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RESUMO - GESTANTES

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GESTANTES
 ALTERAÇÕES NA CAVIDADE
BUCAL
Gengivite gravídica ou gestacional – Não pode ser diferenciada da gengivite “comum”, induzida por placa bacteriana. O que talvez possa contribuir para o maior sangramento gengival na gravidez é o aumento da vascularização do periodonto, devido aos níveis aumentados de progesterona na gestante. 
O tratamento consiste nos procedimentos básicos em periodontia, como a eliminação dos fatores irritantes e a motivação da gestante para os cuidados de higiene bucal.
Granuloma gravídico – O mesmo que granuloma piogênico, que recebe o nome de gravídico quando presente nas gestantes. É uma lesão gengival lobulada ou plana, pediculada, que pode surgir a partir do 3o mês de gestação, com a aparência de uma amora devido ao aspecto granuloso e à cor vermelho-escura. 
O tratamento consiste na excisão cirúrgica envolvendo o tecido conjuntivo associado, assim como qualquer outro fator etiológico presente.
TIPO DE PROCEDIMENTO
Todo tratamento odontológico essencial pode ser feito durante a gravidez, incluindo exodontias não complicadas, tratamento periodontal básico, restaurações dentárias, tratamento endodôntico, colocação de próteses, etc. Mas, por uma questão de bom senso, as reabilitações oclusais extensas e as cirurgias mais invasivas devem ser programadas para o período pós-parto.
ÉPOCA DE ATENDIMENTO
O 1o trimestre de gestação: não é um período adequado para o tratamento odontológico. Os tratamentos eletivos devem ser evitados devido à maior vulnerabilidade do feto, o que está relacionado com a maior incidência de abortos espontâneos.
O 2o trimestre de gestação: constitui-se na melhor época para o atendimento das gestantes. Nesse período a organogênese está completa e o feto, já desenvolvido. A mãe se sente mais confortável do que durante os estágios iniciais ou finais da sua gravidez.
O 3o trimestre de gravidez: particularmente nas últimas semanas, também não é o período ideal para um tratamento prolongado. Portanto, quando possível, todo procedimento odontológico eletivo deve ser evitado nas primeiras 12 semanas de gestação e ao final dela.
Frente às urgências odontológicas (pulpites, abscessos, etc.), o tratamento não pode ser adiado, independente do período gestacional, pois as consequências da dor e da infecção podem ser muito mais maléficas à mãe e ao feto do que aquelas decorrentes do tratamento odontológico.
HORÁRIOS E DURAÇÃO DAS
CONSULTAS E POSICIONAMENTO
NA CADEIRA
As sessões de atendimento devem ser curtas, agendadas preferencialmente para a segunda metade do período da manhã, quando os episódios de enjoo são menos comuns.
Uma preocupação seria a de marcar consultas para as gestantes em horários diferentes dos das crianças que frequentam o consultório, prevenindo dessa forma o possível contágio das doenças viróticas da infância (rubéola, sarampo, etc.). 
Nesse mesmo sentido, deve-se evitar o agendamento de consultas às gestantes quando o dentista ou auxiliar estiverem acometidos de gripe ou resfriado. 
A partir do 6o mês, especialmente nos seus estágios mais avançados, o feto já crescido pode exercer uma pressão sobre as veias abdominais, diminuindo o retorno venoso dos membros inferiores, predispondo a gestante à hipotensão postural (ortostática), ou seja, queda da pressão arterial e perda da consciência devido à mudança brusca de posição. Como medida preventiva, deve-se colocar a paciente sentada ou deitada de lado (preferencialmente o esquerdo) por alguns minutos, antes de sair da cadeira e assumir a posição em pé.
EXAME RADIOGRÁFICO
Se houver necessidade desse exame complementar na gestante, o profissional deve se atentar a algumas características, como técnicas de exposição rápida, filtração, colimação, utilização de avental de chumbo, além de não cometer erros técnicos na tomada da radiografia e no processamento do filme (revelação e fixação), evitando repetições desnecessárias.
SEDAÇÃO MÍNIMA
Deve-se optar primeiramente pela verbalização ou “tranquilização verbal” (ou outros métodos de condicionamento psicológico), evitando-se o uso de meios farmacológicos.
Os benzodiazepínicos se enquadram na categoria D de risco fetal.
A sedação mínima por via inalatória pela mistura de óxido nitroso e oxigênio é um método seguro para uso na gravidez. Para maior segurança da gestante, deve-se limitar o tempo de administração para 30 min, administrar pelo menos 50% de oxigênio na mistura, evitar administrações repetidas e preferir o 2o e o 3º trimestres de gestação para o tratamento.
Atualmente, tem sido proposto que uma classe de hipnóticos denominados agonistas de receptores de benzodiazepínicos (zaleplon, zolpidem e zopiclona), enquadrados na categoria C, seriam seguros para a sedação de gestantes, sem evidência de efeitos teratogênicos. 
ANESTESIA LOCAL
As soluções anestésicas para uso em gestantes devem conter um vasoconstritor em sua composição, com o objetivo de retardar a absorção do sal anestésico para a corrente sanguínea, aumentando o tempo de duração da anestesia e reduzindo o risco de toxicidade à mãe e ao feto.
Todos os anestésicos locais, por serem lipossolúveis, atravessam facilmente a placenta por meio de difusão passiva. Os fatores que determinam a quantidade e a velocidade de transferência placentária dos anestésicos são:
- Tamanho da molécula: a prilocaína atravessa a placenta mais rapidamente do que os demais anestésicos locais. Se doses excessivas de prilocaína forem empregadas nas gestantes, pode ocorrer o fenômeno de metemoglobinemia na grávida ou no feto, alteração que será mais bem detalhada adiante.
- Grau de ligação do anestésico às proteínas plasmáticas: quando um anestésico local é absorvido para o sangue materno, uma proporção deste liga-se às proteínas plasmáticas, restringindo sua passagem pela placenta, ou seja, o agente anestésico somente atravessa a placenta se estiver na forma livre. Teoricamente, quanto maior for o grau de ligação proteica, maior o grau de proteção ao feto.
A lidocaína, após absorção, apresenta uma ligação proteica de ~ 64%, maior do que a da prilocaína (55%) e menor do que a bupivacaína (95%). Com base nesses dados, a bupivacaína seria o anestésico mais seguro para uso em gestantes. Entretanto, a longa duração de sua ação anestésica limita seu emprego em pacientes grávidas. O agente anestésico somente atravessa a placenta se estiver na forma livre. Entretanto, a longa duração de sua ação anestésica limita seu emprego em pacientes grávidas.
O metabolismo dos agentes anestésicos na forma livre também é uma fase importante de sua farmacocinética. Como o fígado do feto ainda não possui um sistema enzimático maduro, a metabolização dos anestésicos é mais demorada do que nos adultos. Sabe-se, por exemplo, que a metabolização hepática da mepivacaína é 2-3 vezes mais lenta do que a da lidocaína, daí a preferência desta última para uso em gestantes.
A articaína, por suas características farmacocinéticas (baixa lipossolubilidade, alta taxa de ligação proteica e rápida metabolização e eliminação renal), parece reunir as condições ideais de se tornar o anestésico de escolha para uso rotineiro em gestantes e lactantes. Porém, faltam ainda evidências clínicas para confirmar tal assertiva.
Prilocaína e o risco de Metemoglobinemia
A metemoglobinemia é um distúrbio hematológico no qual a hemoglobina é oxidada a metemoglobina, tornando a molécula funcionalmente incapaz de transportar oxigênio. Desenvolve-se, assim, um quadro semelhante à cianose, na ausência de anormalidades cardíacas. 
A metemoglobinemia pode resultar de eventuais erros inatos do metabolismo (hemoglobina com estrutura anormal ou deficiência da enzima metemoglobina-redutase), ou ser provocada por agentes químicos que aumentam a taxa de oxidação da hemoglobina.
Outro fato a ser considerado é que muitas mulheres grávidas podem desenvolver anemia durante a gestação, tornando-se ainda mais suscetíveis à metemoglobinemia. Por essa mesma razão, a prilocaína deve ser empregada com precaução não somente nas gestantes, mas também nos idosos e nas