Cirurgia Ortognática

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Larissa Primo | Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial| UFPE
Tratamento das deformidades dento faciais
Cirurgia ortognática
A deformidade dentofacial é definida como má oclusão associada a alteração esquelética que se caracteriza
pela desarmonía entre mandíbula e maxila.
- Prognatismo mandibular
- Retrognatismo
- Mordida aberta
- Assimetria
- Sorriso gengival
➔ Etiologia:
- Tendências hereditárias (influência genética)
- Anomalias congênitas e síndromes
- Problemas pré-natais (ex: síndrome alcoólica fetal)
- Traumatismo
- Influências ambientais (respirador bucal, posição ou tamanho anormal da língua, postura anormal das línguas
e dos lábios)
➔ Objetivos da cirurgia ortognática:
- Harmonia facial
- Harmonia dental
- Oclusão funcional
- Saúde das estruturas buco-faciais
- Estabilidade
➔ Etapas do tratamento
- Diagnóstico: análise facial, análise cefalométrica, estudo de modelo
- Planejamento cirúrgico: traçado predictivo, cirurgia de modelo, confecção de guias cirúrgicos (quais
movimentos utilizados para restabelecer a harmonia facial etc).
- Tratamento cirúrgico
A fase mais importante no tratamento está centralizada na avaliação dos problemas existentes, repercussões
estéticas consequentes da deformidade e na definição dos objetivos do tratamento.
➔ Identificação do paciente:
® Paciente com queixas funcionais, mas sem queixas estéticas:
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- Objetivo: Realizar uma menor cirurgia possível e escolher opções de movimentos maxilo mandibulares mais
estáveis.
- Causas do insucesso: Não avisar sobre alterações estéticas e corrigir a estética por opção profissional
® Paciente com queixa funcional, queixa estética moderada e não quer mudar muito:
- Objetivo: Identificar qual mudança desejada, escolher a opção qual estética, função e estabilidade
- Causas de insucesso: se preocupar demais com a estética e alterá-la
® Pacientes com grandes queixas estéticas e espera grande mudanças e possui grandes deformidades:
- Objetivo: Focar na resolução estética e cirurgia tão grande quanto necessária
- Insucesso: Prometer beleza, problemas psicológicos e não avisar sobre mudanças
➔ Diagnóstico:
- Exame clínico e radiológico
- Análise facial:
● Objetivo: Identificar as características faciais positivas e negativas e determinar como a oclusão será
corrigida para alcançar um equilíbrio facial (estética).
● Variantes do perfil facial (classe I, classe II e classe III)
● Avaliação: antero posterior, transverso e vertical
Medição com paquímetro em terços na vista frontal
- Terço superior: 30%
- Terço médio: 35%
- Terço inferior: 35%
● Traçar uma linha vertical passando pela região subnasal para analisar a assimetria facial
● Avaliar projeção malar ou paranasal, base alar e sulco nasogeniano.
● Avaliar a distância intercantal, distância interpupilar e esclera aparente
● Avaliação vertical do terço inferior da face:
- Comprimento dos lábios (superior ou inferior)
- Vermelhão do lábio (superior ou inferior)
- Distância interlabial
- Exposição dos incisivos superiores (com os lábios em repouso e no sorriso)
- Sorriso: colo dos dentes superiores, dentes inferiores e gengiva
- Comprimento:
Normal:
● lábios superiores: 19-22mm e o vermelhão do lábio superior 6 a 9mm
● lábios inferiores: 38-44mm e o vermelhão do lábio inferior 8-12mm
● Distância interlabial: 1-5mm
● Exposição dos incisivos superiores: 1-5mm em repouso, toda a coroa e 2mm de gengiva (durante o
sorriso)
● Comprimento da coroa do incisivo superior e da sobremordida: 3mm de sobremordida
Vista de perfil:
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● Terço superior x Médio x Inferior
● Terço superior:
- Região frontal
- Região da glabela (2mm a frente násio)
- Dorso do nariz, ápice e projeção nasal
- Projeção malar e paranasal
- Ângulo nasolabial
● Terço inferior:
- Lábios
- Sulco mentolabial
- Projeção do mento
- Região subementoniana
OBS: Uma forma de avaliar as alterações faciais é traçando uma linha vertical verdadeira na região subnasal. A
gente vai comparar a ponta nasal, a região de base de nariz com essa linha. A projeção do lábio em relação à
linha vertical verdadeira é passar um pouco da linha. Em casos de paciente classe II a distância é muito maior.
Pacientes com retrusão maxilar o ponto vai estar atrás da linha vertical verdadeira. Em relação a região
submentoniana faz-se a avaliação do ângulo cervical 100+ ou -10º, no paciente classe II observamos um ângulo
mais aberto e num paciente classe III o ângulo é mais reto.
Oclusão:
- Ortodontia pré-operatória
Alinhar e nivelar os dentes
Estabelecer inclinação axiais MD e VL
Compensação dentária
Descompensação ortodôntica
➔ Análise Cefalométrica
Técnica de diagnóstico que possibilita a avaliação dento-crânio-facial através de radiografias padronizadas
(Telerradiografia de perfil)
Cefalograma: análise de todas as medidas lineares e angulares utilizadas para análise cefalométrica.
● Importância:
- Diagnóstico do padrão de crescimento facial
- Avaliação das relações das bases ósseas com a face e com os elementos dentários
- Estabelecimento do plano de tratamento
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➔ Análise de modelo
- Vista oclusal
- Apinhamentos
- Desalinhamentos
- Forma dos arcos
- Discrepâncias
Transversais
Verticais
➔ Planejamento cirúrgico
No planejamento cirúrgico vamos quantificar os movimentos e selecionar quais movimentos dos maxilares
vamos fazer para restabelecer a estética e a função.
● Movimentos da maxila:
- Reposicionamento superior (pacientes com sorriso gengival)
- Reposicionamento inferior (pacientes que não expõe nada do sorriso em repouso)
- Avanço da maxila (melhorar a projeção do terço médio e diminuir o sulco nasolabial)
- Recuo da maxila (Classe II por crescimento excessivo da maxila)
- Expansão (no sentido horizontal transversal)
● Movimentos da mandíbula:
- Avanço (classe II)
- Recuo (classe III)
● Movimentos do mento:
- Avanço
- Recuo (perfil classe III)
- Extrusão - aumento vertical (aumento do terço inferior)
- Intrusão - diminuição vertical (diminuição do terço inferior da face)
● Traçado predictivo: Uma das etapas do planejamento em cirurgia ortognática, que define os
movimentos para correção dos maxilares.
➔ Cirurgia de modelo
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Objetivo: confirmar os movimentos cirúrgicos previstos no traçado predictivo
- obtenção do registro semi oclusal
- Montagem no arco facial
- Montagem no ASA
- Recorte dos moldes
- Fixação dos segmentos para simular o avanço ou recuo dos maxilares
- Guia cirúrgico (guia a oclusão do paciente de acordo com o movimento cirúrgico produzido)
intermediário x guia final
Na cirurgia ortognática cria-se desenhos de fraturas para desarticular o osso maxilar e colocar em uma
nova posição planejada de acordo com o estudo da face e oclusão do paciente. Na hora da cirurgia o
paciente é colocado em oclusão (bloqueio maxilomandibular) e o guia cirúrgico vai guiar a oclusão já
que o osso estará desarticulado.
➔ Tratamento cirúrgico
- Osteotomia maxilares
● Osteotomia le fort I: permite avanço, recuo, extrusão e intrusão a maxila
Técnica: Acesso cirúrgico na região de pré a pré, descolamento da região, descola não só a nível de
fossa canina e pilar zigomático como também fossa nasal. é necessário soltar o septo e região
pterigomaxilar. Desarticulação da maxila, Reposicionamento da maxila, fixação interna rígida com
placas e parafusos. Sutura da base alar (diminui a largura da asa do nariz). Sutura do acesso do
vestíbulo.
● Osteotomia segmentar total de maxila
● Osteotomia segmentar anterior da maxila
● Osteotomia segmentar posterior da maxila
● Expansão da maxila
- Osteotomias mandibulares
● Osteotomia subapical anterior
● Osteotomia subapical posterior
● Osteotomia vertical do ramo da mandíbula: Permite o recuo da mandíbula, imitada para
tratamento classe III,pouco utilizada atualmente.
● Osteotomia em L invertido
● Osteotomia sagital do ramo da mandíbula: Corte da mandíbula em 3 pontos, mais anterior
ao ramo, um corte oblíquo e um vertical para desarticular o segmento distal da mandíbula.
Acesso no fundo de vestíbulo posterior, descolamento do ramo da mandíbula para que sejam
feitos os cortes e separação da osteotomia com cinzéis.
● Mentoplastia: Acesso fundo de vestíbulo mandibular vestibular de canino a canino .
- Osteotomias combinadas
● Planejamento virtual em cirurgia ortognática
- Análise facial
- Estudo de modelo
- Exames de imagem
- Traçado predictivo
● Dolphin imaging 11.8 - 3D surgery
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- Criar volume de tecido mole
- Inserir fotografia
- Inserir os modelos digitalizados
- Criar radiografias
- Ajustar a posição da cabeça
- Fazer medições
- Avaliar via aérea
-
● Desvantagens do planejamento convencional:
1. Dificuldade de criar uma figura mental em 3D
2. Difícil reproduzir um planejamento 2D de uma estrutura 3D
3. Montagem dos modelos no articulador esta sujeita a erros
4. A cirurgia de modelos não reproduz os arredores do osso
5. Consumo de tempo
OBS: A estabilidade e a previsibilidade dos procedimentos cirúrgicos ortognáticos variam de acordo com a
direção do movimento cirúrgico, o tipo de fixação e a técnica cirúrgica empregada.
➔ Estabilidade em cirurgia ortognática:
1. Reposicionamento superior da maxila
2. Avanço da mandíbula
3. Avanço da maxila
4. Reposicionamento superior da maxila + avanço da mandíbula
5. Avanço da maxila + recuo de mandíbula
6. Recuo de mandíbula
7. Reposicionamento inferior da maxila
8. Expansão da maxila.