posterior do lobo superior é o local mais comum, seguido pelo segmento superior do lobo inferior (paciente deitado)
· Grande tendência de formação de empiema e abscesso pulmonar
· Droga de escolha é a clindamicina
Legionelose
· Legionella pneumophila coco bacilo gram negativo parasita intracelular obrigatório 
· Causa doenças dos legionários (PNM por legionella) e a febre de Pontiac (forma mais branda, autolimitada e não pneumônica)
· PNM é uma das piores em termos de gravidade e letalidade
· Não coloniza orofaringe, ocorre inalação por aerossol do ar ambiente e inoculada diretamente para os alvéolos
· Costuma se proliferar com extrema facilidade em águas aquecidas, presentes em sistemas de abastecimento de prédios e em torres de refrigeração. Pode ser encontrada na tubulação de ares condicionados e até mesmo na água da torneira
· Pacientes alcoólatras, acima de 50 anos, fumantes e imunodeprimidos (pós transplante e uso de corticoides) são os mais afetados
· Alguns pacientes podem apresentar o sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura), além de ocorrer quadro gastrointestinal com diarreia, náuseas e vômitos
· Pode ainda ocorrer hiponatremia grave (SIADH) e elevação significativa das enzimas hepáticas
· Comum leucocitoses neutrófilica (menos intensa que na pneumocócica). Pode haver trombocitopenia e CIVD
· Rx com infiltrado broncopneumônico que logo evolui para consolidação que pode ser bilateral
· Pode complicar com sepse e SARA
· Gram de escarro não demonstra presença de bactéria 
· 3 formas de confirmar o diagnostico
· Antígeno urinário
· Anticorpo fluorescente direto no exame de escarro
· Cultura do escarro em meio próprio
· Tratamento que deve ser feito com um macrolídeo venoso como a claritromicina.
· Fluorquinolona respiratória é a droga preferida nos transplantes por interagir menos com imunossupressores 
· Em casos graves podemos associar com rifampicina ao macrolídeo ou quinolona para sinergismo
PNM por Mycoplasma pneumoniae
· Bastonete procariótico desprovido de parede celular
· Transmitido por gotículas da tosse e da fala, incubação de 2-3 semanas
· Dado sugestivo de infecção por micoplasma é relato de vários casos de infecção respiratória, separados entre si por semanas, nos moradores de um mesmo domicílio
· Maioria das infecções envolve apenas o trato respiratório superior, quase exclusivamente gripal e em 5-10% atinge os pulmões com piora da tosse.
· Rx com infiltrado broncopneumônico ou intersticial
· Infecção geralmente autolimitada com sintomas duranto 15-20 dias
· Podem ocorrer manifestações extrapulmonares
· Miringite bolhosa
· Anemia hemolítica por crioaglutininas
· Eritema multiforme major (síndrome de Stevens Jonhson) lesões eritematosas vesiculares em alvo, bolhas com predomínio das junções mucocutâneas
· Fenômeno de Raynaud: espasmo de pequenas artérias digitais desencadeado pelo frio
· Outras: miocardite, pericardite, distúrbios de condução, ataxia cerebelar, síndrome de Guillain-Barré, mielite transversa, neuropatias periféricas, poliartralgias, poliartrite
· PNM por micoplasma é mais grave em pacientes com anemia falciforme, manifestando com grandes infiltrados pulmonares e derrame pleural
· Teste de fixação do complemento é o exame de escolha para confirmação diagnostica confirmanto se título maior que 1:32 ou aumento de 4 vezes no título em 15-21 dias (viragem sorológica)
· “Teste à beira do leito”: colher sangue no tubo azul e colocar na geladeira com gelo durante 3-4min. Ao retirar observa-se a formação de pequenos grumos aderidos à parede do tubo que correspondem às hemácias aglutinadas e sangue mais viscoso. Em seguida, reaquecer o tubo em uma das mãos desfazendo os grumos e fluidificando novamente o sangue. Se + crioaglutininas maiores que 1:64
· Tratamento com macrolídeos
PNM por Chlamydia pneumoniae
· Parasitas intracelulares obrigatório
· Manifestações clínicas bem parecidas com micoplasma, mas com curso mais prolongado
· Imunofluorescência indireta é o teste de escolha
· Tratamento com macrolídeos
Psitacose
· Chlamydia psittaci (aves e humanos)
· Contaminação por meio das penas ou excretas das aves contaminadas para o homem por via respiratória, não sendo necessário contato prolongado para contaminação efetiva
· Período de incubação é de 1-2 semanas
· Quadro clínico semelhante à PNM atípica
· Dissociação clínica X radiológica importante 
· Hepatoesplenomegalia é um dado importante 
· Pode ter quadro autolimitado ou evoluir de forma grave
· Diagnostico por sorologia (fixação de complemento e microimunofluorescência)
· Tratamento de escolha = doxiciclina
PNM viral
· Principais: influenza, parainfluenza, adenovírus e coronavírus
Influenza
· Vírus de RNA com três tipos antigênicos A, B e C
· A é o mais mutagênico, infecta homem, suínos, equinos, mamíferos marinhos. Diversos subtipos
· B é o menos mutagênico e infecta apenas o homem com epidemias localizadas
· Tipo C não provoca manifestações clínicas significativas nem epidemias podendo afetar tanto homens quanto suínos
· Transmitida por contato direto (gotículas aéreas) e contato indireto (contaminação de superfícies por gotículas)
· Incubação de 1-4 dias e transmissão ocorre de 24-48hs antes do inicio dos sintomas e persistindo até o quindo dia de doença se paciente imunocompetente (se imunodeprimido pode persistir por semanas ou meses)
· Pode se manifestar por
· Síndrome gripal: febre, tosse seca, dor de garganta, mialgia, cefaleia, prostração com resolução espontânea em torno de 7 dias 
· Síndrome respiratória aguda grave (SRAG): começa como síndrome gripal porém em vez de melhorar o paciente evolui com comprometimento respiratório progressivo
· Fatores de risco: gravidez, presença de doenças crônicas (especialmente cardite reumática crônica), imunossupressão, obesidade e extremos de idade (<2 anos e idosos)
· Diagnostico é baseado na história clinicoepidemiológica
· Confirmação laboratorial com comleta de secreção nasofarígea (swab de SNF) RT-PCR em tempo real e imunofluorescência indireta na indisponibilidade do RT-PCR
· Tratamento com antivirais oseltamavir e zanamavir (indicado apenas se intolerância gastrointestinal grave -por ser inalatório-, alergia e/ou resistência ao oseltamavir)
· Oseltamavir
· 75mg VO 12/12hs por 5 dias
· Contraindicada em crianças <5 anos, portadores de comorbidades respiratórias graves pelo risco de broncoespasmo grave e pacientes com VM (risco de obstrução dos circuitos do ventilador)
· Prioridade para pacientes com sintomas de SRAG ou com fatores de riso para, mas qualquer um com síndrome gripal e suspeita clínica para influenza podem ser tratados
· Quando iniciado de forma precoce (primeiras 48h) o tratamento encurta a duração do quadro e a chance de SRAG
· ATB empírica dever ser realizada na suspeita de pneumonia bacteriana concomitante
· Prevenção por vacinação anual
· Contraindicações: idade <6m, alergia grave ao ovo de galinha, história de hipersensibilidade prévia à vacina
· Se alto risco de complicações e exposição à influenza pode realizar quimioprofilaxia com oseltamavir 75mg VO 1x dia por 10 dias desde que a ultima exposição tenha ocorrido há menos de 48hs
PNEUMONIA NOSOCOMIAL E PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA
· PNM nosocomial (PN) = quadro de pneumonia que se instala 48h ou mais após internação hospitalar
· PNM associada à VM (PAVM) = quadro de pneumonia que se instala 48-72hs após intubação endotraqueal
· Perfil microbiológico, diagnóstico, estratégia terapêutica e prognóstico não são idênticos para essas duas formas de PNM
· Mais frequentes e mais graves infecções adquiridas no hospital
· Prolonga duração da internação além dos custos hospitalares
Patogênese
· Igual à PAC colonização> microaspiração de secreções
· Pacientes com diminuição de defesas (imunodepressão do paciente crítico)
· Colonização é mais rápida no ambiente hospitalar
· Presença de tubo traqueal não evita a microaspiração sabe-se que acima do cuff acumulam-se secreções subglóticas mesmo com o cuff inflado, além disso a manipulação do paciente e dos circuitos acaba criando brechas entre o cuff e a parede da traqueia POR ISSO recomenda-se que a região subglótica seja aspirada diariamente 
· Tubo também pode ter seu lúmem colonizado por germes produtoras de biofilme servindo de suporte e proteção para proliferação bacteriana aspiração de microêmbolos
· Em pacientes hospitalizados ocorre aumento do pH gástrico que diminuí a proteção do ácido gástrico contra bactérias
· Ocorre por: uso de antiácidos e antissecretores na profilaxia de ulceras de estresse, dieta enteral com tempo de infusão longo, existência de hipo/acloridia prévia, comum em pacientes idosos, própria doença grave de base que pode reduzir a secreção ácida
· Cateteres naso/orogástricos também constituem fator de risco porque podem formar biofilme servindo de guia para colonização da mucosa aerodigestiva
· Também pode gerar sinusite nosocomial devido ao bloqueio na drenagem dos seios paranasais
· Posição da cabeceira a zero grau aumenta a chance de PAVM pelo maior acúmulo de secreção dessa forma TODO paciente deve ser mantido com a cabeceira elevada entre 30-45° (salvo se contraindicação específica como TRM)
· Outras formas de aquisição de microorganismos causadores são a inalação de aerossóis contaminados ou por via hematogênica
Etiologia
· Bastonetes gram negativos e cocos gram positivos padrão nosocomial
· Infecções polimicrobianas tendem a ser frequentes pelo estado debilitado então pode ocorrer bacilos gram negativos + cocos gram positivos
· Fungos e vírus são causas menos comuns EXCETO na presença de grave imunodepressão (AIDS, receptores de transplante, QM)
· Anaeróbios são pouco comuns exceto se história de aspiração de vômito e/ou cirurgia abdominal recente
· Bacilos gram negativos Escherichia coli, Klebsiellla pneumoniae, Enterobacter spp. (aeróbios fermentadores de glicose) Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Burkholderia cepace, Stenotrophomonas maltophilia (não fermentadores)
· Cocos gram + Staphylococcus aureus resistentes ou não à meticilina (MSSA, MRSA)
· Prevalência de agentes e perfil de resistência variam de hospital para hospital
	Multidroga resistência (MDR)
	Resistência a dois, três, quadro ou oito drogas antimicrobianas habitualmente empregadas para cobertura de germes gram negativos
	Resistência extensa (XDR)
	Germe gram negativo sensível apenas polimixina E, tigeciclina e/ou aminoglicosídeos
	Pan-resistência (Pan-R)
	Sensibilidade reduzida à TODOS os antimicrobianas empregadas no tratamento de PN/PAVM
	Fatores de risco para germes multidroga resistentes (MDR) para PNM nosocomial
	FR para mortalidade
- Necessidade de suporte ventilatório após início do quadro de PN
- Choque séptico
	FR para pseudomonas, outros BGN MDR, MRSA
- Uso de ATB IV nos últimos 90 dias
	FR para pseudomonas e outros BGN MDR
- Doença estrutural pulmonar (fibrose cística, bronquiectasia)
- Gram do escarro com predominância de BGN
	FR para MRSA
- Tratamento em local onde >20% dos S. aureus são MRSA
- Tratamento em local onde a prevalência de MRSA é desconhecida
	Fatores de risco para germes multidroga resistentes (MDR) para PNM associada à VM
	FR para germes MDR em geral
- Uso de ATB IV nos últimos 90 dias (+++)
- Choque séptico na apresentação de PAVM
- SARA precedendo inicio de PAVM
- Internação maior ou igual há 5 dias antes do inicio do quadro
- Terapia de substituição renal de urgência antes do início do quadro
	FR para pseudomonas e outros BGN MDR
- Tratamento em CTI onde >10% dos BGN isolados são resistentes a uma droga considera para monoterapia
- Tratamento em CTI onde a prevalência de resistência aos ATB é desconhecida
	FR para MRSA
- Tratamento em CTI onde mais que 10-20% dos S. aureus são MRSA
- Tratamento em CTI onde a prevalência de MRSA é desconhecida
Diagnostico 
· Achados clinicoradiográficos são relativamente inespecíficos e vários diagnósticos diferencias como TEP, infarto pulmonar, SARA, pneumonite aspirativa, hemorragia alveolar, reação de hipersensibilidade à fármacos, neoplasia, entre outros
· Dois elementos essenciais
· Presença de infiltrado radiográfico novo ou progressão de infiltrado antigo
· Evidências de que esse infiltrado possui origem infecciosa
· PNM nosocomial
· Presença de infiltrado radiográfico novo ou progressão de infiltrado antigo e dois ou mais dos seguintes achados: febre ≥38°C, escarro purulento e leucocitose ou leucopenia
· Sempre que possível coletar culturas antes do ATB para determinar agente e perfil de sensibilidade (escarro e duas amostras de hemocultura)
· Escarro deve ser obtido de preferência de forma espontânea, caso não consiga induzir com nebulização com salina hipertônica para aumentar o volume das secreções. Escarro confiável deve ter menos que 10 células epiteliais escamosas por campo de pequeno aumento
· Cultura semiquantitava (1-4+ ou por palavras): quantitativa é cara e trabalhosa e não traz benefício prático
· Coleta invasiva (broncofibroscopia + lavado broncoalveolar) não é indicada de rotina por acarretar riscos e maiores custos
· Realizar se paciente sem escarro ou quando suspeita de neoplasia pulmonar
· Considerar na suspeita de infecção por patógenos oportunistas como M. tuberculosis, P. jirovecci, fungos e vírus (paciente imunodeprimido)
· PNM associada à VM
· Cogitar sempre que surgirem febre, secreção traqueobrônquica purulenta, leucocitose e piora dos parâmetros ventilatórios e/ou da troca gasosa como aumento da FR e do esforço respiratório, diminuição do volume corrente, aumento do volume-minuto e piora da oxigenação do sangue (piora da relação PaO2/FiO2)
· Não há relato de sintomas pois pacientes sedados
· No exame físico pode ocorrer roncos assimétricos que representam acúmulo focal de secreções que o paciente não consegue mobilizar, outros achados são estertores, diminuição de MV, sibilos e hemoptise
· Rx de tórax AP à beira do leito
· Para coleta de culutras se recomenda coleta de secreções respiratórias e duas amostras de hemocultura
· As amostras de secreção respiratórias podem ser coletadas:
· Maneira invasiva: broncofibroscopia + lavado broncoalveolar e/ou escovado brônquico protegido ou mini lavado broncoalveolar 
· Não invasivo: aspirado endotraqueal (guideline americano define como o de escolha)
· Realizado bacterioscopia e gram + cultura semiquantitativa (positiva se moderada ou ≥3+)
Tratamento
· Iniciado empiricamente e adequar após resultado de cultura e antibiograma demora no tto = aumento de mortalidade
· Cada unidade de internação deve ter suas próprias estatísticas relativas suas próprias estatísticas relativas aos patógenos causadores de PN e PAVM e perfil de resistência
	Tratamento empírico de PNM nosocomial
	Ausência de fatores de alto risco para mortalidade, para infecção por Pseudomonas e outros BGN MDR e para MRSA
	Escolher um dos abaixos:
- Piperacicilina/tazobactam 4,5g IV 6/6hs OU
- Cefepime 2g IV 8/8hs OU
- Levofloxacino 750mg IV 1x dia OU
- Imipenem 500mg IV 6/6hs OU
- Meropenem 1g IV 8/8hs
	Ausência de fatores de alto risco para mortalidade, para infecção por pseudomonas ou outros BGN MDR, mas com fatores de risco para MRSA
	Escolher um dos abaixos:
- Piperacicilina/tazobactam 4,5g IV 6/6hs OU
- Cefepime 2g IV 8/8hs ou ceftazidime 2g IV 8/8hs OU
- Levofloxacino 750mg IV 1x dia OU
- Ciprofloxacino 400mg IV 8/8hs OU
- Imipenem 500mg IV 6/6hs OU
- Meropenem 1g IV 8/8hs OU
- Aztreonam 2g IV 8/8hs
Associada à:
- Vancomicina 15mg/kg IV de 8/8hs ou 12/12hs objetivando nível sérico de 15-20mg/ml OU
- Linezolida 600mg IV 12/12hs
	Presença de fatores de alto risco para mortalidade e/ou uso de ATB IV nos últimos 90 dias
	Escolher DOIS dos abaixo (evitando uso de 2 beta lactâmicos)
- Piperacicilina/tazobactam4,5g IV 6/6hs OU
- Cefepime ou ceftazidime 2g IV 8/8hs OU
- Levofloxacino 750mg IV 1x dia OU
- Ciprofloxacino 400mg IV 8/8hs OU
- Imipenem 500mg IV 6/6hs OU
- Meropenem 1g IV 8/8hs OU
- Aztreonam 2g IV 8/8hs OU
- Amicacina 15-20mg/kg IV 1x dia OU
- Gentamicina ou tobramicina
Associada à: 
- Vancomicina 15mg/kg de 8/8hs ou 12/12hs objetivando nível sérico de 15-20mg/ml (pacientes graves podem receber dose de ataque de 25-30mg/kg IV a fim de atingir nível sérico alvo de forma mais rápida) OU
- Linezolida 600mg IV 12/12hs
	Apenas fatores de risco para pseudomonas
	Escolher DOIS dos abaixo (evitando uso de 2 beta lactâmicos)
- Piperacicilina/tazobactam 4,5g IV 6/6hs OU
- Cefepime ou ceftazidime 2g IV 8/8hs OU
- Levofloxacino 750mg IV 1x dia OU
- Ciprofloxacino 400mg IV 8/8hs OU
- Imipenem 500mg IV 6/6hs OU
- Meropenem 1g IV 8/8hs OU
- Aztreonam 2g IV 8/8hs OU
- Amicacina 15-20mg/kg IV 1x dia OU
- Gentamicina ou tobramicina 5-7mg/kg IV 1x
	Tratamento empírico de PNM associada à VM
	Ausência de fatores de risco para germes MDR em geral, para infecção por pseudomonas e outros BGN MDR e para MRSA
	Escolher um dos abaixos:
- Piperacicilina/tazobactam 4,5g IV 6/6hs OU
- Cefepime 2g IV 8/8hs OU
- Levofloxacino 750mg IV 1x dia OU
- Imipenem 500mg IV 6/6hs OU
- Meropenem 1g IV 8/8hs
	Ausência de fatores de risco para germes MDR em geral, para infecção por pseudomonas e outros BGN MDR, mas com fatores de risco para MRSA
	Escolher um dos abaixos:
- Piperacicilina/tazobactam 4,5g IV 6/6hs OU
- Cefepime 2g IV 8/8hs ou ceftazidime 2g IV 8/8hs OU
- Levofloxacino 750mg IV 1x dia OU
- Ciprofloxacino 400mg IV 8/8hs OU
- Imipenem 500mg IV 6/6hs OU
- Meropenem 1g IV 8/8hs OU
- Aztreonam 2g IV 8/8hs
Associada à:
- Vancomicina 15mg/kg IV de 8/8hs ou 12/12hs objetivando nível sérico de 15-20mg/ml OU
- Linezolida 600mg IV 12/12hs
	Presença de fatores de risco para germes MDR em geral e/ou infecção por pseudomonas e outros BGN MDR
	Escolher DOIS dos abaixo (evitando uso de 2 beta lactâmicos)
- Piperacicilina/tazobactam 4,5g IV 6/6hs OU
- Cefepime ou ceftazidime 2g IV 8/8hs OU
- Levofloxacino 750mg IV 1x dia OU
- Ciprofloxacino 400mg IV 8/8hs OU
- Imipenem 500mg IV 6/6hs OU
- Meropenem 1g IV 8/8hs OU
- Aztreonam 2g IV 8/8hs OU
- Amicacina 15-20mg/kg IV 1x dia OU
- Gentamicina ou tobramicina 5-7mg/kg IV 1x OU
- Colistina (poliE) 5mg/kg IV (dose de ataque) + 2,5mg (1,5 x ClCr + 30) IV 12/12hs
- Polimixina B 2,5-3mg/kg/dia dividido em duas doses diárias
Associada à: 
- Vancomicina 15mg/kg de 8/8hs ou 12/12hs objetivando nível sérico de 15-20mg/ml (pacientes graves podem receber dose de ataque de 25-30mg/kg IV a fim de atingir nível sérico alvo de forma mais rápida) OU
- Linezolida 600mg IV 12/12hs
· Tratamento guiado por cultura
· Ficam prontas em 48-72h
· Reavaliar o tratamento conforme resultados de-escalonando sempre que possível
· Se não houver MRSA SUSPENDER cobertura empírica do mesmo
	Orientações gerais para tratamento após resultado da cultura
	Pseudomonas aeruginosa
	Manter duas drogas antipseudomonas apenas na presença de choque séptico, caso contrário tratar em monoterapia
	Enterobactérias produtoras de betalactamse de espectro estendido (ESBL)
	Considera-las como resistentes a todos os betalactâmicos (penicilinas e cefalosporinas) mesmo que os resultados de antibiograma sugiram sensibilidade aos mesmos.
Drogas de escolha são os carbapenêmicos 
	BGN produtor de carbapenemase
(KPC = Klebsiella pneumoniae carbapenemase+)
	Drogas de escolha = polimixinas (E e B)
Polimixinas possuem niveis pulmonares mais baixos que os séricos então recomendam-se associa poli E/colistina inalatória
	Acinetobacter baumannii
	Ampicilina sulbactam ou carbapenêmico se sensível
Se não polimixina via IV e inalatória
· Duração do tratamento 
· 7 dias independente do agente causal
· Aumentar duração conforme critério clínico pacientes que respondem de forma lenta, ocorrência de complicações supurativas, outras infecções associadas que necessitem de mais tempo de ATB
· Procalcitonina pode ser utilizada como avaliação da resposta terapêutica
COMPLICAÇÕES PULMONARES SUPURATIVAS
Abscesso pulmonar
· Lesão cavitária >2cm contendo pus, localizada no parênquima pulmonar, geralmente contendo nível hidroaéreo
· Causado por necrose do parênquima decorrente de infecção por bactéria piogênica (≠abscesso tuberculoso = foco de necrose caseosa típica de infecção por M. tuberculosis)
· Presença de cavitações <2cm = PNM necrosante (fase inicial do abscesso pulmonar)
· Podem ser:
· Primários: decorrência de PNM aspirativa ou não em paciente sem lesões brônquicas obstrutivas e sem nenhuma doença ou condição de imunodepressão sabida
· Secundário: decorrência de PNM obstrutiva, propagação por contiguidade de abscessos extrapulmonares ou em pacientes com imunodepressão conhecida (transplante de órgãos, AIDS)
· Agudos: evolução menor que 1 mês
· Crônico >1 mês
Etiologia e condições predisponentes
· Bactérias anaeróbias são os agentes etiológicos mais comuns
· Muito frequente infecção polimicrobiana (aeróbios + anaeróbios)
· Aeróbios (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae sorotipo 3, Pseudomonas aeruginosa)
· Anaeróbios: Peptotreptococcus sp., Fusobacterium nucleatim, Prevotella sp. flora da bucofaringe
· Gram positivo: S. aureus (++++)
· Gram negativo: Klebsiella pneumoniae
· Pacientes com doença periodontal aumenta a chance de abscesso pulmonar se aspiração do conteúdo da orofaringe
· Macroaspiração é fator de risco para abscesso pulmonar anaeróbio
· Condições predisponentes
· Depressão do nível de consciência
· Alcoolismo
· Epilepsia
· Distúrbios motores da deglutição
· Agentes causadores de abscesso pulmonar em imunodeprimidos
· Comuns:
· Bactérias: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Nocardia asteroides, Actinomyces israelii, anaeróbios comuns
· Micobactérias: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium kansassi
· Fungos: Aspergillus sp., Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans
· Incomuns: Rhodococcus equi, Legionella sp., Mycobacterium avium
· Actinomicose é uma causa rara de abscesso pulmonar de curso crônico que não respeita planos teciduais (lesão invade costelas e fistuliza a pele), libera pequenos grãos de 2mm formandos por um aglomerado de actinomicetos
Quadro clínico e diagnostico
· Abscesso por anaeróbios
· Típico abscesso pulmonar crônico primário
· Sintomas há mais de 1 mês com febre vespertina, sudorese noturna, perda ponderal, tosse produtiva
· Comum expectoração de grande quantidade de material purulento e fétido
· Ao exame: BEG ou REG, hipocorado e frequentemente com dentes em maus estado de conservação
· LAB: anemia de doença crônica (normo/normo e ferro sérico baixo com ferritina normal alta), VHS elevado
· RX: uma ou mais lesões cavitárias de parede espessa e extensão variável contendo nível hidroaéreo em seu interior. Pode ou não haver um infiltrado pneumônico em volta e até mesmo linfonodomegalia mediastinal
Lesões predominam à direita e nas regiões dependentes da gravidade (paciente aspira deitado) como segmento superior do lobo inferior e posterior do lobo superior
· TC de tórax pode ser necessária para localizar se o processo supurativo é do parênquima ou da pleura
· Abscesso por aeróbios
· PNM aguda típica que evolui para abscesso pulmonar agudo primário
· Quadro clínico idêntico ao de PNM bacteriana aguda, frequentemente com critérios de gravidade e internação
· Diferencial granulomatose de Wegener, infarto pulmonar, carcinoma broncogênico cavitado, empiema pleural, cistos ou bolhas pulmonares, bronquiectasias, infectadas e sequestro pulmonar
Tratamento 
· Clindamicina 600mg IV 8/8hs até a defervecência (7-10 dias) seguida de clindamicina 150-300mg VO 6/6hs por mínimo de 3 semanas
· Eficaz contra anaeróbios incluindo os produtores de betalactamase, ativa contra estreptococos microaerofílicos e aeróbios encontrados na flora polimicrobiana
· Outros esquemas: Metronidazol + penicilina G, amoxi-clav (+ caro)
· Metronidazolnão pode ser usado de forma isolada por não ter cobertura para cocos gram + aeróbios ou microaerofílicos
· Duração do tratamento 4-6 semanas de ATB
· Cirurgia é indicado em 5-10% dos casos
· Não resposta ao tratamento prolongado (defervecência em 7-10 dias e resolução radiológica em até 3 meses) geralmente resposta lenta em abscessos > 6cm
· Presença de empiema pleural
· Suspeita de neoplasia maligana ou qualquer lesão obstrutiva
· Cirurgia proposta é lobectomia ou pneumonectomia
· Punção guiada por TC de tórax se paciente debilitado
· Caso não melhora da tosse, expectoração e febre em 7-10 dias ou ainda manutenção de febre alta ou sinais clínicos de bacteremia após 72hs do inicio do ATB ocorreu uma das possibilidades:
· Obstrução da drenagem brônquica do abscesso, talvez por neoplasia
· Empiema pleural não diagnosticado inicialmente
· Infecção por germe não coberto pelo esquema ATB atual
· Pedir TC para afastar as duas primeiras trocar esquema se não for nenhuma das duas. Broncoscopia se permanecer suspeita de obstrução
Derrame pleural parapneumônico
· Derrame pleural parapneumônico DP associado à PNM, sendo que a maioria deles NÃO evolui com empiema
· Verificação de velamento do seio costofrênico (AP, perfil ou incidência de Lawrel -lateral)
· Derrame é puncionável quando forma camada >10mm de espessura na incidência de Lawrell (decúbito lateral com raios no sentido póstero anterior)
· Paciente sentado, usa-se agulha fina introduzida no 6º espaço intercostal na linha axilar média ou posterior tangenciando-se a borda superior da costela inferior
· Na maioria dos casos o derrame é leve a moderado
· USG de tórax pode avaliar septação, mas o padrão ouro é a TC
· Derrame parapneumônico simples
· Inflamação do parênquima pulmonar que se estende para a pleura visceral e exsuda para a cavidade pleural
· Exsudato amarelo citrino, as vezes ligeiramente turvo
· Relação proteína líquido/sérica >0,5
· Relação LDL líquido/sérico >0,6
· Aumento de celularidade com predomínio de polimorfonucleares
· pH normal, glicose >40mg/dl e LDH<1.000
· Sem bactérias
· Apenas ATB sem necessidade de intervenção
· Derrame parapneumônico complicado
· Ocorre invasão do espaço pleural pelas bactérias piogênicas causadoras da PNM
· Glicose <60mg/dl consumo pelo aumento de neutrófilos que combatem as bactérias
· pH <7,20 glicose metabolizada em ácido láctico que faz cair o pH
· LDH >1.000 lise dos neutrófilos libera LDH
· Estudo bacteriológico é negativo pela depuração bacteriana
· Deve ser drenado por toracostomia a selo d’água, pela possibilidade de evoluir com septos de fibrina que leva a derrame loculado que pode evoluir com empiema pleural
Empiema pleural
· Todo líquido pleural purulento à macroscopia ou observação de bactérias ao gram
Etiologia
· Streptococcus, pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes e anaeróbios da bucofaringe (Peptostreptococcus, peptococcus, Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas e Fusobacterium nucleatum)
· Geralmente polimicrobiana
· Empiema causado por anaeróbios tem caráter mais crônico
Evolução clínica
· 3 fases
· Fase exsudativa: acumulo de debris de neutrófilos e formação de pus pela bactéria
· Fase fibropurulenta: formação de septos de fibrina na cavidade pleural, transformando o empiem livre em septado
· Fase organizante: formação de carapaça fibrosa em volta do pulmão (encarceramento pulmonar), correspondendo ao espessamento da pleura por tecido cicatricial
· Paciente apresenta-se com queda do estado geral, febre persistente e leucocitose com desvio à esquerda sem resposta ao ATB. Também são comuns dispneia, dor torácica, calafrios e suores noturnos
· Exame físico mostra paciente hipocorado, prostrado e com sinais semiológicos de DP (macicez à percussão, diminuição de MV, FTV diminuído) pode estar prejudicado na presença de septação
· LAB hemograma com leucocitose, anemia de doença crônica 
· Rx, USG ou TC (++)
Tratamento
· Derrame parapneumônico simples = ATB para PNM sem alteração de espectro ou duração do tto
· Na presença de derrame parapneumonico complicado ou no empiema ATB + drenagem
· Drenagem se:
· Líquido purulento
· Positividade do gram ou cultura
· pH<7,20 ou glicose <60mg/dl na impossibilidade de realização do pH
· derrame loculado
· derrame acometendo mais de meio hemitórax
· espessamento da pleura parietal (split sign densidade líquida entre duas pleuras qua captam contraste venoso)
· Na presença de empiema livre toracostomia fechada em selo d’água 
· Critérios para retirada do dreno
· Drenagem inferior a 50ml/dia 
· Pulmão totalmente reexpandido
· Empiema loculado
· Drenagem em cada uma das lojas
· Infusão de trombolíticos para lise dos septos de fibrina (estreptoquinase)
· Videotoracospia ou toracotomia
· Decorticação cirúrgica: indicada na presença de infecção refratária ou dispneia se o pulmão não estiver destruído pelo processo infeccioso. Alto risco.
· Drenagem aberta prolongada: usada em pacientes com alto risco operatório ou na presença de extensa destruição parenquimatosa
· ATB empírico deve incluir cobertura contra anaeróbios 
· Amoxicilina-clavulanato
· Ampicilina-sulbactam
· Piperacilina-tazobactam
· Imipenem ou meropenem
· Cefalo de 3ª geração + clindamicina
· Cefalo de 3ª geração + metronidazol + oxacilina
· Duração ideal não é definida portanto manter até observação de resposta clínica, radiológica e laboratorial geralmente 3 semanas ou mais 
SEPSE
· Segundo SEPSIS 3 de 2016:
· Quadro de disfunção orgânica que ameaça a vida, desencadeado por uma resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção
· A presença de SIRS não é mais um pré-requisito obrigatório para o diagnóstico de sepse
· Define-se disfunção orgânica aguda quando escore SOFA ≥ 2
· Abandona-se o termo sepse grave
· Choque séptico é caracterizado por profundas alterações circulatórias, celulares e metabólicas acarretando risco de óbito superior ao da sepse. É um choque séptico quando ocorre sepse+:
· Necessidade de vasopressores para manter PAM ≥ 65mmHg
· Lactato sérico >2mmol/l (>18mg/dl) a despeito da ressucitação volêmica adequada
· quickSOFA rastreamento de sepse (2/3)
· FR ≥ 22 irpm
· PA sistólica ≤100mmHG
· Alteração do estado mental
· Sepse = infecção + SOFA ≥ 2
· Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS)
· Temperatura >38°C ou <36°C
· FC >90bpm
· FR >20ipm ou pCO2 <32mmHg
· Leucocitós >12.000 ou <4.000 ou >10% de bastões
· Diagnostico de sepse não depende mais da SIRS pois pacientes com sepse podem não ter SIRS inicialmente e SIRS tem outras causas não infecciosas como pancreatite aguda, grande queimado, politrauma, pós-operatório de grandes cirurgias)
· SOFA é um escore validado para predizer mortalidade em pacientes com infecções, sendo calculado na admissão e recalculado após 48hs
	Parametros SOFA (sequential organ failure assessment)
	SISTEMA
	PARÂMETRO AVALIADO
	Sistema respiratório
	Relação PaO2/FiO2
	Sistema cardiovascular
	Quantidade de aminas vasoativas necessária para evitar hipotensão
	Sistema hepático
	Bilirrubina plasmática
	Sistema de coagulação
	Contagem plaquetária
	Sistema nervoso
	Glasgow
	Sistema renal
	Creatinina plasmática ou débito urinário
Fisiopatologia 
· Infecção é a invasão microbiana de um tecido estéril que desencadeia uma resposta local de células da imunidade inata, geralmente fagócitos
· Interação entre padrões moleculares das bactérias e receptores de reconhecimento de padrões (RPR) das células do organismo induzem a secreção de citocinas pró inflamatórias pelas células da imunidade inata
· Essas citocinas atuam localmente promovendo vasodilatação e aumento de permeabilidade vascular de modo a recrutar leucócitos do sangue circulante que são estimulados a fagocitar e destruir os micro-organismos invasores
· Células da imunidade adaptativa (LB e LT) também são atraídas e ativadas neste momento dando inicio à formação de memória imunológica 
· Quando essa resposta imunológica é bem-sucedida os microorganismos invasores são eliminados e começa o processo de reparo e cicatrização tecidual
· Para queocorra a sepse, a secreção de citocinas pró inflamatórias ultrapassa os limites de uma resposta estritamente local tornando-se sistêmica inflamação intravascular maligna
· Teorias do porque isso ocorre
· Certos constituintes dos micro-organismos estimulam de forma maior a imunidade inata
· Carga grande de antígenos invasores secreção proporcional de citocinas que acabam vazando para circulação sistêmica pela quantidade
· Indivíduos com polimorfismos genéticos com maior propensão à síntese exagerada de citocinas
· Nenhuns órgãos está protegido dos efeitos da sepse podendo ocorre disfunção orgânica múltipla
· Órgãos mais afetados: circulação > pulmões > tubo digestivo > rins > SNC
Fatores de risco
· Intenação em CTI
· Infecção nosocomial
· Bacteremia
· Idade avançada
· Imunodepressão
· História de hospitalização prévia, principalmente se a causa for internação
· Pneumonia
Avaliação clínica e tratamento
· Prioridades: proteger via aérea > assegurar ventilação e as trocas gasosas > obter acesso vascular e administra fluidos para restaurar volemia e perfusão tecidual > ATB empírica para germes provavelmente envolvidos
· Coleta de LAB nos primeiros 45min do atendimento sem prejuízo às manobras acima
· Exames de sangue de rotina
· Lactato sérico
· Gasometria arterial
· 2 amostras de hemocultura de dois sítios periféricos distindos e de um cateter central se houver
· Cultura de sítios facilmente acessíveis como escarro e urina, desde que haja suspeita clínica 
· Exames de imagem da fonte suspeita
· ATB empírico na primeira hora de atendimento
· Esquema de amplo espectro
· Avaliar fatores para escolha do ATB
· Sitio infeccioso suspeito
· Idade do paciente
· Presença de comorbidades ou imunodepressão
· Fatores de risco para germes MDR
· História de uso recente de ATB
· Gravidade clínica
· Presença de dispositivos invasivos
· Resultado do gram
· Dados locais sobre os patógenos e perfil de resistência
· Cobertura antifúngica empírica não é oferecida em pacientes não neutropênicos
· Reajustar após resultado de cultura e antibiograma mantendo, ampliando ou de-escalonando. Ideal é menor espectro possível, pouca toxicidade e baixo custo
· Média de tratamento 7-10 dias podendo prolongar em pacientes mais graves ou que evoluem com complicação ou encurtado em casos de culturas negativas com melhora clínica
· Controle do foco infeccioso
· Drenagem de pus e/ou retirada do material exógeno infectado
· Realizar nas primeiras 6-12hs do atendimento
· Ressuscitação volêmica precoce e agressiva
· Salina isotônica (SF 0,9% ou RL) de preferência
· Colóides NÃO devem ser usados
· Esquema preferencial bolus repetitivos de volume com 500-1000ml IV rápido
· Realizar até que PA e perfusão tecidual adequada ou desenvolvimento de edema agudo de pulmão
· PAM alvo ≥ 65mmHg
· Manter débito urinário > 0,5 ml/kg/h
· Normalização do lactato sérico
· Se após administração cumulativa de 30-50ml/kg nas primeiras 3 horas e não alcançar objetivos iniciar drogas vasopressoras
· Droga de escolha é a noradrenalina 
· Ir associado se necessário = glicocorticoides (hidrocortisona), inotrópicos (dobutamina se disfunção sistólica do VE ao ECO POC) e/ou transfusões de sangue
· Sangue no paciente séptico
· Hb<7g/dl
· Hb<10g/dl nos cardio/pneumo/cerebropatas prévios
Apostila 2
BASES CIÊNTIFICAS DA INFECÇÃO PELO HIV
Virologia
· HIV é um retrovírus vírus de RNA que para infectar necessita transcrever primeiro para DNA que pode se integrar ao genoma e gerar síntese de proteínas virais a partir dai
· A enzima transcriptase reversa é essencial para a replicação do HIV, pois traduz o RNA viral em DNA dupla-fita
· Vírion de partícula icosaédrica formadas por glicoproteínas (gp120 e gp41)
· Envelope externo = envoltório lipoproteíco com glicoproteínas virais e moléculas do complexo principal de histocompatibilidade
· Capsídeo = envelope interno composto por antígeno p24
· Dentro deste capsídeo estão o RNA viral e enzimas necessárias para a transcrição
· 2 tipos de vírus
· HIV-1: mais comum
· HIV2: quase exclusivamente no Oeste da áfrica
· Se o paciente for infectado por dois ou mais vírus diferentes podem originar formas recombinantes circulante
· HIV apresenta uma grande variabilidade genética pela baixa fidelidade da enzima transcriptase reversa grande taxa de erro ao transcrever o RNA em DNA
· Primeiro evento é a ligação da gp120 à molécula de CD4 presente na superfície da célula hospedeira células T helper, monócito/macrófago, célula dendrítica/de Langerhans
· Ligação com CD4 gera mudança conformacional na gp120 que expõe o sítio de ligação de um correceptor
· Dois correceptores podem estar presentes CCR5 e CXCR4
· Ocorre mais uma mudança conformacional que leva à exposição da gp41 fusão entre o envelope externa do vírus e a membrana da célula
· Após a fusão ocorre inoculação do capsídeo no citoplasma
· No interior do citoplasma ocorre o processão de transcrição reversa gerando o DNA proviral
· Para ativar o DNA proviral é integrado ao DNA humano da célula hospedeira pela integrase
· Com isso começa a tradução e formação de proteínas virais que são clivadas pela protease
· O capsídeo é montado e incoporado com RNA e enzimas e brota da superfície celular roubando parte da membrana celular que constitui o envelope externo do vírus 
· Células hospedeiras tem que estar ativadas para que ocorra infecção e replicação viral 
Fisiopatogênese e história natural
· Caracterizada por uma queda progressiva na contagem de LTCD4 resultando no aparecimento de infecções e neoplasias oportunistas, culminando em estado de profunda imunodeficiência
· A destruição pode ser direta pela replicação viral ou indireta mediada pelo próprio sistema imune do hospedeiro
· Ocorre também fenômeno de exaustão celular, apoptose ou anergia (disfunção qualitativa), desencadeadas por ativação imune exagerada
· Infecção primária e disseminação inicial do vírus
· Maioria adquirida via sexual então a porta de entrada geralmente é mucosa genital
· Pode ocorrer inoculação direta através de solução de continuidade na mucosa ou transitar junto com células dendríticas 
· Uma vez na submucosa o vírus procura células CD4 dispersos pelo interstício
· Linfócitos podem estar em repouso, parcialmente ativados ou ativados apenas nas células ativadas ocorrem replicação viral
· Vírions produzidos são drenados para os linfonodos regionais onde encontram uma grande concentração de alvos suscetíveis multiplicação viral se torna exponencial pico inicial da viremia disseminando-se por todos os órgãos e tecidos do corpo
· Esse pico é freiado pelo surgimento de uma resposta imune adaptativa especificamente voltada contra ele resposta parcial da viremia 
· DESSA FORMA a viremia não é um fator prognostico, mas a viremia basal após seis meses a um ano reflete a capacidade do sistema imune de atingir um equilíbrio (set point) mais rápida será a evolução para imunodeficiência, pois menor é a capacidade em conter a replicação
· Em média transcorrem 10 anos entre a infecção aguda e o surgimento de manifestações
· Síndrome antirretroviral aguda pode ocorrer ou não
· GALT é um dos alvos preferenciais no início de infecção
· As demais formas resultam em inoculação direta do vírus na corrente sanguínea (transfusão, uso de drogas injetáveis, vertical) neste caso os vírios circulantes irão primeiro para o baço e mesma sequencia de eventos se segue
· Pelo aleitamento materno o mecanismo é semelhante porém o primeiro contato ocorre pela mucosa intestinal
· Estabelecimento de uma infecção crônica com replicação viral persistente
· Pelas ínumeras mutações genéticas o HIV não é imunoeliminado após o estabelecimento de uma resposta imune adaptativa até a resposta imune começar a atacar o HIV ele já está com mil mutações
· Enquanto os níveis de CD4 se manterem estáveis o individuo permanece assintomático (latência clínica)
· Quanto mais o sistema imune se ativa para tentar eliminar o vírus, maior é o substrato para infecção pelo HIV
· Doença avançada
· Imunodepressão profunda CD4<350 maior chance de infecções e neoplasiasoportunistas
· TARV efetiva + quimioprofilaxia + tto das infecções oportunistas = aumento da sobrevida mesmo na presença de doença avançada
· Não progressores indivíduos infectados > 10 anos que nunca usaram TARV mas mantém contagem estável de CD4 e CV relativamente baixa
· Não progressores de elite assintomáticos com CD4 normal ao longo do tempo e controle espontâneo da replicação viral sem uso de TARV
· Ativação aberrante do sistema imunoinflamatório
· Processo de ativação imunológica sempre se acompanha de algum grau de inflamação
· CD4 e outras células de defesa são ativadas de forma contínua e exagerada exaustão celular e podem ocorrer lesões orgânicas associadas ao estado inflamatório como aterosclerose acelerada pela disfunção endotelial
· Condições associadas à ativação imunoinflamatória crônica em pessoas infectadas pelo HIV síndrome do envelhecimento acelerado
· Osteopenia/osteoporose
· Diversas formas de câncer
· Doenças cardiovasculares
· DM
· Doença renal crônica
· Doença hepática crônica
· Disfunção neurocognitiva
· Essa ativação aberrante pode ter relação com a maior translocação bacteriana intestinal que ocorre através do GALT gerando produção sustentada de mediadores pró-inflamatórios
· Fenômenos autoimunes
· Ocorre hipergamaglobulinemia policlonal pela estimulação generalizada de LT e LB e com frequência ocorre também síntese de autoanticorpos
· Isso pode gerar aumento da chance de desenvolvimento de doenças autoimunes ou piora de quadro prévio
· Qualquer processo infeccioso resulta em ativação imunoinflamatória toda e qualquer infecção (oportunista ou não) potencializa a replicação do HIV (transativação heteróloga do HIV) 
· Redução do HLA classe I
· Células infectadas diminuem a expressão do HLA classe I em suas membranas 
· Sem HLA os LTCD8 não conseguem reconhecer as células infectadas e elimina-las
· Expansão de células natural killer defeituosas
· Células NK não são diretamente infecatadas pelo HIV, porém o mesmo modifica suas propriedades menor poder citolítico 
· Ineficácia dos anticorpos anti HIV
· Principais alvos dos anticorpos anti-HIV são as proteínas do envelope viral que se localizam na superfície externa do vírion
· 3 mecanismos de escape variabilidade na sequencia de aminoácidos, modificando os epítopos antigênicos, glicosilação bloqueando fisicamente a ligação com os anticorpos e mudanças conformacionais que escondem as porções das proteínas onde os anticorpos se ligariam
· Esconderijo em santuários imunológicos
· Alguns locais do corpo são chamados assim pois elementos do sistema imune são fisiologicamente impedidos de entrar ali, desse modo são reservatórios do vírus (SNC é um exemplo)
· Infecção verdadeiramente latente em algumas células
· Latência pós integração genoma do vírus fica integrado ao material genético dos LTCD4 ficando ali latente fora do alcance do sistema imune e da TARV
· Essa latência pode terminar a qualquer momento iniciando processo de replicação
· Genética
· Associação mais contundente até agora é com o gene que codifica o CCR5 que é o principal correceptor do HIV na superfície do LTCD4
· Alguns indivíduos continuamente expostos sem que houve infecção apresentaram CCR5 defeituoso que bloqueava a fusão viral
· A mutação total (homozigotos) ocorre em 1% dos caucasianos gerando proteção total enquanto que 20% da população é heterozigota gerando proteção parcial contra infecção ou progressão lenta na doença estabelecida
· Mutação é rara em populações africanas e asitáticas
· Existem cepas do HIV que usam apenas o CXCR4 como correceptor, neste caso mutação do gene CCR5 não exerce efeito protetor
Transmissão
· Contato sexual
· Principal via de disseminação = sexo heterossexual
· Apesar do risco pequeno (0,12% em coito vaginal desprotegido)
· Maior risco para mulher pelo maior tempo de exposição do sêmen na mucosa vaginal, bem como pela maior ocorrência de ectopia cercial (epitélio colunar é mais fino)
· Sexo oral tem menor risco ainda, mas existe em ambas as partes
· Sexo anal é a forma mais eficiente de transmissão sexual (1,4% por coito desprotegido) mucosa retal é mais frágil sendo mais suscetível ao trauma e sangramento, além de ser mais fina encurtando a distância entre o sêmen depositado e células CD4 da submucosa (maior chance de infecção mesmo na ausência de sangramento)
· DST aumentam a inflamação, concentrando mais CD4 ativas no local maior chance de transmissão e de aquisição de HIV
· Viremia é um dos principais determinantes do risco de transmissão sexual
· Supressão da replicação viral pela TARV diminui o risco de transmissão
· Circuncisão protege na relação sexual heterossexual (homossexual é incerto) remoção do prepúcio diminui trauma local, área é mais vascularizada e rica em LTCD4
· Uso de ACO altera epitélio da mucosa vaginal tornando-o mais susceptível à penetração do vírus
· Uso de drogas injetáveis
· Compartilhamento de agulhas e seringas
· Pode ocorrer por vias EV, IM e SC
· Principais fatores de risco
· Duração do uso de drogas
· Frequência de compartilhamento das injeções
· Número de pessoas que compartilham
· Comorbidades psiquiátricas
· Uso de crack 
· Uso de drogas injetáveis em regiões com alta prevalência de HIV
· Drogas não injetáveis podem aumentar o risco pela associação com comportamentos sexuais de risco
· Hemotransfusão e transplante de órgãos
· Testagem obrigatória de HIV nos bancos de sangue começou em 1985 (diminuição das infecções)
· Hemoderivados com risco de transmissão sangue total; concentrado de hemácias, plaquetas ou leucócitos; plasma; crioprecipitado
· Hemoderivados que não transmitem HIV (atuais métodos inativam ou removem os vírus) gamaglobulinas hiperimunes (imunoglobulina antihepatiteB, imunoglobulina anti fator Rh), concentrados de fatores de coagulação
· Chance de infecção é pequeno mas ainda existe
· Medidas pra redução do risco de infecção
· Questionários para infecção de doadores com comportamentos de risco 
· Oportunidade para que o próprio doador solicitar que seu sangue seja infectado
· Sorologia para antiHIV 1 e 2
· Sorologia para antígeno p24
· Pesquisa de ácido nucléico viral
· Screening para outras doenças que se associam com fatores de risco para HIV (hepatites B e C), descartando amostras positivas mesmo quando HIV negativas
· Nem todos os hemocentros realizam a pesquisa de ácidos nucleicos
· No mínimo dois testes de alta sensibilidade devem obrigatoriamente ser feitos ou apenas a pesquisa de ácidos nucleicos (diminui a janela imunológica para 15 dias)
· Screening também é indicado para doadores de órgãos e tecidos
· Acidentes ocupacionais
· Considerar qualquer material biológico oriudo do paciente como potencialmente contaminante
· Fluidos corporais com risco de transmissão sangue, sêmen, fluido vaginal, líquor, líquido sinovial, líquido pleural, líquido pericárdico, líquido peritoneal, líquido amniótico
· Fluidos corporais que não transmitem o vírus fezes, secreções nasais, saliva, escarro, suor, lágrimas, urina, vômito
· Transmissão vertical
· Pode ocorrer durante a gestação (25-30%), durante o parto (50-65%) ou durante a amamentação (12-20%)
· TARV profilática é sempre indicada TARV efetiva (3 drogas) + AZT EV para a mãe durante o parto + AZT oral para o RN nas 6 primeiras semanas de vida
· Risco é diretamente proporcional à CV materna
· Compatibilidade entre HLA materno e do filho aumenta a chance de transmissão vertical não ocorre destruição imediata das células maternas infectadas que alcançam a corrente sanguínea do RN
· Quanto maior o tempo entre a ruptura de membrana e o parto, maior é o risco de transmissão
· Outros fatores que aumentam o risco de transmissão presença de corioamnionite, DST materna, uso de drogas EV, tabagismo, prematuridade, procedimentos obstétricos (amniocentese, amnioscopia, implantação de eletrodos no escalpo fetal, episiotomia)
Epidemiologia 
· BR
· Maioria masculinos, na região sudeste, 25-39 anos
· Incidência 20 casos novos para cada 100 mil habitantes-ano
· Incidência em menores que 5 anos é usada como estimativa da incidênciade transmissão vertical
· Notificação de infecção pelo HIV é obrigatória independente do estágio da doença
Diagnostico
Exames utilizados
· Imunoensaio de 4ª geração
· Janela diagnostica de 15 dias (3ª geração 22-25 dias)
· Sangue é colocado em uma fase sólida que possui os antígenos virais que se ligam aos anticorpos anti HIV presentes no sangue e depois com ligação de enzimas gera uma reação colorida
· Teste molecular
· PCR fragmentos específicos do material genético do HIV são amplificados por uma sequencia de reações bioquímicas revelando a presença do vírus através da identificação do genoma
· Principais indicações para o teste rápido
· Regiões sem infraestrutural laboratorial ou de difícil acesso
· Programas governamentais como rede cegonha, PSF
· Centro de testagem a aconselhamento
· Segmentos populacionais móveis
· Segmentos populacionais mais vulveráveis
· Parceiros portadores de HIV
· Acidentes ocupacionais (paciente fonte)
· Violência sexual (no agressor)
· Gestante que não foram testadas no pré-natal ou cuja IG não assegure o recebimento do resultado antes do parto
· Parturientes e puérperas não testadas no pré natal ou cujo resultado não seja conhecido
· Aborto espontâneo em qualquer IG
· Pessoas com dx de TB (MANDATÓRIO), dx de DST ou hepatite viral
· Pessoas com manifestações clinicas sugestivas de infecção pelo HIV ou doenças oportunistas
· Pacientes atendidos no pronto socorro
Nestes casos usar fluxograma com dois testes rápidos
· Primeiro TR negativo e segundo não é realizado laudo é liberado como amostra não reagente, mas se mantiver suspeita clínica realizar novo em 30 dias
· Se primeiro e segundo + = dx confirmado
· Primeiro + e segundo discordante repetir fluxograma desde o inicio
· Se manter discordante pela segunda vez realizar teste convencional com coleta de sangue de veia periférica
· Western blot
· Pode ser usado em locais sem teste molecular disponível ou se TM negativo em paciente com imunoensaio positivo
Indivíduos com > 18 meses de idade
· Teste de triagem + teste confirmatório
· Caminho para o diagnostico depende da disponibilidade dos exames, do contexto epidemiológico e do momento da infecção
· Se suspeita de infecção aguda testes que detectam anticorpos+antígenos e ácidos nucleicos do HIV
Fluxograma ideal para o dx 
· Existe possibilidade de imunoensaio ser positivo mas o teste molecular ser negativo (ocorre por carga viral abaixo do limite de detecção) neste caso testes sorológicos confirmatórios (western blot, immunoblot ou immunoblot rápido)
· Se manter suspeita clínica mesmo após IE negativo realizar nova amostra após 30 dias
· Se positivo, realizar TM que se positivo e com carga viral >5.000= infecção
· TM + com carga viral <5.000 indicam a realização do teste sorológico confirmatório
OUTROS FLUXOGRAMAS DE DIAGNOSTICO
· IE de 3ª geração detecta apenas a presença de anticorpos anti HIV, sem detecção de antígenos p24
· Janela diagnostica maior ruim para infecção recente
Indivíduos com idade ≤ 18 meses
· Sorologia não é útil posi so anticorpos anti-HIV detectados no sangue podem ter sido produzidos pela mãe transferidos pela placenta sem que haja infecção
· A única imunoglobulina que passa pela placenta é a IgG que comumente passa no terceiro trimestre e geralmente desaparecem por volta de 12 meses
· Por isso na criança menor que 18 meses é preciso demonstrar a presença do vírus propriamente dito usando dosagem da carga viral (quantificar RNA viral no plasma) ou dosar DNA pró viral e carga viral (DNA pró viral ainda está sendo validada então se faz os dois)
· Criança infectada = duas amostras positivas, em momentos diferentes com uma das estratégias de detecção
· Criança não infectada = duas amostras negativas em momentos diferentes, sendo a segunda após o 4º mes de vida
· Dosagem é recomendada apenas após primeiro mês de idade pela menor sensibilidade de dosagem da carga viral é muito baixa
· Caso positivo repetir exames imediatamente
· Resultados + com carga viral <5.000 provavelmente é falso positivo, então repetir em 4 semanas
· Em crianças não infectadas realizar sorologia anti-HIV aos 12 meses de vida apenas para documentação de negatividade deste exame
Classificação da infecção
· Podem ser usados critérios do CDC
· BR usa mais os critérios de ministério da saúde
· Esses conceitos não mudam o manejo clínico são usados apenas para padronização da vigilância epidemiológica
	Definição de AIDS, no brasil, para maiores que 13 anos
	Critério CDC adaptado
	Confirmação laboratorial conforme esquema do ministério da saúde
+
Evidência de imunodeficiência: diagnostico de pelo menos uma doença indicativa de AIDS (definitivo ou presuntivo) e/ou CD4<350
	Critério Rio de Janeiro/Caracas
	Confirmação laboratorial conforme esquema do ministério da saúde
+
Somatório maior ou igual a 10 pontos numa escala de sinais, sintomas ou doenças
	Critério excepcional óbito
	Menção de AIDS em algum campo da declaração de óbito
+
Investigação epidemiológico inconclusiva
OU
Menção de infecção pelo HIV em algum campo da declaração de óbito, além de doença indicativa/presuntiva de AIDS
+
Investigação epidemiológica inconclusiva
	Definição de AIDS, no Brasil, para menores que 13 anos
	Critério CDC adaptado
	Evidencia laboratorial de infecção pelo HIV
+
Evidência de imunodeficiência: diagnostico de pelo menos uma doença indicativa de AIDS de caráter moderado ou grave
e/ou
CD4 abaixo do esperado para a idade
	Critério excepcional óbito
	Menção de AIDS em algum campo da declaração de óbito
+
Investigação epidemiológico inconclusiva
OU
Menção de infecção pelo HIV em algum campo da declaração de óbito, além de doença indicativa/presuntiva de AIDS
+
Investigação epidemiológica inconclusiva
	Doenças indicativas de AIDS que necessitam ter diagnostico definitivo
	· Candidíase de traqueia, brônquios ou pulmões
· Câncer de colo uterino invasivo
· Criptococose extrapulmonar
· Criptosporidiase intestinal > 1mês
· Isosporidiase intestinal >1 mês
· Histoplasmose disseminada
· Linfoma primário do SNC
· Linfoma não Hodgkin de células B
· Sepse recorrente por Salmonella
· Reativação de doença de Chagas
	Doenças indicativas de AIDS que podem ter diagnostico presuntivo
	· Candidíase de esôfago
· Infecção pelo CMV além de fígado, baço e linfonodos
· Herpes simples mucocutâneo > 1 mês
· Pneumonia por P. jiroveci
· LEMP
· Neurotoxoplasmose
· Micobacteriose disseminada (exceto TB e hanseníase)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS HIV
Infecção aguda
· Intervalo entre o contagio e o surgimento de anticorpos anti-HIV (soroconversão) = síndrome retroviral aguda
· Média de 4 semanas pós contágio
· Ocorre em 50-90% dos casos
· Conjunto de sinais e sintomas inespecíficos que reflete o pico inicial de viremia febre, mialgia, cefaleia, faringite, dor ocular, linfadenopatia, rash cutâneo maculopapular que predomina em face, pescoço e região superior do tronco podendo se espalhar pelos membros e atingir regiões palmo-plantares
· Outros sintomas astenia, letargia, anorexia, depressão, ulceras orais, esplenomegalia, náuseas e vômitos, diarreia e perda ponderal
· Curso autolimitado que se resolve em 3-4 semanas, porém pode persistir algumas manifestações por meses como letargia, astenia e linfadenopatia
· Muitas vezes o dx de infecção por HIV nem é cogitado devido ao quadro inespecífico
· Sorologia costuma ser negativo pesquisa de RNA viral no sangue seria o método mais adequado
· TARV não é indicado neste momento
· Intensidade e duração dos sintomas da SRA são marcadores prognósticos quando muito intensas e persistindo após 14 dias = progressão mais rápida para fase de imunodeficiência
Fase de latência clínica
· Média de 10 anos sem tratamento onde ocorre queda progressiva na contagem de LTCD4+
· A qualquer momento pode-se demonstrar a presença de vírus no sangue
· Exame físico geralmente normal, mas pode ocorrer presença de linfadenopatia em boa parte dos casos
· Alguns pacientes possuem linfadenopatia generalizada progressiva
· Presença de linfonodomegalia >1cm em duas ou mais cadeias extrainguinais