Artrite Reumatoide: Causas e Sintomas

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ARTRITE REUMATOIDE
· Doença inflamatória autoimune crônica e progressiva gerando sinovite persistente de grandes e pequenas articulações periféricas de forma simétrica de MMSS e MMII, devido ao comprometimento inflamatório da membrana sinovial
· Causa desconhecida, com predisposição genética (HLA-DRB1 e DR4, epítopo compartilhado = aumento de incidência e da gravidade)
· Pode estar relacionada com resposta à agente infeccioso em indivíduo geneticamente susceptível (EBV, micoplasma, CMV, parvovírus e rubéola)
· Único gatilho ambiental comprovado é o tabagismo citrulinização de proteínas pulmonares que levam à formação de anticorpos anticitrulina ou antipeptídeo C (anti-CCP)
· Fisiopatologia = LT autorreativos chegam à articulação e produzem gamainterferona que estimula fibroblastos e macrófagos a produzir citocinas (IL1, TNF alfa , IL6 prostaglandina E2 e metaloproteinases). Como resultado desse processo inflamatório ocorre congestão, edema, exsudação e hiperplasia das células sinoviais. Com a progressão da lesão, ocorre espessamento da sinóvia e avanço para o espaço articular invadindo cartilagem e o osso (=pannus). Os complexos imunes formados podem ir para circulação sistêmica e gerar manifestações extra articulares e o aumento de citocinas gera sintomas como mal-estar, febre, emagrecimento e fadiga
· Maior e mais precoce acometimento em mulheres (4-6ª década), homens (6-8ª década)
Manifestações articulares
· Inicio insidioso com sintomas constitucionais inespecíficos como fadiga, anorexia, fraqueza generalizada, perda de peso e febre baixa que pode durar semanas a meses sem sintomas articulares
· Acometimento simétrico de grandes e pequenas articulações de membros inferiores e superiores com edema e espessamento articular e rigidez matinal maior que 1 horas, melhora da dor à movimentação
· Variantes: surgimento rápido de poliartrite com quadro agressivo e sintomas constitucionais (10%), sintomas limitados à 1-3 articulações (30%), alguns pacientes podem não ter quadro simétrico
· Articulações mais acometidas: pequenas articulações de mãos > MTF > punhos > joelhos > cotovelos > tornozelos > quadris > ombros
· Mãos 
· Principalmente metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais
· Geralmente POUPA interfalangeanas distais (diferenciar de OA e artrite psoriásica)
· Atrofia de interósseos e alargamento de punhos 
· Teste de squeeze = compressão laterolateral da 2ª-5ª MCF provocando dor (aparece primeiro que a atrofia)
· Queixa de edema (anéis não passam pelas interfalangeanas proximais)
· Com a evolução da doença ocorre desvio ulnar das MCF, desvio radial e posteriormente volar do punho, podendo ser reversíveis se tratamento precoce
· Dedos em pescoço de cisne (hiperextensão de IFP e flexão de IFD), dedos em botoeira (hiperextensão de MCF e flexão de IFP), polegar em Z (subluxação da 1ª MCF e da IF)
· Pés 
· MTF são as principais
· Teste de squeeze pode ser feito nas MTF
· Com a progressão pode ocorrer subluxação plantar das cabeças dos metatarsos, alargamento do antepé, hálux valgo, desvio lateral e subluxação dorsal dos dedos do pé, comum eversão de tornozelos
· Erosões no raio x são mais precoces em pés que em mãos
· Joelhos
· Acometimento simétrico medial e lateral (diferenciação de osteoartrite)
· Ocorre hipertrofia sinovial, derrame articular crônico e frouxidão ligamentar
· Pode ocorrer herniação da membrana sinovial com formação do cisto de Baker (rompimento é diferencial com TVP)
· Coluna
· Principal local é cervical alto com possibilidade de subluxação atlanto axial e possibilidade de compressão medular, mas de modo geral é assintomático
· Acometimento de sacroiliaca e lombar é raro, porém a AR pode estar associada com outras espondiloartropatias como a espondilite anquilosante
· Outros acometimentos articulares
· Menos comuns ATM, cricoaritnoide (disfagia, rouquidão, dor cervical anterior), esternoclaviculares
· Pode ocorrer compressão nervosa em locais com sinovite gerando síndrome do túnel do carpo (compressão do mediano com parestesia em face palmar poupando o lado medial do 4 e 5º QRD), síndrome do canal de Guyon (compressão do nervo ulnar), síndrome do túnel do tarso
· Cistos sinoviais podem ocorrer perto de qualquer articulação acometida por herniação da membrana sinovial através da cápsula articular
Manifestações extra-articulares
Ocorre mais se FR+, anti-CCP +, HLA classe II DRB1 e nódulos reumatóides
· Nódulos reumatoides (30%)
· Ocorrem em estruturas periarticulares e em superfícies extensoras ou outras áreas expostas à pressão mecânica
· Áreas mais comuns = Bursa do olecrano, face extensora proximal do antebraço, tendão de aquiles e occípito
· Raramente sintomáticos, mas pode infectar se trauma local
· Podem aumentar ou diminuir no uso de MTX, independente do controle articular
· Quase exclusivo de pacientes com FR+
· Vasculite reumatoide
· Ocorre principalmente em pacientes com AR grave e títulos elevados de FR
· Acomete vasos de pequeno ou médio calibre
· Formas de apresentação: manchas castanhas periungueais e ulceras cutâneas em MMII (mais comuns), polineuropatia, mononeurite múltipla, necrose dérmica, gangrena digital e mais raramente infarto visceral
· Manifestações pleuropulmonares
· Mais em homens
· Pode ocorrer: pleurite, fibrose intersticial, nódulos pleuropulmonares e pneumonite
· Derrame com glicose e pH muito baixos (exsudato), geralmente pequenos e assintomáticos
· Fibrose pulmonar geralmente assintomática, mas pode haver dispneia. Padrão de vidro fosco na TC
· Nódulos pulmonares devem ser investigados para excluir neoplasia se isolados, geralmente assintomáticos mas podem cavitar, infectar, calcificar ou provocar pneumotórax e fístula broncopleural
· Síndrome de Caplan = nodulose pulmonar (geralmente basais e periféricos) com obstrução de fluxo aéreo e fibrose progressiva em pacientes com AR e pneumoconiose (exposição à carvão, asbestos e sílica) 
· Manifestações cardíacas
· Pericardite é comum, geralmente assintomática e associada com DP. Líquido com baixa de glicose e pH
· Raro tamponamento cardíaco ou pericardite constritiva
· Pode ocorrer nódulos reumatoides no miocárdio, sistema de condução e valvas cardíacas
· Aortite pode provocar insuficiência aórtica, dilatação e ruptura de aneurisma
· Doença coronariana é responsável por grande morbimortalidade prevenção, dx precoce e tratamento
· Manifestações renais
· Raras
· Proteinúria pode ocorrer secundária ao uso de medicamentos ou por amiloidose
· Manifestações neurológicas
· Geralmente poupa SNC
· Pode ocorrer monourite múltipla por vasculite, compressão de nervos (mediano +) por sinovite ou deformidade de punho, compressão de raízes nervosas ou medular se subluxação atlanto axial
· Acometimento ocular
· Comum
· Manifestação mais comum é a ceratoconjuntivite seca por síndrome de Sjogren secundária 
· Outras manifestações são uveite e episclerite
· Hematológicas
· Mais comum é anemia de doença crônica associada à atividade da doença
· Síndrome de Felty: AR + esplenomegalia + neutropenia
· Outras boca seca, osteoporose, perda de massa muscular
Achados laboratoriais
· FR
· IgM contra fração Fc de IgG
· Encontrado em 85% dos pacientes com AR estabelecida e 40-50% de AR inicial, 5% em pessoas saudáveis e + em até 20% dos idosos sem AR
· Não é específico ocorre em pessoas saudáveis (transitório após vacinação ou transfusões, parentes de indivíduos com AR), ocorre em outras doenças como lúpus, Sjogren, hepatopatia crônica, sarcoidose, fibrose pulmonar intersticial, mononucleose infecciosa, hepatite B, TB, hanseníase, sífilis, endocardite bacteriana subaguda, leishmaniose visceral, esquistossomose, malária e crioglobulinemia
· Não estabelece diagnostico
· Valor prognostico, se + doença articular mais grave e progressiva e maior chance de sintomas extra articulares
· Anti-CCP
· Sensibilidade de 65-80% e especificidade de 95%
· Custo elevado indicar para AR inicial ou em AR com FR-
· Também tem valor prognostico, se + doença articular mais grave e progressiva e maior chance de sintomas extra articulares· Outros achados
· 30% dos casos ocorre anticorpos inespecíficos como FAN, ANCA (padrão perinuclear p-ANCA)
· Anemia de doença crônica e plaquetose se relacionam com atividade da doença
· Neutropenia pensar em síndrome de Felty ou toxicidade medicamentosa
· Eosinofilia pode refletir doença sistêmica grave
· VHS e PCR aumentam na presença de doença em atividade
· Complemento é elevado normalmente, podendo ser consumido na presença de vasculite
· Análise do líquido sinovial é indicada quando há necessidade de exclusão de gota, pseudogota e artrite infecciosa se AR só demonstra uma artrite inflamatória, sem nenhum achado patognomônico
Avaliação radiológica
· Avaliação radiológica é importante para determinar a extensão da doença, monitorar o tratamento com DMARDS/DMCD e definir momento de definição cirúrgica
· Sinais radiográficos mais precoces são edema de partes moles, osteopenia justa articular e cistos subcondrais em articulações classicamente acometidas 
· Mais tardiamente pode ocorrer perda de cartilagem articular com redução do espaço articular e erosões ósseas 
· Alterações são mais precoces em pés que em mãos
· Com a evolução da doença pode ocorrer artrose secundária com perda acentuada e simétrica do espaço articular e esclerose subcondral
· USG e RNM tem maior sensibilidade porém menor disponibilidade
Diagnostico
· Achados clínicos, laboratoriais, radiológicos e na exclusão de outras doenças
· Não existe achado patognomônico 
· Critérios apenas classificatórios, ou seja não determinam diagnostico
	População alvo
	Paciente com pelo menos 1 articulação com sinovite clínica definida (edema)
	Sinovite que não seja mais bem explicada por outra doença 
	Acometimento articular
	1 grande articulação
	0
	2 a 10 grandes articulações
	1
	1 a 3 pequenas articulações (grandes não contadas)
	2
	4 a 10 pequenas articulações (grandes não contadas) 
	3 
	> 10 articulações (pelo menos 1 pequena)
	5
	Sorologia
	FR e anti CCP - 
	0
	FR + e anti CCP + em baixos títulos
	2
	FR + e anti- CCP + em altos títulos
	3
	Duração dos sintomas
	< 6 semanas 
	0
	≥ 6 semanas 
	1
	Provas de atividade inflamatória
	PCR e VHS normais
	0
	PCR ou VHS anormais
	1
	**** PONTUAÇÃO deve ser maior que 6 para classificar como AR ****
Diagnostico diferencial
· Osteoartrite não tem componente inflamatório importante, não pouca IFD
· Artrite reativa oligoartrite predominante de MMII com entesites, dactilites e envolvimento inflamatório axial
· Artrite psoriásica forma AR símile possui o mesmo padrão de distribuição, pode acometer esqueleto axial e IFD, geralmente FR-, lesões cutâneas típica de psoríase 
· Gota tofácea
· LES
· Síndrome de SJogren
· Pseudogota
· Polialgia reumática
· Síndromes virais que causam artrite de curta duração (2 a 4 semanas) como hepatite C e B, HIV, EBV, CMV, parvovírus e rubéola
Evolução e prognostico
· Curso variável com atividade flutuante e grau variável de anormalidades articulares e prejuízo funcional
· Expectativa de vida menor em 3 a 7 anos
· Aumento de taxa de mortalidade ocorre principalmente por eventos cardiovasculares, além de infecções pela imunossupressão e hemorragia gastrintestinal
· Características associadas com maior progressão
· Sexo feminino
· Tabagismo
· FR e/ou anti- CCP em títulos elevados
· Provas inflamatórias persistentemente elevadas
· Grande número de articulações edemaciadas
· Presença de manifestações extra articulares
· Atividade da doença elevada (aferida por índices)
· Presença de erosões precocemente na evolução da doença
· Epítopo compartilhado
Tratamento 
· Metas alívio da dor, redução da inflamação, preservação articular e controle do envolvimento sistêmico
· Avaliação antes do tratamento com hemograma, creatinina, AST e ALT, VHS e PCR
· Se inicio de imunossupressão adicionar sorologias para hepatites virais e se uso de imunobiológicos investigar TB (PPD e rx tórax) se TB latente utilizar isoniazida por 6 meses e começar biológico após 1 mês de profilaxia
· Avaliação da atividade da doença a cada 2 meses até estado de remissão, após à critério
· Repetir raio x anualmente 
· Avaliar objetivamente a atividade da doença usando índices (SDAI, CDAI, DAS ou DAS28)
· Vacinas de organismos não vivos devem ser administradas 14 dias antes do inicio de DMCDs ou biológicos
AINH
· Ação analgésica e anti-inflamatória
· NÃO alteram o curso da doença, portanto não devem ser usados isoladamente
· Indicada em AR em franca atividade ou em casos parcialmente controlados com crise de dor esporádica
· Não há superioridade entre inibidores seletivos ou não seletivos
· Efeitos colaterais hipertensão arterial, piora da função renal, retenção hídrica, hipercalemia, sangramento ou algia gastrointestinal
· AINH não seletivos deve ser associado com inibidores de bomba de próton principalmente em idosos, tto prolongado e risco de sangramento digestivo
· Se HAS mal controlada ou DRC NÃO USAR AINH
Corticoides
· Usado em baixas doses (15mg/dia de prednisona) no controle de dor e do processo inflamatório enquanto se aguarda a ação dos DMCDs
· Uso crônico pode gerar osteoporose, sangramento gastrointestinal, DM, infecções e catarata
· Se uso maior que 3 meses suplementar cálcio e vitamina D
· Corticoide intra-articular pode promover alivio sintomático transitório e casos de mono ou oligoartrites persistentes
· Pulsoterapia pode ser usado em casos de manifestações sistêmicas graves como vasculite
Drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs)
· TODOS os pacientes com AR são candidatos ao uso de DMCDs, sendo o melhor benefício em até 3 meses de doença 
· Benefício começa em semanas ou meses de uso
· Falta de resposta de uma classe não exclui a troca por outra
· Mais comuns antimaláricos, sulfassalazina, MTX, leflunomida e agentes biológicos
· Azatioprina e ciclosporina são reservadas para situações especiais 
· Antimaláricos
· Contraindicado se alteração retiniana ou de campo visual
· Controle com exame oftalmológico inicial e a cada 6 meses + leucograma
· Pode ocorrer depósito na pele
· Podem ser utilizados na gestação
· Hidroxicloroquina tem menos efeitos colaterais
· Podem levar de 3 a 6 meses para agirem
· Cloroquina 4mg/kg/dia
· Hidroxicloroquina 6mg/kg/dia
· Metotrexate (10-30mg/semana)
· Primeira escolha
· Contraindicada em DRC, hepatopatias, etilismo e supressão de MO
· Anticoncepção em mulheres de idade fértil
· Administração semanal associado ao ácido fólico no dia seguinte para minimizar efeitos colaterais
· Controle com hemograma completo, provas de lesão hepática, creatinina mensal nos primeiros 6 meses, a seguir a cada 1-2 meses
· Sulfassalazina (1 a 3g/dia)
· Contraindicada se alergia à sulfa, salicilatos e portadores de porfiria 
· Pode ser associada ao MTX
· Controle com hemograma completo, provas hepáticas a cada 2-4 semanas nos primeiros 3 meses a seguir a cada 3 meses
· Leflunomida (20mg/dia ou em dias alternados)
· Contraindicada se DRC e hepatopatias
· Efeitos colaterais diarreia, intoxicação gastrointestinal, toxicidade hepática e hematológica
· Anticoncepção em mulheres de idade fértil
· Controle com hemograma completo, provas de lesão hepática, FA a cada 30 dias nos primeiros 6 meses, a seguir a cada 1-2 meses
· Azatioprina (1 a 2mg/kg/dia)
· Efeitos colaterais leucopenia, intoxicação gastrointestinal, pancitopenia, aumento de transaminases
· Mais usado quando lesões cutâneas associadas ou sistêmicas
· Controle com hemograma completo, provas de lesão hepática, FA, inicialmente a cada 2 semanas 
· Ciclosporina (3 a 5mg/kg/dia)
· Contraindicada se alteração de função renal e hipertensão
· Mais usado quando lesões cutâneas associadas ou sistêmicas
· Controle com PA e creatinina a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses
Agentes biológicos
· Geralmente utilizados quando falha na combinação de 1 ou mais DMCDs sempre com MTX associado
· Medicações de alto custo
· Contraindicado uso de dois biológicos associados pelo alto risco de infecções graves
· Podem ser suspensos gradualmente no caso de remissão sustentada por 6 a 12 meses
· Anti TNF alfa
· Infliximabe,etanercepte, certolizumabe pegol, adalimumabe, golimumabe
· Maior suscetibilidade a infecções tanto por germes comuns como por germes intracelulares atípicos
· Principais efeitos colaterais ICC, doença desmielinizante de SNC e maior risco de linfoma
· Não pode ser usado se ICC descompensada, doença desmielinizante de SNC prévia, gravidez, pacientes com tumor sólido recente
· Rituximabe
· Agente biológico anti CD20 (receptor de LB) depleta LB
· EV
· Aprovado no brasil se refratário ao anti TNF alfa
· Abatacepte
· Impede coestimulação entre linfóticos e APC
· EV mensal ou SC semanal
· Aprovado no Brasil para casos refratários ao anti TNF alfa
· Tocilizumabe 
· Age contra IL6
· EV mensal
· Aprovado no brasil para casos refratários ao anti TNF alfa
Fisioterapia
· Importante em todas as fases
· Calor local diminui espasmo muscular e diminui rigidez
· Exercícios passivos ajudam a prevenir ou minimizar a perda de função
· Exercícios isométricos aumentam a força muscular e ajudam na estabilidade articular
· Uso de talas noturnas é importante para evitar contraturas em flexão principalmente dos joelhos e punhos
· Atividades aeróbicas para condicionamento cardiovascular
· Órteses aliviam a dor por estabilizar a articulação
Tratamento cirúrgico
· Procedimentos sinovectomia associada ou não à correção de tendões, artrodese, artroplastia total, debridamento articular associado à ressecção artroplástica
· Indicado em para pacientes em falha do tto clínico
· Artroplastia tem melhor resultado quando de joelhos, ombros e quadril
Síndrome de Felty
· AR + neutropenia + eslenomegalia
· Ocorre em menos de 1% dos pacientes com AR geralmente me AR de longa duração com importante destruição articular e exuberantes manifestações extrarticulares e FR em títulos altos
· Geralmente em mulheres da 5-7ª décadas
· Aumento de infecções bacterianas principalmente pele e pulmão aumento de mortalidade 
· MTX é efetivo, outros DMCDs tem poucos estudos
· Pulsoterapia na agranulocitose 
· Esplenectomia se casos refratários
OSTEOPOROSE
· Diminuição da densidade óssea definida por índice T <-2,5 DP na DM com deterioração microarquitetural e risco aumentado de fraturas
· Distúrbio osteometabólico mais comum
· Redução da densidade óssea geralmente é assintomática mas evolui com aumento de risco de fraturas, que em idosos é importante fator de aumento de mortalidade
Fisiopatologia
· Esqueleto é formado por dois tipos de ossos: cortical e trabecular
· Osso cortical é denso, compacto, constitui cerca de 80-85% do esqueleto estando na superfície externa dos ossos e fornece força mecânica e proteção
· Osso trabecular ou esponjoso forma a porção interna dos ossos chatos e longos e apresenta função metabólica fornecendo suprimento mineral em estados de hipocalcemia
· Em casos de em estados como hipogonadismo ou menopausa ocorre maior e mais precoce perda de osso trabecular quando comparada com osso cortical
· O crescimento e manutenção da integridade e da função óssea dependem da remodelação, processo constante que dura de 4 a 6 meses 
· Estão envolvidos osteoclastos (responsáveis pela reabsorção óssea) e os osteoblastos (responsáveis pela formação ósseas)
· Ocorre da seguinte maneira:
· Células precursoras de osteoclastos são de uma linhagem hematopoética e atingem a medula óssea pela circulação sanguínea e formam osteoclastos ativos
· Esses osteoclastos removem a matriz mineral óssea (cristais de hidroxiapatita, compostos de cálcio e fósforo) principalmente do osso trabecular formando uma cavidade (ou túnel no osso cortical) – dura 2 a 3 semanas
· Quando a cavidade atinge certa profundidade, o processo de reabsorção é interrompido. Após isso aparecem células mononucleares com o intuito de prevenir erosões adicionais e preparar o local para a ação dos osteoblastos
· Ondas sucessivas de osteoblastos se ligam ao osso na cavidade reabsortiva e por ação de mediadores hormonais começam a formação de osso novo. Após 4 meses os osteoblastos transformam-se em osteócitos que permanecem inclusos no interior da matriz óssea e auxiliam na regulação dos processos posteriores de remodelação óssea
· Esse processo é regulado por estrogênios (inibe a diferenciação de osteoclastos) e o PTH (estimula reabsorção óssea, GH, calcitriol e calcitonina (estimulam formação óssea), glicocorticoides (estimulam reabsorção)
· Em nível celular esses fatores são mediados por osteoprotegerina (OPG) e pelo RANKL, ambos secretados pelos osteoblastos RANKL potencializa reabsorção, sendo inibido pela OPG (estimula formação óssea)
· A perda de massa óssea ocorre por desequilíbrio entre a formação e a reabsorção óssea 
· Pico de formação óssea ocorre por volta dos 20-30 anos, distúrbios nessa época podem gerar maior risco de osteoporose
Classificação 
· Primária 
· Osteoporose involucional = pós menopausa (mulheres pós 50 anos) e senil (homens e mulheres após 70 anos)
· Secundária
· Doenças endócrinas hipogonadismo, hiperparatireoidismo, hipercortisolismo (Cushing), hipertireoidismo, deficiência de gh, acromegalia, hiperprolactinemia
· Doenças hematológicas mieloma múltiplo, linfoma, leucemia, anemia falciforme, doença deGaucher, mastocitose
· Erros inatos do metabolismo síndrome de Marfan, osteogênese imperfeita, homocistinúria, síndrome de Ehler-Danlos
· Doenças reumatológicas artrite reumatoide, LES, espondilite anquilosante
· Doenças renais DRC, acidose tubular renal,hipercalciúria
· Doenças disabsortivas doença celíaca, doença de Crohn, pós gastrectomia ou cirurgia bariátrica, colestase, hemocromatose, nutrição parenteral
· Medicamentos corticoides, anticonvulsivantes, levotiroxina, heparina, imunossupressores, lítio, QM
· Osteoporose induzida por corticoides ocorre em usuários crônicos em doses a partir de 5mg/d de prednisona ou equivalentes por 3 meses ou mais, com aumento no risco de fraturas
· Distúrbio nutricionais deficiência de vitamina D, deficiência de cálcio, osteomalácia, desnutrição proteica, alcoolismo
· Outros anorexia nervosa, AIDS, imobilização prolongada, paralisia cerebral, síndrome de Turner, DPOC, gravidez
Fatores de risco
· Para o desenvolvimento de osteoporose
· Sexo feminino
· Idade >65 anos
· Caucasianos e asiáticos
· HF de osteoporose ou fraturas
· História prévia de fratura 
· Hipogonadismo
· Menopausa precoce (<45 anos)
· Puberdade tardia
· Amenorréia prolongada
· IMC<19kg/m² ou peso <55kg
· Tabagismo
· Etilismo
· Dieta pobre em cálcio
· Deficiência de vitamina B12
· Sedentarismo
· Imobilização precoce
· Para o risco de fratura
· Maiores
· Historia pessoal de fraturas na vida adulta
· Historia de fratura por fragilidade em parentes de 1º grau
· IMC<19kg/m²
· Tabagismo
· Corticoterapia oral por mais de 3 meses
· Adicionais
· Alteração de visão
· Menopausa precoce <45 anos
· Demência
· Estado de saúde debilitado/fragilidade física 
· História recente de quedas
· Baixa ingesta de cálcio durante a vida
· Sedentarismo
· Uso regular de bebida alcoolica (maior ou igual a 2 doses/dia)
Manifestações clínicas
· Assintomática, exceto se fraturas ou osteomalácia (gera dor mesmo na ausência de fraturas)
· Fraturas mais comuns são vertebrais, também assintomáticas em 2/3 dos casos podem ocorrer deformidades na coluna vertebral como cifose torácica ou perda de altura
· Fraturas de quadril tem maiores complicações e maior mortalidade
Avaliação diagnostica
· Podem ser utilizados diversos métodos (DMO, DEXA, RNM, TC, USG, RX simples e biópsia óssea) sendo a densidometria mineral óssea (DMO) a mais utilizada
· Escore T é o número de desvios padrões (DPs) comparado à média de jovens do mesmo sexo define o diagnostico de osteoporose para mulheres pós menopausa e homens > 50 anos (escore T <-2,5 DPs)
· Quanto pior o escore T, maior a chance de fraturas por fragilidade
· Escore Z é o número de DPs em relação à média esperada para o mesmo sexo e mesma faixa etária do paciente importante na osteoporose secundária, crianças, adolescentes, mulheres pré menopausa e homens com menos de 50 anos
· Locais mais investigados na DMO são a coluna lombar e o colodo fêmur, na presença de escore T discordante, deve-se levar em conta o valor mais baixo
· Coluna lombar (L1-L4) é o melhor para monitorização do tratamento
· DMO do antebraço é realizada em pacientes com hiperparatireoidismo primário, pois nesse caso ocorre perda principalmente de osso cortical que é mais bem avaliado na diáfise do rádio
· Exames laboratoriais tem como objetivo descartar causas secundárias da osteoporose 
· Anemia pode indicar mieloma múltiplo ou doenças crônicas
· Aumento de cálcio e baixa de fósforo pode indicar hiperparatireoidismo
· Calciúria reduzida pode indicar deficiência de vitamina D ou má absorção intestinal
· Para pacientes sem fratura prévia hemograma, creatinina, cálcio e calciúria de 24hs
· Para pacientes com fratura prévia hemograma, creatinina, cálcio, fósforo, calciúria de 24hs, 25OHvitD, TSH, FA, eletroforese de proteínas, testosterona (em homens)
· Podem ser solicitados marcadores bioquímicos que ajudam no seguimento (nem tanto para diagnostico)
· Marcadores de formação óssea FA, FA óssea, osteocalcina, terminais amino e carbóxi do colágeno I
· Marcadores de reabsorção óssea fosfatase ácida específica, hidroxiprolina urinária, piridinolina e deoxipiridinolina urinárias, telopeptídeos urinários, carboxitelopeptídeos séricos
Screening 
· Indicações 
· Mulheres ≥ 65 anos e homens ≥ 70 anos, independente da presença de fatores de risco
· Mulheres pós menopausa < 65 anos e homens entre 50-69 anos com fatores de risco para fratura
· Adultos com fraturas após os 50 anos
· Adultos com alguma condição ou em uso de alguma medicação associada à perda de massa óssea
Tratamento
Não farmacológico
· Otimização do pico de massa óssea em adultos jovens por meio de atividade física e ingesta adequada de cálcio, combate ao tabagismo, etilismo e sedentarismo
· Ingesta adequada de cálcio = 800mg/d de cálcio elementar em crianças e adultos de 1.200mg/dia em adolescentes, lactantes e idosos > 50 anos preferencialmente pela dieta com leite e derivados porém suplementar se necessário 
· FUNDAMENTAL orientações para evitar quedas, exercício físico aeróbico (30min ou mais por 3x ou mais por semanas) + fortalecimento muscular, além de cessação de tabagismo e etilismo
Farmacológico 
· Costuma-se suplementar 800mg/dia pois a dieta ocidental já repõe em média cerca de 400mg/dia
· Carbonato de cálcio é a forma mais utilizada de reposição (possui 40% de cálcio elementar portanto em 2g de carbonato de cálcio possuímos 800mg de cálcio elementar)
· Não se recomenda a reposição de cálcio isolado sempre associar com vitamina D (aumento do risco de IAM)
· Vitamina D deve ser suplementada em todos os pacientes acima de 50 anos em dose de 800-1.200UI/dia
· Se deficiência comprovada colecalciferol 50.00UI por semana por 6 a 12 semanas depois 1.000 a 3.000/dia indefinidamente
· Usar doses maiores para suplementar se paciente em uso de anticonvulsivantes, DRC ou má absorção
· SEMPRE que se indica o tratamento medicamentoso deve ser feita suplementação de cálcio e vitamina D, bem como todas as medidas não farmacológicas
· Medicações antirreabsortivas bifosfonatos, estrogênio, moduladores seletivos do receptor do estrogênios, estimuladores da formação óssea (teriparatida),drogas de ação mista como o ranelato de estrôncio
· Quando iniciar tratamento?
· Pesar valores de densidade óssea com fatores de risco do paciente
· Mulheres pós menopausa com T score <-2,5DP ou com T score <-1,5 associado à fatores de risco OU se fratura prévia por fragilidade (coluna lombar ou fêmur) independente do T score
· Fundação nacional de osteoporose trata pacientes com osteopenia avaliando a presença de risco pelo FRAX, indicando tratamento se risco estimado de fratura de quadril ≥ 3% ou de alguma fratura osteoporótica ≥ 20%
· FRAX define risco por meio de valores da DMO e fatores de risco como idade, sexo, peso, altura, historia prévia de fratura (pessoal o parente de 1º grau), tabagismo, uso de corticoides, etilismo, presença de artrite reumatoide ou de outra causa de osteoporose secundária, sem que seja obrigatório ter a DMO o que facilita a indicação de tratamento em locais de difícil acesso (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=9) 
· Bifosfonatos
· 1ª linha
· Agem inibindo reabsorção mediada por osteoclastos por estimularem apoptose dos mesmos, levando ainda à diminuição indireta da atividade dos osteoblastos
· Reduzem risco de fraturas
· Bifosfonatos orais devem ser tomados em jejum com 1 ou 2 copos de água, não ingerir outros medicamentos juntos, não deitar por no mínimo 30 minutos 
· Efeitos adversos náuseas, vômitos, queimação retroesternal resultante de inflamação da mucosa (pode gerar ulceração esofágica raramente), EV pode gerar febre e mialgia nos primeiros dias. Efeito raro e grave é a osteonecrose de mandíbula
· Usados por até 5 anos e então reavaliar risco de fraturas com nova DMO, se manter risco alto para fraturas deve se manter uso, caso contrário suspender a droga
	Alendronato 10mg/dia ou 70mg/semana VO
Risendronato 5mg/dia ou 35mg/semana VO
Ibandronato 150mg/mês VO ou 3mg a cada 3 meses EV
Zolendronato 5mg/ano EV
· Estrogênios
· TRH diminui as chances de fratura 
· Indicados em pacientes com sintomas vasomotores significativos associados à menopausa nas menores doses e pelo menor tempo possível, não sendo indicado o uso apenas objetivando a melhora da densidade óssea
· Tratamento de escolha para prevenção da doença em jovens com hipogonadismo
· Contraindicado se doença tromboembólica, tabagista ou hepatopata
· Moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs)
· Agem seletivamente como agonistas parciais ou antagonistas em diversos tecidos alvo com ação que diminui a reabsorção óssea
· Ocorre ganho menor de densidade óssea se comparada com bifosfonatos e estrogênios, entretanto a prevenção de fraturas é similar
· Raloxifeno é antagonista em mama e endométrio e ação agonista em ossos e lipídios, sendo seguro com relação à hiperplasia endometrial, além disso ajuda a prevenir câncer de mama
· Raloxifeno 60mg/dia em mulheres menopausadas sem sintomas climatéricos (pode piorar fogachos)
· Contraindicado se doença tromboembólica
· Tibolona
· Esteroide sintético
· Reduz risco de fraturas e incidência de câncer de mama e colorretal
· Aumenta risco de AVC e fenômenos tromboembólicos 
· Terapia de 2ª linha em pacientes na menopausa com sintomas vasomotores (usar se contraindicação à TRH)
· Dose de 1,25 a 2,5mg/dia
· Denosumabe
· Anticorpo monoclonal dirigido contra RANKL, reduzindo osteoclastogênese e consequentemente a reabsorção óssea 
· Reduz risco de fraturas
· Efeitos adversos dor musculoesquelética, hipercolesterolemia, cistite
· Pode ser usado na DRC grave (menos que 30 de TFG) monitorar hipocalcemia e vitamina D
· Reservado se intolerância à bifosfonatos ou DRC grave
· Dose 60mg SC a cada 6 meses
· Teriparatida (PTH recombinante)
· Análogo do PTH que em doses baixas e intermitentes tem efeito anabólico promovendo formação óssea
· Alto custo
· Indicado apenas em casos graves principalmente se não há resposta ao bifosfonatos
· Duração do tratamento não deve durar mais que dois anos
· Contraindicado se risco aumentado para osteossarcoma como doença de Paget, elevação inexplicada de FA, metástases ósseas ou radioterapia prévia
· Monitorar cálcio pelo risco de calciúria ou hipercalcemia
· Obrigatória reposição adequada de vitamina D
· Ranelato de estrôncio
· 2 atómos de estrôncio estável que aumentam a formação e inibem a reabsorção óssea
· Menor efeito na redução de fraturas que medicações anteriores, por isso é indicado se intolerância aos anteriores
· Calcitonina
· Pouco utilizada apesar da eficácia comprovada na prevenção de fraturas vertebrais (apenas) 
· Bom efeito analgésicos para dores ósseas
· 200UI intranasal 1x/dia em dias alternados ou apenas em dias úteis pelo risco de taquifilaxia
· Outras medicações
· Isoflavonas são compostos vegetais derivados da soja que parecem ter mesmo efeito do estrogênio nos ossos, porém não existem estudos importantes
· Fluoreto está associadoa aumento de densidade óssea no esqueleto axial, mas com aumento paradoxal de risco de fraturas em outros sítios. Reservado apenas para pacientes com fraturas vertebrais e intolerância às outras medicações
FIBROMIALGIA
· Doença não inflamatória e não degenerativa caracterizada por fadiga, dores difusas crônicas e distúrbios do sono
· Mais em mulheres e em pacientes com distúrbios de humor (depressão, ansiedade e transtorno de personalidade)
· Pode ocorrer em maior frequência em portadores de HIV, DM, pacientes em hemodiálise ou com psoríase
· Diagnóstico clínico
· Pode estar associada à doenças inflamatórias como LES e AR e seus sintomas podem se sobrepor com síndrome da fadiga crônica, síndrome do cólon irritável e de outras síndromes dolorosas crônicas 
· Etiologia desconhecida, mas com propensão familiar questiona-se alterações na percepção da dor por desbalanço entre substâncias pró nociceptivas e antinociceptivas
Manifestações clínicas
· Sintoma cardinal = dor difusa e crônica 
· Frequentemente começa localizada (geralmente da musculatura axial – pescoço e ombros) tornando-se generalizada e acometendo os 4 membros
· Dor pode ser caracterizada como queimação ou peso, exaustiva e insuportável 
· Comum artralgia com sensação subjetiva de edema 
· Fadiga profunda ao acordar, dificuldade para dormir e sono superficial
· É comum fenômeno de Raynaud, frio excessivo, vertigens, dificuldade para concentração, olhos e boca secas
· Pode ocorrer parestesia em extremidades podendo deixar os objetos caírem, mas não seguem territórios de nervos específicos e o exame neurológico é normal
· Problemas psicológicos, dificuldade para lidar com o estresse do dia e dia, sintomas de ansiedade e depressão são comuns
· Ao exame físico paciente em bom estado geral, sem evidencia de doença sistêmica ou anormalidades articulares.
· Podem ser examinados os tender points que são pontos dolorosos distribuídos pelo corpo simetricamente que devem ser pressionados com força o suficiente até que o leito ungueal fique esbranquiçado não são necessários, mas podem auxiliar o diagnostico
1. occipital: na inserção do músculo suboccipital
2. Cervical baixo: na projeção anterior do processo transverso de C5
3. Trapézio: na porção média da borda do músculo trapézio
4. Supraespinoso: acima da escápula, próximo à borda medial
5. Espaço intercostal na 2ª junção costocondral
6. Epicôndilo lateral 2cm distal ao epicôndilo
7. Glúteo: quadrante lateral superior
8. Proeminência trocantérica posterior
9. Joelho na porção medial da interlinha articular
Exames complementares
· Investigação laboratorial e radiológica normais
· Solicitar alguns exames de triagem para exclusão: hemograma, VHS, PCR, CK, FAN, TSH, sorologias
Critérios de classificação
· Critérios de 1990 para diagnostico não são mais utilizados
· Em 2010 foram realizados novos critérios, sendo utilizados principalmente para pesquisas clínicas e estudos epidemiológicos, mas continua controverso como método diagnostico
Diagnostico diferencial
· Síndrome miofascial presença de trigger points identificados no exame físico
· AR e LES poliartrite simétrica, sintomas sistêmicos alterações laboratoriais compatíveis (VHS aumentando, FAN reagente)
· Polimialgia reumática idoso, VHS muito elevada, rigidez maior que dor, rápida resposta à corticoide
· Miosite fraqueza muscular e elevação de enzimas musculares
· Hipo ou hipertireoidismo anormalidades em testes de função tireoidiana
· Hiperparatireoidismo hipercalcemia
· Neuropatias clínica e evidência eletroneuromiográfica de neuropatia
· Sidrome depressiva sintomas depressivos e alterações de humor
· Hepatites virais 
· Síndrome de apneia/hipopneia do sono obesidade, alterações específicas do padrão do sono, hipertensão, síndrome metabólica
· Miopatia alcoólica uso abusivo de álcool
· Neoplasias
· Efeito colateral de drogas como corticoides, cimetidina, estatinas e fibratos
· Osteomalácia
· Doença de Parkinson
· Desordem somatoforme
Tratamento 
· Objetivos: alívio da dor, melhora da qualidade do sono, manutenção ou restabelecimento do equilíbrio emocional, melhora do condicionamento físico e da fadiga
Não farmacológico
· Educação: doença real e benigna que não gera deformidades
· Exercícios aeróbicos de baixo impacto (caminhadas, hidroginástica, bicicleta). Fadiga pode piorar no começo, porém melhora com a persistência, realizando pelo menos 3x por semana com duração mínima de 30min
· Terapia psicológica caso não responda às medicações iniciais
Farmacológico 
· Depressão deve ser diagnosticada e tratada 
· Na maior parte dos casos é necessária alguma medicação associada ao tratamento não farmacológico
· Inicia-se tratamento com antidepressivos tricíclicos e no caso de resposta inadequada associa-se ISRS ou anticonvulsivante, iniciando as medicações em doses baixas e aumentando progressivamente
· Antidepressivos tricíclicos
· Aumentam a duração da fase 4 do sono REM
· Diminui alterações de humor
· Amitriptilina 12,5 a 50mg antes de deitar 
· EA boca seca, ganho de peso e constipação
· Uso limitado em idosos por cardiotoxicidade
· Outra opção é a notriptilina 
· ISRS
· Fluoxetina 20-80mg (geralmente melhor resposta quanto mais alta dose por então ter bloqueio da noradrenalina) 
· Sertralina também pode ser usada 50-150mg
· Bloqueadores da recaptação da serotonina e adrenalina (duais)
· Parecem ser mais eficazes que anteriores
· Venlafaxina 150g 2x/dia
· Duloxetina 60-120mg
· Milnaciprana 100-200mg/dia
· Relaxantes musculares de ação central
· Não apresenta efeito antidepressivo
· Ciclobenzaprina 10-30mg/dia antes de deitar para efeito miorrelaxante (se o paciente tolerar, a dose pode ser dividida em mais tomadas diárias)
· Outras opções baclofeno e tizanidina
· Drogas anticonvulsivantes
· Usado em casos com sintomas de alodínia e hiperalgesia
· Pregabalina 450mg/dia
· Gabapentina 900-2.400mg/dia
· Topiramayo
· Benzodiazepínicos
· EVITAR altera a estrutura do sono
· Corticoides e AINH
· Não devem ser utilizados
Ingrid Santos