Ortopedia Pediátrica: Tipos e Tratamento de Fraturas

Prévia do material em texto

2
Sumário
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA	2
INTRODUÇÃO À FRATURAS	2
Tipos de ossos	2
Tipos de fraturas	2
Consolidação de fraturas	3
Tratamento definitivo	3
Complicações das fraturas	4
Fratura exposta	7
Fraturas da placa epifisária/fraturas de fise	8
FRATURAS DE MMII	8
Fraturas de fêmur	8
Fraturas de joelho	11
Fraturas da perna (diafisárias de tíbia e fíbula)	12
Fraturas de tornozelo	12
Fraturas do pé	13
FRATURAS DE MEMBRO SUPERIOR	15
Fraturas de clavícula	15
Fraturas de úmero	15
Fraturas de cotovelo	16
Fraturas de antebraço	18
Fraturas do punho	18
Fraturas do punho nas crianças (metáfise de rádio ou fise do rádio)	20
Fraturas da mão	20
FRATURAS E LUXAÇÕES DA COLUNA VERTERBRAL	22
Fraturas cervicais	23
Fraturas/luxações da coluna cervical baixa (TRM)	25
Fraturas toracolombares	26
LUXAÇÕES E LESÕES LIGAMENTARES	27
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA
INTRODUÇÃO À FRATURAS
Tipos de ossos
Ponto de vista estrutural 
· Ossos longos: cilíndricos, comprimento > espessura
· Fêmur, tíbia, fíbula, úmero, rádio, ulna, clavícula, metacarpos, metatarsos, falanges
· Possuem canal medular 
· Dividem-se em epífise (extremidade que articula com outro osso), diáfise (corpo longo do osso), metáfise (região mais alargada entre a diáfise e a epífise)
· Ossos curtos: equivalências nas três dimensões
· Ossos do carpo e tarso
· Ossos chatos, planos ou laminares: foliáceos, de comprimento e largura equivalente 
· Escápula, ossos da pelve, ossos do crânio
· Ossos irregulares: geometria complexa
· Vértebras e osso temporal
Já do ponto de histológico, temos dois tipos:
· Osso cortical ou compacto: laminas de tecido ósseo fortemente unidas, formando uma estrutura densa. Compõe a diáfise de ossos longos
· Osso esponjoso ou trabecular: lâminas de tecido ósseo formando uma rede irregular, deixando espaços lacunares entre si. Constitue epífises e metáfises de ossos longos, bem como ossos curtos e chatos
Tipos de fraturas
Fratura é a perda de continuidade do osso que pode ocorrer por trauma de alta energia quando osso hígido ou de baixa energia em ossos doentes ou ainda por pequenos traumas repetitivos, sendo chamadas de fraturas por estresse.
· Mecanismos físicos para fraturas
· Angulação fraturas transversas ou oblíquas
· Torção fraturas espirais
· Tração (por intermédio de tendão inserido no osso fraturas por avulsão
· Forças compressivas fraturas por compressão
· Classificação
· Quanto ao traço: simples, em cunha e complexa
· Quanto ao acometimento articular: intra ou extra articular
· Quanto à lesão de partes moles: aberta ou fechada
· quanto à porção do osso acometida: diafisárias, metafisárias, epifisiárias.
· Fraturas simples apresentam traço único com apenas dois fragmentos ósseos
· Fraturas em cunha apresentam pelo menos um terceiro fragmento com contato entre os dois principais
· Nas fraturas complexas, terceiro fragmento não mantém contato com os fragmentos principais
· Fratura cominutiva é multifragmentada e é classificada também em cunha ou complexa dependendo dos critérios acima
· Fratura extra articulares: traço da fratura não acomete a articulação
· Fratura intra articular: traço da fratura acomete a articulação. Comprometem a cartilagem articular epifisiária e consolidam mal se redução imperfeita
· Fratura em galho verde: incompletas por afetarem somente a cortical, esqueleto imaturo onde o periósteo é mais espesso
· Fraturas segmentares: duas linhas de fratura, separando fragmento intermediário do fragmento proximal e distal
· Fraturas completas: há completa separação dos fragmentos
· Desviadas: desalinhamento dos fragmentos. Podem ser anguladas, cavalgadas, rodadas, com desvio lateral ou com diástase (aumento da distância entre os fragmentos)
· Não desviadas: fragmentos alinhados
· Fraturas incompletas: separação parcial (galho verde, lineares)
· Fraturas lineares: traço se estende apenas por uma parte do osso
· Fraturas fechadas: sem comunicação com o meio externo
· Fraturas abertas: com comunicação ao meio externo. Maior chance de infecção.
· Fratura patológica: ocorre em um osso enfraquecido por uma patologia prévia
· Fratura por estresse: ocorre por pequenos traumas repetidos
Consolidação de fraturas
· Reconstitui-se sem deixar cicatrizes em até 4-8 meses se boa vascularização dos fragmentos e manutenção da estabilidade da fratura
· Pode ser 
· Primária: perfeita aposição dos fragmentos e estabilidade por osteossíntese por placa e parafuso, assim tecido ósseo novo é formado diretamente a partir do osso fraturado e do endósteo
· Secundária: antes de formar o tecido ósseo, ocorre formação de tecido fibrocartilaginoso intermediário (calo mole). Ocorre quando a estabilidade é relativa (gesso, haste intramedular, fios, fixador externo)
· 3 etapas
· Fase precoce (hematoma fraturário): rompimento e sangramento de pequenos vasos do osso fraturado provocando hematoma entre e ao redor das bordas do fragmento. Hematoma coagula e serve de estímulo para iniciar a consolidação, ocorrendo angiogênese que traz células mesenquimais pluripotentes originando periósteo ou dos tecidos moles circunjacentes
· Fase do colo fraturário mole: ocorre durante as primeiras 2 semanas onde começa a se formar um tecido que se interpõe aos fragmentos e circunda as bordas dando a forma de um abaulamento no ponto de fratura (calo) composto por tecido fibrocartilaginoso trazendo certa resistência e estabilidade à fratura. Não aparece no rx
· Fase do colo fraturário duro (calo ósseo): começa a formação de osteoblastos que começam a produzir tecido ósseo que vai de longe da fratura até o foco aparecendo no rx após 6 semanas. Nesse momento considera-se a fratura como estável clinicamente, mas o processo completo vai durar até 4-8 meses onde não se observa mais o traço da fratura no rx.
Tratamento definitivo
· Objetivos principais: alívio de dor, reduzir a fratura (posição satisfatória dos fragmentos), manter redução com imobilização (gessada, órtese ou fixação cirúrgica) e restaurar a função máxima do osso e articulação envolvidos
· Redução de fratura
· Reduzir se desviadas
· Fratura não reduzida adequadamente por ocorrer problema de consolidação
· Redução fechada/incruenta: 
· Por manipulação: Realizada sob anestesia local, regional ou geral. Realizar rx após para verificar resultado.
· Tração contínua: no fragmento distal para que a tensão muscular seja aliviada e permita o alinhamento da fratura. 2 semanas de tensão geralmente. Cada vez menos utilizada pelos aumento de risco de infeções, TVP, TEP, UP, etc.
· Redução aberta/cruenta/cirúrgica: extremamente cominutiivas e instáveis, principalmente se intraarticular
· Estabilização da fratura: maioria necessita mesmo se sem desvio
· Imobilização por contenção externa: aparelho gessado por mínimo de 6 semanas, salvo exceções. Podem ocorrer complicações como isquemia de extremidade e ulcera de pressão. A contenção também pode ser feita por órteses plásticas.
· Fixação externa cirúrgica: pinos e parafusos são fixados ao osso abaixo e acima do foco da fratura e mantidos juntos por barras externas para permitir a fixação.
· Fixação interna: usa-se dispositivos de osteossíntese como parafusos, placas, pinos, fios de Kirschner, cerclagem, bandas de tensão, hastes intramedulares, etc.
· Substituição por endopróteses
· Substituição por próteses em fraturas com risco de necrose avascular
· Duram cerca de 15-20 anos sem problemas
Complicações das fraturas
· Lesão arterial
· Rara
· Examinar à procura de sinais de isquemia aguda palidez, queda de temperatura, dor, cianose
· Indicação cirúrgica para reparo imediato
· Artérias lesadas: axilar (fraturas e luxações do ombro), braquial (fratura supracondiliana do úmero), femoral (fratura diafisária do fêmur), poplítea (fratura de extremidade distal do fêmur ou proximal da tíbia), dorsal do pé ou pediosa (fraturas de antepé)
· Osteomielite e artrite séptica
· Pode ser decorrente da própria fratura ou do tratamento cirúrgico, podendo se desenvolver ao redor dos tecidos sintéticos usados na fixação interna
· Artrite séptica pode ocorrer nas fraturas intra articulares
· Paciente mantéma dor referida na extremidade distal, com ou sem saída de secreção purulenta no orifício de inserção. Febre, leucocitose e aumento de VHS
· Osso evolui com reação periosteal, reabsorção e sequestro ósseo se cronificação
· NÃO OCORRE CONSOLIDAÇÃO NA PRESENÇA DE INFECÇÃO
· Dx é confirmado pela retirada do fragmento suspeito AP
· ATB sistêmico prolongado + retirada dos fixadores + desbridamento cirúrgico
· Síndrome compartimental
· Emergência ortopédica
· Pressão aumentada em espaço fechado musculo fascial que pode lesar irreversivelmente os tecidos dentro do compartimento, especialmente músculos e nervos, ocorrendo compressão arterial em casos graves evoluindo com isquemia e gangrena da extremidade
· Particularmente frequente no compartimento flexor do antebraço e anterior da perna
· Não ocorre exclusivamente em fraturas – esmagamento, queimaduras, gesso apertado, curativos compressivos, lesão muscular por uso excessivo
· Fator desencadeante é o edema muscular, que em casos de fratura por lesão vascular (hematoma, isquemia-reperfusão) aumento de volume e pressão dentro do compartimento isquemia e dano tecidual
· Lesões reversíveis em até 4 horas
· Quadro clínico
· Dor muscular sem alívio que não cede com analgésicos normais
· Parestesia de extremidade e alguma insensibilidade
· Compartimento tenso e edemaciado com dor à palpação e à mobilização passiva dos dedos
· Fraqueza motora é sintoma tardio
· Pulso geralmente normal
· 5 P’s: pain, paresthesia, paralysis, palor, pulseless. Dois primeiros são os principais, 3 últimos ocorrem quando o dano já é importante 
· Complicações
· Contratura de Volkmann: sequela clássica, ocorre por substituição por tecido fibroso cicatricial gerando encurtamento do tecido e deformidades importantes no membro acometido (dedo em garra, pé equino, inversão do pé)
· Necrose neural determina hipoestesia, atrofia e perda de força muscular. O nervo periférico pode regenerar
· Se necrose muscular extensa ou gangrena de extremidade pode necessitar de amputação
· Tratamento
· Fasciotomia IMEDIATA fechamento por segunda intenção 
· Se imobilização que possa aumentar a pressão retirar
· Não é necessária media pressão compartimental se história clínica compatível. Se paciente inconsciente pode ser necessário medida
· Se MMII abrir 4 compartimentos em única incisão que vai da cabeça da fíbula até o maléolo lateral ou em dupla incisão
· Já no cotovelo é mais comum ser no antebraço abrir compartimento anterior
· Necrose avascular (asséptica)/osteonecrose
· Complicação principalmente de fratura de colo do fêmur
· Ocorre por lesão das pequenas artérias que nutrem o osso fraturado ou ainda pelo tratamento cirúrgico
· Causas clínicas: uso de corticoide, alcoolismo, síndromes trombofílicas, LES, doenças falciformes, pós transplantes
· 4 fases:
· Fase I: pré necrótica com edema intersticial medular
· Fase II: tecido medular necrótico
· Fase III: tecido medular e trabéculas ósseas necróticas
· Fase IV: necrose extensa e fibrose medular densa com neoformação óssea única que parece no rx
· Sem tratamento evolui com osteoartrose ou destruição completa da articulação ao longo dos anos
· Quadro clínico
· Dor referida na articulação, agravada pelo peso do corpo e movimentação
· Claudicação se na cabeça femoral
· Dor espontânea pode ocorrer em 2/3 dos pacientes e dor noturna em 1/3
· Diagnostico história + imagem
· Rx: hiperdensidade óssea cercada ou não de a´rea de reabsorção
· RNM: sinal patognomônico da dupla linha
· Cintilografia mostra hipercaptação circundando área de hipocaptação central
· Estadiamento clínicorradiológico (Ficat)
· Estágio 0: doença subclínica, apenas histopatologia alterada
· Estagio 1: apenas RMN +
· Estágio 2: Rx e TC +, mas sem colapso do osso
· Estágio 3: colapso inicial do osso
· Estágio 4: colapso acentuado, redução do espaço articular, outros sinais de osteoartrose
· Tratamento depende do estágio, da idade, do tamanho da necrose e da articulação acometida
· Terapia conservadora: redução de carga com muletas, analgésicos, AINES, observação
· Descompressão óssea: reduzir pressão local
· Osteotomia: no quadril para modificar a angulação do fêmur em relação ao acetábulo, reduzindo carga
· Substituição por endoprótese: risco de falha após alguns anos, postergar essa opção em jovens
· Distrofia simpaticorreflexa (algodistrofia)
· Tardia
· Dor inexplicável no membro afetado, associado à edema e alterações cutâneas (pele fria, úmida, lisa, moteada e brilhante). Dor pode ser de forte intensidade, tipo queimação ou pulsátil, que pode ocorrer com leve toque.
· Episódios vasomotores são comuns como redução de temperatura e eritrocianose
· Em 3-6 meses pode evoluir com edema crônico, espessamento cutâneo articular, hiperpigmentação, atrofia muscular e grave osteoporose no membro afetado (osteoporose pós traumática de Sudeck)
· Fisiopatologia não conhecida, parece que a lesão traumática incita a formação de arco-reflexo simpático-hipotalâmico-cortical
· Dx clínico
· Tratamento 
· Tto deve ser realizado na fase precoce (primeiros meses)
· Alfa bloqueadores, antidepressivos tricíclicos, capsaicína tópica e AINES + fisioterapia
· Se refratário ou grave: prednisona 30-80mg/dia
· Bloqueio simpático regional com 6-12 instilações de anestésico local no gânglio estrelado
· Simpatectomia na fase tardia
· Embolia gordurosa
· Síndrome clínica caracterizada por:
· Taquidispnéia súbita desproporcional às alterações radiográficas
· Confusão mental ou queda do sensório
· Petéquias disseminadas, predominando em tronco
· Surge geralmente entre 24-72hs após o trauma, mais raramente até duas semanas do trauma
· Principal fator de risco é fratura fechada de pelve ou de ossos longos
· Osso longos são ricos em medula óssea que desloca gotículas de gordura para circulação venosa, determinando microembolias nos tecido periféricos
· Dx clínico 
· Tto suporte
· Evolução geralmente autolimitada
· TVP (trombose venosa profunda) e TEP (tromboembolismo pulmonar)
· Risco de trombose pela própria fratura e pela estase venosa pela imobilização
· Mais comum em fraturas de pelve, fêmur e joelho
· TVP pode ser assintomática ou não (edema, aumento de temperatura, dor à palpação muscular, empastamento de panturrilha)
· Trombo pode se deslocar e causar TEP
· Prescrever heparina profilática, de preferência de baixo peso molecular (enoxa) em pacientes acamados com fratura
· Consolidação anormal de fraturas
· Ocorre por falha de terapia das fraturas
· 3 tipos de problemas que podem ocorrer
· Consolidação viciosa: ocorre consolidação porém inadequada do ponto de vista morfológico, estético e funcional. Resulta em grande deformidade angular. Tratamento difícil que pode necessitar de osteotomia corretiva
· Retardo na consolidação: fratura demora mais que 6-8 semanas para consolidação clínica e mais de 4-8 meses para consolidação radiológica
· Não consolidação (pseudoartrose): ausência de consolidação 9 meses após a fratura. Pode ser hipertrófica (falta de estabilidade) ou atrófica (falta vascularização). Quase sempre requer tratamento cirúrgico com enxertia óssea. Causas principais são infecção, necrose de fragmento fraturário ou imobilização da fratura
· Outras complicações: bolhas e flictenas (pela isquemia cutânea decorrente do edema), ulceras de decúbito, ulceras de pressão por gesso apertado, contraturas articulares, atrofia muscular por desuso, osteoporose por desuso, lesões de nervos periféricos, tendões, ligamentos e músculos
Fratura exposta
· Solução de continuidade da pele e tecidos moles subjacentes, permitindo comunicação óssea direta ou de seu hematoma fraturário com o meio ambiente.
· Podendo ser dentro para fora (PAF, acidentes com máquinas cortantes) ou de fora para dentro (fragmento da fratura)
· Essa comunicação pode estar mascarada principalmente quando ocorre no tubo digestivo, vagina e ânus
· Na presença de uma ferida no mesmo segmento de fratura de membro deve se considera como fratura exposta até que se prove o contrário
· Prognóstico de uma fratura exposta é proporcional ao nível de energiaque causou o trauma 
· Classificação de Gustillo e Anderson
	Tipo
	Ferida
	Nível de contaminação
	Lesão de partes moles
	Lesão óssea
	I
	<1cm
	Limpa
	Mínima
	Simples, mínima cominução
	II
	1-10cm
	Moderada
	Moderada, alguma lesão muscular
	Moderada cominução
	IIIA
	>10cm
	Alta
	Grave com esmagamento
	Normalmente cominuta, possível cobertura do osso com partes moles
	IIIB
	>10cm
	Alta
	Perda muito grave de cobertura
	Pobre cobertura óssea
	IIIC
	>10cm 
	Alta
	Perda muito grave de cobertura e lesão vascular que necessita de reparo
	Pobre cobertura óssea
* PAF, alta energia, fratura segmentar e ambiente rural automaticamente III
· Abordagem inicial
· ABCDE do trauma
· Evitar manipulação da ferida fora do centro cirúrgico
· Avaliar pulsos/perfusão, exame neurológico e partes moles
· Analgesia
· Profilaxia para tétano
· ATB conforma classificação de Gustillo e Anderson. Mínimo de 48-72hs
· I e II = cefalosporina de 1ª geração
· III = cefalosporina de 1ª geração + aminoglicosídeo OU cefalosporina de 3ª geração
· Área rural = cefalosporina de 1ª geração + aminoglicosídeo + outra penicilina OU cefalosporina de 3ª geração
· Tratamento cirúrgico
· Em até 6 horas
· Explorar ferida, desbridamento e lavagem com pelo menos 10 L de solução salina
· Avaliar os 4 C’s para determinar viabilidade do tecido
· Cor
· Contratilidade
· Circulação
· Consistência 
· Fixação da fratura sempre que possível facilita o manuseio do paciente durante a internação, ajuda a diminuir a proliferação bacteriana e evita perpetuação da lesão de partes moles
· Feridas devem ser deixadas abertas em princípio, para posterior fechamento, dependendo da energia do trauma e do grau de contaminação
· I pode ser fechada, II julgamento do médico, III nunca fechar
· Após 48hs second look
· Amputação VS salvação do membro
· Alguns casos a tentativa de salvação pode gerar piores resultados que amputação primária
· Classificação MESS (índices maiores ou iguais à 7 = 100% amputação)
Fraturas da placa epifisária/fraturas de fise
· Fraturas da placa do crescimento
· Lesão de fise = extremidade óssea acometida para de crescer
· Quanto mais nova for a criança quando houver lesão, maior será a discrepância de crescimento entre os membros
· Pode gerar discrepância entre os membros se lesão da metáfise em sua totalidade ou ainda deformidade angular se afetar apenas uma porção da metáfise de um osso
· Classificação de Salter-Harris
· Tipo I: linha de fratura é na linha da metáfise (80% dos casos)
· Tipo II: fragmento metafisário ligado à epífise separada (sinal de Thurton-Holland ao raio x)
· Tipo III: fratura atravessa a epífise em direção à articulação com comprometimento longitudinal da placa
· Tipo IV: linha de fratura atravessa epífise, placa epifisária longitudinalmente e metáfise
· Tipo V: fratura por compressão da placa (dx difícil ao rx)
· I e II tem bom prognóstico, não provocando fechamento epifisário
· III, IV e V são potencialmente comprometedoras
· Tratamento
· I e II: redução fechada e imobilização gessada
· III e IV: cirurgia com redução aberta e fixação interna
· V: técnicas cirúrgicas complexas para reduzir deformidade
· Fraturas de fise mais comuns
· Fratura-deslocamento de epífise distal do rádi: crianças entre 6-12 anos após queda com apoio da mão, punho hiperextendido e antebraço supinado
· Fratura deslocamento de epífise dital do fêmur: trauma por hiperextensão do joelho. Prognostico mesmo se I e II não é tão bom, geralmente precisando de tratamento cirúrgico
· Outros: cabeça de rádio, condilo lateral do úmero, tíbia distal
FRATURAS DE MMII
Fraturas de fêmur
· Maior e mais forte osso do corpo, sendo sua principal função o suporte de carga e a marcha
· As fraturas podem ser proximais, diafisárias e distais
· Fraturas proximais (fraturas de quadril) fratura de colo femoral, fratura intertrocanteriana e a subtroncanteriana
· Fratura distais (grupo de fraturas do joelho) supracondiianas, condilianas e intercondilianas
· Maioria tem indicação cirúrgica
Fraturas do colo femoral (intracapsular)
· + idosos do sexo feminino osteoporose como fator predisponente
· Mecanismo + comum é a queda de própria altura (trauma de baixa energia)
· Alta mortalidade pelos problemas inerentes ao idoso acamado PN, TEP, UP
· 2 fatores que fazem dessa fratura uma situação suscetível para complicações e falhas terapêuticas risco de pseudoartrose (não consolidação da fratura)
· Cabeça e colo do fêmur recebem o peso do corpo de forma angulada, o que traz instabilidade para o foco da fratura com tendência ao desvio de fragmentos
· Cabeça femoral tem vascularização precária, que são facilmente lesados predispondo à necrose avascular da cabeça do fêmur se presença de hematoma intracapsular pode comprimir vasos piorando a isquemia
· Quadro clínico
· Senhora idosa com historia recente de queda e dor no quadril ou coxa
· Se fratura desviada não consegue deambular nem apoiar o peso do corpo sobre o lado comprometido pela dor
· Exame físico com rotação externa e encurtamento do membro, além de impotência funcional do quadril
· Na fratura sem desvio a clínica não é tão exuberante, podendo deambular apresentando claudicação
· RX AP e perfil para confirmar dx porém pode ser negativa ou inconclusiva TC, RNM, cintilo
· Prognostico e tratamento dependem da idade e do grau de desvio
· Classificação de Garden (indica prognóstico)
· Garden I: impactada/incompleta
· Garden II: completa sem desvio
· Garden III: desvio parcial (em varo, ou seja, com redução do ângulo colo-diafisário que normalmente é de 130° aproximadamente)
· Garden IV: desvio/deslocamento total
· TTo é sempre cirúrgico, apesar que Garden I e II pode ser feito conservador, mas apenas se risco cirúrgico proibitivo) alta taxa de complicação e restrição ao leito
· Considerado uma emergência ortopédica quando fraturas desviadas em pacientes jovens e ativos (<65a) realizar de preferencia nas primeiras 12hs (diminui chance de complicações e necrose avascular)
· 3 opções de tto: Fixação interna, Endoprótese do tipo hemiartroplastia (uni ou bipolar) e endoprótese do tipo artroplastia total
· Garden I e II = fixação interna inserção de 3 parafusos canulados através do colo femoral por via percutânea. Carga permitida após 4-6 semanas
· Garden III e IV <60-70 anos e ativos redução fechada + fixação interna
· Novos o suficiente para prótese dar problema
· Garden III e IV >60-70 anos e sedentários/menos ativos endoprótese
· Endoprotese também é aconselhada na presença de complicações como necrose avascular, artropatia prévia do quadril ou pseudoartrose
· Endoprótese
· Falha de prótese é menos provável em idosos que em jovens pela menor atividade física
· Hemiartroplastia (substitui cabeça e colo femorais): deambulação + precoce, podendo ser unipolar (sem articulação própria, menor risco de falha pct 65-75 anos ou >75 anos ativos) ou bipolar (com articulação própria, >75 anos pouco ativos)
· Artroplastia total de quadril (substituição total da cabeça e colo femorais e do acetábulo por duas próteses articuladas). Usada em pacientes com artropatia prévia de quadril
Fratura intertrocanteriana/transtrocanteriana
· + comum em idosos do sexo feminino relacionada à osteoporose
· Mecanismo principal queda de própria altura
· Por ser uma fratura extracapsular o risco de necrose avascular é quase inexistente
· Esse tipo de fratura possui alto poder de consolidação 
· Quadro clínico
· Dor no quadril que piora com movimento
· Encurtamento do membro e rotação externa (maior que na fratura de colo de fêmur)
· Pode ocorre hematoma e edema de partes moles que podem levar à aumento de volume do quadril e região proximal do fêmur
· Equimoses são frequentes
· Rx simples AP e perfil confirmam o dx
· Classificações usadas: Tronzo, Evans, AO/ASIF
· Evans simplificada: grau I e II são estáveis (dois fragmentos) Grau III-V são instáveis (3 ou mais fragmentos)
· Cirurgia é o tto de escolha feita idealmente nas primeiras 48hs
· Se possível realizar redução fechada SEMPRE no centro cirúrgico 
· Fixação interna costuma ser feitacom placa lateral e parafuso deslizante
· Se fratura instável tem risco de consolidação visiosa em varo então geralmente usadas outras técnicas
· Cuidados pós operatórios e quanto à deambulação são os mesmos para a de colo femoral
Fratura subrocanteriana
· Menos comuns e sua ocorrência deve levar à suspeita de fratura patológica
· Traço da fratura se localiza entre linha intertrocantérica e 5cm abaixo onde se localiza o istmo da diáfise femoral
· Quadro clínico é semelhante à fratura intertrocantérica
· Dx por rx AP e perfil
· Classificação de Russel-Taylor orienta terapia
· Tipo I: traço da fratura não se extende para o trocânter maior
· Tipo II: traço de fratura se estende para o trocânter maior
· Tto cirúrgico redução fechada em centro cirúrgico seguido de fixação interna
· Tipo I usar haste intramedular bloqueada
· Tipo II usar placa com parafuso em ângulo fixo
· Recomendações pós op são semelhantes
Fratura de diáfise femoral
· Resulta de trauma de alta energia avaliar outras lesões associadas
· Exame vascular principalmente se fratura de terço distal da diáfise pela chance de lesão da artéria femoral que fica perto do osso (canal de Hunter), podendo ocorre hematoma extrafraturário de até 2,4L que pode levar à choque hipovolêmico e síndrome compartimental
· Pode ainda ocorrer lesão do nervo ciático (+comum) e femoral
· Consolidação é boa por ter partes moles em volta, porém maiorir são instáveis que precisam de fixação interna para garantir consolidação em posição funcional
· Quadro clínico
· Deformidade angular ou rotacional do membro
· Instabilidade de fragmentos fraturários
· Aumento de volume da coxa
· Dor associada à impotência funcional
· Dx rx AP e perfil
· Prognostico depende da associação com trauma de pertes moles, grau de desvio e de cominução da fratura
· Classificação de Winquist (grau de cominução)
· Tipo I: não cominutiva
· Tipo II: <50% da cortical fragmentada
· Tipo III: >50% de cortical fragmentada 
· Tipo IV: cortical totalmente cominuta, com perda de integridade
· Tto de escolha cirúrgico
· Redução de preferência é fechada, realizada no centro cirúrgico (abertura de foco aumenta risco de infecção e pseudoartrose)
· Fixação interna é feita preferencialmente com haste intramedular bloqueada melhor resultado funcional , evitando consolidação viciosa
· Devem ser fixadas precocemente (máximo 48hs) em pacientes politraumatizados aumento de risco de complicações clínicas graves como SARA e embolia gordurosa. Se fratura isolada o beneficio de tratamento precoce é menos evidente
· Tto conservador é de exceção (sem material adequado, paciente sem condições clínicas ou durante a espera da cirurgia) tração contínua esquelética por 6-12 semanas, seguida de imobilização gessada pelve-podálica
Fraturas de joelho
· Divididas em:
· Fraturas de fêmur distal: supracondiliana, intercondiliana e condiliana
· Fratura de patela
· Fratura de platô tibial
Fratura supracondiliana ou intercondiliana do fêmur
· Trauma direto ao joelho de alta energia em jovens e baixa energia em idosos
· Mecanismos: Queda de altura considerável sobre o joelho fletido, geralmente associado com fratura de patela, acidentes automobilísticos e atropelamentos
· Pode ocorrer lesão de artéria poplítea
· Divididas em supracondileanas, intercondileanas e condileanas
· Fraturas intra articulares se redução não for perfeita pode evoluir com rigidez articular e osteoartrose de joelho
· Quadro clínico
· Aumento de volume de joelho e/ou porção distal da coxa, eventualmente com hemartrose
· Deformidade em valgo ou varo
· Dx rx AP e perfil
· Classificação AO/ASIF de Muller
· Tipo A: extra articular
· Tipo B: parcialmente articular
· Tipo C: intra articular
· Via de regra o tto é cirúrgico: redução anatômica aberta + fixação interna
· Realizar movimentação ativa precoce do joelho para evitar rigidez articular
Fratura de fise femoral distal (Salter-Harris I ou II)
· Segunda causa mais comum de fratura de placa epifisária em crianças
· Ocorre por trauma em hiperextensão do joelho, quando a metáfise femoral é deslocada para trás em relação à epífise
· Pode ocorrer lesão de artéria poplítea ou fechamento da placa impedindo crescimento do osso ou de parte dele discrepância no comprimento dos membros ou deformidade angular respectivamente
· Tto = redução fechada seguida de fixação percutânea com fios de aço
Fraturas de patela
· Fratura por avulsão: forte contração do quadríceps femoral, quebrando transversalmente o osso por tração
· Ocorre em freadas buscas para evitar queda
· Mesmo mecanismo de rotura de tendão do quadríceps ou do tendão patelar
· Fratura por esmagamento: queda do joelho fletido ou forte golpe no joelho
· Causa fratura cominutiva ou estrelada da patela
· Fratura de patela pode cursar com rotura dos retináculos extensores, impossibilitanto a extensão do joelho
· Quadro clínico: dor importante, escoriações na face anterior do joelho, tumefação, incapacidade de estender o joelho
· Rx AP, perfil e axial de patela
· Tto depende do grau de desvio e da capacidade de extensão do joelho
· Se não desviada terapia conservadora com imobilização gessada em extensão por 6-8 semanas
· Manutenção da redução deve ser confirmada por rx após 7-10 dias
· Se fratura desviada (2-4mm) ou incapacidade extensora cirurgia com redução aberta com fixação interna
· Iniciar precocemente exercícios ativos de flexoextensão do joelho
· Patelectomia parcial ou total reservada para fratura gravemente cominutiva extensão do joelho é mantido por cirurgia reconstrutora do retináculo extensor(exercícios ativos só após 6-8sem). Mantém vida normal porém impede atividades esportivas
Fratura de platô tibial 
· Decorrentes de trauma angulares diretos do joelho
· Pode ocorrer com ou sem rotura do ligamento colateral medial
· Em pacientes idosos é comum haver depressão do segmento fraturário, 
· menos comum ser cominutiva ou afetar os dois condilos simultaneamente
· Fraturas intra-articulares maior risco de rigidez articular e osteoartrose
· Pode ocorrer lesão de artéria poplítea e do nervo fibular comum
· Quadro clínico
· Forte dor, incapacidade de sustentar peso e aumento de volume da articulação (hemartrose)
· Rx AP, perfil e obliquas
· Classificação de Schatzker (+usada)
· Tto depende do grau de desvio e cominução da fatura
· Fraturas estáveis, não desviadas ou com desvio mínimo (<3mm, alargamento do platô<5mm, angulação <5° terapia conservadora
· Imobilização gessada por seis semanas substituição por órtese 
· Sustentação do peso permitido após 3 meses
· Em fraturas instáveis cirurgia com redução aberta e fixação interna
· Após cirurgia recomenda-se a mobilização precoce do joelho
· Fratura cominutiva bicondilar edema e lesão de partes moles importante o que posterga o tto definitivo
Fraturas da perna (diafisárias de tíbia e fíbula)
· Associadas a trauma direto de alta energia ou por trauma rotacional (fratura dos esquiadores)
· É comum ter fratura de tíbia e fíbula, mas pode ocorrer um só osso lesado
· Diáfise da tíbia tem periósteo delgado o que predispõe ao desvio e à consolidação retardada
· Local com pouca irrigação falha de consolidação
· Risco iminente de síndrome compartimental em fraturas fechadas
· Não é incomum lesão de artérias tibiais e fibular e nervo fibular comum
· Quadro clínico
· Dor e tumefação, além de deformidade angular angular da perna (se desviadas)
· Rx AP perfil e obliquas
· Tto
· Conservador se fratura instável com encurtamento <12mm aparelho gessado cruropodálico, cruzando o joelho ou apenas com apoio patelar (imobilização de Sarmiento)
· Manter imobilização por período prolongado
· Cirúrgico é indicado se: fratura exposta, fraturas fechadas instáveis ou desvio e encurtamentos significativos além de fraturas complicadas com síndrome compartimental ou lesão neurovascular fixação interna
Fratura da tíbia por estresse
· Pequenos traumas repetitivos 
· Mais comuns na diáfise da tíbia, seguida de metatarsos
· Ocorrem em indivíduos jovens que realizam corrida após períodos de descondicionamento físico
· Mais comumem mulheres com amenoréia
· Se incompleta manifesta-se por dor localizada que pode piorar com a sustentação de peso
· Rx só revela fratura após 2-3 semanas (após inicio do calo ósseo)
· Cintilografia e RMN pode diagnosticar mais cedo (10 dias)
· Tto consiste em evitar a atividade que causou a fratura e muletas se dor à sustentação do peso
Fraturas de tornozelo
· Articulação composta do lado proximal pela tíbia e fíbula (pinça maleolar) e do distal pelo tálus
· Articulação talocrural tíbia, pequena porção do maléolo fibular e tálus
· Tíbia articula com a fíbula por uma sindesmose (articulação fibrosa que não permite movimento) reforçada por ligamentos anteriores e posteriores
· Principais movimentos executados dorsiflexão e flexão plantar e inversão e eversão do pé, além de discreta rotação interna e externa
Fraturas maleolares do tornozelo 
· Trauma de angulação lateral ou rotacionais classicamente de um trauma que angula ou torce o tornozelo medialmente ou lateralmente
· Geralmente são fraturados ambos os maléolos e pode ser rompida a sindesmose tibiofibular
· Uma das fraturas mais comuns em adultos
· Fraturas de pronação (com o pé evertido) são piores que as fraturas por supinação (pé invertido)
· Fraturas intra articulares maior risco de rigidez articular e osteoartrose
· Quadro clínico
· Dor e tumefação local com pontos álgicos nos maléolos
· Dx rx Ap perfil e AP com rotação medial do pé em 20° (mortise), este último é bom para analisar contato tíbiofibular
· Tto depende do grau de desvio e do comprometimento da sindesmose tibiofibular
· Conservador se não ter desvio, sendo a tala melhor que o gesso por permitir expansão do edema nas primeiras 2 semanas podendo após esse tempo trocar por bota gessada
· Tto cirúrgico é indicado nas fraturas desviadas de redução complicada, instáveis ou com subluxação ou luxação subtalar, rotura de sindesmose ou fratura de fíbula proximal redução aberta + fixação interna
Fratura do pilão tibial
· Queda de grande altura sobre o pé, forçando o tálus com grande energia sobre a tíbia que pode se fragmentar em um, dois ou mais peadços, além de fraturar a fíbula
· Fratura intra articular maior chance de osteoartrose
· Quadro clínico
· Dor, tumefação e deformidade em varo (inversão do tornozelo) 
· Tto
· Conservador com tala e bota gessada em caso de fratura não cominutiva e não deslocada
· Cirúrgico é regra no restante destas fraturas com redução aberta e fixação interna, podendo se associar à fixação externa
· Pode ser necessário imobilização gessada no pós op para evitar sobrecarga da osteossíntese
Fratura de Maisonneuve
· Fratura causada por trauma em pronação, eversão e abdução do tornozelo com rotura da sindesmose tibiofibular, da membrana interóssea e do ligamento deltoide + fratura de diáfise fibular proximal com ou sem fratura de maléolo medial
· Tto = Redução aberta e fixação interna, seguido de bota gessada e muletas por 8 semanas até retirada do parafuso que transfixa a sindesmose
Fraturas do pé
· Composto pelos ossos do tarso (tálus, calcâneo, navicular, cuboide e cuneiformes), metatarsos e falanges
· Talus e calcâneo representam o retropé que sustenta a maior parte do peso do corpo
· Mediopé é composto do navicular, cuboide e cuneiformes
· Antepé contém metatarsos e falanges
· Fraturas + importantes: fratura de tálus, fratura de calcâneo e fratura de base do quinto metatarso
Fratura do tálus
· Trauma de alta energia
· Geralmente fratura no colo, especialmente se no trauma estavaa em dorsiflexão forçada
· Muita chance de necrose avascular pela precária irrigação reconhecida radiograficamente por uma hiperdensidade do tálus 
· Gravidade depende de subluxação subtalar e de subluxação/luxação talocrural
· Tto
· Fraturas não desviadas imobilização com bota gessada e pé em flexão plantar por 8-10 semanas
· Fraturas desviadas, sem luxação talocrural redução fechada sob anestesia, seguida de imobilização gessada por 10-12 semanas
· Na presença de subluxação ou luxação talocrural cirurgia
· Pode ocorrer colapso, deformidade do tálus e osteoartrose subtalar e raramente talocrural pode ser necessário artrodese (alívio da dor)
Fratura de calcâneo
· Osso do tarso mais comumente fraturado
· Mecanismo – queda de uma grande altura, batendo no solo com o calcanhar
· Quadro clínico
· Paciente não consegue sustentar o peso sobre o calcanhar, edema, com sufusão hemorrágica, flictenas e acentuada dor
· FUNDAMENTAL pesquisar fratura de compressão de corpo vertebral
· Rx AP, perfil e duas axiais de calcâneo avaliando diminuição do ângulo de Bohler
· 2 tipos de fratura
· Intra articulares: acometem o calcâneo ao nível da articulação subtalar com possível depressão do fraturário. Conduta = redução aberta com fixação interna bota gessada e acolchoada evitando carga por 4-10 semanas
· Extra articulares: melhor prognóstico que as anteriores. Devem ser reduzidas de forma fechada, seguida de imobilização fechada, evitando-se carga. Indica-se redução cirúrgica se fratura instável ou com redução fechada inadequada
Fratura de Jones (base do quinto metatarso)
· Avulsão da base do quinto metatarso quando o paciente tem forte entorse do pé em varo
· Pode ocorrer simples estiramento dos ligamentos laterais, até rotura ligamentar e/ou fratura de Jones
· Quadro clínico
· Dor da entorse, dor intensa à palpação da região lateral média do pé
· Dx AP, perfil e oblíqua
· Em pacientes <16 anos essa fratura pode ser confundida com a linha da placa epifisária na base do metatarso
· Tto
· Quando não desviadas ou com pouco desvio conservador com elevação do pé e descarga por 3 semanas ou imobilização com tala gessada deambulatória por 6 semanas
· Desvio significativo pode-se tentar redução fechada, mas caso seja inadequada ou impossível fixação interna com parafuso
Fratura dos metatarsos
· Frequente se excluir o primerio metatarso (raro)
· Ocorrem após queda ou de um objeto pesado passa sobre o pé
· Ocorre dor após pressionar o dedo estendido contra a cabeça do metatarso
· Dx rx AP,perfil e obliquas
· Ferida aberta pode indicar fraturas expostas
· Tto 
· Sem desvio ou com desvio mínimo proteção (não exige imobilização gessada) usando sapatos especiais durante 6 semanas
· Gelo local e colocar o pé para cima nas primeiras 24hs
· Nas fraturas desviadas mais de 3-4 mm (dorsal ou plantar) ou anguladas mais de 10° no plano dorsoplantar redução fechada, seguida de imobilização gessada por 2-3 semanas (raramente precisa de cirurgia)
· Fratura do marchador fratura de pequenos estresses, geralmente de 2,3 e 4° metatarso.
· Ocorre após longa s caminhadas ou corridas
· + comum em pessoas com pé plano valgo ou deformidade de algum metatarso
· Dx por rx só é possível após 2-6 semanas do inicio dos sintomas (dor à sustentação do peso)
· Tto é de proteção, evitando-se a atividade que causou a fratura por 4-8 semanas e nos casos mais dolorosos, evitar a sustentação do peso
· Pode necessitar de cirurgia (fixação interna)
Fratura das falanges do pé
· Choque da ponta do pé contra obstáculos fixos, a quedas de objetos pesados sobre o pé ou simplesmente quando se entorta os dedos bruscamente além do seu limite da mobilidade 
· Muito associadas a luxações 
· Redução fechada sob anestesia troncular, seguida de imobilização com tala tipo esparadrapo juntando o dedo fraturado com o dedo vizinho e uma gaze interposta, mantida por 3 semanas
FRATURAS DE MEMBRO SUPERIOR 
Fraturas de clavícula
· Comumente envolvido em fratura, especialmente na criança
· Mecanismo: queda com o braço estendido e apoio na mão ou queda sobre o ombro
· Quadro clínico: dor, tumefação e/ou deformidade angular na região da clavícula, pode ter crepitação ao exame físico
· Dx confirmado pelo rx do ombro em AP
· Fratura + comum é de terço médio e a segunda é de terço distal (prognostico pior se comparada com o terço médio)
· Mas de forma geral o prognóstico é bom
· Pesquisar contusão pulmonar
· Tratamento
· Tratamento conservador
· Redução fechada se desvio
· Imobilização com bandagem de Velpeau (braço junto ao corpo) na criançaou com uma bandagem em oito mantendo os ombros para trás ou simples tipoia no adulto
· Mobilização supervisionada para evitar a síndrome do ombro congelado ou capsulite adesiva
· Terapia cirúrgica indicada nas fraturas distais com grande desvio (redução fechada + fixação interna)
· Consolidação clínica em adultos ocorre entre 6-8 semanas
· Retorno às atividades plenas se dá após 3 meses
Fraturas de úmero
Classificadas em fraturas do úmero proximal (ombro), fraturas diafisárias e fraturas de úmero distal (côndilos e epicôndilos)
Fraturas de úmero proximal
· Pacientes idosos geralmente do sexo feminino trauma de baixa energia como queda sobre a mão com o membro superior estendido
· Em pacientes jovens decorrem de trauma de alta energia geralmente com luxação do ombro
· Não é comum
· Quando desviadas e cominutivas (especialmente se em 4 partes - Codman) tem grandes chances de necrose avascular
· Quadro clínico
· Dor no ombro que impede os movimentos se na presença de desvio, sem desvio não ocorre limitação
· Paciente tende à proteger o ombro segurando com a outra mão o braço aduzido de encontro ao tórax
· Pode ocorrer associada com à luxação do ombro, ocorrendo deformidade característica
· Dx confirmado com rx AP, em Y de escápula e transaxilar
· Classificação depende se há ou não desvio (fragmentos separados >1cm ou angulação acima de 45°) 
· Classificação de Neer, considerando os quatro elementos do úmero proximal (colo anatômico, colo cirúrgico, tuberosidade maior e menor)
· Fraturas não desviadas = Neer uma parte
· Desviadas = Neer duas partes, três partes e quatro partes
· Fratura desviada mais comum é a Neer duas partes do colo cirúrgico do úmero
· Tratamento
· Geralmente conservador, já que a maioria não tem desvio ou o desvio é mínimo imobilização com tipoia ou Velpeau por cerca de 2-4 semanas, iniciando alongamento e cinesioterapia
· Síndrome do ombro congelado pode ser uma complicação pela imobilidade prolongada em adução que ocorre por uma capsulite adesiva do ombro causando dor crônica e rigidez articular
· Tratamento cirúrgico para fraturas desviadas fixação interna 
· Neer quatro partes ou três partes em idosos endoprótese de ombro do tipo hemiartroplastia pelo grande risco de necrose avascular
Fraturas de diáfise umeral
· Começa na inserção do músculo peitoral maior (crista do tubérculo maior) e início da borda supracondilar
· Trauma direto é o mecanismo mais comum, provocando fraturas transversas ou cominutivas
· Trauma indireto (quedas com o membro estendido) resulta em fraturas obliquas ou em espiral (+idosos)
· Nervo radial é frequentemente lesado se fratura no terço médio ou distal principalmente as do tipo oblíquo ou espiral (lesão de Holstein-Lewis) paresia dos extensores do punho (mão caída)
· Maioria dos casos resolve espontaneamente em 3-4 meses por ser uma neuropraxia (disfunção reversível do nervo)
· Dx é suspeitado pela história clínica e exame físico (dor, tumefação, deformidade e impotência funcional + rx AP e perfil
· Tratamento
· Aceita-se discreto desvio angular (20° anterior ou 30° de varo) até no máximo 3cm de encurtamento
· Tratamento conservador para a maioria com imobilização com o braço junto ao corpo e cotovelo num ângulo de 90° com tala gessada ou plástica tipo pinça de confeiteiro ou gesso cilíndrico com tipóia, mantendo tração sobre diáfise umeral
· Após 1-2 semanas é trocado por órtese funcional BRACE que deixa livre a articulação proximal e distal do membro, mantendo o mesmo alinhado, mantendo por 6 semanas
· Cirurgia é indicada se alinhamento inaceitável dos fragmentos após redução fechada, fraturas patológicas, politrauma, fraturas associadas do antebraço (cotovelo flutuante), lesão vascular, fratura exposta e instabilidade grave redução aberta + fização interna, fixadores externos se fratura exposta IIIB ou IIIC 
· Simples associação com paralisia do nervo radial não indica cirurgia
Fraturas de cotovelo
Fraturas de úmero distal
· Fraturas supracondileana
· Extra articular
· Mais comum em crianças 4-10 anos
· Mecanismo: queda com apoio da mão no momento em que o cotovelo está estentido, úmero fica deslocado para frente e o fragmento distal para trás
· Quadro clínico: dor e tumefação do cotovelo, deformidade característica, edema e equimose em face anterior
· Pode ocorre lesão de artéria braquial pelo fragmento proximal da fratura ou ainda do nervo mediano (+ ramo interósseo anterior) e menos comumente o nervo radial
· Neuropraxia melhora espontânea
· Risco de síndrome compartimental do compartimento flexor do antebraço
· Dx é confirmado por rx AP e perfil
· Classificação de Gartland
· Tipo I: sem desvio ou desvio mínimo
· Tipo II: desvio angulado com uma das corticais em contato
· Tipo III: desvio sem contato entre corticais
· Maioria é desviada
· Tratamento
· Tipo I: imobilização gessada axilopalmar, 3 semanas
· Tipos II e III: redução fechada tracionando-se o punho com cotovelo estendido, flexionando em seguida o antebraço contra o braço fixação interna percutânea imobilização gessada em posição fletida por 3 semanas
· Outra opção é a tração contínua olecraniana usada se edema importante ou síndrome compartimental
· Complicação: cubitus varus (+estético)
· Fratura intercondileana
· Fratura intraarticular
· Mais comum em adultos após queda sobre o cotovelo fletido, pelo impacto do olecrano sobre os côndilos
· Frequentemente cominutiva em T e sempre exige tratamento com redução aberta e fixação interna
· Mobilização supervisionada precoce pelo risco de rigidez articular e osteoartrose
· Fraturas do côndilo lateral
· Intra articular
· Mais em crianças
· Dratura de Fise Salter Harris tipo IV
· Uma das poucas fraturas na criança que tem indicação absoluta de redução aberta e fixação interna
· Redução tem que ser perfeita porque pode fechar a fise na parte lateral cubitus varus e tardiamente uma neurite compressiva do nervo ulnar
Fraturas da cabeça do rádio
· Pode ocorrer em todas as idades decorrente de trauma em valgo do cotovelo, geralmente durante queda com apoio da mão forçando a cabeça do rádio contra o capítulo do úmero
· Fratura intra articular osteoartrose se redução imperfeita
· Quadro clínico: dor progressiva no cotovelo, agravada pela pronação-supinação do antebraço e pela digitopressão, além de tumefação (hemartorse)
· Dx por rx AP e perfil
· Classificação de Mason
· Tipo I: fratura sem desvio
· Tipo II: fratura com desvio
· Tipo III: fratura cominutiva
· Tratamento
· I e II com desvio <2mm conservador com imobilização gessada braquiopalmar por 15 dias
· II com desvio maior fixação interna 
· III ressecção da cabeça do rádio e substituição por prótese
· Após tratamento cirúrgico = imobilização gessada por 15-20 dias
Fraturas do olécrano
· Ocorre em todas as idades, geralmente após queda direta sobre o cotovelo ou queda com o apoio da mão, provocando uma flexão do cotovelo, mas com o tríceps em sua contração máxima
· Quadro clínico: dor e impossibilidade de realizar extensão do cotovelo
· Tratamento é sempre cirúrgico com redução aberta + fixação interna
Fraturas de antebraço
Principal função do antebraço é realizar os movimentos de pronação e supinação
Fratura diafisária do rádio e ulna
· Pode ocorrer por trauma direto (violência pessoal, acidente automobilístico, esporte) ou indireto (queda sobre a mão estendida com cotovelo semiflexionado, + comum em crianças)
· Em crianças geralmente ocorre fratura incompleta: galho verde (quando apenas uma cortical do osso rompe) e fratura por empenamento (osso apenas enverga sem haver traço de fratura)
· Em adultos geralmente é completa e desviadas
· Pode ocorrer fraturas dos dois ossos ou isoladas do radio ou ulna
· Quadro clínico: dpr, tumefação e deformidade angular ou rotacional
· Rx AP e perfil sempre acompanhada de rx de cotovelo e punho para diagnostico de luxações associadas
· Tratamento 
· Em crianças = conservador com redução fechada com imobilização gessada braquiopalmar com cotovelo flexionado em torno de 90°, supinado se fratura proximal e neutra em terço médio)
· Checarredução após 1 semanas e se adequada manter imobilização por 6 semanas
· Se fratura de galho verde tem que quebrar a cortical que está íntegra, se não é dificil manter estabilidade
· Em adultos = cirurgia com redução aberta+ fixação interna
· Complicações: consolidação viciosa, pseudoartrose e sinostose radioulnar (fusão entre o rádio e a ulna em algum ponto da membrana interóssea)
Fratura-luxação de Monteggia
· Mais comum em crianças de 4-10 anos após trauma direto ou trauma em hiperextensão/ou hiperpronação após uma queda
· Fratura angular da diáfise ulnar proximal + luxação da cabeça do rádio
· Tipo I de Bado é o mais comum onde a cabeça do rádio lixa anteriormente
· Quadro clínico: dor e tumefação no antebraço
· Rx AP e perfil, incluindo projeções para o cotovelo
· Erro comum e grave é tratar apenas a fratura ulnar, omitindo a luxação da cabeça do rádio
· Tratamento 
· Terapia conservadora é indicada na criança com redução fechada + imobilização bráqui-palmar
· Cirurgia para adultos com redução aberta da ulna e fechada do rádio seguido de fixação interna da ulna
Fratura-luxação de Galeazzi
· Pode ocorrer em qualquer idade, mas mais comum em adultos após queda com a mão estendida e antebraço em pronação
· Fratura de diáfise do rádio entre terço médio ou distal + luxação da articulação radioulnar distal com lesão do complexo fibrocartilaginoso do antebraço
· Dx rx AP e perfil
· Tratamento
· Crianças = conservador com redução fechada + imobilização gessada
· Adultos = cirurgia com redução aberta e fixação interna
· A luxação radioulnar distal é automaticamente reduzida com a redução da fratura do rádio, sendo testada a estabilidade com manobras, se manter instável fixação interna 
Fraturas do punho
Fratura de Colles 
· Fratura mais comum em adultos
· >50 anos, sexo feminimo, osteoporose
· Mecanismo principal é queda com apoio da mão estendida e o antebraço em pronação
· Fratura da metáfise distal do rádio com desvio angular posterior do fragmento distal
· Quadro clínico: dor, tumefação e deformidade no punho “em dorso de garfo” 
· Pode estar associada à lesão da fibrocartilagem triangular e à fratura por avulsão do processo estiloide da ulna
· Possibilidade de lesão do nervo mediano, mas geralmente de bom prognóstico (neuropraxia)
· Dx rx AP e perfil
· Classificação de Frykman
· II, IV, VI e VIII associadas com fratura do processo estiloide da ulna
· I e II: traço de fratura extra articular (melhor prognóstico)
· III e IV: envolve articulação radiocarpal
· V e VI: envolve articulação radioulnar distal
· VII e VIII: envolve ambas articulações (pior prognóstico)
· Tratamento
· Conservadora em sua maioria com redução fechada (manobra de dobradiça, angulando mais o local da fratura para depois colocar no lugar)
· Rx após para avaliar redução e depois imobilização gessada braquiopalmar mantendo o antebraço levemente pronado e o punho com ligeiro desvio ulnar e flexão
· Checar redução após 1 semana e o aparelho é trocado em 2-3 semanas para uma luva gessada mantendo até completar 6 semanas
· Cirurgia é indicado se fraturas instáveis (intraarticulares, cominutivas, fratura de processo estiloide da ulna ou com desvio angular dorsal>20° ou encurtamento radial >5mm) redução fechada ou aberta com fixação interna. 
· Usa-se fixação externa em fraturas bastante cominutivas
Fratura de Smith
· Fratura de Colles invertida mecanismo e desvio invertido
· Queda com o braço supinado e punho fletido com desvio do fragmento distal em direção palmar
· Mais comum em adultos jovens do sexo masculino
· Tratamento semelhante ao de Colles, mas é mais comum ser instável cirurgia
Fratura de Barton
· Mecanismo de hiperextensão-supinação
· Intra articular e instável então geralmente precisa de tratamento cirúrgico com redução aberta e fixação interna
Fratura axial do semilunar (Die Punch)
· Ocorre por trauma axial no qual o osso semilunar comprime a borda medial da extremidade distal do rádio provocando seu afundamento
· Tto é cirúrgico com redução aberta e fixação interna
Fratura de Chauffeur
· Fratura do motorista
· Fratura do processo estiloide do rádio devido à forças súbitas de desvio ulnar e supinação
· Tto cirúrgico com fixação interna
Fraturas do punho nas crianças (metáfise de rádio ou fise do rádio)
Fratura da metáfise distal do rádio
· Uma das fraturas mais comuns na criança, geralmente dos 12-14 anos
· Pode ocorrer fratura associada por avulsão do processo estiloide da ulna
· Pode ocorrer fratura por infração metafisária ou por amassamento onde apenas a fina camada da cortical metafisária é rompida e surge uma pequena protuberância lateral ou medial
· Realizado redução fechada seguida de imobilização gessada em leve pronação por seis semanas
Fratura de fise distal do rádio (Salter-Harris I ou II)
· Fratura de fise mais comum (metade)
· Ocorre geralmente das 10-16 anos
· Mecanismos de queda espalmada de punho estendido e antebraço pronado, provocando trauma em hiperextensão-supinação
· Bom prognostico após redução fechada e imobilização gessada braquiopalmar por 3 semanas
Fraturas da mão
Fraturas do escafoide
· Possui suprimento vascular precário risco de necrose avascular e osteoartrose de punho
· Mais comum entre as fraturas de ossos do carpo
· Mais comum em homens entre 15-30 anos
· Mecanismo: queda sobre a mão com o punho estendido quando a porção radial palmar toca no chão com violência
· Quadro clínico: dor no lado radial do punho, agravada pelo desvio radial e extensão do punho e pela digitopressão na base tenar e na tabaqueira anatômica
· Rx de PA e perfil não detectam a fratura de escafoide obliquas da mão em ligeira pronação e em ligeira supinação e PA com desvio ulnar do punho (e mesmo assim pode passar despercebido)
· Por isso a fratura de escafoide pode ser dx só com suspeita clínica sem visualização em raio x
· Repete-se em 2-3 semanas quando o traço de fratura é mais evidente
· Tratamento
· Imobilização gessada braquiopalmar com cotovelo a 90°, antebraço em posição neutra de prono-supinação, punho em discreta extensão e o polegar em posição de semi oponência
· Gesso mantido por 6 semanas trocar por gesso em luva por mais 6 semanas = total de 3 meses
· Fraturas com desvio maior ou igual à 1mm = redução aberta e fixação interna
· Necrose avascular provoca dor e hiperdensidade ao rx tto com descompressão óssea ou artrodese em casos mais graves
Fraturas dos outros ossos do carpo
· Fratura do semilunar geralmente é secundário à doença de Kienbock = necrose avascular idiopática do semilunar
· Fraturas do hámulo do hamato ocorre por trauma palmar direto e pode complicar com neuropatia do ulnar comprimido no canal de Guyon (canal entre o hâmalo do hamato e o pisiforme
· Sindrome do canal de Guyon: Manifesta-se com parestesia + hipoestesia dos dedos mínimo e anelar e borda hipotênar. Pode necessitar de cirurgia para liberar ligamento que recobre o canal
· Fratura do pisiforme pode ocorrer por trauma direto na eminência hipotênar e quando desviada, é melhor tratada pela ressecção do osso
· Fraturas do trapézio e trapezoide quase sempre se associam com fratura da base do primeiro metacarpo
· Fratura do capitato é rara, mas possui risco de evoluir com necrose avascular
Fraturas do 2°, 3°,4° e 5° metacarpos
· 1/3 das fraturas da mão
· São divididas em fraturas da cabeça, colo, diáfise e base do metacarpo. As mais comuns são as de colo e diáfise
· Como regra geral, nenhum desvio metacarpiano rotacional é aceito por causar disfuncionalidade
· Desvios são observados no exame clínico quando o paciente fecha a mão, os dedos devem apontar aproximadamente para a mesma direção, o dedo que articula com o metacarpo rodado aponta para outra direção
· Fraturas do colo metacarpiano
· Mais comuns
· Extra articulares
· Podem ser causadas por soco em superfície dura ou trauma direto
· Mais comum é a fratura do colo do quinto metacarpo (fratura do boxer)
· Tendem a provocar desvio palmar pelo efeito dos músculos interósseos 
· Quadro clínico: dor, tumefação, equimose palmar e nos casos de angulação com deformidadecaracterística de desvio volar da cabeça metacarpiana e pseudogarra
· Socos nos dentes do adversário podem ocasionar feridas cortocontusas que necessitam de lavagem exaustiva e ATB profilático para evitar infecção
· Rx PA perfil e obliquas
· Fraturas não desviadas ou com desvio aceitável são tratadas com redução fechada e depois tala que se estendem do antebraço e a pelo menos dois dedos mantendo por 3-4 semanas, onde se começa exercícios para evitar rigidez articular
· Desvio aceitável = 10° no 2º, 20° no 3º, 30° no º e 40° no 5º
· Na presença de desvio rotacional, angular não passível de redução fechada ou fratura cominutiva = redução aberta e fixação interna
· Fratura do Boxer
· Fratura do colo do quinto metacarpo após soco mal dado em superfície dura ou na faze do adversário
· Fratura metacarpiana mais comum
· Quadro clínico, dx e tratamento seguem os mesmos princípios acima, aceitando uma angulação dorsal de até 40°
· Fraturas de diáfise metacarpiana
· Por trauma direto e divididas em transversas, oblíquas e cominutivas
· Fraturas transversas dos metacarpos centrais (3º e 4º) são mais estáveis pelos ligamentos, enquanto no 2º e 5º os metacarpos tendem ao desvio que costuma ser dorsal pelo efeitos dos interósseos
· Fraturas obliquas tendem a desvio rotacional
· Quadro clínico: dor e importante edema no dorso da mão
· Rx PA perfil e oblíquas
· Tratamento semelhante às fraturas de colo, aceitando-se desvios angulares dorsais de até 10° para 2º e 3º metacarpos e de até 20° para 4º e 5º metacarpo
· Tratamento conservador com tala nos primeiros dias (pelo edema) trocando em seguida por um aparelho gessado com a mesma configuração sendo mantido por 3-4 semanas
Fraturas do primeiro metacarpo
· Fratura-luxação de Bennet (base do primeiro metacarpo com luxação)
· Segunda fratura metacarpiana mais comum 
· Mecanismo clássico é um trauma axial do polegar em porção de semiflexão, forçando o metacarpa contra o trapézio (atividades esportivas ou quedas)
· Fratura oblíqua, intra articular, onde um pequeno fragmento na borda ulnar da base metacarpiana mantém sua posição sobre o trapézio e o restante do metacarpo se desloca no sentido dorsal e radial, tracionado pelo tendão do abdutor longo do polegar
· Quadro clínico: dor e tumefação na base do polegar e impotência funcional da articulação
· Rx em AP, lateral e oblíqua para o diagnostico
· Tratamento cirúrgico com redução aberta e fixação interna
· Fratura de Rolando (base do primeiro metacarpo cominutiva
· Fratura de Bennet, mas com cominução em Y ou T da base do primeiro metacarpo
· Mecanismos, quadro clínico e tratamento são iguais
Fratura das falanges
· Fratura da falange distal por esmagamento, mais comum em crianças, causada por acidente industrial ou apreensão na porta
· Extremamente dolorosa e as partes moles estão infiltradas por grande hematoma subungueal deve ser prontamente aliviado para o controle da dor
· Fraturas cominutivas e diafisárias não desviadas reparo de partes moles e colocação de uma férula de alumínio para proteção, mantida por no máximo 3 semanas (evitar rigidez articular)
· Dedo em martelo ocorre por avulsão da base da falange distal pelo tendão extensor por trauma que força subitamente a flexão da falange distal manter tala em extensão da falange distal por 4-5 semanas e 8 semanas se rotura de tendão
· Somente na presença de luxação dorsal da base da falange devem ser tratados cirurgicamente
· Fraturas de falange média ou proximal são mais problemáticas
· Trauma de hiperextensão, rotação ou esmagamento
· Podem ser extra ou intra articulares
· Exigem redução aberta e fixação interna 
· Podem ser reduzidos por manipulação se estáveis com simples imobilização pela fixação do dedo afetado ao vizinho por 3 semanas seguidas de exercícios de movimentação
FRATURAS E LUXAÇÕES DA COLUNA VERTERBRAL
· Função de sustentação do peso corporal, movimentação da cabeça, do tronco e da bacia, além da proteção da medula espinhal
· Formada por 33 vértebras (7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccicgeas)
· Cauda equina se localiza nas raízes nervosas lombares inferiores (L3-L5), sacrais e coccígeas
· Fraturas e luxações são temíveis pela possibilidade de lesão da medula espinhal que pode ser irreversível
· Sempre abordar paciente politraumatizado como se tivesse lesão vertebral manipular com cuidado usando colar cervical e prancha vertebral
· Retirada do colar em pacientes alertas, sem dor cervical, sem abuso de álcool/drogas e com exame neurológico normal SEM NECESSIDADE DE IMAGEM NESTES CASOS (caso contrário rx cervical PA e perfil)
· Sinais de TRM perda ou diminuição da força muscular e da sensibilidade tátil e dolorosa abaixo de um determinado nível medular e abolição dos reflexos tendinosos ou sacrais
· Pontos chave de dermátomos e músculos/movimentos associados
· C3: região supraclavicular
· C4: ombro (acrômio)
· C5: lateral do braço / deltoide (abdução do braço) reflexo bicipital
· C6: dorso do polegar / bíceps braquial (flexão do cotovelo) reflexo estilorradial
· C7: dorso do dedo médio / tríceps braquial (extensão do cotovelo) reflexo tricipital
· C8: dorso do dedo mínimo / flexor ulnar do carpo (flexão do punho)
· T1: medial do braço / lumbricais (abdução dos dedos)
· T2: axila
· T4: nível dos mamilos
· T10: nível do umbigo
· L1: virilha, região do pulso femoral
· L2: coxa medial / íleo pesoas (flexão do quadril)
· L3: joelho medial / quadríceps (extensão do joelho)
· L4: perna medial, logo acima do maléolo medial / tibial anterior (dorsiflexão do tornozelo) reflexo patelar
· L5: dorso do hálux / extensor longo do hálux (extensão do hálux)
· S1: calcanhar lateral / gastrocnêmio (flexão plantar do tornozelo) reflexo aquileu
· S2: fossa poplítea
· S3: região glútea medial
· S4-5: região perianal
· Exame da função neurológica sacral presença de função sacral indica lesão medular é incompleta (prognóstico favorável)
· Flexão do hálux
· Tônus retal
· Reflexo cutâneo anal: contração do ânus após estímulo da pele perianal
· Reflexo bulbocavernoso: contração do ânus ao se pressionar a glande peniana ou clitóris
· Função vesical e retal 
· Exame da coluna vertebral deve ser realizado mesmo na ausência de sinais neurológicos após o exame primário
· Palpar toda a coluna após rolar o paciente para o decúbito lateral à procura de dor localizada, deformidades (cifose ou lordose), espaçamento entre processos espinhosos
· Rx cervical incidência lateral
· Fraturas podem ser estáveis ou instáveis (risco iminente de deslocamento dos fragmentos provocando lesão medular ou piorando uma já existente)
· Nas fraturas estáveis apenas imobilização externa é necessária
· Lesão medular pode ser completa ou incompleta
· Lesão completa síndrome de secção medular = tetraplegia, perda de todas as sensibilidades do dermátomo afetado para baixo, perda de reflexos tendinosos e da função neurológica sacral, incluindo bexiga neurogênica (retenção vesical) e disfunção retal (impactação ou incontinência fecal)
Na fase inicial há paralisia flácida arreflexia, seguida de algumas semanas de espasticididade, hiper reflexia e sinal de Babinski
· Lesão medular incompleta mantém função sacral e costuma ter prognóstico favorável. 3 sindromes são descritas:
· Síndrome centromedular: causada por trauma de hiperextensão, gerando perda de força muscular e sensibilidade de MMSS (+mãos) geralmente poupando MMII
· Síndrome medular anterior: causada por retropulsão do disco ou fragmentos do corpo vertebral para o interior do canal tetraplegia e perda de sensibilidade dolorosa, sem afetar sensibilidade tátil, proprioceptiva e vibratória
· Síndrome de Brown-sequard (hemissecção medular): trauma direto por FAB hemiplegia + perda de propriocepção ipsilateral com perda de sensibilidade dolorosa contralateral
· Choque medular despolarização axonal que pode ser revertida em 24-48h. se após esse período ocorrer manutenção do déficit neurológico possivelmente não ocorrerá recuperação. A presença de reflexo bulbocavernoso indica o término do choque medular então a presençade déficit após isso, o prognóstico é ruim.
Fraturas cervicais
· Menos de 10% das fraturas, porém são as mais graves
· Ocorrem por traumas axiais, hiperflexão ou extensão 
· Fraturas cervicais estáveis
· Sem TRM
· Translação <3,5mm
· Angulação <11°
· Compressão <50%
· Sem rotura ligamentar de duas ou mais colunas 
· Fraturas de condilos occipitais
· Proeminências inferolaterais do osso occipital ao nível de forame magno que articulam com as facetas superiores do atlas (C1)
· Fratura rara que ocorre com traumas de alta energia frequentemente associada à TCE grave e/ou outras fraturas cervicais
· Pode não ser visualizada no rx TC
· Potencialmente instável se fratura por avulsão (trauma de rotação e inclinação lateral da cabeça)
· Tto conservador, recomenda-se uso de colar cervical tipo Philadelphia e colar gessado se por avulsão
· Fratura de Jefferson (C1)
· Compressão vertical do crânio sobre o atlas, forçando-o sobre áxis ruptura dos arcos anteriores e posteriores com consequente afastamento das massas laterais (4 partes)
· Dor cervical alta e redução da mobilidade
· Raramente ocorre lesão de artéria vertebral síndrome de Wallemberg (isquemia bulbar)
· Lesão medular é rara porque nesse nível o canal medular é largo
· Rx AP e transoral é necessário para o dx, complementando com incidência lateral
· Critério de instabilidade (rotura do LT) >7mm de diferença entre o diâmetro transversal do atlas e do áxis no AP de boca aberta
· TC indicada se dúvida dx (+ em crianças)
· TTO
· Estável: tração craniana por 2-6 semanas até redução da fratura, seguida de imobilização com halo vest (órtese) até completar um total de 3 meses
· Artrodese atlantoaxial se subluxação atlantoaxial >5mm (distancia entre arco anterior de C1 e o processo odontóide
· Fratura de processo odontoide 
· Fratura mais comum da coluna cervical alta
· Costuma cursar com luxação/subluxação atlantoaxial
· Mecanismo mais frequente é o trauma por hiperflexão cervical desconexão do dente do áxis e levado anteriormente junto com o atlas que desliza sobre o áxis (pode ser levado posteriormente, mas é menos comum)
· Essa é tipo II
· Tipo I é a fratura do ápice do odontóide e tipo III atinge o corpo do áxis mais raras
· Tto depende da faixa etária e do grau de deslocamento (luxação)
· <5mm e idade <50 anos halo vest por 3 meses
· >5mm ou >50 anos tto cirúrgico com artrodese atlantoaxial
· Fratura do enforcado (espondilolistese de C2)
· Fratura típica de hiperextensão-distração: corda arranca o corpo do áxis do corpo de C3 (distração) ao mesmo tempo que hiperestende os pediculos do áxis deslizamento anterior do corpo da vértebra sobre C3
· Ocorre alargamento do canal medular, raramente ocorre lesão medular
· Tto conservador: halo vest por 3 meses
· Raramente indica-se cirurgia
Fraturas/luxações da coluna cervical baixa (TRM)
· Ocorrem principalmente em acidentes automobilísticos, esportivos ou mergulho em águas rasas
· Maiores responsáveis por TRM que podem gerar tetraplegia e dependência de ventilação mecânica
· Uso de corticoide na lesão medular aguda não está indicado, mas ainda é tema controverso pode evoluir para choque neurogênico (perda de tônus simpático e vasodilatação inapropriada – queda de PA e FC)
· TRM sem distração vertebral, ou seja, sem alargamento do espaço discal estabilização com tração craniana para estabilização provisória e redução de fraturas e luxações (tração por halo ou de Gardner-Welss)
· Peso inicial de 5kg com acompanhamento neurológico de 15-30min + radiográfico
· Aumento de peso gradual se não reduzir ou piora neurológica
· Cirurgia descompressiva de urgência
· Feita preferencialmente nas primeiras 24h
· Indicado para lesões medulares incompletas por compressão do canal por fragmentos ósseos do corpo vertebral impedir piora
· Via cervical anterior com curetagem do corpo vertebral e discos intervertebrais, ocupando o espaço com enxerto do osso ilíaco
· Manter órtese cervical por 3 meses
· Cirurgia de fixação interna (fusão vertebral)
· Indicada em todas as fraturas ou luxações com critérios para instabilidade da coluna cervical
· Procedimento semieletivo
· Evita novos deslizamentos ou angulações prevenindo lesão medular tardia
· Fixação posterior com amarrilha interespinhosa (técnica de rodgers), triplas (técnica de Bohlman) ou fixação com placas e parafusos nas massas laterais das vértebras
· Cirurgia de fixação interna (fusão vertebral)
· Indicada em todas as fraturas ou luxações com critérios para instabilidade da coluna cervical
· Procedimento semieletivo
· Evita novos deslizamentos ou angulações prevenindo lesão medular tardia
· Fixação posterior com amarrilha interespinhosa (técnica de rodgers), triplas (técnica de Bohlman) ou fixação com placas e parafusos nas massas laterais das vértebras
· Fixação anterior é usada se fratura grave ou quando necessária cirurgia descompressiva
Tipos mais comuns de fratura da coluna cervical baixa
· Fratura-luxação por hiperreflexão (sem compressão)
· + comuns
· Ocorre por desaceleração súbita ocorrendo rotura do complexo ligamentar da coluna posterior com luxação ou subluxação, deslizamento anterior e angulação de um corpo vertebral sobre o outro, com ou sem fratura por compressão da porçaõ anterior do corpo vertebral
· Rx com aumento do espaço interespinhoso entre as vértebras afetadas
· Translação de 25% corresponde à luxação unifacetária e de 50% ou mais à luxação bifacetária (TRM grave geralmente associado)
· Translação >3,5mm ou angulação >11° = INSTABILIDADE
· Comum hérnia discal traumática
· RM é fundamental para avaliar lesão ligamentar, discal ou medular
· Tto: tração craniana, seguida de fixação interna (fusão vertebral) posterior
· Fratura por compressão-hiperflexão
· Grave e quase sempre acarreta lesão medular irreversível
· Comum após mergulho de cabeça em águas rasas
· Fratura em lágrima é a mais comum fratura obliqua do corpo vertebral, deslocando um fragmento triangular anteriormente e o resto do corpo vertebral posteriormente comprimindo a medula gerando síndrome medular completa ou síndrome medular anterior
· Tto com tração craniana, muitas vezes precisando de cirurgia descompressiva
· Fixação interna é indicada
· Fratura cervical explosiva:
· Mergulho em aguas rasas com cabeça em posição neutra durante o trauma
· Pode se associar com fratura de Jefferson
· Particularmente comum na C7
· Fragmentos osseos podem levar à TRM síndrome medular completa ou anterior
· Critérios de instabilidade redução maior que 50% da altura do corpo vertebral
· Tto = tração craniana, sendo necessário geralmente cirurgia descompressiva
· Fixação interna é indicada se fratura instável
· Na ausência de TRM e estável halo vest por 3 meses
· Lesão medular ou fratura por hiperextensão
· Trauma por hiperextensão em colisão traseira em veiculo com banco sem amparo para a cabeça ou em queda ou mergulho batendo com a fronte da cabeça
· Síndrome de Schneider lesão medular por hiperextensão, sem fratura ou luxação vertebral
· Durante a súbita e exagerada hiperextensão ocorre abaulamento do ligamento amarelo comprimindo a medula contra o disco intervertebral ou osteófitos, sendo mais comum na presença de estenose prévia do canal cervical
· Tto = tração craniana por 5-7 dias, seguida de mobilização externa com colar cervical rígido
· Pode ainda ocorrer fratura por avulsão, fratura antero-inferior do corpo vertebral, rotura do ligamento longitudinal anterior, rotura discal, fraturas isoladas dos processos espinhosos, lâminas, processos facetários ou pedículos
· Mau prognóstico se presença de TRM e retrolistese (deslizamento posterior)
· Ausência dos critérios acima imobilização externa com colar cervical rígido ou órtese cérvicotorácica
· Após 8 semanas de imobilização, novas radiografias laterais em flexão e extensão ativas
· Presença de instabilidade (precoce ou tardia) indica fixação interna posterior
· Fratura do padejador de barro
· Fratura por avulsão do processo espinhoso (geralmente de C7) após estresse de hiperflexão com musculatura extensora contraída
· Colar cervicalrígido ou órtese cervicotorácica (2-3 meses)
· Verificar estabilidade por radiografia de flexão e extensão
Fraturas toracolombares
· Mais frequentes
· Segmento torácico é mais fixo enquanto o lombar é mais móvel
· Fraturas incidem mais em T12, L1 e L2
· Podem ser estáveis ou instáveis (=lesão de duas ou mais colunas vertebrais) tem maior risco de lesão medular ou de cauda equina
· Síndrome da cauda equina perda de função motora, sensitiva e reflexa de L4-L5 a S5. 
· Apresenta paraparesia em grau variado, anestesia em sela, ausência de reflexos sacrais e tônus retal, arreflexia tendinosa persistente em MMII, ausência de Babinski e disfunção esfincteriana (+ bexiga neurogênica)
Tipos de fraturas toracolombares
· Fratura impactada
· Compressão paciente cai de costas no chão com as nádegas
· Mais comuns, principalmente em idosos com osteoporose de coluna
· Apresenta dor na coluna e certa cifose
· Rx lateral mostra redução da altura da porção anterior do corpo vertebral (coluna anterior) não mais que 40%
· Tto conservador analgesia, órtese toracolombar em extensão e exercícios de extensão da coluna
· Fratura explosiva
· Após quedas de grandes alturas com os calcanhares batendo no chão, transmitindo força axial para a coluna lombar comum fratura de calcâneo associada
· Corpo vertebral sofre esmagamento que pode ou não deslocar fragmentos para o canal medular se houver rotura do ligamento longitudinal posterior = fratura instável
· Na fratura estável analgesia, colete ou imobilização gessada por 2-3 meses
· Se instável (síndrome de cauda equina, compressão >50% ou cifose >20°, TC mostrando fragmento ósseo no canal) = CIRURGIA (descompressão + fixação interna)
· Fratura de Chance (do cinto de segurança)
· Distração-flexão vertebral por batida de carro com o passageiro usando o cinto de segurança abdominal
· Associa-se com trauma abdominal fechado
· Forças podem fratura as três colunas em duas partes (inferior e superior) tal como uma dobradiça
· Rx pode ser confundido com fratura impactada (lembrar da faixa etária)
· Parte óssea geralmente tem boa consolidação com terapia conservadora, porém ligamentos podem determinar instabilidade com cifose dolorosa tardiamente por isso tto cirúrgico se lesão de ligamentos da coluna média
· Fraturas instáveis com luxação ou rotação
· + graves
· Quase sempre causadas por acidente automobilístico com o passageiro sendo lançado para fora do veículo ou com atropelamento
· Luxação de vertebras acometidas e quase sempre associada com lesão medular grave com paraplegia permanente ou síndrome de cauda equina
· Tto com redução aberta com fixação interna anterior ou anterior+posterior com placas e parafusos e reconstrução com enxerto ósseo
LUXAÇÕES E LESÕES LIGAMENTARES
Ingrid Santos