Caso distúrbio do metabolismo

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Caso clínico distúrbio do metabolismo 
 
 
Bebê do sexo masculino, com quatro dias de vida, chega ao setor de 
emergência apresentando vômitos e letargia crescente 
(“molinho/inconsciente”). O paciente era saudável ao nascimento e não houve 
complicações no parto. O padrão de alimentação da criança decaiu ao longo 
dos últimos dois dias e os pais negam qualquer trauma. Ao exame, o 
paciente está afebril e sua urina tem um odor doce. Hipotonia muscular 
(“mole” flexível demais/ flacidez/ falta de resistência) é alternada com 
hipertonia (aumento da rigidez). Uma tomografia computadorizada (TC) da 
cabeça revela edema cerebral.(inchaço que resulta do acúmulo de líquidos, e 
faz aumentar o volume a pressão intracraniana). Resultados de punção 
lombar mostraram líquido cerebrospinal (LCS) claro (xantocrômico- amarelo, em 
RN), contendo quatro leucócitos por campo, sem hemácias, 45 mg% de 
proteína, 46 mg% de açúcar e não foram encontradas bactérias no hemograma 
corado por Gram. A cultura do LCS é negativa. Corpos cetônicos e 
cetoácidos são detectados na urina, e análise do soro revela níveis 
elevados de aminoácidos (proteínas) de cadeia ramificada. 
 
 Qual é o diagnóstico mais provável? 
Doença do xarope de bordo ou cetoacidúria (corpos cetonicos na 
urina) de cadeia ramificada /Leucinose: defeito na reação química 
dos aminoácidos 
 
 Qual é o mecanismo molecular que causa esta doença? 
“caminho molecular”: Perfil bioquímico: valina, leucina, isoleucina e 
aloisoleucina plasmáticas elevadas – aminoácidos alifáticos (cadeias 
laterais hidrofóbicas). Constitui-se em erro inato do metabolismo causado por 
deficiência da enzima desidrogenase de cetoácidos de cadeia ramificada, 
resultando em acúmulo dos aminoácidos leucina, isoleucina e valina. O marcador 
bioquímico de excelência é a elevação das concentrações sanguíneas e urinárias 
dos aminoácidos de cadeia ramificada e dos respectivos ácidos –cetónicos. 
Valina, leucina e isoleucina são aminoácidos de cadeia ramificada; a 
deficiência de enzimas envolvidas no seu metabolismo leva ao acúmulo de 
ácidos orgânicos com acidose metabólica grave 
 
 Qual é o mecanismo fisiopatológico de seus sintomas? 
 
Características clínicas (as formas moleculares não se correlacionam 
com as formas clínicas, exceto por uma alta proporção das mutações do 
tipo II estar associada à responsividade da tiamina): Na forma clássica, 
hipertonia, convulsões, coma, morte. Na forma intermediária, 
incapacidade intelectual, sintomas neurológicos, formação de imagens 
completas com esforço. Na forma intermitente, sintomas apenas com 
esforço (p. ex., febre, infecção) Na forma responsiva à tiamina, 
características similares à forma leve intermediária Na deficiência da 
subunidade E3, características similares à forma intermediária, mas 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/regula%C3%A7%C3%A3o-e-dist%C3%BArbios-%C3%A1cido-base/acidose-metab%C3%B3lica
acompanhadas de acidose láctica grave porque a E3 é necessária para 
piruvato desidrogenase e alfa-cetoglutarato desidrogenase 
 
 
 
 
MATERIAL ENCONTRADO 
1. Os aminoácidos são unidades estruturais básicas de proteínas. Um Alfa 
Aminoácido é constituído de 1 átomo central de C (carbono alfa), ligado a 1 
grupo amino, 1 átomo de H, 1 ácido carboxílico e 1 grupo R diferenciado 
 
 HIPOTESES: 
 HIPOTONIA: 
 - síndrome de Lowe: sexo masculino (cromossomo X); causa aminoacidúria- S. 
Fanconi (túbulos renais) / Cistinose (acumulo de cistina, que afeta os olhos e rins) 
– NÃO ACHO QUE SEJA, nenhuma das 3 POIS NÃO BATE COM OS OUTROS 
ACHADOS 
 - doença de Pompe (deficiência de maltase ácida): Deficiência na produção da 
enzima alfa-glicosidase ácida ou GG (que quebra o açúcar pra produzir energia).. 
COM O TEMPO, o açúcar acumulado inicia um processo inflamatório, que 
compromete a musculatura. Não acho que seja, pois leva-se um tempo pra 
manifestar. 
 
 HIPOSTESES: 
-Doença do xarope de bordo ou cetoacidúria de cadeia ramificada: (ACHO 
QUE É ESSA) Perfil bioquímico: valina, leucina, isoleucina e aloisoleucina 
plasmáticas elevadas – aminoácidos alifáticos (cadeias laterais 
hidrofóbicas) 
; Características clínicas (as formas moleculares não se correlacionam com 
as formas clínicas, exceto por uma alta proporção das mutações do tipo II estar 
associada à responsividade da tiamina): Na forma clássica, hipertonia, 
convulsões, coma, morte. Na forma intermediária, incapacidade intelectual, 
sintomas neurológicos, formação de imagens completas com esforço. Na forma 
intermitente, sintomas apenas com esforço (p. ex., febre, infecção) Na forma 
responsiva à tiamina, características similares à forma leve intermediária Na 
deficiência da subunidade E3, características similares à forma intermediária, 
mas acompanhadas de acidose láctica grave porque a E3 é necessária para 
piruvato desidrogenase e alfa-cetoglutarato desidrogenase ; Tratamento 
agudo: diálise peritoneal e/ou hemodiálise; controle agressivo da nutrição, 
incluindo restrição de proteínas, alta dose de glicose, insulina e 
hiperalimentação especial; monitoramento atento de edema cerebral e 
pancreatite aguda Tratamento crônico: restrição de aminoácidos de cadeia 
ramificada na dieta, suplementação de tiamina conforme necessário Plano de 
emergência para doença aguda, que pode provocar crise metabólica 
Transplante de fígado 
 (https://www.msdmanuals.com/pt-
br/profissional/pediatria/disfun%C3%A7%C3%B5es-
metab%C3%B3licas-heredit%C3%A1rias/dist%C3%BArbios-do-
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/disfun%C3%A7%C3%B5es-metab%C3%B3licas-heredit%C3%A1rias/dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-amino%C3%A1cidos-de-cadeia-ramificada
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/disfun%C3%A7%C3%B5es-metab%C3%B3licas-heredit%C3%A1rias/dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-amino%C3%A1cidos-de-cadeia-ramificada
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/disfun%C3%A7%C3%B5es-metab%C3%B3licas-heredit%C3%A1rias/dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-amino%C3%A1cidos-de-cadeia-ramificada
metabolismo-de-amino%C3%A1cidos-de-cadeia-ramificada ) 
http://rmmg.org/artigo/detalhes/321 
 
- Acidemia propiônica : poderia ser 
 
- Diabetes : 
 tipo1(Mellitus): Distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente 
PODE SER UM SINTOMA, MAS NÃO O DIAGNÓSTICO, POIS AS 
CONSEQUENCIAS APARECEM A LONGO PRAZO 
TIPO 2: resistência a insulina https://www.sanarmed.com/diabetes-mellitus-tipos-
diagnostico-e-tratamento 
 
DESTRINCHANDO O CASO 
 
 Nos casos clínicos, quando há suspeita de erros inatos do metabolismo, alguns 
exames compõem a investigação, como exemplo no caso de acidose estar 
presente solicita-se cromatografia de aminoácidos (plasma) e dosagem de ácidos 
orgânicos na urina (no caso de acidemias orgânicas e aminoacidopatias), dosagem 
de piruvato e amônia (defeitos do ciclo da ureia), lactato (distúrbios do 
metabolismo dos carboidratos e doenças mitocondriais) e perfil de acilcarnitinas 
(acidemias orgânicas e defeitos da oxidação de ácidos graxos).A dosagem de 
ácidos graxos de cadeia muito longa devem ser solicitada no caso de doenças 
peroxissomais, como no caso de adrenoleucodistrofia. Nos casos de hipotonia 
periférica a dosagem de creatinoquinase (CPK) deve ser solicitada, assim como 
outros exames, dependendo da suspeita diagnóstica. Testes específicos como 
análise do DNA são úteis para AEI (amiotrofia espinal infantil) e distrofias 
miotônicas. Outros exames mais invasivos também são solicitados, como a 
eletroneuromiografia e a biopsia muscular com estudo imunohistoquímico e 
microscopia eletrônica, métodos de escolha para o diagnóstico diferencial de 
miopatias e distrofias musculares.Os exames de imagem como a ressonância 
magnética (RM) são uma valiosa ferramenta para a detecção de anormalidades do 
sistema nervoso central. A RM de crânio permite definir malformações estruturais,defeitos de migração neuronal e anormalidade de sinal nos gânglios da base ou 
defeitos do tronco cerebral e cerebelo (síndrome de Joubert). As alterações de 
substância branca (leucodistrofias) podem ser vistas em doenças peroxissomiais e 
as heterotopias em distrofias musculares congênitas e outras doenças do SNC. A 
espectroscopia com RM auxilia no diagnóstico das doenças metabólicas. 
 
 O líquido cefalorraquidiano (LCR) é um líquido incolor, que circula o cérebro e a 
medula espinhal através do espaço subaracnoideo, ventrículos cerebrais e o canal 
central da medula.(1) Apresenta peso molecular baixo e está em equilíbrio osmótico 
com o sangue,(2) sendo constituído de pequenas concentrações de proteína, 
glicose, lactato, enzimas, potássio, magnésio e concentrações relativamente 
elevadas de cloreto de sódio.(3) É produzido nos plexos coroides dos ventrículos 
cerebrais e no epitélio ependimário,(1) sendo que 70% do LCR é derivado de 
filtração passiva do sangue e secreção através do plexo coroide.(4,5) 
As duas principais funções do LCR são relacionadas à homeostase: proteção e 
circulação. Ele constitui um eficiente amortecedor de choques para proteger o 
encéfalo e a medula espinhal de impactos,(2) fornecendo um suporte físico em que 
o cérebro de 1.500 g passa a pesar 50 g suspenso no LCR.(5) Em sua função 
circulatória, o líquido distribui substâncias nutritivas filtradas do sangue e remove 
as impurezas e substâncias tóxicas produzidas pela célula do encéfalo e da 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/disfun%C3%A7%C3%B5es-metab%C3%B3licas-heredit%C3%A1rias/dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-amino%C3%A1cidos-de-cadeia-ramificada
http://rmmg.org/artigo/detalhes/321
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/pediatria/disfun%C3%A7%C3%B5es-metab%C3%B3licas-heredit%C3%A1rias/dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-amino%C3%A1cidos-de-cadeia-ramificada#v25252359_pt
https://www.sanarmed.com/diabetes-mellitus-tipos-diagnostico-e-tratamento
https://www.sanarmed.com/diabetes-mellitus-tipos-diagnostico-e-tratamento
medula espinal. http://www.rbac.org.br/artigos/analise-dos-valores-de-referencia-
do-liquido-cefalorraquidiano-48n-3/ 
 A coleta da amostra de LCR pode ser realizada por três vias clássicas, sendo a 
lombar a mais utilizada na rotina, seguida pela suboccipital e a via ventricular.(4) As 
indicações para a punção podem ser divididas em quatro categorias das principais 
doenças: Infecção das meninges, hemorragia subaracnoide, malignidade primária 
ou metastática, e doenças desmielinizantes.(5)O exame do LCR fornece 
informações importantes em relação ao diagnóstico etiológico e ao 
acompanhamento de processos inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos dos 
órgãos que são envolvidos por esse líquido. Esse exame compreende a análise 
dos aspectos físicos, bioquímicos e citológicos do LCR.( 
 A análise da quantidade total de proteínas no LCR é utilizada principalmente para 
detectar doenças do Sistema Nervoso Central (SNC), associadas com o aumento 
da permeabilidade da barreira hematoencefálica ou à produção intratecal de 
imunoglobulinas. Valores anormalmente baixos estão presentes quando há perda 
de fluido no SNC.(10) O aumento de proteínas no LCR é observado em infecções, 
hemorragias intracranianas, esclerose múltipla, Guillain-Barré, malignidades, 
algumas anormalidades endócrinas, uso de alguns medicamentos e uma 
variedade de condições inflamatórias.(14) 
 Em RN, o LCR geralmente é xantocrômico devido à elevação frequente dos níveis 
de bilirrubina e proteína nessa faixa etária,(14) em razão da imaturidade da 
barreira hematoencefálica nos RN.(19) 
 O lactato (produto do metabolismo da glicose) é uma substância 
importante, pois é considerado sinalizador para o Sistema Nervoso 
Central, biomarcador de alterações nervosas e de hipoperfusão tecidual, 
em que há pouca quantidade de oxigênio chegando aos tecidos, e de 
intensidade da atividade física e fadiga muscular, já que quanto mais 
intensa a atividade, maior é a necessidade de oxigênio e energia, o que 
leva à maior produção de lactato. 
 O LCR normal não apresenta hemácias 
 As cetonas são uma substância química produzida pelo corpo quando, 
devido a uma falta de insulina, este não é capaz de usar a glicose como 
fonte de energia, e em vez disso começa a utilizar a gordura. 
 O corpo produz cetonas por utilizar a gordura quando a glicose no 
sangue desce. Em pessoas que não têm diabetes, um baixo nível de 
cetonas é normal e não prejudicial. Eles aparecem se não tiver ingerido 
alimentos por algum tempo e após o exercício físico prolongado. Em 
pessoas sem diabetes, glicose, insulina e cetonas trabalham juntos para 
fornecer ao corpo a energia que necessita. Na diabetes, as cetonas são 
produzidas quando a glicemia não está bem controlada. Cetonas na 
urina são um sinal de que o corpo está a utilizar gordura para ter energia 
em vez de usar a glicose. Isto pode ser porque não há insulina 
disponível suficiente para levar a glicose a partir da corrente sanguínea 
para as células e ser usada para produzir energia. 
 As cetonas são ácidas. Um baixo nível de cetonas não terá muito efeito, 
mas quando os níveis aumentam, o sangue torna-se mais ácido. O 
nome disto é cetoacidose.Os primeiros sinais de cetoacidose são 
aumento da urina e sede, enquanto os sintomas posteriores incluem 
náuseas e vómitos, que podem levar à desidratação.Em níveis muito 
http://www.rbac.org.br/artigos/analise-dos-valores-de-referencia-do-liquido-cefalorraquidiano-48n-3/
http://www.rbac.org.br/artigos/analise-dos-valores-de-referencia-do-liquido-cefalorraquidiano-48n-3/
elevados de cetonas, a cetoacidose necessita de tratamento médico de 
emergência. Se não for tratada, pode ser fatal 
 Leituras acima de 1.5 mmol/L, com um nível de glucose no sangue 
superior a 300 mg/dl, sugerem que poderá a estar em risco de 
desenvolver cetoacidose diabética (CAD). 
 Valina, leucina e isoleucina são aminoácidos de cadeia ramificada; a 
deficiência de enzimas envolvidas no seu metabolismo leva ao 
acúmulo de ácidos orgânicos com acidose metabólica grave (ver mais 
em: https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-
end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/regula%C3%A7%C3%A3o-
e-dist%C3%BArbios-%C3%A1cido-base/acidose-metab%C3%B3lica ) 
 
DESTRINCHANDO AS HIPOTESES 
1. Doença da urina do xarope de bordo 
https://pjp.spp.pt/article/view/4660/3491 
2. A doença da urina do xarope de bordo (MSUD) é um distúrbio 
metabólico raro de herança autossômica recessiva causada pela 
diminuição da atividade do complexo α-cetoácido desidrogenase 
de cadeia ramificada (BCKD). Os primeiros casos de MSUD 
foram descritos por Menkes et al. [ 1 ] em 1954. A incidência de 
MSUD é de 1 em 185.000 nascimentos em todo o mundo, e a 
taxa de incidência pode ser maior em alguns grupos étnicos e 
raciais [ 2]. A deficiência de BCKD faz com que os cetoácidos de 
cadeia ramificada (BCKAs) correspondentes formados pela 
transaminase de aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA) sejam 
incapazes de oxidar o ácido descarboxílico, resultando no 
acúmulo de BCAAs (incluindo leucina, isoleucina e valina) e 
BCKAs . Dentro do cérebro, o glutamato serve como um 
neurotransmissor no sistema nervoso central e desempenha 
papéis importantes no desenvolvimento cerebral e nas funções 
cognitivas. Distúrbios do metabolismo do BCAA podem causar 
anormalidades na síntese de glutamato, levando a vários 
problemas neurológicos nos pacientes. O acúmulo de leucina é 
altamente neurotóxico. Níveis elevados de leucina podem afetar a 
homeostase da água na substância cinzenta subcortical, 
causando inchaço no cérebro, alterando a homeostase do 
nitrogênio, esgotando ainda mais os níveis de glutamato e 
aumentando o estresse oxidativo.3 ]. Além disso, os BCAAs e 
BCKAs que se acumulam no MSUD desencadeiam apoptose nas 
células gliais e neuronais de maneira dose e tempo dependente 
[ 4 ]. O acúmulo de BCAAs e BCKAs induz cetoacidose, distúrbios 
do desenvolvimento,comprometimento neurológico e coma e 
pode ser fatal se não for tratado [ 5 ]. Analisamos os dados 
clínicos de 1 caso para melhorar a compreensão da doença e o 
nível de diagnóstico e tratamento. 
(https://bmcpediatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12887-019-
1880-1 ) 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/regula%C3%A7%C3%A3o-e-dist%C3%BArbios-%C3%A1cido-base/acidose-metab%C3%B3lica
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/regula%C3%A7%C3%A3o-e-dist%C3%BArbios-%C3%A1cido-base/acidose-metab%C3%B3lica
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/regula%C3%A7%C3%A3o-e-dist%C3%BArbios-%C3%A1cido-base/acidose-metab%C3%B3lica
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/regula%C3%A7%C3%A3o-e-dist%C3%BArbios-%C3%A1cido-base/acidose-metab%C3%B3lica
https://pjp.spp.pt/article/view/4660/3491
https://bmcpediatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12887-019-1880-1#ref-CR1
https://bmcpediatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12887-019-1880-1#ref-CR2
https://bmcpediatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12887-019-1880-1#ref-CR3
https://bmcpediatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12887-019-1880-1#ref-CR4
https://bmcpediatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12887-019-1880-1#ref-CR5
https://bmcpediatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12887-019-1880-1
https://bmcpediatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12887-019-1880-1
3. Fenilcetonúria NÃO É, pois os sintomas, geralmente só aparecem 
alguns meses depois 
4. Tirosemia NÃO É