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DISCIPLINA: POLÍTICAS DE SAÚDE
GESTÃO HOSPITALAR – BEATRIZ ACAMPORA 
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A gestão da qualidade nos hospitais brasileiros
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*NESTA AULA, VOCÊ IRÁ:
- Identificar a qualidade na área hospitalar
- Verificar o que se faz no Brasil com vistas à qualidade hospitalar
- Conhecer a qualidade e modernização gerencial
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INTRODUÇÃO DA AULA
De acordo com Vieira, a globalização da economia acarretou na elevação do grau de competitividade, o que fez da qualidade, não mais como fator de diferenciação, mas um pré-requisito para a sobrevivência das empresas. Pensar em gestão hospitalar hoje é ter visão do futuro com foco no cliente: linguagem tão utilizada atualmente. Os profissionais da área da saúde estão percebendo que somente cuidando da qualidade de seus serviços vão garantir um salto de patamar em longo prazo. Ocupação, receita, despesa, produção e tempo de espera para ser medicado na emergência são exemplos de índices que podem ser extraídos através do uso dos indicadores hospitalares.
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Os serviços de saúde, tanto público quanto privado, estão sofrendo mudanças e paradigmas, que ressaltam a importância da otimização de processos e aumento de produtividade que resultem em melhor atendimento e em menor custo. “Os hospitais de grande porte já têm informatizado o registro de entrada do paciente, prontuário médico, suas unidades de internação com registro de alta e liberação de leitos, o registro e consulta de laudos de exames e o agendamento de exames e cirurgias, o que permite um bom nível de informações para médicos, pacientes e familiares” (VIEIRA, p. 1).
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Garantir a qualidade é uma função de toda empresa, aqui se encaixa também o hospital, que tem por finalidade confirmar se todas as atividades estão sendo conduzidas da forma requerida. Portanto, a garantia da qualidade é a função que visa confirmar se todas as ações necessárias para o atendimento das necessidades dos clientes estão sendo conduzidas adequada e completamente.
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Vieira ressalta que a definição dada pela Norma ISO 8402 (Internacional Organization for Standartization) para o termo qualidade, é: “a totalidade das características de uma entidade que lhe confere a capacidade de satisfazer necessidades explícitas e implícitas dos clientes”. Em uma empresa de prestação de serviços existem dois tipos de necessidades dos clientes: necessidades explícitas (especificadas em contrato) e necessidades implícitas (que a empresa tem que satisfazer, embora não especificadas em contrato). 
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As necessidades implícitas são importantes para se obter um diferencial competitivo. A qualidade total é uma filosofia de gestão baseada na satisfação dos clientes internos e externos envolvidos na empresa, ou seja, é um meio para atingir os objetivos e resultados desejados, e como tal, faz uso de um conjunto de técnicas e ferramentas integradas ao modelo de gestão.
O conceito de qualidade envolve componentes que podem ser agrupados em sete pilares fundamentais:
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1)Eficácia - É a habilidade da ciência médica em oferecer melhorias na saúde e no bem-estar dos indivíduos.
2)Efetividade - É a relação entre o benefício real oferecido pelo sistema de saúde ou assistência e o resultado potencial, representado esquematicamente por uma fração, em que os estudos epidemiológicos e clínicos oferecem as informações e resultados para obter a resultante desta relação.
3)Eficiência - É a relação entre o benefício oferecido pelo sistema de saúde ou assistência médica e seu custo econômico.
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4) Otimização - É o estabelecimento do ponto de equilíbrio relativo, em que o benefício é elevado ao máximo em relação ao seu custo econômico. Em termos gráficos, é o ponto de estabilização da curva de benefícios. Em outros termos, é a tentativa de evitar benefícios marginais a custos inaceitáveis, ou é a relação entre as necessidades reais de saúde (comprováveis epidemiologicamente) e o atendimento das mesmas pelo sistema de saúde.
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5) Aceitabilidade - É a adaptação dos cuidados médicos e da assistência à saúde às expectativas, desejos e valores dos pacientes e suas famílias. Este atributo é composto por Cinco conceitos: acessibilidade, relação médico-paciente, amenidades, preferências do paciente quanto aos efeitos da assistência, preferências do paciente quanto aos custos da assistência.
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6) Legitimidade - É a possibilidade de adaptar satisfatoriamente um serviço à comunidade ou à sociedade como um todo. Implica conformidade individual, satisfação e bem-estar da coletividade.
7) Equidade- É a determinação da adequada e justa distribuição dos serviços e benefícios para todos os membros da comunidade, população ou sociedade.
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Qualidade na área hospitalar
 
O modelo mais conhecido e tradicional de qualidade entre os profissionais da área administrativa consiste em total quality management (TQM) ou gestão da qualidade total (GQT). O principal enfoque desse modelo recai sobre a chamada eficiência, que relaciona o que foi produzido e quanto se gastou na produção.
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“Na área de saúde, muitos dos envolvidos com gestão lembram que nas organizações do setor deveria haver muitos outros interesses, além do conhecimento e controle do custo de obtenção dos produtos. Por exemplo, o propósito de curar doentes, o de dispor de mais equipamentos, o de documentar melhor um caso, o de ter uma equipe mais completa para prestar assistência” (GONÇALVES, 2006, p. 112 e 113).
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Alguns pontos devem ser ressaltados: 
Não ficou comprovado que uma melhor qualidade no cuidado à saúde e aos pacientes seja um reflexo de mais equipamentos, equipe multiprofissional ou da realização de mais procedimentos. 
2) Mais qualidade custa mais caro. 
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Entretanto, a não-qualidade também tem um custo: uma equipe não qualificada, equipamentos ultrapassados, falta de mão-de-obra, também pode acarretar problemas tanto para o usuário do sistema hospitalar quanto para o próprio hospital. Investir na qualidade da saúde é, então, uma proposta que visa eliminar uma série de problemas, como: apressar o diagnóstico e reduzir a média de permanência do paciente no hospital, o que, conseqüentemente, diminui custos.
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É importante ressaltar que trabalhadores mais qualificados têm um custo, que se justifica em função do cuidado específico com os pacientes, mas caso a contratação de mão-de-obra especializada se limite apenas à substituição e mudanças na escala, sem atingir o resultado esperado, esse custo não se justifica. Da mesma forma, a aquisição de materiais e equipamentos mais sofisticados e com melhor tecnologia, apenas se justifica quando há benefício para o paciente e colabora na diminuição dos custos em função de diagnóstico mais rápido e eficaz. Do contrário, apenas mobiliza mão-de-obra desnecessariamente, expondo o paciente a riscos que poderiam ser evitados.
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Condições mínimas de trabalho para a prestação para a prestação adequada de assistência:
- Área física em bom estado de manutenção;
- Disponibilidade de equipamentos em condições de utilização; 
- Material de consumo e medicamentos presente quando necessários;
- Trabalhadores de diferentes graus de escolaridade capacitados para o trabalho;
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O importante é que tanto a área administrativa quanto a área da assistência prezem pela qualidade de seus serviços, afinal de contas o pronto-socorro é tão importante quanto a manutenção de estoques, equipamentos em pleno funcionamento e a limpeza do hospital, que funciona como engrenagem: um setor depende do outro.
Alguns pontos a serem levados em consideração na análise da situação da área hospitalar no Brasil hoje:
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- A desigualdade entre os hospitais – tanto no setor público quanto no setor privado são encontradoshospitais que são considerados centros de referência nacionais e internacionais, mas também são encontrados serviços hospitalares de péssima qualidade. Muitos reclamam da falta de profissionalização gerencial no setor.
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- A diferença entre hospitais públicos e privados – hospitais públicos têm longas filas de espera, dificuldades na marcação de consultas, dentre outros problemas, mas, por outro lado, também têm excelente médicos. Se há uma diferenciação entre hospitais públicos e privados, deve-se levar em consideração também a questão do repasse de verbas e o financiamento dos hospitais.
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- A crise do financiamento – desde o início dos anos 1980 fala-se de uma crise no financiamento da saúde e costuma-se atribuir a ela alguns dos deslizes encontrados no funcionamento dos hospitais.
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“Na opinião de alguns especialistas em comportamento organizacional, funcionar melhor significa produzir mais com maiores ou melhores resultados, inclusive (ou principalmente) financeiros. Para outros autores, o bom ou mau funcionamento de uma organização está ligado a como os trabalhadores se sentem dentro dela, quando não a própria qualidade de vida deles, pelo menos sua qualidade de vida no trabalho. As empresas consideradas bons lugares para trabalhar (best places to work) já se tornaram objeto de discussão e divulgação” (GONÇALVES, 2006, p. 114).
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Nos hospitais, o grande objeto de trabalho, a razão de ser da organização é o paciente e o seu referencial: a comunidade servida. Dos trabalhadores hospitalares depende a assistência, dos resultados financeiros e da eficiência dependem a sobrevivência da organização.
O quesito qualidade quando toma o hospital como referência ainda não é muito claro. Alguns modelos de avaliação externa, já utilizados no EUA, surgiram para colaborar nesse sentido: 
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- Os manuais de acreditação publicados pela (JCAHO) Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations;
- A Joint Commission International Accreditation (JCIA) – critérios que levam em conta serviços assistenciais e unidades administrativas, cobrindo a organização como um todo.
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A utilidade de um instrumento desse tipo é oferecer aos dirigentes hospitalares uma referência clara quando estes não sabem como identificar o que fazer para que seus hospitais sejam considerados de qualidade, ou para elevar a qualidade já existente neles.
Condições que facilitam a qualidade da assistência:
- Prontuários médicos bem preenchidos;
- Equipe bem treinada e motivada, com disponibilidade de recursos para executar suas tarefas;
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- Existência e o cumprimento de protocolos ou guidelines assistenciais, aplicáveis a inúmeras situações, desde o treinamento de profissionais até a aquisição de materiais definidos como necessários;
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A Hospitais públicos e privados têm a mesma responsabilidade: atender quem os procura. A diferença aparece no tipo de financiador ou de população (pessoas com demandas que desejam ver atendidas). “Cuidar de maneira diferente conforme o poder aquisitivo é prática no mínimo discutível, seja por parte de cuidadores diretos, seja por parte de gestores e tomadores de decisão. É possível - e esperado – encontrar diferenças na decoração ou nos uniformes. Mas limpeza, fluxos e quadro de pessoal não têm porque ser diferentes” (GONÇALVES, 2006, p. 115). Nesse sentido, não há porque os critérios de avaliação de hospitais públicos e privados serem diferentes.
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Vale ressaltar que eficiência pode ou não se traduzir em qualidade e pode-se dizer o mesmo da realização de mais (ou menos) procedimentos. A área mais estudada no campo da qualidade hospitalar é a segurança do paciente.
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Em suma, um profissional que não sabe para o que serve um prontuário não tem porque valorizá-lo. Da mesma forma quem faz compras, quem se predispõe a participar de um treinamento, a seguir um protocolo ou dar subsídios para sua elaboração. Isto é, cada setor do hospital deve conhecer suas demandas e valorizá-las, pensando no produto final (o cuidado ao paciente) para que se pense em qualidade. 
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“As atividades mais aparentes nas organizações de saúde são aquelas nas quais há pessoas cuidando de pessoas, relações entre chefes e subordinados como em todas as organizações, além das mais específicas do setor. A teoria já consagrou a noção de que o tipo de relação estabelecida entre as partes (profissionais e clientes) faz diferença no resultado dos processos de assistência, em função da confiança estabelecida entre elas. Por isso, a gestão dos processos nas atividades de assistência não substitui a empatia ou a habilidade de comunicação” (GONÇALVES, 2006, p. 116).
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O que se faz no Brasil com vistas à qualidade hospitalar
Desde o final da década de 1980 há um amplo debate sobre a qualidade hospitalar no Brasil. Esse debate considerou: os modelos de estrelas (o mesmo da hotelaria), certificação e esforços. A partir de 1990, sob influência da Joint Commission e da Organização Pan-americana, há a difusão da avaliação externa, que resultou na Organização Nacional de Acreditação (ONA).
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A ONA tem disseminado seu modelo de avaliação, que consiste em fomentar esforços de auto-avaliação, a fim de auxiliarem os hospitais a se prepararem para a avaliação externa. Suas ações vêm crescendo regularmente.
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Também a partir da década de 1990, um outro modelo de avaliação externa começou a ser difundido na área da saúde, sobretudo em laboratórios e bancos de sangue: International Organization for Standardization (ISO). 
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A partir do ano 2000 os critérios da Fundação Nacional da Qualidade começaram a ser difundidos na área da saúde. Alguns estudos realizados em São Paulo em 2000 mostraram que 23% dos hospitais, de uma amostra de 159 hospitais, tinham alguma atividade ou programa de qualidade. Já em 2003, de uma amostra de 95 hospitais avaliados, 76% apresentavam algum tipo de atividade voltada à qualidade.
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Nos últimos anos foi possível observar um aumento de iniciativas específicas, principalmente no que diz respeito à humanização e suas ações, como por exemplo: Programas de Acolhimento, Hospital Amigo da Criança, Parto Humanizado, Doutores da Alegria, dentre outras.
O SUS anuncia desde 2002 que possivelmente terá alguma iniciativa no sentido de distribuição de recursos, isto é, remunerar os hospitais acreditados pela ONA, mas até agora não se conhecem iniciativas de âmbito nacionais.
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O sistema de indicadores também tem relevância nos hospitais brasileiros a partir de 2004: BSC – balanced scorecard. Indicadores hospitalares são instrumentos utilizados para avaliar o desempenho hospitalar, envolvendo sua organização, recursos e metodologia de trabalho. 
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Os dados coletados nas diversas áreas do hospital, quando relacionados entre si, transformam- se em instrumentos de gestão úteis para a avaliação da assistência prestada, quantidade e tipo de recursos envolvidos, controle dos custos gerados na produção dos serviços e grau de resolutividade dos mesmos (ANVISA). Alguns indicadores hospitalares: coeficiente de mortalidade, duração média da internação, taxa de pacientes com infecção hospitalar, relação funcionários por leito, índice de gastos com hospitalização por faixa etária, taxa de intercorrências obstétricas etc.
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A ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária - estimulou a implantação, em diversos hospitais, públicos e privados, de um programa chamado Hospitais Sentinela, que atua nas áreas de hemovigilância, tecnovigilância e farmacovigilância e visa fornecer informações sobre produtos e tecnologias utilizadas no país. Também firmou parceria com a ONA para melhorar o empenho pelo aumento da segurança dos usuários dos serviçosde saúde.
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A ANS – Agência nacional de Saúde – tem trabalhado para melhorar as condições de acesso da população aos serviços e à tecnologia.
O Ministério da Saúde, através do SUS, desenvolveu um projeto, designado Centros Colaboradores, visando a cooperação entre hospitais públicos e privados para que aqueles com mais know-how oferecessem supervisão aos menos desenvolvidos. 
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Qualidade e modernização gerencial
 
A qualidade pressupõe a ausência de erros ou defeitos. O passo seguinte pressupõe a busca da excelência. O favorecimento da qualidade técnica ou da qualidade ligada ao processo de produção levou ao isolamento da qualidade, que passou a ser delegada a alguém, ao processo ou a um grupo operacional.
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Alguns pontos importantes:
- A constância de propósitos das instituições;
- Necessidade de transformação constante das empresas e de seus processos;
- Obediência aos 14 princípios da gestão da qualidade propostos por Deming:
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1) Criar constância de propósito de aperfeiçoamento do produto e serviço, a fim de torná-los competitivos, perpetuá-los no mercado e gerar empregos.
2) Adotar a nova filosofia. Vivemos numa nova era econômica. A administração ocidental deve despertar para o desafio, conscientizar-se de suas responsabilidades e assumir a liderança em direção à transformação.
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3) Acabar com a dependência de inspeção para a obtenção da qualidade. Eliminar a necessidade de inspeção em massa, priorizando a internalização da qualidade do produto.
4) Acabar com a prática de negócio compensador baseado apenas no preço. Em vez disso, minimizar o custo total. Insistir na idéia de um único fornecedor para cada item, desenvolvendo relacionamentos duradouros, calcados na qualidade e na confiança.
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5) Aperfeiçoar constante e continuamente todo o processo de planejamento, produção e serviços, com o objetivo de aumentar a qualidade e a produtividade e, conseqüentemente, reduzir os custos.
6) Fornecer treinamento no local de trabalho.
7) Adotar e estabelecer liderança. O objetivo da liderança é ajudar as pessoas a realizar um trabalho melhor.
8) Eliminar o medo.
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9) Quebrar as barreiras entre departamentos. 10) Eliminar slogans, exortações, e metas dirigidas aos empregados.
11) Eliminar padrões artificiais (cotas numéricas) para o chão de fábrica, a administração por objetivos (APO) e a administração através de números e metas numéricas. 12) Remover barreiras que despojem as pessoas de orgulho no trabalho. Isso significa a abolição das avaliações de desempenho ou de mérito e da administração por objetivos ou por números.
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13) Estabelecer um programa rigoroso de educação e auto-aperfeiçoamento para todo o pessoal.
14) Colocar todos da empresa para trabalhar de modo a realizar a transformação. A transformação é tarefa de todos.
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- Tríade relacionada à qualidade: planejamento, controle e melhoria;
- Quanto maiores a experiência com qualidade e a disseminação dos projetos, maior a integração entre as metas da qualidade e o plano de negócios da empresa ou projeto institucional;
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- O intuito da modernização gerencial é aumentar a eficácia, pressuposto da oferta de produtos e serviços, sinônimo de respeito à clientela e associada à melhoria da eficiência; 
- A gestão da qualidade deve compreender: 1) o levantamento das várias ações existentes, com o intuito de identificar os potenciais aliados ou facilitadores de um programa de qualidade; 2) a associação das várias experiências e dar forma a um sistema de qualidade de abrangência institucional;
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Além do aspecto assistencial, há outros quesitos importantes nas instituições de saúde: 
- Recursos humanos, com ênfase na seleção e no treinamento
- Segurança e adequação da estrutura física
- Vigilância e controle de infecções hospitalares
- Planejamento e visão de futuro
- Logística e sistema de informações e de comunicação com os colaboradores internos.
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*Nesta aula, você:
- Identificou a qualidade na área hospitalar
- Verificou o que se faz no Brasil com vistas à qualidade hospitalar
- Conheceu a qualidade e modernização gerencial
 
 
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Para saber mais sobre os tópicos estudados nesta aula, pesquise na internet sites, vídeos e artigos relacionados ao conteúdo visto. 
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A AV2 contempla as aulas de 1 a 10!
Nos vemos na aula de revisão para a AV2.
Bons estudos e até lá!
 
 
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