Crescimento e Desenvolvimento do Sistema Digestivo

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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA DIGESTIVO
· Inicia-se no período intrauterino e se conclui na primeira década de vida
· 3 fases intrauterina, durante aleitamento materno e durante alimentação complementar
Fase intrauterina
· Desenvolvimento do tubo digestivo e dos órgãos sólidos do TGI 
· Controle por fatores genéticos
· Hox = regionalização, posicionamento e diferenciação celular dos diferentes órgãos
· Fatores de crescimento
· 3 vias sanguínea circulatória, líquido amniótico deglutido e via local
· É pelo líquido amniótico que chegam ao feto a maior parte dos nutrientes necessários para o crescimento 
· Volume de LA é regulado pelo balanço entre produção (diurese fetal) e reabsorção (deglutição fetal)
· Deglutição do LA começa a partir da 11ª semana
· Fatores nutricionais
· Desnutrição intrauterina pode causar RCIU, prejudicando diretamente o desenvolvimento da função imune em geral e também da função imune relacionada ao TGI
· Quando ocorre desnutrição materna parece não haver redução dos níveis de IgG e lisozima transferidos para o feto via transplacentária
Fase do aleitamento materno
· Fatores de maturação
· Leite humano contém uma grande variedade de substâncias bioativas como hormônios (prolactina, ocitocina, ACTH, GH, TSH, tiroxina, insulina e cortisol), fatores de crescimento, neuropeptídios, anti inflamatórios e imunomoduladores que influenciam a maturação do TGI
· Estimulo à produção de dissacaridases da borda de escova para absorção de carboidratos, hiperplasia das criptas para aumentar a superfície absortiva, maturação da motilidade intestinal através do sistema nervoso entérico, estímulo de produção de IgA, entre outros
· Fatores imunológicos
· TGI facilita o processo de maturação imune através do desenvolvimento da tolerância oral e da instalação de uma microbiota intestinal ideal
Fase da alimentação complementar
· Fatores nutricionais
· Macro e micronutrientes participam da continuidade do processo de maturação digestória
· Sistema sensório motor oral
· Desenvolvimento se inicia no período intrauterino com a deglutição na 11ª semana e da sucção reflexa entre 18-20ª semana
· Ao longo dos primeiros anos de vida ocorrem a coordenação da respiração-sucção-deglutição, transição da sucção reflexa para a sucção voluntária, aquisição da mastigação, da fonação e de funções motoras essenciais como controle cervical e de tronco
ALEITAMENTO MATERNO
· Atende às necessidades nutricionais, metabólicas, imunológicas além de conferir estímulo psicoafetivo ao lactente
· Possui proteínas, lipídios, minerais, vitaminas e 88% de água 
· Necessidade calórica do lactente = 120Kcal/kg de peso
· Aleitamento materno deve começar imediatamente após o nascimento, de preferência na primeira hora de vida dentro da sala de parto
· Todas as mães devem ser estimuladas a amamentar mas NUNCA devem ser coercidas explicar vantagens e benefícios auxiliando na resolução de dúvidas, mitos e dificuldades
· Recomendações atuais da OMS e SBP
· Aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida, sem necessidade de oferecer água, chás, sucos ou qualquer outro alimento
· Aleitamento materno complementados de 6 meses até dois anos de vida
· Leite humano acaba por ser insuficiente a partir dos 6 meses, iniciando-se assim a alimentação complementar
· Não se recomenda nenhum outro leite
· Manter leite materno por até dois anos de vida
· Definições
· Aleitamento materno exclusivo apenas leite humano, da própria mão ou de banco de leite
· Aleitamento materno predominante além do leite humano, criança recebe água, chás, suco de frutas e outros fluidos/infusões
· Aleitamento materno complementado além do leite humano a criança recebe alimentos sólidos ou semissólicos para complementar o leite e não substitui-lo 
· Aleitamento materno misto ou parcial leite humano + outros tipos de leite
· 10 passos para o sucesso do aleitamento materno
· Ter uma norma escrita sobre aleitamento, que deveria ser rotineiramente transmitida para toda a equipe de cuidados de saúde
· Treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar esta norma
· Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento
· Ajudar as mães a iniciar o aleitamento na primeira meia hora após o nascimento
· Mostrar as mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos
· Não dar a recém nascidos nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser se indicado pelo médico
· Praticar o alojamento conjunto (permitir que mães e bebês permaneçam juntos 24horas por dia
· Encorajar o aleitamento sob livre demanda
· Não dar bicos artificiais ou chupetas a lactentes amamentados ao seio
· Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio ao aleitamento, para onde as mães deverão ser encaminhadas, por ocasião da alta no hospital ou ambulatório
Vantagens do aleitamento materno
Para o bebê
· Composição nutricional ideal
· Prevenção de doenças
· Redução da mortalidade infantil
· Diminuição da mortalidade por doenças respiratórias e das doenças diarreicas
· Diminuição da incidência e gravidade das doenças infecciosas diarreicas bem como da redução da probabilidade de ocorrência de distúrbios hidroeletrolíticos secundários (desidradatação, hiponatremia, hipocalemia)
· Diminuição da incidência e gravidade das infecções respiratórias
· Diminuição da ocorrência das doenças imunoalérgicas
· Diminuição da ocorrência de doenças crônicas (leucemias, linfomas, linfoma de Hodgkin, doença celíaca, doença de Cronh, RCU, DM 1 e 2, sobrepeso/obesidade, hipercolesterolemia, HAS)
· Melhor desenvolvimento cognitivo
· Desenvolvimento da cavidade oral uso de chupetas e mamadeiras eleva o palato e com isso a cavidade nasal fica menor com consequências para a respiração nasal, processo de mastigação e deglutição e fala
· Fortalecimento do vínculo afetivo mãe-bebê, reduzindo incidência de maus tratos
Para a mãe
· Prevenção da hemorragia pós parto
· Favorece dequitação placentária, promove involução uterina, perda de peso e diminui hemorragia pós parto
· Método contraceptivo
· Amenorreia lactacional evita o aparecimento da ovulação
· Eficácia somente é alcançada se 3 quesitos JUNTOS amenorreia + aleitamento materno EXCLUSIVO + até 6 meses de pós parto
· Remineralização óssea
· Com redução de fraturas do colo do fêmur no período pós menopausa
· Redução do risco de câncer de mama e ovário
· Proteção contra DM tipo 2
· Perda ponderal
Causas de desmame precoce
· Propaganda 1981 foi proibida qualquer promoção comercial de alimentos para lactentes, mamadeiras e bicos
· Falta de orientação e educação orientação deve iniciar desde o pré natal
· Confusão de bicos ocorre quando é oferecido à criança bicos, mamadeiras e chupetas
· Facilitam o desmame porque o RN passa a posicionar erroneamente a língua ao sugar a mama, favorecem alterações ortodônticas, aumento de incidência de candidíase oral e servem de veículos para enteroparasitoses
Preparo para a amamentação
· Durante a gestação há crescimento do tecido mamário, escurecimento da aréola tornando-a mais resistente e o desenvolvimento das glândulas de Montgomery que produzem uma secreção oleosa para proteger o mamilo e a aréola do atrito da boca do bebê 
· Orientar gestante sobre os seguintes cuidados para a amamentação
· Não usar sabonetes nos mamilos para evitar rachaduras e para não retirar a oleosidade natural da área
· Expor a mama ao sol, por poucos minutos, diminuindo de forma natural a sensibilidade do mamilo
· Mamilos planos ou invertidos não devem ser estimulados com exercícios de Hoffman (massagens circulares ao redor da aréola) pela possibilidade de induzir o parto prematuro
· Para preparo desses tipos de mamilos deve ser feito um orifício feito no sutiã durante o terceiro trimestre e facilita a protrusão do mamilo
· Além disso podem ser feitos manobras APÓS O NASCIMENTO
· Toque do mamilo
· Compressas frias nos mamilos
· Sucção com bomba manual ou seringa de 10ml ou 20ml adaptada com mamilo mantido em sucção por 30-60 segundos
· Ordenharleite enquanto o bebê não sugar efetivamente
Psicofisiologia da lactação
· Progesterona estimula o crescimento dos alvéolos e lóbulos, ao passo que o estrogênio estimula a proliferação dos ductos lactíferos e suas ramificações, deposição de gordura em torno do tecido glandular e acúmulo de líquido dentro das células
· Apesar dos níveis de prolactina estarem elevados durante a gravidez, a mulher não secreta leite graças à inibição pelo hormônio lactogênio placentário
· Com o nascimento e a saída da placenta, os efeitos inibitórios da progesterona e o lactogênio placentário sobre a prolactina cessam e a secreção do leite aumenta (lactogênese fase II)
· Inicia-se a síntese de ocitocina, secretada pela neuro-hipófise, que atuará na ejeção ou saída do leite
· No 3-4ª dia pós parto, ocorre a apojadura (descida do leite), etapa que não depende da sucção do mamilo pelo bebê. Esta fase está sob controle hormonal e acontecerá mesmo que não haja sucção (feto morto, bebês de mães HIV+)
· Lactogênese fase III é a manutenção da produção e ejeção do leite sob total dependência da sucção do mamilo pelo bebê e esvaziamento das mamas
· Terminações nervosas areolares levam estímulos para a adeno-hipófise que produz prolactina que atua nas células alveolares mamárias produzindo o leite materno
· Estando a nutriz apoiada, confiante, informada, com disponibilidade física e emocional, a continuidade dos estímulos da sucção desta vez chegam à neuro-hipófise que libera ocitocina que age sobre as células mioepiteliais promovendo o reflexo de ejeção do leite. Este reflexo é bloqueado pelo estresse, pela baixa autoestima, pelo medo, dor e falta de apoio
· A ocitocina produz contração da musculatura lisa uterina (reflexo de Fergusson) e por isso, o estímulo ao aleitamento materno na sala de parto diminui a incidência de hemorragias no pós-parto
· Reflexos do RN que facilitam a amamentação
· Reflexo dos pontos cardeais ou de busca faz com que o bebê se vire em direção a algo que toque sua bochecha (seio materno) e abra a sua boca em antecipação à pega do mamilo
· Reflexo de sucção contato do mamilo com a parte posterior da língua e o palato inicia o processo de sucção
· Reflexo de deglutição leite é levado para a orofaringe e é deglutido. Incoordenação do reflexo de deglutição pode estar presente em prematuros com idade gestacional inferior à 34 semanas
Técnica de amamentação
· Iniciar de preferência na sala de parto nas primeiras 1-4 horas de vida 
· Contato com o seio materno na sala de parto desencadeia o mecanismo de lactação de forma mais rápida
· Frequência de 1-4 horas ao longo do dia (tempo de esvaziamento gástrico)
· Leite materno deve ser oferecido em livre demanda, ou seja, quando o RN quiser
· O RN deve sugar a mama até esvaziá-la leite materno posterior é o que mais tem calorias para nutrição
· Nos primeiros dias de vida, o colostro não sacia o RN como o leite maduro logo é necessário mamadas frequentes e de curta duração 
· Com o crescimento da criança, o intervalo das mamadas aumenta 
· Bom parâmetro para avaliar a progressão da mamada é a baixa perda de peso ao final da primeira semana e o ganho de peso ao final da segunda semana, bem como o período de sono de 2- 4 horas entre as mamadas e a troca frequente de fraldas
· As duas mamas devem ser oferecidas em todas as mamadas quando acaba o leite da primeira passar para a segunda e na próxima mamada iniciar pela segunda (que não foi esvaziada)
· Técnicas de posicionamento e pega
· Conforto materno e técnica adequada são importantes
· RN deve abocanhar toda a aréola com a boca bem aberta e o lábio inferior evertido com o queixo tocando a mama evita o aparecimento de fissuras e permite o esvaziamento dos seios lactíferos situados sob a aréola
· Mãe deve estar relaxada, confortável e bem apoiada
· Após a mamada a criança deve ficar em posição mais elevada, para que ela possa expelir o ar que engoliu durante a amamentação
· Sinais de técnica incorreta da amamentação
· Bochechas encovadas durante a sucção
· Ruídos da língua
· Mama muito esticada ou deformada durante a mamada
· Dor à amamentação
Padrão de evacuações
· RN em aleitamento materno costuma evacuar toda vez que mama, podendo ter fezes líquidas, explosivas, amareladas ou mesmo esverdeadas pelo reflexo gastrocólico exarcebado. Em outros momentos, pode ficar de 5-7 dias sem evacuar duas situações são normais
· Regurgitações podem ocorrer após as mamadas e são normais se não houver obstrução de vias aéreas, choro intenso, palidez e outros sinais clínicos de DRGE
Extração manual do leite
· Mãe de pé ou sentada, em posição confortável
· Colocar polegar acima do complexo mamilar e os demais dedos em baixo formando um “C” pressionando firmemente a mama contra a parede torácica
· Leite deve ser colocado em recipiente esterilizado
· Proceder à expressão de uma mama por 3-5 minutos e passar para a outra
· Repetir mais uma vez o procedimento em cada mama
· Armazenamento
· Fora da geladeira: não recomendado
· Geladeira: 12 horas
· Congelador ou freezer (menos que -3°C) 15 dias
· Reaquecer em banho maria e agitá-lo suavemente para homogeinizar a gordura
· Oferecer à criança em copinho ou em colher
Leite humano X leite de vaca
· Leite humano varia sua constituição por época da gestação, horário do dia, inicio e fim de mamada entre outros
· 80-90% do leite materno é sugado nos 4 primeiros minutos da sucção, sendo o conteúdo de gordura maior ao final da mamada
· Fatores protetores
· Fatores específicos
· Possui imunoglobulinas (IgA++++, IgM, IgG)
· IgA é a mais importante sendo específica contra patógenos que entram em contato com TGI e respiratório da mãe
· IgA secretória reveste a mucosa intestinal do lactente
· Fatores não específicos
· Fator bífido carboidrato nitrogenado, substrato para crescimento de Lactobacillus bifidus que são bacilos anaeróbios que compõem a flora intestinal. Favorece a formação de ácidos orgânicos, que determinam um pH intestinal baixo.
· Lizosima produzida por neutrófilos e macrófagos, age através da lise da parede celular de bactérias gram + e –
· Lactoferrina é uma proteína carreadora de ferro que por quelação diminui sua biodisponibilidade para patógenos como Staphylococcus sp, E. coli e Candida sp. funcionando então como bacteriostático
· Outros fator de resistência à infecção estafilocócica, frações do complemento, gangliosídeos, interleucinas, glicoproteínas
· Leite materno também contém neutrófilos, macrófagos e linfócitos que ocorrem predominantemente nas primeiras semanas de vida
· Características bioquímicas
· Proteínas 
· Concentração proteica do leite humano é menor do que o leite de vaca evita sobrecarga renal e aumenta a necessidade de água
· Maior necessidade de agua deixa o RN em risco de desidratação
· Relação caseína/proteína do soro é de 80/20 no leite de vaca coalho mais duro que dificulta a digestão e aumenta o tempo de esvaziamento gástrico
· No leite humano essa relação é de 20/80 facilitando a digestão
· Leite de vaca tem mais concentração de proteínas com potencial alergênico
· Gorduras
· No leite humano sua quantidade é extremamente variável
· Leite humano possui maior digestibilidade, pois tem lipase que é ativada logo que entra em contato com os sais biliares no duodeno
· Alto teor de colesterol do leite humano facilita o desenvolvimento de sistemas enzimáticos que regulam o seu metabolismo da vida adulta
· Ácidos graxos de cadeia longa e seus derivados poli-insaturados de cadeia muito longa tem ação primordial no DNPM e na formação da retina
· Carboidratos
· Lactose é o carboidrato predominante no leite humano (glicose + galactose)
· É um açúcar não completamente digerido, o que facilita o amolecimento das fezes (essencial para os lactentes que não utilizam a prensa abdominal para evacuar
· Funciona como substrato para a formação de ácidos orgânicos pela flora saprófita de lactobacilos, o que reduz o pH intestinal, a formação de sabões insolúveis aumentando a absorção de cálcio
· Apesar da concentração de cálcio do leite materno ser inferior a do leitede vaca, ele é mais bem absorvido
· Eletrólitos
· Menor concentração de sódio no leite humano impede a sobrecarga renal e diminui o risco de desidratação hipertônica frente a qualquer tipo de agravo
· Ferro
· Baixa concentração em ambos os leites, porém com melhor biodisponibilidade no leite materno devido ao menor pH intestinal dos lactentes alimentados exclusivamente ao seio e a presença de lactoferrina 
· Possíveis carências 
· Vitamina K
· Baixa concentração no leite humano e o intestino do RN só inicia a produção através da flora saprófita com duas semanas de vida
· Indica-se a aplicação de vitamina K IM ao nascimento para evitar a doença hemorrágica do RN
· Vitamina D
· Risco de deficiência de vitamina D em lactentes filhos de mães com baixa reserva da mesma
· Flúor 
· Depende da concentração na água do abastecimento, o que deve estar entre 0,7 e 1 ppm determinando uma concentração no leite de 4-14 mg/litro
· Suplementação é restrita a crianças de 6 meses e 3 anos, quando a concentração na água local for menor que 0,3 ppm
· Nutrição materna
· Desnutrição materna antes e durante a gestação está associada a baixo peso ao nascer, anormalidades fetais e prematuridade
· Durante a lactação, a desnutrição compromete o volume de leite produzido, mas mantém sua qualidade inalterada (exceto pela diminuição de vitaminas hidrossolúveis como complexo B e vitamina C
Fases da produção láctea
· Colostro 
· Secretado nos primeiros 3 a 5 dias após o parto
· Possui alta concentração de IgA e lactoferrina
· Possui menos gordura, lactose e vitaminas hidrossolúveis
· Leite imaturo
· Facilita a eliminação do mecônio nos primeiros dias (diminuindo a icterícia) e permite a proliferação de Lactobacillus bifidus na luz intestinal
· Leite de transição
· Produzido 6-10 dias até a segunda semana do pós-parto
· Concentração de imunoglobulinas torna-se progressivamente menor assim como o teor de vitaminas lipossolúveis
· Ocorre aumento das vitaminas hidrossolúveis, lipídeos e lactose
· Leite maduro
· Produzido a partir da segunda semana pós-parto
· Maior teor lipídico e de lactose, menor quantidade de proteínas
· Leite anterior ralo e doce, com predomínio de proteína do soro e lactose
· Suspensão (meio) maior quantidade de caseína
· Leite posterior grande quantidade de gordura
· Leite de mães de prematuros
· Mais rico em proteínas, gorduras, sódio, cloro, vitaminas A e E
· Menor teor de lactose e vitamina C
· No fim do primeiro mês o conteúdo é similar ao de nascidos a termo exceto pela quantidade de imunoglobulinas 
Método canguru
· Permite o manejo dos prematuros levando-se em conta o seu peso e condição clínica, permitindo assim a alta o mais rápido possível 
· RN é colocado junto ao seio materno, em contato pele a pele (para a transmissão de calor e estímulo sensorial) e em posição vertical para evitar o refluxo gastroesofágico e a consequente broncoaspiração
· Permanece 24 horas por dia nessa posição, inclusive no sono materno (dorme em posição semissentada), sendo substituída por um familiar para necessidades e asseio pessoal
· Elementos básicos
· Alta antecipada
· Amamentação exclusiva
· Posição canguru
· Educação/informação
· Acompanhamento ambulatorial: para monitorar o crescimento e desenvolvimento do lactente
· Fases 
· Canguru parcial: dentro da UTI
· Canguru em tempo integral: alojamento canguru
· Canguru domiciliar ou ambulatorial: pode ser mantida em casa, depois de uma alta precoce até que o bebê tenha cerca de 40 semanas
Afecções da mama
Ingurgitamento mamário
· Pode ser fisiológico, ocorrendo a apojadura entre 3-4° dia após o parto. Não ocorre sinais de hiperemia ou edema e não há dificuldade de sucção ou expressão manual NÃO REQUER TRATAMENTO
· No ingurgitamento patológico não ocorre drenagem do leite por motivos como
· Técnica de amamentação incorreta
· Mamadas muitos espaçadas
· Separação mãe-bebê
· Mamas ficam edemaciadas, doloridas e não drenam leite com facilidade podendo ocorrer febre e mal-estar
· Medidas preventivas
· Pega e posicionamento adequados
· Retirada eficaz de leite com regime de livra demanda 
· Não uso de suplementos
· Tratamento
· Manter a amamentação com mais frequência e livre demanda
· Ordenhar manualmente o excesso de leite
· Realizar massagem circular quando as mamas estiverem túrgidas
· Ordenhar um pouco de leite antes da mamada
· Começar a mamada pelo seio mais túrgido, esvaziando mais primeiro
· Recomendar uso de sutiã com alças mais largas que sustente bem os seios
· Fazer compressas frias nos intervalos entre as mamadas por um período
· Banho morno auxilia a liberação do leite (compressas mornas tem risco de queimaduras)
· Se necessário, usar analgésicos ou anti inflamatórios
Dor ou trauma mamilar
· Dor mamilar é comum na primeira semana
· Se intensa e persistente, pode estar sendo provocada por trauma (fissuras, bolhas e equimoses), candidíase ou síndrome de Raynaud
· Fissuras ou bolhas são decorrentes de má técnica de amamentação, mamilos curtos ou invertidos, higiene desnecessária da aréola, disfunções orais da criança (freio lingual curto), oferecimento de mamas ingurgitadas
· Medidas preventivas
· Pega e posicionamento corretos
· Manter mamilos secos, expondo-os ao sol e trocando forros com frequência
· Não usar sabões, óleos e álcool para limpeza dos mamilos
· Antes da mamada, ordenhar um pouco de leite para deixar o bico mais macio
· Ao fim da mamada, introduzir o dedo mínimo no canto da boca do bebê para desfazer o vedamento, soltando-o do peito sem traumatizar o mamilo
· Tratamento
· Orientar pega correta
· Manter amamentação começando com a mama menos afetada já que o bebê suga mais forte no início
· Quando os mamilos estão rachados, recomenda-se passar o próprio leite e deixa-los um pouco ao ar livre
· Ordenhar a mama antes da mamada, para que o reflexo de ejeção já esteja presente quando o lactente iniciar a sucção, fazendo com que ele sugue com menos força
· Não usar sutiã apertado
· Lembrar a mãe que se aparecer sangue ou vômito na boca do bebê, NÃO TEM PROBLEMA
· Não usar pomadas ou antissépticos, pois podem dificultar a cicatrização 
Mastite 
· Processo inflamatório da mama causada por estase do leite e infecção
· Agentes S. aureus é o principal (outros: estreptococos e E. coli)
· Medidas de prevenção são iguais as de ingurgitamento
· Anti inflamatório 
· ATB
· Se quadro clínico significativo, leucocitose, fissuras visíveis, ausência de resposta ao tratamento após 12-24horas 
· Cefalexina ou amoxi+clavulanato por 10-14 dias 
· Tto hospitalar com oxacilina IV 10-14 dias
· NÃO CONTRAINDICA A AMAMENTAÇÃO
Galactocele
· Cistos presentes no tecido mamário onde há grande produção de leite
· USG
· Tratamento = excisão
Abscesso mamário
· Complicação da mastite
· Intensa dor, formação de nódulo palpável e flutuante de pus e febre
· S. aureus na maioria dos casos
· Diagnostico clínico e USG mama
· Tto
· Drenagem cirúrgica
· ATB
· Esvaziamento da mama = amamentar se a incisão estiver longe da aréola (OMS contraindica a amamentação na mama do abscesso)
Candidíase 
· Infecção dos mamilos por Candida albicans
· Geralmente transmitida pela criança
· Ocorre dor e sensação de prurido que se irradiam pela mama, pele se torna hiperemiada, brilhante e com fina descamação
· Prevenção
· Mamilos ventilados e expostos ao sol
· Fervura por 20min/dia de chupetas e bicos (fonte de contaminação)
· Tratamento
· Não é necessário lavar o seio antes da mamada
· Aplicação local de nistatina, miconazol ou cetoconazol por 14 dias 
· Fluconazol oral por 14-18 dias se não houver melhora
· Tratamento simultâneo da criança mesmo se assintomática nistatina solução oral 10-14 dias e nistatina creme se houver dermatite na genitália
· Tratar infecção vaginal se houver (tratar parceiro também)
Síndrome de Raynaud
· Isquemia intermitente do mamilo que pode ocorrer por compressão do mamilo, trauma ou exposição ao frio
· Sintomas de palidez, dor, queimação que pode durar de minutos até horas
· Prevenir com pega adequada
· Tratamento com compressas mornas
Pouco leite
· Possíveis causas depressãopuerperal, técnica inadequada, afecções mamárias (ingurgitamento, mastite, mamilos planos ou invertidos, cirurgia prévia), uso de chupetas/complementos, perda de peso excessiva pela mãe (>500g/semana), medicações (bromocriptina, cabergolina, estrogênicos, progesterona, pseudoefedrina, álcool, nicotina), doenças maternas sistêmicas, doenças neonatais (prematuridade, asfixia neonatal, doenças genéticas, malformações)
· Sinais clínicos de insuficiência láctea
· Ganho de peso insuficiente
· Bebê não fica saciado e chora muito após a mamada
· Redução da diurese (< 6x/dia)
· Alteração das evacuações: fezes em pequena quantidade, secas e endurecidas
· Tratamento 
· Correção da pega
· Aumentar frequência de mamadas
· Oferecer ambas as mamas a cada mamada
· Dieta balanceada
· Repouso
· Medicações: domperidona (30mg VO 3x/dia – 1ª escolha por causar menos eefeitos extrapiramidais) e metoclopramida (10mg VO 2x/dia)
Aleitamento materno e anticoncepção
· Amenorreia lactacional se: bebê até 6 meses, aleitamento materno exclusivo, amenorreia
· Métodos de barreira são os mais recomendados
· Pode ser utilizada a minipílula (progesterona apenas)
Uso de medicações e lactação
· Divididas em drogas liberadas, drogas usadas com cautela (pesar risco X benefício) e drogas contraindicadas
· Cafeína irritabilidade e insônia no lactente
· Nicotina desestimulada por diminuir a produção de prolactina, causa vômitos, irritabilidade e insônia
· Álcool em excesso (ingesta > 1g/kg/dia) promove distúrbio cognitivo no lactente, entorpecimento, astenia e baixo ganho ponderal além de diminuir o reflexo de ejeção. Em pequenas quantidades usar de preferência após a mamada e mantido um intervalo de cerca de 2 horas até a próxima
· Cocaína contraindica o aleitamento materno (associada à taquicardia, irritabilidade, vômitos, convulsões e síndrome de morte súbita do lactente)
· Contraindicada uso de anfetaminas, cocaína, heroína, maconha e fenciclidina durante a lactação
Contraindicações à amamentação
Relativas à mãe
· HIV
· Contraindicação à amamentação
· Em alguns países em desenvolvimento o aleitamento materno pode ser vital para o lactente, então a OMS considera aceitável o risco de transmissão do HIV mesmo na presença de alta taxa de infecção endêmica 
· Drogas
· Drogas antineoplásicas e imunossupressoras
· Substâncias radioativas (suspensão temporária)
· Derivados do ergot em doses habituais para enxaqueca
· Outros sais de ouro, ciclosporina, amiodarona, fenindiona, androgênios
· Mães com limitações temporárias (emocionais ou físicas)
· Casos graves de psicose puerperal, eclampsia ou choque
· Lesões ativas na mama ou mamilo provocada por herpes: uma vez tratada a doença, a amamentação poderá ser reiniciada
· Mães HTLV 1 e 2 +
· Associado ao desenvolvimento de neoplasias e distúrbios neurológicos (paraparesia espástica tropical) na criança
Relacionadas à criança
· Galactosemia
· Erro inato do metabolismo que impede a quebra de galactose resultando em seu acúmulo no sangue e tecidos
· Manifestações clínicas baixo ganho ponderal, icterícia colestática, hepatomegalia com evolução para cirrose hepática, retardo mental, catarata e aumento da susceptibilidade a infecções (principalmente sepse por E. coli)
· Criança não pode receber leite materno, de vaca ou de cabra APENAS O DE SOJA
· Fenilcetonúria
· Deficiência na conversão de fenilalanina em tirosina
· Neonatos com fenilcetonúria podem receber leite materno até 6 meses desde que haja controle dos níveis séricos de fenilalanina
· Se dosagem >17 mg/dl suspender aleitamento materno por 5 dias, substituindo-o por fórmula isenta de fenilalanina
Situações especiais
Problemas anatômicos da mama
· Mamas submetidas à cirurgia plástica
· Geralmente os próprios cirurgiões plásticos preservam uma quantidade de glândulas mamárias, portanto não interferindo na amamentação
· Câncer de mama prévio
· Amamentação permitida se não houver lesões residuais
Doenças infecciosas
· Candidíase
· Não contraindica a amamentação
· Citomegalia
· Passa pelo leite materno e pode infectar 2/3 dos casos mas a infecção assintomática e não deixa sequelas em RN a termo 
· Portanto, não contraindica a amamentação se RN a termo e saudável
· RN < 32 semanas pode ocorrer casos graves da doença realizar congelamento e pasteurização do leite
· TB 
· NÃO É CONTRAINDICAÇÃO
· Usar máscara se mãe bacilífera e criança recebe quimioprofilaxia (isoniazida 10mg/kg/dia) e não realizar vacinação com BCG com 3 meses de vida deve se realizar PPD se reator (>5mm) e sintomática TRATAR se assintomática manter isoniazida por mais 3 meses sem necessidade de BCG
· Se não bacilífera pode realizar normalmente a amamentação e vacina BCG ao nascimento
· TB extrapulmonar também não contraindica amamentação
· Hanseníase
· Pode se manifestar durante a gestação
· Tratar com esquema poliquimioterápico na gravidez e puerpério sem prejuízo ao feto e RN
· Cuidado com secreções nasais, contato pele a pele e higiene das mãos para evitar contágio do RN
· Amamentação é adiado temporariamente se hanseníase virchowiana não tratada ou tto inferior há 3 meses com sulfona ou 3 semanas com rifampicina completar o período mínimo de tratamento primeiro
· Vacina BCG deve ser realizada logo após o nascimento para indução de proteção cruzada contra hanseníase
· Hepatite A
· Preocupante apenas se fase aguda amamentar, porém administrar imunoglobulina humana padrão (0,02-0,04 ml/kg IM)
· Hepatite B
· Aleitamento materno não é contraindicado
· Maior risco de transmissão é intraparto
· Banho imediato do RN para retirada de secreções, vacinação anti hepatite B e aplicação de imunoglobulina específica nas primeiras 12 horas
· Herpes simples
· Amamentação contraindicada apenas se houver lesões na mama
· Se em outros locais apenas realizar cuidados para evitar contato com o bebê até lesões estiverem secas
· Varicela
· Se inicio até 5 dias antes do parto o RN vai receber anticorpos e desenvolver apenas forma leve
· Se menos que cinco dias antes do parto ou até dois dias depois = ISOLAR
· Leite deve ser ordenhado e oferecido ao bebê até que as lesões estejam em fase de crostas
· Administrar imunoglobulina específica (VZIG) ao RN
· Doença de Chagas
· Suspender amamentação na fase aguda ou se houver lesões sangrantes na pele do mamilo
· Leptospirose, listeriose, brucelose leite deve ser ordenhado e pasteurizado
Prematuridade 
· Se RN consegue sugar e deglutir seio
· Não alimentar por sucção se <34 semanas ou doença grave gavagem ou via parenteral
· RN <1.500g devem ser alimentados com leite materno e oferta de cálcio, fósforo, sódio e proteínas complementares
Fissura labiopalatal
· Fissura labial
· Se pequenas geralmente não atrapalham a alimentação
· Grandes que se estendem às arcadas dentárias e narinas podem levar ao refluxo de leite pelo nariz
· Se unilateral introduzir o bico pelo lado da boca em que está a fissura
· Bilateral ou extensa melhor amamentar na posição de cavalheiro ou criança na posição ortostática. Mãe também pode colocar o dedo sobre a fissura para vedar
· Fissura palatina
· Segurar o bebê da forma mais vertical possível para que o nariz e garganta fiquem mais altos que o peito evitando que o leite vaze para a cavidade nasal
· Pode preencher com um dos dedos para vedar
Gemelaridade 
· Apoio e orientação são fundamentais produz a quantidade necessária sem problemas
· Mamada deve respeitar as necessidades individuais de cada criança, oferecendo leite anterior e posterior para as duas
· Pode variar as posições para amamentação
Prevenção da lactação
· Possibilitar a inibição da lactação em situações como FM, mães HIV+, distúrbios graves de comportamento e consciência
· Não estimular as mamas compressão com faixas
· Realizar aplicação de compressa de gelo, esvaziando-as antes se ingurgitadas
· Observar sinais de ingurgitamento mamário usando medicações SN (pílula de estrogênio por exemplo)
Lactação e nova gravidez
· Nova gestação enquanto amamenta não é uma contraindicação à amamentação, contudo pode ocorrer desmame precoce devido à influência hormonal· Se houver ameaça de aborto ou parto prematuro a amamentação deve ser suspensa devido a liberação de ocitocina que pode gerar contrações
Curvas de peso e aleitamento exclusivo
· No aleitamento materno exclusivo a dobra de peso é mais tardia 
· Atenção que gráficos de crescimento são elaborados com medidas de lactentes que receberam alimentação artificial (canal de crescimento é o mais importante)
Mitos
· Leite fraco não existe, apenas o aspecto do leite no inicio da mamada que é interpretado como tal
· Traçado do crescimento é que importa
· Se o leite está descendo normalmente também ocorre cólicas na mãe e vazamento de leite pelo outro seio
· Pouco leite
· Pode ocorrer quando erro na técnica de amamentação e/ou baixa frequência de mamadas 
· Se RN após esgotar as duas mamas ainda está insatisfeito, dorme mal ou acorda chorando, urina menos de oito vezes por dia ou perde peso hipogalactia secundária 
· Nesses casos manter mamadas frequentes por 3-4 dias
· Hipogalactia primária se relaciona à mama e é rara
· “não tenho leite”
· Incomum não ter
· Volume e fluxo atingem seu nível máximo apenas na sexta semana do pós parto
· Quanto antes amamentar, mais cedo ocorre a apojadura
· “peito cai”
· Alteração estética tem relação com as alterações durante a gravidez e não na amamentação
· Prevenir com sutiãs de alças largas com boa sustentação
· “cerveja preta aumenta a produção de leite”
· Popular sem indicação cientifica bem como canjica e leite
· Importante para manter boa produção de leite = boa ingesta de líquidos
· Cerveja preta = álcool = não indicada
· Aumento na ingesta de leite pode gerar alergia no RN
Nutrição na gestação e na lactação
· Necessidade de nutrientes aumentada durante a lactação
· Se desnutrição grau III pode ocorrer menor produção de leite com baixa de vitaminas hidrossolúveis 
Desmame precoce e relactação
· Tentar relactação se aleitamento misto ou desmame
· Deixar a criança sugar ambos os seios em todos os horários das mamadas (15min em cada seio) e complementar com a fórmula láctea oferecida em colher, aumentando a oferta de leite materno e diminuindo a quantidade de complemento
Alimentação artificial 
· Na impossibilidade de aleitamento materno, a nutrição do lactente deve ser feito preferencialmente com fórmulas infantis
· Leite integral
· Leite de vaca sem modificações
· Pode ser em pó, leite fresco ou leite longa vida
· Só podem ser consumidos por crianças maiores que 1 ano
· Formula infantil
· Compostos a partir do leite de vaca ou do leite de soja, acrescido de nutrientes de acordo com a necessidade do lactente
· Fórmula de partida para crianças até 6 meses
· Formulas de seguimento de 6 meses a 12 meses
Tipos de formulas 
· Para prematuros
· Mais calóricas, mais proteínas e com perfil lipídico diferenciado (mais TG de cadeia média) e adição de ácidos graxos importantes para o desenvolvimento do cérebro e retina
· De partida para lactentes < 6 meses e seguimento para maiores
· Densidade calórica próxima a do leite humano
· Acrescido de óleos vegetais em substituição à gordura do leite integral
· Perfil proteico com 60% de lactoglobulina e 40% de caseína
· Anti regurgitação
· Mais viscosas para dificultar o refluxo do conteúdo gástrico
· Mesma proporção de macro e micronutrientes
· Isenta de lactose
· Substitui a lactose pela dextrinomaltose
· Baixo teor de lactose
· Proteína isolada de soja
· Isenta de lactose e de proteína do leite de vaca
· Não é recomendando para menores de 1 ano
· Proteína parcialmente hidrolisada
· Indicadas para PREVENÇÃO da alergia à proteína de leite de vaca 
· Ainda contém proteínas intactas que podem provocar alergia
· Proteína extensamente hidrolisada
· Peptídeos + aminoácidos
· Indicadas para alergia à proteína do leite de vada mediada por IgE em menores de 6 meses, APLV não mediada por IgE, alergia à proteína da soja e síndromes disabsortivas graves
· De aminoácidos
· 100% de aminoácidos livres
· Formulas completas porém possuem alta osmolaridade
· Indicada para pacientes que permanecem sintomáticas com a extensamente hidrolisada, nas alergias alimentares graves, síndromes de má absorção graves
· Específicas para erros inatos do metabolismo
· Classificação quanto o perfil proteico
· Polimérica ou intacta: carboidratos, proteínas e lipídeos intactos. 1ª opção se TGI funcionante
· Oligomérica ou semielementar: nutrientes hidrolisados 
· Monomérica ou elementar: nutrientes nas formas mais simples
· Módulos de nutrientes separados de acordo com a necessidade da criança
· De proteínas
· De carboidratos
· Lipídeos
· Vitaminas e minerais
· Fortificantes do leite materno
Leite integral
· Não recomendada para menores de um ano
· Baixo teor de ácido linoleico
· Quantidade de carboidratos insuficientes
· Taxa elevada de proteínas com predisposição à alergia alimentar
· Baixo teor de ferro e elevada concentração de sódio (anemia ferropriva e sobrecarga renal)
· Baixas concentrações de vitaminas D, E e C
· Baixas concentrações de todos os oligoelementos
· Na impossibilidade de uso de formula láctea é usado o leite de vaca
· Leite de cabra
· Composição similar ao leite de vaca, porém com maior teor de ácido linoleico, potássio e cloro
· Baixas concentrações de vitamina D, ferro e ácido fólico (maior chance de anemia megaloblástica)
· Leite de soja
· Valor calórico semelhante ao leite de vaca
· Pode ocorrer alergia à proteína de soja
· Pobre em cálcio
COMO PROCEDER NA ALIMENTAÇÃO ARTIFICIAL
· Preferência por formula 
· 1 medida para cada 30ml de água
· 25-30ml/kg/mamada de 3/3 ou 4/4hs
· Crianças que usam formulas não precisam de outros alimentos até os 6 meses, quando inicia-se desmame conforme habitual
· Sulfato ferroso é usado apenas para crianças que usam menos de 500ml/dia de formula (dose 1mg/kg/dia)
· Não há necessidade de suplementação de outras vitaminas
· Leite de vaca
· Se pasteurizado ferver antes, longa vida não tem essa necessidade
· Lavar bicos e mamadeiras por 10min e 3 min respectivamente
· Diluir para crianças até os 4 meses e adicionar óleo (diluição diminui valor energético) 1 colher de chá para cada 100ml de leite
· Volume = 25-30ml/kg/mamada
· Suplementar vitamina C 30mg/dia a partir dos dois meses por medicação ou suco de fruta
· Sulfato ferroso a partir dos 2-3 meses na dose de 1mg/kg/dia até os 2 anos
Legislação 
· Mãe tem direito de licença de 120 dias (180 se funcionária pública ou empresa com incentivo fiscal)
· Pai com 5 dias de licença
· Vedada dispensa arbitrária ou sem justa causa da mulher trabalhadora durante o período da gestação e lactação (até 5 meses pós parto)
· Todo estabelecimento que empregue mais de 30 mulheres com mais de 16 anos de idade deverá ter local apropriado para creche
· Mulher tem direito de dois descansos de meia hora durante de jornada de trabalho para amamentar até que a criança tenha 6 meses
Bancos de leite
· Centro especializado, responsável pela promoção e incentivo ao aleitamento materno e execução de atividades de coleta, processamento e controle da qualidade do colostro, leite de transição e leite humano maduro vinculado à hospital infantil ou materno
· Pasteurização é a técnica obrigatória
ALIMENTAÇÃO EM PEDIATRIA
Alimentação do lactente
Necessidades nutricionais
· Requerimento energético estimado é duas vezes maior que de um adulto normal
· Energia
· Não existem evidências em relação à preferência entre gorduras e carboidratos para o fornecimento de energia
· Quantidade de carboidrato mínima = 5g/kg/dia
· Quantidade de gordura necessária = 0,1-1g/kg/dia
· Ácido graxos de cadeia longa fundamentais = ácido aracdônico e ácido docoexanoico que são fundamentais para constituição de membranas no SNC e retina. Leite humano já possui esses ácidos graxos na dieta e em lactentes a via de conversão é ainda insuficiente lactentes com leite materno tem melhor desenvolvimento neurocognitivo
· Proteínas
· Leite de soja bruto tem pouca metionina, exceto quando fortificado
· Leite humano e fórmulas possuem quantidades equivalentes em relação aos aminoácidos essenciais
· Necessidade proteica é de 1,5g/kg/dia· Eletrólitos, minerais e vitaminas
· Estoque de ferro do RN é suficiente até 4-6 meses, após é comum o desenvolvimento de anemia ferropriva ferro profilático 
· Suplementação de Vitamina D é indicada para todos os lactentes amamentados ao seio materno ou amamentados com <1.000ml de fórmula infantil
· Aplicação de vitamina K intramuscular a todos os recém nascidos é medida importante da prevenção da doença hemorrágica do RN
· Água 
· Necessidade de 75-100 ml/kg/dia
Problemas alimentares frequentes 
· Regurgitação
· Retorno de pequenas quantidades de leite deglutido logo após a mamada provocado pelo refluxo gastroesofágico fisiológico nos primeiros 4-6 meses de vida
· Diferenciar de vômitos onde ocorre eliminações volumosas com esvaziamento quase completo do estômago investigar
· Medidas para regurgitação promoção da eructação com a criança em posição vertical e aplicando-se leves palmadinhas no dorso, ausência de estresse pós mamada, decúbito lateral após alimetanção
· Cólicas
· Dores abdominais de caráter paroxístico principalmente nos 3 primeiros meses
· Sintomas: choro alto súbito, face enrubescida com palidez perioral, mãos fechadas e pernas estendidas ou flexionadas sobre o abdome que se encontra distendido ou tenso
· Eliminação de gases e fezes aliviam os sintomas
· Medidas segura-lo na posição vertical, aplicação de compressas mornas sobre o abdome, evitar subalimentação ou excessos e observar correlação entre cólicas e alimentos consumidos pela mãe
· Ingestão altamente seletiva
· Intensa e desproporcional resistência a determinados odores, sabores, consistências e texturas particulares
· Geralmente se inicia na idade de lactentes com dificuldade de transacionar o alimento líquido e pastoso para o semi-sólido e sólido e pode persistir até o final da idade pré escolar
· Não costumam apresentar déficit de peso, porque tendem a comer normalmente alimentos que gostam 
· Criança agitada com baixo apetite
· Crianças com grande atividade motora, que voltam sua atenção para exploração do meio ambiente e por isso apresentam pouco apetite e saciedade rápida
· Este comportamento está associado a uma educação familiar de muita permissividade e oferta de guloseimas e pequenos lanches nos intervalos das principais refeições
· Fobia alimentar 
· Ocorre em crianças que sofreram algum tipo de trauma associado ao sistema digestivo (uso de sondas, intubação, acidentes, violência)
· Tentativa de alimentação ou à apresentação de utensílios domésticos exibem grande reação de estresse e mesmo quando aceitam a comida geralmente não engolem
· Quadro bastante grave e intenso que pode ter risco de desnutrição e desidratação
Alimentação complementar – primeiro ano
· Após os seis meses ocorre necessidade de alimentação complementar já que o leite materno não é mais suficiente para atender todas as necessidades nutricionais
· Época de desmame deve respeitar o DNPM habilidade motora, dentição 
· Importante que os pais sejam orientados para deixar a criança aprender sozinha
· Com dois anos espera-se que a criança seja capaz de alimentar-se de modo independente
· Realizar introdução de forma gradual com cada alimento sendo introduzido separadamente 
· Não aceitação inicial não deve ser interpretada como recusa definitiva 8 a 10 exposições para definir aceitação
· Oferecer primeiro na forma pastosa NÃO PROCESSADOS NO LIQUIDIFICADOR
· Evitar dietas muito diluídas ou volumosas
· Sal e condimentos NÃO devem ser usados
· Leite e açúcar NÃO devem ser misturados à papa
· Caso necessidade de aumento do valor calórico, adicionar óleo vegetal, margarina ou azeite ao preparo das refeições
· Composição da dieta
· Primeiros alimentos a serem introduzidos são as frutas na forma de papas ou sucos
· Nenhuma fruta é contraindicada, exceto se alergia
· Não oferecer mais que 240ml/dia para que a ingestão de alimentos mais calóricos não seja prejudicada
· Alimentos básicos os tubérculos e os cereais, sempre associando com um ou mais grupo complementar (leguminosa, proteína de origem animal, hortaliça)
· Tubérculos = batatas (doce, baroa, inglesa), mandioca, inhame, cará 
· Cereais = arroz, milho, macarrão
· Leguminosas = feijões, ervilhas, lentilhas, grão de bico, soja
· Hortaliças = legumes (cenoura, abóbora, chuchu, abobrinha, berinjela e vagem), verduras (couve, taioba, espinafre, brócolis, bertalha e agrião)
· Carnes (boi, frango, peixe)
· Evitar alimentos industrializados (refrigerantes, embutidos, chás), alimentos com risco de broncoaspiração (pipoca, milho cozido, amendoim), risco de alergia (frutos do mar), mel (risco de botulismo) no primeiro ano
· Ovo cozido só a partir de 6 meses
· Esquema alimentar para crianças em aleitamento materno
· Até 6 meses AME
· 6º mês = AM + papa de frutas (1x/dia depois 2x/dia)	Comment by Ingrid Santos: 
· 6-7º mês = AM + 2 papas de frutas por dia + papa salgada no final da manhã
· 7-8º mês = AM + 2 papas de frutas por dia + duas papas salgadas (final da manhã e da tarde)
· 9-11º mês = manter esquema anterior ajustando para mais próxima dos hábitos da família possível
· 12º mês = alimentação do lactente igual ao da família
· Esquema alimentar para lactentes em uso de leite de vaca modificado
· Até 4 meses = leite de vaca diluído enriquecido com óleo 3%
· 4-8 meses = leite de vaca não diluído + papa de frutas 2x/dia + papa salgada 2x/dia
· Após 8 meses = leite de vaca não diluído + fruta 2x/dia + papa salgada/refeição da família 2x/dia
· Atividade física = mudança de decúbito, psicomotricidade, andar, engatinhar e natação a partir dos 6 meses
Alimentação complementar – segundo ano
· Taxa de crescimento diminui, portanto diminui o interesse pelo alimento reforçar aos pais que é temporário e não tentar forçar 
· 3 refeições principais + 2 lanches
Anemias
Fisiológica da infância
· Declínio progressivo da hemoglobina nas primeiras 6-8 semanas
· Ocorre por aumento de conteúdo de oxigênio é o responsável por fazer down regulation na síntese de eritropoeitina, diminuindo progressivamente os níveis de hemoglobina em torno na 8-12ª semana. Com isso ocorre estímulo pela hipóxia tecidual com aumento da eritropoiese. Como o ferro é estocada, não ocorre carência de ferro
· Em prematuros processo mais acentuado, com resolução desta anemia no dobro de tempo (40ª semana)
· Deficiência de folato pode deixar essa anemia fisiológica um pouco mais acentuada
· Não é necessária suplementação de vitamina E em prematuros (leite materno e fórmulas contém)
· GERALMENTE NÃO REQUER TRATAMENTO prematuros saudáveis toleram bem níveis de hemoglobina de até 6,5mg/dl (menos que isso transfusão de 10-15ml/kg, se muito baixo peso EPO recombinante)
· Se necessário suplementação de ferro = 4-6mg/kg/dia
Ferropriva
· Doença hematológica mais comum da infância
· <11mg/dl 6 meses até os 5 anos, <11,5mg/dl entre 5-11 anos e <12mg/dl para 12-14 anos
· Associada com menor produtividade no trabalho, aumento da mortalidade infantil e materna e atraso no desenvolvimento infantil
· Fatores de risco
· Baixa renda
· Desnutrição intra ou extrauterina
· Prematuros, RN de baixo peso (<2.500g)
· Gemelares
· Crianças não amamentadas no seio
· Uso de leite de vaca sem suplementação de ferro
· Parasitoses intestinais
· Causas de sangramento intestinal (APVL, divertículo de Meckel, gastrite, úlcera péptica, doença inflamatória intestinal, hemamgiomas, pólipos intestinais)
· Forma absorvida = ferroso (Fe 2+)
· Fatores facilitadores da absorção vitamina C (acerola, laranja, mamão, morango e limão), frutose, vitamina A (leite, manteiga, queijo, gemas de ovos, fígado, cenoura, couve, abóbora e espinafre), carnes em geral
· Fatores inibidores fitatos (aveia, farelo de trigo e arroz, semente de leguminosas), compostos fenólicos (cebola, achocolatados, chás, café, vinho e refrigerantes), fibras, sais de cálcio e fósforo (soja, leite e ovo)
· Manifestações de carência de ferro (antes da anemia
· Irritabilidade, atenção reduzida, déficit de memória, prejuízo na aprendizagem, atraso na aquisição da linguagem e desenvolvimento motor
· Aumento de infecções respiratóriase gastrointestinais
· Anorexia
· Perversão do apetite (comer gelo ou terra, sabão, sal grosso, arroz cru, reboco de parede)
· Perda de papilas linguais (língua lisa), síndrome de Plummer-Vison (formação de anel esofagiano – dor e disfagia), escleróticas azuladas, cabelos e unhas quebradiços, coiloníquia (convexidade na borda das unhas
· Manifestações da anemia
· Palidez palmar ***
· Adinamia
· Intolerância ao exercício
· Cefaleia
· Fraqueza muscular
· Taquicardia
· Sopro cardíaco proto/mesodiastólico por hipercinesia
· Aumento de baço em lactentes (até 3cm)
· ICC em casos graves
· Laboratório
· Primeiro = diminuição da ferritina <20µg/dl (EXCETO se infecção ou inflamação associada aumento de ferritina por ser uma proteína de fase aguda)
· Posteriormente ocorre diminuição do ferro sérico, aumento da capacidade de ligação de transferrina e diminuição da saturação da transferrina
· Anemia microcítica (baixo VCM) e hipocrômica (baixo HCM e CHCM), anisocitose (diferentes tamanhos de hemácias) RDW aumentando
· Contagem absoluta de reticulócitos está diminuída ou normal
· Leucometria normal
· Pode haver trombocitose 
· Diagnostico diferencial = traços talassêmicos (RDW, ferritina e ferro estão normais) e doença crônica (ferritina alta, geralmente normocítica)
· Tratamento 
· Ferro elementar 3mg/kg/dia por 3 meses (MS)
· Geralmente se utiliza sulfato ferroso (20% de ferro elementar)
· Ingerir em jejum ou longe das refeições 
· Se impossibilidade de VO (NPT) = IM (risco de reações anafiláticas)
· Tempo de resposta 72-96 horas para aumento de reticulócitos, 4-30 dias aumenta hemoglobina, 1-3 meses estoques de ferro restaurados
· Profilaxia
· Lactentes a termo, saudáveis, em AME até os 6 meses profilaxia apenas após 6 meses = 1mg/kg/dia de ferro elementar dos 6-24 meses
· Lactentes a termo, saudáveis, uso de fórmula até os 6 meses não indicado
· Lactentes a termo, saudáveis, que após 6 meses fazem uso de no mínimo 500ml de fórmula não indicado
· Lactentes a termo, saudáveis, recebem leite de vaca modificado como dieta indicada = 1mg/kg/dia de ferro elementar a partir dos 2-3 meses até 24 meses
· Prematuros indicado
· 2.500g-1.500g = 2mg/kg/dia de ferro elementar de 30 dias até 12 meses e após manter com 1mg/kg/dia até os 24 meses
· 1.500-1.000g = 3mg/kg/dia de ferro elementar de 30 dias até 12 meses e após manter com 1mg/kg/dia até os 24 meses
· <1.000g = 4mg/kg/dia de ferro elementar de 30 dias até 12 meses e após manter com 1mg/kg/dia até os 24 meses
Suplementação de vitaminas
· Vitamina D
· Profilaxia em crianças com aleitamento materno ou em uso de <1.000ml de fórmula infantil ou leite de vaca, independente da região
· Primeira semana de vida até 12 meses = 400UI/dia (2 gotas/dia)
· 12 meses até 24 meses = 600 UI (3 gotas/dia de DePura Kids ou DeSol)
· Vitamina A
· Apenas em regiões de alta prevalência de hipovitaminose como região nordeste, vale do Jequitinhonha e mucuri (MG)
· Lactentes 6-11 meses = 100.000 UI 1x a cada 6 meses
· Crianças 1-5 anos = 200.000Ui 1x a cada 6 meses
· Repetir doses a cada 4-6 meses
Alimentação do pré-escolar
· Neofobia alimentar = negação de um alimento fora do hábito da criança
· Continuar oferecendo diversas vezes mesmo assim
· Crianças preferem doces = tentar evitar
· Determinar regras para evitar hiperconsumo e sobrecarga destes alimentos em detrimento dos demais
· Estabelecer horários para as refeições
· Evitar guloseimas
· Evitar bebidas gaseificadas, preferindo suco de fritas durante as refeições
· Evitar alimentos industrializados
· Evitar subornos, chantagens e recompensas
· Atividade física estimular recreação, arremesso de bola, subir e descer escadas, brincadeiras na água
· Cinco refeições por dia
Alimentação do escolar
· Mínimo de 3 refeições por dia
· Estimular consumo de frutas, verduras, legumes e cálcio
· Sal em moderação para prevenção de HAS no adulto
· Esportes não competitivos (futebol, voleibol, basquete, handbol, dança, natação) competições pode acarretar danos psicológicos e à saúde orgânica
Alimentação do adolescente
· Grandes modificações físicas e psicológicas, com necessidades nutricionais e metabólicas aumentadas
· Meninos aumentam mais massa muscular que meninas, enquanto nas meninas ocorre maior aumento de tecido adiposo em comparação aos meninos
· Pico de densidade mineral óssea ocorre no Tanner 4 recomendação de que 60% da ingesta de cálcio seja com consumo de leite e derivados
· Necessidade de ferro aumenta, principalmente em meninas devido a perda menstrual dar preferencia à ingesta de alimentos de origem animal (ferro heme em carnes em geral)
· Adolescentes já podem praticar esportes competitivos
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO NA INFÂNCIA
· Crescimento = alteração de forma, tamanho e função celular
· Desenvolvimento = ganho de funções (habilidades neuropsicomotoras adquirida ou funções reprodutivas)
· Influência de alimentação, estímulos biopsicossociais e atividade física, além de fatores intrínsecos como genética e sistema neuroendócrino
Consultas pediátricas
· Periodicidade
· 1ª semana
· 1 mês
· 2 meses
· 4 meses
· 6 meses
· 9 meses
· 18 meses
· 24 meses
· Após 2 anos = anualmente 
· Avaliação 
· Crescimento peso, altura, PC
· Desenvolvimento neuropsicomotor conduta motor grosseira, conduta motora fina, conduta adaptativa, conduta de linguagem e conduta pessoal-social
· Alimentação da criança
· Vacinas
· Prevenção de acidentes
· Identificação de problemas e riscos para saúde
Fisiologia do crescimento
· Primeira fase de crescimento rápido é intraútero até os dois anos de idade
· Dos dois anos até a puberdade ocorre uma fase de crescimento regular homogêneo 
· Quando chega a puberdade ocorre outra fase de crescimento rápido
· Pré natal
· Primeiro trimestre é o mais vulnerável, pela organogênese
· Desnutrição materna risco de baixo peso
· Ingesta de álcool risco de síndrome alcoólica fetal (deficiência de crescimento pré e pós natal, deficiência intelectual, microcefalia, fissuras palpebrais curtas, narinas pequenas, filtro longo e lábio superior fino)
· Ingestão de anticonvulsivantes risco de síndrome da hidantoína fetal e síndrome do Valproato
· Ingestão de Warfarin
· Ingestão de metotrexate
· Ingestão de ácido retinoico
· Hipertermia
· Tabagismo
· Cocaína
· Desenvolvimento neurológico
· 3ª semana aparecimento da placa neural que progressivamente se fecha para formar o tubo neural 
· Ao longo do tubo neural forma-se a crista neural que dará origem às estruturas do sistema nervoso periférico 
· Ao final da quita semana a divisão báscia do SNC está completa: prosencéfalo (hemisférios cerebrais e diencéfalo), mesencéfalo e robencéfalo (cerebelo, ponte e bulbo)
· Mielinização começa no meio da gestação e se completa no segundo ano de vida
· Desenvolvimento endocrinológico
· Placenta
· Importante orgão endócrino durante a gestação
· Secreção de estrogênios placentários, progesterona (a partir da sexta semana), somatotrofina e gonadotrofina coriônica
· A partir da 12ª semana ocorre a formação do sistema vascular hipotálamo-hipófise, mas só é funcional a partir de 30-35 semanas de gestação
· IGF I e II principais para o crescimento intrauterino
· Suprarrenal 
· Desenvolvida a partir da quarta semana de gestação
· 2/3 do cortisol fetal é produzido pelas suprarrenais e o restante vem da placenta
· Tireoide
· Começa em torno da 12ª semana e atinge um pico entre 35-40 semanas
· Fetos com agenesia tireoidiana apresentam poucos sintomas clínicos ao nascimento, o que confirma o importante papel dos hormônios tireoidianos maternos
· Pâncreas endócrino
· Células betapancreáticas se desenvolvem a partir da 8ª semana, mas a secreção de insulina é insiginificante no período pré natal já que a glicemia fetal é praticamente constante, devido à transferência maternofetal de glicose
· Sistemas enzimáticos de gliconeogênese, glicogenose e glicogenólise estão pouco desenvolvidos
· Após o nascimento ocorre uma rápida maturação de todo o eixo glicêmico
· Transição para a vida extrauterina
· Processo de trabalho de parto determina a transferênciaplacentária de uma série de hormônios maternos (cortisol, adrenalina, noradrenalina e dopamina) para o feto que possibilitarão modificações funcionais necessárias para a transição
· Adaptação respiratória cortisol permite a síntese de surfactante e a reabsorção do líquido pulmonar com maior eficácia
· Adaptação cardiovascular cortisol, adrenalina e dopamina geram efeito inotrópico e cronotrópico cardíacos, manutenção de PA e diminuição da sensibilidade do ducto arterioso às PGE, facilitando seu fechamento
· Adaptação térmica tecido gorduroso marrom é mais abundante no RN e permite a utilização de substratos energéticos para produção de calor pelo estímulo de catecolaminas, possibilitanto assim a manutenção da temperatura corporal
· Adaptação endócrina catecolaminas estimulam a síntese de hormônios adrenais, exposição do RN às temperaturas ambientais mais baixas estimula a síntese de TSH, levando ao aumento de síntese tireoidiana de T4 e conversão periférica em T3
· Adaptação metabólica
· Glicose com a saída da placenta, os níveis séricos de glicose tendem a diminuir e as reservas hepáticas de glicose são pequenas e transitórias e por isso existe uma maior susceptibilidade à hipoglicemia. As catecolaminas, cortisol e glucagon estimularão a gliconeogênese, utilização periférica de ácidos graxos como substrato energético e a síntese de corpos cetônicos para utilização energética dos neurônios
· Cálcio com o nascimento, os níveis de PTH caem e o sistema tubular renal ainda imaturo responde inadequadamente à ação do PTH. Assim, desenvolve-se uma tendência à hipocalcemia que tende a se resolver entre 1-2 semanas no RN a termo e 2-3 semanas no prematuro
	Período embrionário (1-8ª semana de gestação)
	1ª semana
	Implantação do ovo e formação do blastocisto 
	2ª semana 
	Formação da circulação uteroplacentária 
Embrião bilaminar (endoderma e ectoderma)
	3ª semana
	Aparecimento do mesoderma, placa neural, formação dos sômitos (precursores dos músculos esqueléticos e vértebras)
	4ª semana
	Brotos dos MMSS e MMII
	8ª semana 
	Diferenciação de ovários e testículos
	Período fetal (8ª semana ao termo)
	10-12ª semana
	Diferenciação da genitália externa
Início do desenvolvimento pulmonar
	24ª semana
	Início da síntese de surfactante
· Pós-natal
· Ambiente exercem influência no sistema límbico e hipotálamo, alterando a fisiologia da secreção hormonal e a sensibilidade dos órgãos efetores 
· Nutrição carboidratos, proteínas e gorduras devem ser ofertados de forma balanceada e as necessidades calóricas devem ser obedecidas.
· Atividade física importante para o processo de crescimento e desenvolvimento, além de melhorar qualidades biopsicossociais
· Genética presença ou ausência de anormalidades estruturais/numéricas cromossômicas e potencial genético determinado pelos genes herdados de pai e mãe
· Neuroendócrino hipotálamo é o grande regulador da síntese de peptídeos tróficos da hipófise através de fatores de estimulação ou inibição e por sua vez a síntese hormonal de todas as glândulas efetoras
· Fatores como sono, atividade física, nutrição e esteroides sexuais alteram a secreção de GH, que exerce seu efeito por meio do IGF I e II sintetizados pelo fígado (atuam principalmente na placa de crescimento)
Avaliação do crescimento
· Peso
· Criança dobra o peso de nascimento aos 4-5 meses, triplica aos 12 meses e quadruplica com 2 anos
· Formula para cálculo de peso aproximado para crianças até 11 anos = idade x 2 + 9
· Bebês até dois anos ou até 16kg deverão ser pesados deitados ou sentados na balança pediátrica, após balança = adulto
	Ao nascimento
	Média do nascimento = 3,4kg
Perda de 10% na primeira semana e recuperação na segunda semana
	1º trimestre
	700g/mês = 25-30g/dia
	2º trimestre
	600g/mês = 20g/dia
	3º trimestre 
	500g/mês = 15g/dia
	4º trimestre 
	400g/mês = 12g/dia
	Pré escolar (até 5a)
	2kg/ano = 6-8g/dia
	Escolar (6-puberdade)
	3-3,5kg/ano
· Estatura
· Comprimento para antes dos dois anos medido na posição deitada, colocando-se a regra em contato com o vértice da cabeça e sobre a sola dos pés posicionados a um ângulo de 90°
· Altura após dois anos medida com a criança na posição em pé, apoiando-se a região occipital e os calcanhares sobre a régua vertical (estadiômetro)
· Formula para calculo da altura de acordo com a idade de 3-11 anos = (idade – 3) x 6 + 95
	Ao nascimento
	Média de 50cm
	Primeiro ano
	+ 25cm 
- 3cm/mês no primeiro trimestre
- 2cm/mês no segundo trimestre
- 1,5cm/mês no terceiro e quarto trimestre
	2ª ano
	12 cm/ano
	4 anos 
	Torno de 1 metro
	Pré escolar 
	7-8cm/ano
	Escolar 
	6-7cm/ano
	Adolescência 
	Meninas = 8-9cm/ano
Meninos = 9-10cm/ano
· Perímetro cefálico
· Representa o crescimento do cérebro útil para identificação de desvios do desenvolvimento neurológico
· Avalia-se com fita métrica do ponto mais elevado do occipital até o sulco supraorbitário
	Ao nascimento
	Média = 35cm
	1º trimestre
	2cm/mês
	2º trimestre
	1cm/mês
	3º trimestre 
	0,5cm/mês
	1º ano
	Aumento de 12cm total
	2º ano
	2cm/ano
	Pré escolar até os 18 anos 
	5cm
· Proporções corporais
· SS:SI relação entre o segmento superior (altura – SI) e o segmento inferior (distância entre a sínfise púbica e o chão) é de 1:7 ao nascimento, diminui 1:3 aos 3 anos e na puberdade é de 0,9-1. Doenças ósseas e raquitismo levam ao aumento da relação SS: SI
· Envergadura:estatura distância entre os dedos médios de ambas as mãos estando os braços abertos
· Alvo genético
· Permite cálculo de canal genético de crescimento com base na estatura dos pais
· Desenvolvimento dentário e saúde bucal
· Limpeza da cavidade oral deve iniciar-se ainda no lactente, através da limpeza das gengivas do bebê com gaze umedecida em água filtrada ou fervida
· Manter este processo quando houver erupção dos incisivos centrais, podendo ser usado escova de dente macia, porém a pasta de dente fluorada está liberada apenas após os 4 anos
· Evitar oferecer doces, balas e bebidas açucaradas no intervalo de refeições
· Considerado atraso na dentição primária quando não houver dente nenhum após os 13 meses causas mais comuns são hipotireoidismo, hipoparatireoidismo, origem familiar e idiopática (+ comum)
· Causas de perda precoce dos dentes decíduos histiocitose X, neutropenia cíclica, leucemia, trauma e fatores idiopáticos
· Auxograma
· Gráficos de crescimento ponderoestatural padronizados que nos fornecem uma definição estatística da normalidade comparando crianças do mesmo sexo e idade
· NCHS crianças de uma única área geográfica que recebiam leite artificial, descendiam de famílias norte europeias e tinham nível socioeconômico elevado
· Ministério da saúde recomenda o uso das curvas da OMS
· Escore Z +3 = percentil 99,8
· Escore Z +2 = percentil 97,7
· Escore Z +1 = percentil 84,2
· Média = percentil 50
· Escore Z -1 = percentil 15,8
· Escore Z -2 = percentil 2,28
· Escore Z -3 = percentil 0,15
· Crianças prematuras (<37 semanas) deverão ter o crescimento avaliado conforme correção da idade cronológica
· Considerar o termo completo como 40 semanas
· Diminuir da idade atual, o quanto faltou para completar o termo
· Essa correção deve ser feita até os dois anos de idade, que é o tempo necessário para o catch up
	Classificação quanto ao peso
	Curva peso X idade
	Crianças abaixo de 5 anos / Crianças de 5-10 anos
	< percentil 0,1
Escore Z -3 
	= MUITO BAIXO PESO
	Entre percentil 0,1 e 3
Abaixo escore Z -2
	= BAIXO PESO
	Entre percentil 3 e 97
Ente escore Z -2 e +2
	= PESO ADEQUADO PARA IDADE
	> percentil 97
> escore Z +2
	= PESO ELEVADO PARA IDADE
	Curva peso X estatura
	Crianças abaixo de 5 anos
	< percentil 0,1
Escore Z -3
	= MAGREZA ACENTUADA
	Entre percentil 0,1 e 3
Abaixo escore Z -2
	= MAGREZA
	Entre percentil 3 e 85
Entre escore Z -2 e +1
	= EUTRÓFICO
	> percentil 85
Maior ou = escore Z +1
	= RISCO DE SOBREPESO
	> percentil 97
Maior ou = escore Z +2
	= SOBREPESO
	> percentil 99,9
Maior ou = escore Z +3
	= OBESIDADE
	Curva IMC x idade
	
	Crianças abaixo de 5 anos 
	< percentil 0,1Escore Z -3
	= MAGREZA ACENTUADA
	Entre percentil 0,1 e 3
Abaixo escore Z -2
	= MAGREZA
	Entre percentil 3 e 85
Entre escore Z -2 e +1
	= EUTRÓFICO
	> percentil 85
Maior ou = escore Z +1
	= RISCO DE SOBREPESO
	> percentil 97
Maior ou = escore Z +2
	= SOBREPESO
	> percentil 99,9
Maior ou = escore Z +3
	= OBESIDADE
	Crianças de 5-10 anos / adolescentes 10-19 anos
	< percentil 0,1
Escore Z -3
	= MAGREZA ACENTUADA
	Entre percentil 0,1 e 3
Abaixo escore Z -2
	= MAGREZA
	Entre percentil 3 e 85
Entre escore Z -2 e +1
	= EUTRÓFICO
	> percentil 85
Maior ou = escore Z +1
	= SOBREPESO
	> percentil 97
Maior ou = escore Z +2
	= OBESIDADE
	> percentil 99,9
Maior ou = escore Z +3
	= OBESIDADE GRAVE
	Classificação quanto à estatura
	Curva de estatura X idade
	Crianças abaixo de 5 anos / Crianças de 5-10 anos / adolescentes de 10-19 anos
	< percentil 0,1
Escore Z -3 
	= MUITO BAIXA ESTATURA
	< percentil 3
Abaixo escore Z -2
	= BAIXA ESTATURA
	Maior ou igual ao percentil 3
Maior ou igual ao escore Z -2
	= ESTATURA ADEQUADA
Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor
· Desenvolvimento neuropsicomotor = conjunto de todas as reações da criança, todo o seu comportamento que evolui progressivamente ao longo do tempo sob a forma de funções e habilidades cada vez mais específicas
· Sequência = sentido céfalo-caudal, proximal-distal e da borda ulnar-borda radial
· Componentes 
· Conduta adaptativa reações da criança em frente aos estímulos apresentados e que dependem da interação da sua capacidade motora, sensorial, de coordenação e cognitiva para adequada exploração e aprendizagem
	Desenvolvimento adaptativo
	1 mês
	Segue com o olhar até a linha média
	2 meses
	Segue com o olhar até mais que a linha média
	3 meses
	Segue com o olhar 180°
	10 meses 
	Segura dois cubos
	12 meses
	Coloca os cubos dentro de uma vasilha
	18 meses
	Imita uma linha
	2 anos 
	Imita uma linha circular
	3 anos 
	Imita uma cruz
	4 anos 
	Desenha uma figura humana
	5 anos 
	Conta até 10
· Conduta motora fina habilidade precisas e específicas com o uso das mãos e dedos
	Desenvolvimento motor fino
	4 meses
	Leva a mão à linha média – leva objetos à boca
Pega objetos com toda a mão (pega palmar)
	6 meses
	Transfere objetos de uma mão para outra
	7 meses 
	Pega objetos com o polegar e mais dois dedos (pega de 3 dedos)
	11-12 meses
	Pega objetos com o polegar e o indicador (pega em pinça)
· Conduta motora grosseira habilidades motoras gerais
	Desenvolvimento motor grosseiro
	1 mês
	Postura assimétrica com as mãos fechadas
	3 meses
	Mãos na linha média
	4 meses
	Postura simétrica com as mãos abertas
Cabeça firme
	6 meses
	Senta com apoio
Rola de prona para supino
	7 meses
	Senta-se com o trono inclinado para frente e com as mãos apoiadas
	9 meses
	Senta-se sem apoio com o tronco ereto
	10 meses
	Engatinha
Fica de pé com apoio
	12 meses 
	Anda com apoio
	15 meses
	Anda sem apoio
	18 meses 
	Escala escadas, escala cadeiras
	24 meses 
	Corre, sobe e desce escadas, ambos os pés por degrau
	3 anos
	Para sobre um pé só
	4 anos 
	Salta sobre um pé só
	5 anos
	Salta alternadamente sobre cada pé
· Conduta de linguagem capacidade de compreender e exprimir sensações e pensamentos. Incluem reações de comunicação verbal e não verbal
	Desenvolvimento da linguagem
	1 mês
	Sons guturais
	4 meses
	Vocalização
Ri alto e forte
	7 meses
	Lalação (mmmm)
	10 meses
	Mama dada
Atende pelo seu nome
	12 meses
	Diz uma ou duas palavras
	18 meses
	Jargão, dá nome aos desenhos
	24 meses
	Forma frases
Obedece a ordens simples
	3 anos 
	Responde perguntas simples
	4 anos 
	Usa conjunções
	5 anos 
	Pergunta por quê?
· Conduta pessoal – social reações da criança em frente às outras pessoas e frente às situações de vida diária
	Desenvolvimento pessoal social
	1 mês
	Olha a face das pessoas que o observam
	4 meses 
	Brinca com as mãos
Abre a boca para receber comida
	7 meses
	Brinca com os pés e com os brinquedos
	10 meses 
	Come um biscoito sozinho
Dá tchau e bate palminhas
	12 meses
	Ajuda a se vestir
	18 meses
	Usa a colher e derrama pouco
Inicio do controle esfincteriano
	2 anos 
	Pede para fazer xixi e cocô
Brinca em paralelo
	3 anos 
	Calça os sapatos
	4 anos 
	Lava e enxuga o rosto, dá recados
Brinca em grupo
	5 anos 
	Veste-se sem auxílio
· Reflexos primitivos neonatais
· Respostas motoras estereotipadas deflagradas por estimulo externo do examinador
· Controle subcortical, tronco encefálico e medula
· Caráter transitório permanência de reflexo primitivo além da idade preconizada é um sinal patológico e pode anunciar a presença de doença neurológica de base
	Reflexo
	Descrição
	Desaparecimento
	Reflexo de Moro
	Na posição supina eleva-se o bebê pelo tronco acima do plano da mesa e repentinamento o solta, produzindo uma extensão rápida do pescoço e cabeça e abdução seguida de adução e flexão das extremidades superiores, flexão do pescoço e choro
	3 meses parcial e 6 meses completo
	Reflexo tônico cervical assimétrico (magnus de Kleijn)
	Bebê na posição supina sofre uma rotação da cabeça para um lado por 15 segundos, com a resposta esperada é a extensão das extremidades do lado do queixo e flexão das extremidades do lado occipital
	3 meses
	Reflexo de preensão palmar
	Na posição supina, o examinador coloca o dedo na face palmar do bebê ocorrendo a flexão dos dedos e fechamento da mão
	4 meses
	Reflexo de preensão plantar
	Na posição supina, o examinador comprime o polegar sobre a face plantar do RN abaixo dos dedos, gerando flexão dos dedos do pé
	15 meses
	Reflexo de galant
	Coloca-se o bebê em prona, com o tronco apoiado sobre o braço do examinador. Com o dedo contralateral estimula-se a pele do dorso, fazendo um movimento linear vertical que parte do ombro até as nádegas a cerca de 2cm da coluna. A resposta esperada é a flexão do tronco com a concavidade virada para o lado estimulado
	4 meses
	Reflexo do extensor supra púbico
	Na posição supina, pressiona-se a pele acima do púbis com os dedos. Resposta esperada é a extensão dos MMII com rotação interna e adução da articulação coxofemoral
	1 mês
	Reflexo do extensor cruzado
	Bebê é colocado em posição supina e uma das extremidades inferiores é submetida à flexão passiva. A resposta esperada é a extensão do membro contralateral com adução e rotação interna da coxa
	1 mês e meio
	Reflexo de Rossolimo
	Na posição supina, percute-se 2 a 4 vezes a superfície plantar com resposta de flexão dos dedos
	1 mês
	Reflexo do calcanhar
	Na posição supina, percute-se o calcanhar do bebê estando ele com o membro examinado em flexão do quadril e joelho e tornozelo em posição neutra. A resposta é a extensão do membro inferior estudado
	3 semanas
	Reflexo do apoio plantar e marcha
	Se segura o RN de pé pelas axilas e ao colocar seus pés apoiados sobre uma superfície, imediatamente ele retificará o corpo e iniciará marcha reflexa
	2 meses
	Reflexo de Landau
	Com uma das mãos suspendemos o lactente pela superfície ventral. Com a outra mão flexionamos a cabeça rapidamente e todo o corpo entra em flexão
	Surge aos 3 meses e desaparece ao final do segundo ano
	Reflexo de Babkin
	Pressionamos a mão do lactente gerando abertura da boca
	
	Reflexo de sucção
	Ao tocar os lábios do lactente com um cotonete, verificamos movimentos de sucção
	Entre 4- 6 meses
	Reflexo de procura
	Ao tocarmos suavemente a bochecha do lactente, ele roda o pescoço em direção ao lado estimulado e abre a boca
	
	Reflexo de expulsão
	Ao tocarmos a língua do lactente com uma colher por exemplo, ele faz movimentos de protusão da mesma
	2 meses (permanência levanta a suspeita de paralisia cerebral)
	Reflexo cutâneo plantar
	 Até os 4 meses 100% dos lactentes tem resposta de extensão do hálux com ou sem abertura em leque dos dedos NÃO SENDO UM ACHADO ANORMAL NEM SER CHAMADO DE BABINSKI. No primeiro ano a resposta passa a ser flexão dos dedos.
	
Avaliação do desenvolvimento cognitivo-emocional segundo Piaget
· Segundo a teoria de Thomas e Chess, o temperamento pode ser caracterizadopor 9 componentes do comportamento
· Atividade motora
· Ritmicidade dos ciclos biológicos
· Aproximação e retirada a um novo estímulo
· Adaptação a um novo estimulo
· Limiar de responsividade
· Intensidade da reação
· Humor
· Distraibilidade
· Atenção e persistência
· Período sensório motor (0-2 anos)
· Lactente se utiliza das suas habilidades motoras cada vez mais coordenadas e intencionais e de suas variadas percepções sensoriais (gnosias auditivas, visuais, gustativas, táteis e proprioceptivas) para explorar o meio ambiente, aprender novas funções e comunicar-se
· Primeiro estágio (0-2 mese) 
· Movimentação reflexa apenas
· Bebê se aquieta com a voz humana
· Sua capacidade de comunicação verbal é limitada, então o faz através do choro já existe percepção de luz e a cabeça vira na sua direção
· Segundo estágio (2-4 meses)
· Lactente coloca objetos na boca e vira a cabeça em direção aos sons melhor coordenação entre visão e preensão do objeto
· Imitação de sons ouvidos
· Terceiro estágio (4-9 meses)
· Melhora da coordenação
· Acuidade visual melhora com noção de profundidade e direção dos brinquedos
· Surgem a vocalização de fonemas
· Quarto estágio (9-12 meses)
· Ações são realizadas com intenção e objetivo
· Preensão mais precisa entre polegar e indicador
· Surgem sons mais complexos 
· Quinto estágio (12-18 meses) 
· Brincadeira simbólica inventa finalidades para objetos
· Criança nomeio objetos
· Sexto estágio (18-24 meses)
· Fase de imitação de gestos e palavras, desenvolvimento de ações manuais mais complexas como desembrulhar a bala
· Período de operações concretas
· Período pré conceptual (2-4 anos)
· Imitação de gestos simples e simétricos
· Manobra dedo-nariz e manobra de romberg podem ser realizado aos 3 anos com olhos abertos e aos 4 anos com olhos fechados
· Criança é capaz de cantar, mas ainda não imita o ritmo com as mãos e pés
· Aos 2 anos une duas palavras e aos 4 anos forma uma frase completa com sujeito e predicado
· Pensamento egocêntrico e monólogos
· Atenção curta, facilmente distraída
· Período intuitivo (4-7 anos)
· Habilidade de realizar movimentos alternados e simultâneos
· Consegue seguir ritmo da música com pés e mãos 
· Interpreta figuras como um todo, dando significado, contudo ainda não desenvolveu capacidade de criticar pequenos erros de desenho
· Conversação
· Reconhecem analogias e diferenças, mas ainda não compreendem lógicas mais complexas
· Período de operações concretas (7-12 anos)
· Desenvolve noções de tempo, espaço, velocidade, ordem, causalidade, já sendo capaz de relacionar diferentes aspectos e abstrair dados de realidade
· Desenvolve capacidade de representar uma ação no sentido inverso de uma anterior 
· Período de operações formais (adolescência)
· Abstração total
· Capaz de pensar em todas as relações possíveis logicamente buscando soluções a partir de hipóteses e não apenas pela observação da realidade
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO NA ADOLESCÊNCIA
· Período de transição complexo que ocupa o período entra a infância e a idade adulta, e engloba profundas modificações nos contextos físico, psicológico e social do individuo e sua relação com a coletividade
· Para OMS = 10-20 anos e juventude 15-24 anos
· Para ECA = 12-18 anos
· Puberdade é uma fase biológica de crescimento e desenvolvimento físico e psicológico, que culmina com a maturidade sexual reprodutiva e estabelecimento da estatura final inicia com o aparecimento do broto mamário nas meninas e aumento do volume testicular nos meninos e termina com a fusão das epífises e crescimento final do indivíduo
· Primeira consulta deve ser feita com o adolescente e sua família, em seguida outra com o paciente individualmente e a terceira com todos para que as orientações necessárias sejam dadas
· Quando apenas com o adolescente aprofundar-se sobre sexualidade, uso de drogas, violência e projetos futuros (SÓ REVELADAS AOS PAIS SOB AUTORIZAÇÃO DO PACIENTE)
· Apenas devem ser reveladas na presença de situações de risco de suicídio, doenças, situações de notificação compulsória (gravidez, intenção de abortar, maus tratos, abuso de drogas, bulimia e anorexia), ferimentos suspeitos de envolvimento criminoso e ameaça de cometer homicídio
· Procedimentos invasivos como biópsias e cirurgias precisam do consentimento dos pais
· Durante o exame físico pode ter a presença do pais se o paciente preferir, caso não quiser deve ter a presença de um profissional de apoio
Fisiologia da puberdade
· Provocada pela ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal-gônadas
· 3 eventos endócrinos fundamentais
· Aumento da secreção hormonal pela adrenal (adrenarca)
· Aumento das gonadotrofinas hipofisárias (ativação ou desinibição dos neurônios hipotalâmicos secretores de LHRH)
· Aumento dos esteroides sexuais (gonadarca)
· Adrenarca inicia com 6-8 anos com a produção de andrógenos pela glândula suprarrenal
· Androgenos contribuem para a desinibição do hipotálamo que começa a secretar pulsos noturnos cada vez mais frequentes de LHRH e posteriormente de LH
· Esteroides gonadais estimulam a secreção de GH e IGF-1, os quais agem sobre a cartilagem de crescimento proporcionando o alongamento ósseo
· Mudanças sexuais são acompanhados pelos estágios de Tanner que avalia pelos pubianos, variação da mama e tamanho do pênis e testículo 
· Meninas
· Primeiro sinal de puberdade é o aparecimento do broto mamário (M2 = telarca) que ocorre normalmente dos 8-12 anos e depende da secreção de estrogênios
· Pilificação pubiana depende da secreção de andrógenos 
· Menarca ocorre em M3-4 de Tanner cerca de 2 anos após a telarca
· Geralmente primeiros ciclos são anovulatórios e irregulares pela imaturidade do eixo
· Crescimento estatural tem velocidade máxima em M3, sendo a menarca um indicio de desaceleração do crescimento
· Meninos
· Primeiro sinal da puberdade é o aumento testicular que ocorre geralmente a partir dos 9,5 anos, sendo considerado puberdade com 4ml de volume (G2)
· Após ocorre aparecimento de pelos pubianos e aumento do pênis pela formação de andrógenos testiculares
· Estirão puberal ocorre em G4 quando o volume testicular alcança 9-10cm³
· Meninos iniciam pico de crescimento 2-3 anos mais tarde que meninas, mas tem uma duração maior 
· Crescimento ocorre de forma assimétrica, crescendo primeiro as extremidades e depois o tronco
· Massa muscular aumenta 6 meses após aumento do comprimento
· Aumento no tamanho da faringe, laringe e pulmões modificações na voz
· Ginecomastia é um fenômeno normal durante os estágios 2-3 de Tanner em meninos
· Geralmente bilateral e <4cm MAIORIA REGRIDE EM 3 ANOS
· Sinais de alerta para doença subjacente
· Antes ou depois da puberdade ou na ausência de caracteres sexuais secundários 
· Avaliar uso de drogas, síndrome de Klinefelter, doença tireoidiana e tumores
· Tratamento cirúrgico se não regredir ou intenso prejuízo estético e psicossocial
	Mamas
	M1
	Pré púbere
	M2 (8-13 anos)
	Broto mamário com pequena elevação da mama e da papila e aumento do diâmetro da aréola
	M3 (10-14 anos)
	Crescimento da mama e da aréola parecendo uma pequena mama adulta. Não há separação dos contornos da mama e da aréola
	M4 (10-15 anos)
	Crescimento e projeção da aréola e da papila formando uma elevação acima do corpo da mama
	M5 (13-18 anos)
	Estágio adulto com projeção apenas da papila, pois a aréola retorna para o contorno geral da mama
	Genitais masculinos
	G1
	Pré púbere
	G2 (9-14 anos)
	Inicio de aumento de testículos e escroto cuja a pele se torna mais fina e avermelhada, não há aumento do pênis
	G3 (10-14 anos)
	Continua crescimento escrotal e o pênis aumenta principalmente em comprimento
	G4 (11-15 anos)
	Continua crescimento de testículos. Há aumento do pênis em comprimento e diâmetro tornando-se a glande evidente
	G5 (12-17 anos)
	Genitais adultos em tamanho e forma
	Pelos pubianos (igual nos dois sexos)
	P1
	Pelos pubianos ausentes
	P2 
	Crescimento esparso de pelos finos, discretamente pigmentados, lisos ou discretamente encaracolados em grandes lábios e base do pênis
	P3
	Pelos escuros mais