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DISCIPLINA: POLÍTICAS DE SAÚDE
GESTÃO HOSPITALAR – BEATRIZ ACAMPORA 
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O HOSPITAL E O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
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*NESTA AULA, VOCÊ IRÁ:
Compreender os principais conceitos sobre os processos de trabalho em saúde;
Identificar os processos de trabalho em saúde;
Apreender a gestão e a micropolítica no hospital e a estrutura do contexto hospitalar ;
Conhecer a primeira aproximação da sociedade ao hospital.
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INTRODUÇÃO DA AULA
A garantia de todo o cidadão de ter direito à saúde veio com a Constituição de 1988, mas, no texto jurídico, a idéia apenas começava a ganhar corpo. A aposta em um Sistema Único de Saúde (SUS) fora organizada de acordo com as seguintes diretrizes: descentralização com direção única em cada esfera de governo; participação da comunidade; e atendimento integral com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais.
 
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As propostas vinculadas ao SUS trazem implícita a exigência de que se cumpra o artigo 1962 da Constituição Brasileira. Nesse percurso de institucionalização também foram implementadas estratégias de gestão para o sistema, como o Plano Diretor Regional e a Programação Pactuada Integrada. A implantação ou a institucionalização de mecanismos administrativos guarda na criatividade da gestão o seu principal trunfo. Vale lembrar que cerca de 90% da população brasileira utiliza os serviços do SUS de alguma forma, seja para realizar uma consulta ambulatorial ou exames laboratoriais.
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Nesse sentido, essa proposta solicita uma gerência equânime na área de saúde. No mesmo movimento, ocorre a construção de novos modos de atenção que contemplam a saúde como um direito social, pois pensar gestão é pensar também estratégias para a construção de formas de atender que considerem as principais mudanças paradigmáticas do modelo tecnoassistencial. Nos últimos anos, o modo de administrar os serviços de saúde tornou-se uma possibilidade concreta de construir uma nova forma de produzir transformações para o sistema de saúde. 
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Questões relativas a micropolítica da gestão das unidades de saúde passam a ter destaque na agenda dos gestores. 
A proposta dom SUS solicita uma gerência equânime na área da saúde. Pensar em gestão é pensar também em estratégias para a construção de formas de atender que considerem as principais mudanças do modelo tecnoassistencial.
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É necessário ressaltar que as organizações de saúde possuem especificidades no processo de trabalho, na clientela e no produto. São entidades caracterizadas pelo fato de o poder decisório – no que diz respeito à administração e à distribuição de recursos – centrar-se sobre uma parcela importante dos profissionais operacionais – médicos, enfermeiros, nutricionistas, entre outros. Para Mintzberg (1995), estas organizações formariam pirâmides invertidas ao concentrarem o poder decisório da produção no processo de trabalho desses profissionais. 
 
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Tal estrutura possui trabalhadores altamente especializados na sua base operacional. A atividade desenvolvida tem alto grau de autonomia, garantindo, aí, as decisões das ações desempenhadas na organização. O controle e a coordenação das atividades tornam-se, assim, bastante complexos, com pouca ou nenhuma influência interna da administração sobre o modo de operacionalizar o trabalho.
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Uma outra característica recente nas unidades de saúde centra-se na missão e nos objetivos traçados para a instituição que, na maioria das vezes, diferem dos objetivos dos profissionais nelas alocado. Aliado à pulverização interna do poder, isso faz com que as metas a serem alcançadas pelas corporações profissionais se sobreponham às metas da organização. Esse mesmo estilo de exercício de poder, que dificulta o alcance dos objetivos institucionais, agrega os trabalhadores em torno de interesses corporativos. O fim último da organização costuma diluir-se, nem sempre prevalecendo a atenção ao usuário.
 
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Os principais conceitos sobre os processos de 
trabalho em saúde:
O que vem sustentando a administração em saúde no país é, de um modo geral, as teorias do campo da administração, que entendem a organização como um sistema mecânico e fragmentado. Uma lógica mecanicista que desconsidera a diretriz de unificação do sistema. 
 
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Isso implica em uma compartimentalização dos sistemas de trabalho na organização e, consequentemente, dos seres humanos. A idéia de um sistema unificado amplia a diretriz das organizações e do capital intelectual nelas envolvido.
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“[...] os grupos de especialistas internos à organização tendem a abordar os problemas de saúde a partir da visão especializada que adquiriram ao longo de sua formação; em função de suas especialidades, passam a ter verdadeiros sub-objetivos e buscam, dentro da unidade de saúde, exclusividade os benefícios por ela gerados” (ABRAHÃO, 2005). 
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A especialização é importante, mas tão importante quanto é compreender o ser humano de forma completa e integral. 
Uma visão unificadora do ser que adoece, facilita o entendimento do sintoma de modo mais complexo e do histórico de adoecimento do indivíduo.
 
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Um dos principais teóricos da administração científica é Frederick W. Taylor. Eis algumas de suas idéias:
*Ciência em lugar de empirismo;
*Harmonia em lugar de conflito;
*Rendimento máximo no lugar de produção reduzida;
*Desenvolvimento especializado de cada trabalhador a fim de alcançar maior eficiência e prosperidade.
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As idéias de Taylor o levaram à ênfase na busca pelo menor desperdício, em função do desperdício de energia gerado pelo aumento de produção da sociedade capitalista. O que o levou à conclusão de que o trabalho é mais econômico e melhor executado através da subdivisão de funções, isto é, o trabalho de cada pessoa deve se limitar à execução de uma única tarefa. A esse modelo, que ganhou força no mercado de trabalho, denominou-se “tempos e movimentos”. 
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Outro importante teórico, Michel Foucault defende a idéia de que “as práticas sociais podem chegar a engendrar domínios de saber que não somente fazem aparecer novos objetos, novos conceitos, novas técnicas, mas também fazem nascer formas totalmente novas de sujeitos” (ABRAHÃO, 2005). Foucault chama atenção para a alienação do processo de produção, o que remete à reflexão acerca dos modos de gerenciar os serviços de saúde.
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Essa alienação do processo de produção pode ser melhor entendida através do seguinte exemplo: Um operário tem como função apertar um parafuso, mas não sabe para que o parafuso serve, nem como ficará o produto final que inclui o parafuso. A alienação pode fazer com o indivíduo tenha dificuldades em relação a apropriação de sua produção. 
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Ao projetarmos isso para o modelo de saúde, vemos pessoas sendo atendidas somente de acordo com o sintoma apresentado (fragmentação do homem) e também médicos e equipes de saúde inteiras que não se comunicam ou, ainda, setores dentro de um hospital que não tem nenhuma interação, mesmo sendo a instituição um todo integrado, onde a tarefa de um influencia na tarefa do outro.
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Os processos de trabalho em saúde
O trabalho em saúde se opera como um bem. “O bem é procurado pelos usuários quando buscam um serviço de saúde, pois o que ser quer é manter-se vivo. Assim, o produto do processo de trabalho em saúde – a manutenção da saúde – está ligado diretamente ao momento da produção – o ato cuidador. Ou seja, esse ato cuidador, a assistência, é o resultado do trabalho coletivo realizado por profissionais de saúde e, ao mesmo tempo, é o próprio trabalho em ato” (ABRAHÃO, 2005).
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A assistência como o resultado do trabalho coletivo não abrange apenas a equipe médica, mas o conjunto de trabalhadores, que, por meio de ações, fazem intervenções tecnológicas em saúde. A recepcionista de um hospital, por exemplo, responsável por receber os usuários, fornecer informações e encaminhá-los ao atendimento, está produzindo saúde. “Qualquer lugar de um estabelecimento de saúde onde ocorre um contato entre um trabalhador e um usuário, há a produção de um processo de trabalho em saúde” (ABRAHÃO, 2005).
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A assistência como o resultado do trabalho coletivo não
Todos dentro de um hospital têm uma função e essa função tem implicações nas ações de cada membro da equipe de saúde, bem como na recuperação dos pacientes e na qualidade do funcionamento hospitalar. Para exemplificar, basta imaginar um hospital sujo porque a equipe de limpeza não veio hoje. Isso vai interferir no trabalho da equipe de saúde, no bem estar dos pacientes e em todo o hospital. Em função disso se faz necessário a valorização e integração dos serviços dentro do hospital.
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Os processos de trabalho, segundo Karl Marx, podem ser divididos em processos que decorrem de trabalho morto e construção de trabalho vivo:
Trabalho morto – a idéia de processos que decorrem de trabalho morto relacionam-se à utilização de produtos decorrentes de um trabalho humano anterior, que se transforma em trabalho morto no processo de um novo trabalho. 
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Por exemplo: Um carpinteiro precisa de recursos materiais como madeira, prego, martelo, que vieram de um trabalho humano anterior e que se transformou em trabalho morto no processo de construção, mas seu trabalho de criação da peça constitui um trabalho vivo.
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Trabalho vivo – O ato de produzir algo, de criar, inovar, que em muitos casos se une ao processo de trabalho morto. No exemplo do carpinteiro, a construção de uma peça de madeira é um trabalho vivo que se utiliza de recursos do processos de um trabalho morto, mas em breve a peça produzida também será um trabalho morto.
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“No setor de saúde, a produção ocorre na intervenção em ato, ou seja, exatamente no trabalho em si, no trabalho vivo em ato.[...] O trabalho em saúde não pode ser capturado pelo trabalho morto, pois ele se dá no próprio ato de cuidar, no acolhimento, na relação profissional-usuário” (ABRAHÃO, 2005).
Os tipos de tecnologias na saúde:
 
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Tecnologias leves – a relação do profissional com o usuário (ato de cuidar, acolher, a autonomia do profissional), que são o foco da assistência;
Tecnologias leve-duras – relação do trabalho vivo em ato do profissional com o trabalho morto, com os materiais e equipamentos;
Tecnologias duras – tecnologia como máquinas e equipamentos, mas também as normas e grandes estruturas organizacionais. 
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Se por um lado o trabalho em saúde é operado por diferentes tecnologias, estas não estão livres de serem alteradas e aprisionadas. Neste início de século, as alterações provenientes do modo de produção capitalista marcam, de forma profunda, a nossa sociedade e o campo da saúde. Segundo Merhy (2002), um modo de aprisionar a prática a partir das inovações tecnológicas imprime mudanças no perfil da qualificação dos profissionais, na força de trabalho e nos processos de troca. Tais mudanças alteram crucialmente a composição da força de trabalho.
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São novas tecnologias de gestão produzindo novos produtos, ou uma maneira diferente de produzir antigos arranjos capazes de capturar o trabalho produzido durante uma consulta – um bem consumido no ato de sua produção pelo usuário.
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O uso da tecnologia dura aumentou o rendimento, permitindo a ampliação dos serviços e a oferta de procedimentos menos invasivos. Além desses benefícios, a incorporação de tal tecnologia no processo de trabalho em saúde pode ser entendida como um movimento em que há disputas. Um território dinâmico que conjuga interesses econômicos e políticos (ABRAHÃO, 2005).
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Atenção gerenciada:
Opera no centro da ação médica – no procedimento -, microcontrolando os atos de saúde. São estratégias que se concentram sobre o saber e o conhecimento do profissional. Este modo de gerenciar encontra na tensão existente entre a autonomia do ato de saúde e o controle desses atos um território de governo de um dado modelo tecnoassistencial. O ato de saúde deixa de ser centrado na clínica do usuário e é deslocada para a área econômica, um território traduzido na figura do administrador.
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Nesse sentido, a administração hospitalar tem uma função muito importante: a de incentivar a integração de setores, valorizar o humano no hospital, administrar custos e equipamentos, agregar valores humanos, técnicos, de conhecimento e produção.
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A gestão e a micropolítica no hospital e 
a estrutura do contexto hospitalar 
“Micropolítica é o estudo das linhas de segmentarização que atravessam indivíduos e grupos. As linhas estão sempre imbricadas umas nas outras”.[...] Nesse sentido, a gestão em saúde assemelha-se a um plano de produção com possibilidades para acoplamentos (negociações), com fluxos que a percorrem e com uma intensa produção subjetiva” (ABRAHÃO, 2005).
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O plano molar/macro é o das linhas duras, como a família, a classe social, as corporações profissionais etc. O plano molecular refere-se ao plano do desejo, do invisível, das intensidades, em que se tem linhas flexíveis.
 
 
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No campo da saúde, há, a todo instante, linhas flexíveis sendo enunciadas. Se pensarmos no usuário, este cria verdadeiras rotas invisíveis para escapar da burocracia dos serviços. Da mesma forma, encontramos diferentes rotas quando nos debruçamos sobre o processo de trabalho em saúde e seus profissionais.
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A autonomia é importante para os serviços de saúde, pois o trabalhador de saúde é autogestor. Então, é necessário um tipo de gerência que não bloqueie os fluxos de subjetivação e autonomia, pois o trabalho meramente mecânico tende à não-promoção de saúde.
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Reconhecemos que a autonomia dos trabalhadores de saúde é necessária, já que lidar com a saúde implica lidar com algo inesperado. O trabalhador de saúde necessita de criatividade e um alto grau de autonomia para improvisar, ter iniciativa e poder exercer um trabalho resolutivo. Pensar o conceito de micropolítica acoplado à gestão em saúde é perceber que estes são conceitos intrínsecos desta prática – somos os seus agentes diretos.
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Essa autonomia é que vai fazer com que cada profissional de saúde construa sua identidade profissional e se relacione com a equipe de saúde e pacientes de uma forma mais próxima, autêntica, se compreendendo como implicado em um processo em que ele tem um papel fundamental. E ninguém precisa dizer exatamente o que ele deve fazer, pois ele já sabe e atua conforme o saber, a ética e a necessidade do hospital.
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A primeira aproximação da 
sociedade ao hospital
O ambiente hospitalar de leitos com números, nomes em portas fechadas, indicam territórios e identificam a complexidade das linhas que se engendram naquele espaço. Nele habitam diversos mundos que se chocam, mas não se falam.
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O hospital pode ser entendido como uma organização, como um conjunto de pessoas e processos, uma instituição ou estabelecimento. Por estabelecimento denomina-se uma entidade jurídica, com contrato social, endereço, objetivos, registro de contratos etc. mas o hospital concentra práticas , políticas, interesses, instituições e saberes em seu ambiente. Esses são elementos fundamentais que promovem o movimento de gestão.
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Os serviços presentes em hospitais podem ser classificados em dois grandes
blocos: clínico e cirúrgico. Os processos de trabalho no final do século XVIII era baseado na clínica, no debruçar-se sobre o outro, no saber que remete a uma tecnologia leve. O avanço da ciência possibilitou um destaque da área cirúrgica, com incorporação de tecnologia dura.
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“A gestão nos hospitais concentra um importante foco, ou mesmo uma entrada, para se pensar em administração. Pensar a gestão em saúde é pensar o processo de trabalho como produtor de algo. [...] na saúde, o consumidor, ou seja, o usuário, busca ações de saúde – ações com valor inestimável, posto que permitem mantê-lo vivo , possibilitam sua autonomia para viver. São ações de valor de uso” (ABRAHÃO, 2005).
O valor de uso corresponde à eficácia da prática social presente no interior dos estabelecimentos de saúde.
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Nesse contexto se faz relevante compreender os processos de valor de uso com foco no ser humano integral e na humanização do ambiente hospitalar, para que o usuário do sistema possa ter suas demandas atendidas, para que a equipe de saúde possa ter meios e tecnologias de trabalho adequadas, para que o ambiente hospitalar cumpra sua proposta de atuação: o cuidado da vida através de ações de saúde.
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*Nesta aula, você:
- Identificou os processos de trabalho em saúde;
- Apreendeu a gestão e a micropolítica no hospital e a estrutura do contexto hospitalar 
- Conheceu a primeira aproximação da sociedade ao hospital.
 
 
 
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Os processos de trabalho em saúde podem ser divididos em processos que decorrem de trabalho morto e construção de trabalho vivo. Na área da saúde o trabalho vivo em ato é o que vigora, entretanto, os tipos de tecnologia utilizados podem ser leves, leve-duras ou duras, conforme a utilização de máquinas, instrumentos e relação trabalhador de saúde-paciente. A micropolítica é o estudo das linhas de segmentarização que atravessam indivíduos e grupos, que relacionam-se com planos de produção: macro ou moleculares. Os serviços presentes em hospitais podem ser classificados em dois grandes blocos: clínico e cirúrgico.
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Para saber mais sobre os tópicos estudados nesta aula, pesquise na internet sites, vídeos e artigos relacionados ao conteúdo visto. Se ainda tiver alguma dúvida, fale comigo online utilizando os recursos disponíveis no ambiente de aprendizagem.
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*Na próxima aula nós faremos uma revisão dos conteúdos estudados até a aula 5 para que você possa relembrar os conceitos mais importantes para a primeira avaliação desta disicplina.
 
 
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