Ferritina o que o clínico precisa saber?

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Larissa Murici Sousa - @larimurici
Ferritin�: � qu� � médic� generalist� precis� sabe�?
Fonte: KNOVICH, Mary Ann et al. Ferritin for the clinician. Blood reviews, v. 23, n. 3, p. 95-104, 2009.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18835072/
FERRITINA
● Torna o ferro disponível para processos celulares críticos e, ao mesmo tempo, protege lipídios, DNA e
proteínas dos efeitos tóxicos do ferro.
● Tem um papel em várias condições, como doenças inflamatórias, neurodegenerativas e malignas.
● A ferritina é um marcador de fase aguda, então pode estar elevada em diversas situações (ex. sepse,
malignidade e doenças autoimunes).
FERRO
● Maior parte está integrada nas globinas, permitindo o transporte de oxigênio
● Fundamental na fosforilação oxidativa (respiração celular)
● Coenzima em várias reações → replicação do DNA e divisão celular
● Facilita a formação de radicais livres > tóxico!
FISIOLOGIA
Absorção do ferro nos enterócitos do ID > enzimas redutoras de ferro convertem o ferro não-heme inorgânico em
Fe2+ > DMT1 transporta o ferro para dentro da célula e outros transportadores são responsáveis pelo ferro heme.
Na deficiência de ferro, aumentamos a qt de DMT1 para aumentar a absorção de ferro. Uma quantidade fica retida
dentro dos enterócitos como ferritina, mas a maior parte vai para outros locais do corpo.
O ferro intracelular é convertido em Fe3+ e, depois, a ferroportina o transporta para fora do enterócito.
Então, o ferro é transportado na circulação pela transferrina. Quando ele se liga à transferrina, é solúvel e não
reativo, podendo ficar na circulação.
1° consumidor: medula óssea > cél. vermelhas consomem grande qt de ferro para a produção de hemoglobina. Os
precursores dos eritrócitos endocitam o completo transferrina-ferro > o ferro é liberado e convertido em Fe2+ > a
transferrina volta para a circulação. Quando os macrófagos fagocitam as hemácias, liberam o ferro novamente para
ser reciclado.
Hepcidina: regulador negativo do ferro. Quando está
elevada, ocorre redução da absorção intestinal de
ferro e da liberação de ferro pelos macrófagos. Em
estados inflamatórios, a hepcidina costuma aumentar,
o que explica a anemia de doença crônica. Mas por
que ela aumenta? Acredita-se que é uma forma de
defesa do organismo, que objetiva reduzir a
disponibilidade de ferro para que os patógenos e
células malignas não consigam se reproduzir. Na
hemocromatose juvenil, a deficiência de hepcidina
pode causar uma sobrecarga tóxica de ferro.
FUNÇÕES DA FERRITINA
● Proteína ligadora de ferro presente em
compartimentos intra e extracelulares
● A apoferritina (ferritina não ligada ao ferro)
forma uma estrutura esférica dentro da
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18835072/
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célula, acumulando o ferro em seu interior. No soro, também há ferritina, a qual serve como um marcador
clínico do status do ferro, mas não sabemos bem de onde vem essa ferritina sérica.
● Função principal: sequestro de ferro, sendo que a ferritina age como ferroxidase, convertendo o Fe2+ em
Fe3+ dentro da célula, o que permite o acúmulo do ferro no núcleo mineral de ferritina (como mostrado na
imagem). Além disso, ela impede a toxicidade do ferro, que - por gerar espécies reativas - é capaz de
danificar o DNA e as proteínas das células.
APLICAÇÕES CLÍNICAS
DEFICIÊNCIA DE FERRO
● Ferritina sérica é o melhor exame para diagnosticar a deficiência de ferro.
● A ferritina sérica muito baixa (< 12 ug/L) é altamente específica para a depleção de ferro. Na prática
clínica, podemos considerar um valor < 40 ug/L, para aumentar a sensibilidade do exame.
● Outras condições que podem abaixar a ferritina sérica:
○ Hipotireoidismo
○ Deficiência de ascorbato (vit C)
→ É comum pedir a ferritina sérica para diferenciar entre anemia por deficiência de ferro e anemia por doença
crônica. Se os níveis forem muito baixos, pensamos em deficiência de ferro. Contudo, os valores geralmente não
conseguem fornecer esse diagnóstico. Nesses casos, uma opção é pedir os receptores de transferrina, que ficam
aumentados na deficiência de ferro, a fim de colocar mais ferro dentro da célula.
Therefore, sTfR (soluble transferrin receptors) is expected to be increased in the setting of iron deficiency anemia,
helping to differentiate it from anemia of chronic disease.
SOBRECARGA DE FERRO
● A ferritina é ótima para avaliar a sobrecarga de ferro. Na maioria dos casos, a sobrecarga ocorre devido a
uma absorção aumentada ou ao excesso de administração (ex. múltiplas transfusões sanguíneas).
● O excesso de ferro pode se acumular no fígado e no coração, causando lesão crônica por radicais livres →
pode levar à falência progressiva do coração e do fígado. Essa sobrecarga pode causar outras manifestações
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clínicas, como: artropatia, especialmente na 2a e 3a articulações metacarpofalangeanas, mudanças na pele e
disfunções endócrinas.
○ O fenótipo causado pelo excesso de ferro é chamado de “diabetes bronzeada” → hiperpigmentação
da pele, disfunção pancreática levando ao DM e cirrose.
CAUSAS
● Hemocromatose hereditária
○ Doença autossômica recessiva - homozygous C282Y allele
○ Alteração genética que aumenta a absorção de ferro
○ Mulheres, geralmente, têm menos manifestações clínicas → perda de sangue na menstruação?
Fatores genéticos?
○ Fazemos screening para parentes de 1° grau → ferritina elevada + TSAT > 45% OU ferritina >
1000ug/L.
○ Biópsia hepática para ver o grau de sobrecarga e os danos causados no fígado.
○ Tratamento: Hereditary hemochromatosis and other iron overload conditions are treated with
therapeutic phlebotomy, typically one unit (consisting of approximately 250 mg of iron) weekly or
twice weekly. The patient is phlebotomized to the point of hypoferritinemia with careful
monitoring of the hemoglobin to avoid induction of iron deficiency anemia. Thereafter,
hypoferritinemia with a goal ferritin of less than 50 lg/L is maintained with periodic phlebotomy
typically four to six times yearly in men and one to two times yearly in post menopausal women.
Obs. depois de ver uma ferritina elevada, é interessante pedir o índice de saturação da transferrina. Se ele também
estiver alto, tem muito ferro por aí e aumenta a chance de ser hemocromatose.
● Sobrecarga de ferro transfusional
○ Chronic transfusion therapy is a mainstay of therapy for children and adults with thalassemia
major. As a result of the body’s inability to excrete excess iron, repeated transfusion can rapidly
result in iron overload, as each unit of packed red blood cells contains 200–250 mg of elemental
iron.
○ Tratamento: quelação →
■ deferoxamina - quelante de ferro IV ou SB. Único usado nos EUA.
■ deferiprona - quelante de ferro VO. Não ajuda tanto no fígado, mas melhora a função
cardíaca. Canadá e Europa.
● Síndrome hemofagocítica
○ Hemophagocytic syndrome (also known as macrophage activation syndrome or lymphohistiocytic
syndrome) is a heterogeneous group of disorders with a final common pathway consisting of
hypertriglyceridemia, hyperferritinemia, pancytopenia, and multiple organ failure which is highly
fatal
○ Ingestion of red blood cells and red blood cell precursors by macrophages or histiocytes in the
bone marrow is the hallmark characteristic of this disorder.
○ Loss of natural killer cell activity or decreased numbers of natural killer cells is thought to be the
causative mechanism in most cases
○ Serum ferritin is classically elevated above 10,000 lg/L. However, increased diagnostic sensitivity
may be obtained with a lower cutoff of ferritin if combined with the assessment of other specific
markers of this disease, such as soluble CD163, which is exclusively expressed on cells of
monocyte/macrophage lineage.
● Anemia sideroblástica
○ Sideroblastic anemias represent a heterogeneous group of hematopoietic disorders with a common
manifestation of ineffective erythropoiesis and associated iron overload.
○ Problemas na síntese do grupo heme → ferro não utilizado é depositado nas mitocôndrias.
○ Aumentoda absorção intestinal de ferro
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○ Ocorre depósito de ferro nos macrófagos da medula óssea
→ Destaque: a ferritina elevada está associada a vários distúrbios neurológicos. Pesquisas recentes acreditam que
pode haver, também, uma associação com doença arterial. Epidemiologic studies have shown a correlation between
elevated serum ferritin and an increased risk of coronary artery disease and myocardial infarction.
Obs. Para maior compreensão do tema, sugiro ler o site a seguir:
https://pebmed.com.br/hiperferritinemia-investigacao-e-manejo/#top
https://pebmed.com.br/hiperferritinemia-investigacao-e-manejo/#top