Ventilação Mecânica

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VENTILAÇÃO MECÂNICA
● Suporte ventilatório (não é
terapia!) para pacientes com
insuficiência respiratória aguda ou
crônica agudizada
● Objetivos: correção da hipoxemia
e da acidose respiratória
associada à hipercapnia; diminuir
o consumo de oxigênio; reverter
ou evitar a fadiga da musculatura
respiratória ou aliviar o trabalho
● Lembrar que em ar ambiente, a
FIO2 é 21%
● Ufômetro: aparelho que mede a
pressão do balonete para insuflar
o cuff, evitando o trauma de
traqueia (muito usado pelos
profissionais de fisioterapia)
CLASSIFICAÇÃO
Ambas aplicam pressão positiva
● VM invasiva (método invasivo na
VA - tubo, traqueo, etc)
● VM não invasiva (utilização de
máscara)
PRINCÍPIOS
● Gera um fluxo de gás que produz
uma variação de volume com uma
variação de pressão associada
● Geração de um gradiente de
pressão nas vias aéreas
○ Pressão negativa (diminui a
pressão alveolar)
○ Pressão positiva (aumenta
a pressão da VA proximal)
● Ciclo respiratório artificial -> não
medimos o peso real do paciente,
mas sim o ideal (pulmão não
engorda e não emagrece) -> seu
tamanho é diretamente
proporcional à estatura do
paciente
Termos
● VT: volume corrente (geralmente
entre 4-6mL/Kg)
○ Se aumentar o VT - lava
CO2
○ Se diminuir o VT - retém
CO2
● FiO2: concentração de O2
● PaO2: pressão parcial de oxigênio
no sangue arterial / taxa arterial de
oxigênio
● V: fluxo inspiratório
● Onda de fluxo
○ Descendente
○ Quadrada (fluxo constante
durante toda a inspiração)
○ Ascendente
○ Sinusoidal
● TI: tempo inspiratório (depende do
fluxo de ar)
● TE: tempo expiratório - pode ser
definido pelo paciente (ventilação
assistida) ou pelas necessidades
metabólicas (programado pela
máquina - ventilação controlada)
● VE: volume minuto (VE = FR X
VT)
● PPI: pico de pressão inspiratória
● CRF: capacidade residual
pulmonar (otimizado pela VM)
● Relação PaO2/FIO2: indicador da
eficiência das trocas gasosas
○ Valor normal em ar
ambiente > 300
○ < 200 - indica gravidade do
quadro respiratório
● PEEP: pressão positiva expiratória
final (a PEEP fisiológica no adulto
é 5mmH2O)
● CPAP: pressão positiva contínua
nas vias aéreas
○ Existe o BPAP -> reservado
para uso doméstico
● Ventilação prona: ventila o pulmão
posteriormente (usado em casos
com derrame pleural)
VARIÁVEIS
1) Fluxo
2) Pressão (diferença de pressão
gera fluxo)
3) Volume
4) Tempo
INDICAÇÕES
Situações clínicas em que o
paciente desenvolve insuficiência
respiratória, sendo incapaz de manter
valores adequados de O2 e CO2.
● Situações de urgência, quando o
risco de vida não permite boa
avaliação da função respiratória
● PCR
● Hipoventilação e apnéia (há
aumento da PaCO2)
● Insuficiência respiratória devido a
doença pulmonar intrínseca e
hipoxemia (diminuição da PaO2 ou
formação de shunt intrapulmonar)
● Falência mecânica do aparelho
respiratório
● Prevenção de complicações
respiratórias
● Redução do trabalho muscular
respiratório e fadiga muscular
BENEFÍCIOS
● Melhora a relação
ventilação/perfusão capilar
(melhora PaO2)
● Aumenta a ventilação alveolar
(melhora pH e PaCO2)
● Aumenta o volume pulmonar
(previne e trata atelectasias)
● Otimiza a CRF
● Reduz o trabalho muscular
(diminuindo o consumo de O2)
● Diminui PIC
● Estabiliza a parede torácica
CICLO VENTILATÓRIO
1) Fase inspiratória: período de
insuflação pulmonar (válvula
inspiratória aberta) -> limitado à
pressão/volume/fluxo
2) Mudança de fase (ciclagem):
transição entre a fase inspiratória e
expiratória -> atinge pressão
pré-fixada, atinge volume corrente
pré-fixado, fluxo inspiratório
diminui 25%, tempo
3) Fase expiratória: momento
seguinte ao fechamento da válvula
inspiratória e abertura da
expiratória (a pressão do sistema
respiratório se equilibra com a
pressão expiratória final
determinada no ventilador) ->
esvaziamento dos pulmões,
mantendo a PEEP
4) Mudança da fase expiratória para
a fase inspiratória (disparo -
abertura da válvula da inspiração)
-> o tempo é determinado pela FR;
pressão (esforço respiratório do
paciente leva à pressão negativa
definida pela sensibilidade -
trigger); fluxo (também sentido
pela sensibilidade através da
diferença do fluxo inspiratório e
expiratório - trigger)
a) OBS: o disparo pode ser
acionado pelo tempo
(ventilação controlada) ou
por um trigger
(sensibilidade) de pressão
ou fluxo
i) A pressão
geralmente é em
torno de 8-14.
Pressões acima de
30-40 tem um risco
maior de
barotrauma
b) Esforço perdido ou
assincronia de disparos -
ocorre pelo tempo de
resposta do aparelho, que
é mediado pela
sensibilidade deste ->
disparar pelo fluxo é mais
fácil do que disparar pela
pressão (porém isso pode
ser paciente dependente)
PARÂMETROS
Fluxo inspiratório
● Fluxo elevado diminui o tempo
inspiratório e aumenta a pressão
nas vias aéreas (isso faz com que
a expiração dure mais tempo)
● Escolha do padrão do fluxo:
quadrado versus crescente
● Decrescente: mais usado, pois
produz menores pressões nas vias
aéreas
CURVAS DE FLUXO
Após o início do ciclo (disparo) o
fluxo aumenta até atingir um valor
pré-fixado (pico de fluxo). No volume
controlado, o fluxo define o tempo que a
válvula inspiratória permanecerá aberta
(TI), de acordo com o VT estabelecido
(exemplo: VT de 500mL e V de 1L/s -> TI
= 0,5 segundos). O fluxo inspiratório se
encerra conforme o modo de ciclagem
estabelecido (fecha a válvula ins e abre a
válvula ex).
CURVAS DE PRESSÃO (CMH2O)
Pressão pico é a pressão
responsável por vencer a pressão
resistiva das vias aéreas (se a pressão
pico está alta isso significa que há uma
pressão resistiva grande) e a resistência
elástica (distensão dos pulmões e da
parede torácica) -> a pressão inspiratória
vai aumentando durante a inspiração
A pressão de platô é a pressão
para acomodar o volume na região
alveolar (depende da complacência
pulmonar) -> é a pausa inspiratória
(pressão de equilíbrio nas vias aéreas na
ausência de fluxo
Pressão positiva expiratória final
(PEEP) é a pressão para não colapsar o
alvéolo - quando o traçado termina e inicia
em um nível de pressão acima de zero
(PEEP fisiológica - entre 4-6).
OBS: na respiração fisiológica, a pressão
fica negativa na ins e positiva na ex. Já na
VM, a pressão fica positiva durante todo o
ciclo (o que gera repercussões
hemodinâmicas - diminui o retorno
venoso).
CURVAS DE FLUXO/ PRESSÃO/
VOLUME
● Complacência estática - medida na
pausa inspiratória para fazer o
cálculo da resistência - realiza na
VCV (onda de fluxo quadrada)
○ Complacência = volume
corrente/(PPI-PEEP)
■ Idealmente deve ser
entre 60-80 (a partir
de 50 podemos
considerar como
boa)
■ Se > 90
(complacência
muito alta - pulmão
expande facilmente,
porém não esvazia)
○ PPI - PEEP = pressão de
distensão (deve ser < 15)
● Resistência = (pressão pico -
pressão do platô)/fluxo
○ O fluxo no ventilador está
em L/min devemos
transformar em L/segundo
para inserir na fórmula
AUTO-PEEP
● Paciente DPOCítico, enfisematoso
● Alta resistência e complacência (o
ar entra mas não sai)
● Resistência externa ao sistema
respiratório- IOT
● Alta FR (pois a respiração está
curta)/alto volume corrente
(Vt)/pausa inspiratória
● Curto tempo expiratório
● Redução do débito cardíaco,
assincronias, aumenta o trabalho
respiratório
● Na curva de fluxo vemos um fluxo
que não zera. Já na curva de
pressão, há um aumento da
pressão após a pausa expiratória
● É uma causa de assincronia
Como corrigir:
● Broncodilatação
● Redução do tempo inspiratório/
aumento do fluxo inspiratório
● Aumento do tempo expiratório (é a
consequência da redução do
tempo inspiratório/ aumento do
fluxo inspiratório, reduzir o VT)
● Reduzir o volume corrente
● Reduzir a FR
● Rise time acelerado (rise time é o
tempo de entrada de ar após abrir
a válvula inspiratória)
● PEEPe (PEEP extrínseca) =
80-85% de PEEPi (PEEP
intrínseca)
MODALIDADES
● Ventilação com volume controlado:
VCV
○ Disparo
■ Tempo (calculado
pela FR)
■ Se A/C -> trigger
fluxo ou pressão
○ Ciclagem ocorre pelo
volume
○ O limite é ditado pelo fluxo
● Ventilação com pressão
controlada: PCV
○ Disparo■ Tempo (calculado
pela FR)
■ Se A/C -> trigger
fluxo ou pressão
○ Ciclagem pelo tempo
inspiratório ou relação
inspiração: expiração ->
depende do ventilador
○ Limitado pela pressão
● Ventilação com pressão de
suporte: PSV
○ Disparo pelo paciente
○ Ciclagem pelo paciente
(ciclagem a 25% de pico de
fluxo - fisiológico -> entra
um volume de 750mL)
■ Pacientes com
doença obstrutiva -
devemos corrigir a
ciclagem para 65%
de pico de fluxo -
VT de 450mL -
encurta o tempo
inspiratório e
aumenta o tempo
expiratório)
○ Limitado pela pressão
● Controlado: paciente não tem
autonomia ventilatória nenhuma
● Assistido: paciente é capaz de
deflagrar o ciclo respiratório
● Assistido-controlado
● Espontâneo: paciente tem
autonomia completa e recebe um
suporte pressórico (PSV)
REPERCUSSÕES HEMODINÂMICAS
● Diminuição do débito cardíaco
● Diminuição do retorno venoso
● Aumento da pressão no átrio
direito
● Aumento da pressão intratorácica
● Diminuição da complacência do
ventrículo esquerdo
VARIAÇÕES CLÍNICAS
DPOC
SDRA
● O PEEP é alto para manter o
alvéolo aberto, enquanto que o
volume corrente é menor para
melhorar a ventilação e diminuir o
risco de barotrauma
Critérios
● Tempo: dentro de até 7 dias de um
insulto clínico
● Imagem de tórax (RX ou TC):
opacidades bilaterais não
explicadas por derrames,
atelectasias ou nódulos
● Origem do edema (é um edema
inflamatório): insuficiência
respiratória não totalmente
explicada por insuficiência
cardíaca ou sobrecarga de fluidos
● Hipoxemia (PaO2/FiO2)
○ Leve: entre 200 e 300
○ Moderada: entre 100-200
○ Grave: menor que 100
● Macete: “+ outro não dá”
○ Ou - origem do edema
○ T - Tempo insulto e
sintomas
○ R - Rx de tórax (Não D Á -
nódulo, derrame e
atelectasia)
○ O - oxigenação
DESMAME VENTILATÓRIO
● Reversão do processo que levou a
IOT -> adequada oxigenação
● PaO2 > 60 mmHg com FiO2 ≤
40%
● PEEP < 5 a 8 cmH2O -
capacidade de iniciar esforço
respiratório
● Tosse eficaz
● Estabilidade hemodinâmica
● Estabilidade neurológica com
Glasgow > 8
● Índice de Tobin FR/VT (em L) <
106
● Parâmetros mínimos permitem
extubar o paciente