Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
CASO RUBEOLA P. T. A., sexo feminino, 5 anos, parda, natural e procedente de Vitória da Conquista, católica. Paciente procurou a UPA, trazida pela genitora, a qual referiu que a mesma há dois dias começou a apresentar febre não aferida, associada a exantemas que iniciaram na cabeça e que se disseminaram rapidamente pelos braços, pernas e tronco; dor de garganta e dor de cabeça. Nascida de parto natural, refere ter tido catapora no ano anterior. Não sabe informar sobre o calendário vacinal. Compõe uma família de classe média com casa própria, água encanada, saneamento básico. Não possui animais de estimação. Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade. Ao exame físico encontra-se em estado geral regular, lúcida, orientada, hidratada, mucosas coradas e febril 38.2 °C, temperatura axilar. Apresenta exantema máculo papular e puntiforme, difusamente pela face e corpo, e linfonodos retro auriculares, occipital e cervical presentes. Orofaringe levemente eritematosa. Foi orientada a necessidade de isolamento social em domicilio, e prescrita medicação para dor e febre. Sugerido realização de exames laboratoriais para confirmação de hipótese diagnóstica. Os exames solicitados foram: sorologia para algumas doenças exantemáticas, entre elas Rubéola, Sarampo e Dengue. Retornou ao ambulatório com os resultados dos exames negativos para sorologia dessas doenças, exceto o de Rubéola que se apresentou positivo. O tratamento recomendado foi um tratamento sintomático, para alívio das manifestações apresentadas pelo paciente. 1) Analisar criticamente o caso 2) Analisar a conduta médica, os resultados dos exames complementares. Conduta médica adequada. 3) Responder aos seguintes questionamentos: a) Qual o agente etiológico da rubéola?Quais suas características morfológicas? Qual o ciclo biológico? Classificado como togavírus, o vírus da rubéola pertence ao gênero Rubivírus e família Togaviridae. Possui um invólucro constituído de glicoproteínas, um envelope lipoproteico composto por material genético do tipo RNA simples fita senso positivo e apresenta um único tipo antigênico. É facilmente inativado por agentes químicos como calor, baixo pH e luz ultravioleta. O vírus afeta apenas seres humanos, sendo transmitido quando indivíduos sadios entram em contato direto com secreções respiratórias de pessoas infectadas, e esse contágio pode ocorrer mesmo em estágio subclínico da doença. É importante ressaltar que o período de incubação do vírus pode variar entre 14 a 21 dias, sendo observado como momento de maior transmissibilidade 7 dias antes e 7 dias após o surgimento do exantema característico da doença. O vírus da rubéola, por meio das glicoproteínas presentes no seu envelope, consegue se ligar às células do epitélio respiratório do hospedeiro, liberando em pouco tempo seu capsídeo no citoplasma para o início da tradução do seu material genético, replicação viral e posterior viremia, momento no qual pode ocorrer, a depender da idade gesta- cional, a transmissão do vírus para o feto. Quanto à taxa de transmissão vertical, estima-se que possa chegar a 90% nas 12 primeiras semanas de gestação, havendo um declínio entre a décima segunda e a vigésima oitava semana, aumentando novamente no final da gestação com 100% de chances de contaminação materno-fetal. Após o nascimento, o vírus da rubéola pode ser encontrado em 80% das crianças no primeiro mês, 62% até os quatro meses, 33% do quinto ao oitavo mês, 11% entre nove e doze meses e apenas 3% no segundo ano de vida. É causada por um vírus do gênero Rubivirus, o Rubella vírus. A rubéola é uma doença infecto-contagiosa que acomete principalmente crianças entre cinco e nove anos. A transmissão ocorre no indivíduo não imunizado, por meio da inalação de aerossóis contendo partículas virais emitidos pelo paciente com rubéola. O período de incubação varia de12 a 23 dias e, ao final deste período, surge o exantema máculo-papular em sentido crânio-caudal e, posteriormente, a linfadenopatia retroauricular e occipital, podendo ocorrer mal estar geral, febre moderada e a disseminação do exantema pelo corpo, regredindo em torno de três dias A transmissão acontece de uma pessoa a outra, geralmente pela emissão de gotículas das secreções respiratórias dos doentes. É pouco freqüente a transmissão através do contato com objetos recém-contaminados por secreções de nariz, boca e garganta ou por sangue, urina ou fezes dos doentes. A rubéola congênita acontece quando a mulher grávida adquire rubéola e infecta o feto porque o vírus atravessa a placenta. b) Qual quadro clínico? Após um período de incubação, que varia de duas a três semanas, a doença mostra seus primeiros sinais característicos: febre baixa, surgimento de gânglios linfáticos e de manchas rosadas, que se espalham primeiro pelo rosto e depois pelo resto do corpo. A rubéola é comumente confundida com outras doenças, pois sintomas como dores de garganta e de cabeça são comuns a outras infecções, dificultando seu diagnóstico. Apesar de não ser grave, a rubéola é particularmente perigosa na forma congênita. Neste caso, pode deixar seqüelas irreversíveis no feto como: glaucoma, catarata, malformação cardíaca, retardo no crescimento, surdez e outras. A rubéola é uma doença viral moderadamente contagiosa, que se caracteriza pela erupção na pele, inflamação das glândulas e, especialmente nos adultos, dores nas articulações. Em geral, a erupção na pele dura cerca de três dias e pode vir acompanhada de ligeira febre . Outros sintomas como dores de cabeça e/ou garganta podem vir associados, e 20% a 50% das infecções de rubéola são assintomáticas O contágio a outras pessoas se produz um ou dois dias antes da erupção da pele até uma semana depois 8 . c) Quais complicações do rubéola? Devido à teratogenicidade do vírus, a doença é um grave problema de saúde pública quando a gestante não imunizada é infectada pelo vírus no primeiro trimestre. O feto acometido pelo vírus tem 81% de chances de desenvolver a síndrome da rubéola congênita (SRC) caracterizada por malformações, prematuridade e abortamento nos casos mais graves . No Brasil, atualmente, a rubéola ainda é uma doença que acomete gestantes podendo gerar variadas lesões no concepto, e entre elas encontram-se uma grande incidência de deficiência auditiva adquirida no período gestacional 1-3. A rubéola é a mais importante causa pré-natal da deficiência auditiva severa infantil, sendo responsável por 74,0% das etiologias congênitas. No Brasil, a incidência da surdez adquirida no período gestacional tem aumentado devido à piora das condições de saúde e falta de prevenção das principais doenças infecto-contagiosas A rubéola materna pode cursar como uma infecção isolada, sem comprometimento fetal. Por outro lado, pode ser causadora de anomalias congênitas, reabsorção do embrião, aborto espontâneo e parto de natimorto. O vírus da rubéola infecta a placenta e é transmitida para o feto, disseminando-se para múltiplos órgãos e tecidos. O efeito do vírus depende do momento de sua infecção, quanto mais próximo da concepção maior é o dano produzido . Estimase que o risco fetal é cerca de 80 a 90% quando a infecção ocorre no primeiro mês de gestação, provocando alterações graves ou aborto espontâneo. Durante o segundo e terceiro mês esta incidência decresce para 40 a 60% e 30 a 35% respectivamente. No quarto mês de gestação, os riscos não ultrapassam a 10% O vírus da rubéola tem um efeito denominado como citolítico, com habilidade de inibir o crescimento e maturação da célula. O primeiro efeito no desenvolvimento do feto consiste na redução da taxa de desenvolvimento e divisão celular. Esta inibição altera o crescimento e desenvolvimento de todos os sistemas do organismo. O efeito citolítico do vírus da rubéola tem sido observado no miocárdio, cóclea e olhos O período críticode aquisição da rubéola é da 4ª a 8ª semana de gestação, época da organogênese e desenvolvimento do sistema auditivo 10-12. Na 20ª semana de gestação a cóclea já se apresenta semelhante a de um adulto, e entre a 20ª e a 30ª semanas ocorre o desenvolvimento funcional, ou seja, o feto inicia a aquisição das habilidades auditivas e passa a armazenar sons que podem ser reconhecidos após o nascimento (como a voz da mãe). Durante este período, o sistema auditivo fica mais sensível a infecções, podendo sofrer alterações indesejadas; d) Qual diagnóstico diferencial? O diagnóstico laboratorial pode ser feito por testes sorológicos ou isolamento do vírus, sendo a primeira técnica mais viável e utilizada. Os testes sorológicos se baseiam na identificação de imunoglobulinas do tipo G e M, que podem ser dosadas na gestante ou no feto, porém a IgG é ineficiente no diagnóstico da SRC no recém-nascido, uma vez que este anticorpo é passado da mãe para a criança, tornando-se impossível no momento do nascimento diferenciar os anticorpos da criança dos anticorpos maternos transferidos durante a fase intrauterina. Por outro lado, os anticorpos IgM não atravessam a membrana placentária, exercendo função importante no diagnóstico de síndrome da rubéola congênita. (1 O diagnóstico diferencial deve ser feito com sarampo, escarlatina, dengue, exantema súbito (crianças até 2 anos), eritema infeccioso, enteroviroses (coxsackie e echo) e, também, com outras doenças que podem causar síndromes congênitas, como mononucleose infecciosa, toxoplasmose e infecção por citomegalovírus. e) Qual tratamento? Não existe tratamento específico para interromper a infecção por Rubéola. Logo, para estes casos, o tratamento é sintomático e realizado com o uso de antitérmicos e analgésicos para ajudar a reduzir o desconforto, aliviar as dores e baixar a febre. f) Profilaxia A imunidade é adquirida pela infecção natural ou por vacinação, sendo duradoura após infecção natural e permanecendo por quase toda a vida após a vacinação. Filhos de mães imunes geralmente permanecem protegidos por anticorpos maternos em torno de seis a nove meses após o nascimento. Para diminuir a circulação do vírus da Rubéola, a vacinação é essencial. As crianças devem tomar duas doses da vacina combinada contra rubéola, sarampo e caxumba (tríplice viral): a primeira, com um ano de idade; a segunda dose, entre quatro e seis anos. Todos os adolescentes e adultos (homens e mulheres) também precisam tomar a vacina tríplice viral ou a vacina dupla viral (contra sarampo e rubéola), especialmente mulheres que não tiveram contato com a doença. Gestantes não podem ser vacinadas. As mulheres em idade fértil devem evitar a gestação por 30 dias após a vacinação. No caso de infecção, recomenda-se que a pessoa com rubéola (criança ou adulto) fique afastada de quem não contraiu a doença., *quando casos suspeitos de sarampo foram diagnosticados como rubéola, que passou a ser doença de notificação compulsória em 1996* . A rubéola congênita foi identificada em 1815 e caracterizada como uma doença benigna em 1866, porém só foi descrita em 1887. Inicialmente a rubéola era considerada variante de sarampo ou escarlatina sendo conhecida como uma terceira doença 1 .Diante desta epidemia, ficou marcado o início de preocupação com a rubéola por parte das comunidades médicas, após estudos de alterações teratogênicas realizados pelo cirurgião oftalmologista sênior do Royal Alexandra Hospital for Children, Dr. Norman MacAllister Gregg. Este registrou em 1941 a ocorrência de cataratas congênitas em 68 crianças nascidas de mães que adquiriram rubéola no início da gravidez. Este foi o primeiro caso conhecido de SRC 6 Atualmente a vacina mais utilizada é a tríplice viral MMR (Measles/Mumps/Rubeola) contendo uma combinação de vírus de sarampo, caxumba e rubéola 2 É importante salientar que a disponibilidade de poucas doses da vacina também pode favorecer o risco de contaminação e disseminação viral e, portanto, fazer com que uma doença infantil passe a acometer adultos jovens, ocasionando um possível aumento na incidência da síndrome da rubéola congênita. Por esta razão, é imprescindível que a vacinação seja acessível e imunize toda a população. (10) http://bio.fiocruz.br/index.php/produtos/vacinas/virais/triplice-viral http://bio.fiocruz.br/index.php/produtos/vacinas/virais/triplice-viral
Compartilhar