RESUMO - GESTANTES

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GESTANTES
 ALTERAÇÕES NA CAVIDADE
BUCAL
Gengivite gravídica ou gestacional – Não pode ser diferenciada da gengivite “comum”, induzida por placa bacteriana. O que talvez possa contribuir para o maior sangramento gengival na gravidez é o aumento da vascularização do periodonto, devido aos níveis aumentados de progesterona na gestante. 
O tratamento consiste nos procedimentos básicos em periodontia, como a eliminação dos fatores irritantes e a motivação da gestante para os cuidados de higiene bucal.
Granuloma gravídico – O mesmo que granuloma piogênico, que recebe o nome de gravídico quando presente nas gestantes. É uma lesão gengival lobulada ou plana, pediculada, que pode surgir a partir do 3o mês de gestação, com a aparência de uma amora devido ao aspecto granuloso e à cor vermelho-escura. 
O tratamento consiste na excisão cirúrgica envolvendo o tecido conjuntivo associado, assim como qualquer outro fator etiológico presente.
TIPO DE PROCEDIMENTO
Todo tratamento odontológico essencial pode ser feito durante a gravidez, incluindo exodontias não complicadas, tratamento periodontal básico, restaurações dentárias, tratamento endodôntico, colocação de próteses, etc. Mas, por uma questão de bom senso, as reabilitações oclusais extensas e as cirurgias mais invasivas devem ser programadas para o período pós-parto.
ÉPOCA DE ATENDIMENTO
O 1o trimestre de gestação: não é um período adequado para o tratamento odontológico. Os tratamentos eletivos devem ser evitados devido à maior vulnerabilidade do feto, o que está relacionado com a maior incidência de abortos espontâneos.
O 2o trimestre de gestação: constitui-se na melhor época para o atendimento das gestantes. Nesse período a organogênese está completa e o feto, já desenvolvido. A mãe se sente mais confortável do que durante os estágios iniciais ou finais da sua gravidez.
O 3o trimestre de gravidez: particularmente nas últimas semanas, também não é o período ideal para um tratamento prolongado. Portanto, quando possível, todo procedimento odontológico eletivo deve ser evitado nas primeiras 12 semanas de gestação e ao final dela.
Frente às urgências odontológicas (pulpites, abscessos, etc.), o tratamento não pode ser adiado, independente do período gestacional, pois as consequências da dor e da infecção podem ser muito mais maléficas à mãe e ao feto do que aquelas decorrentes do tratamento odontológico.
HORÁRIOS E DURAÇÃO DAS
CONSULTAS E POSICIONAMENTO
NA CADEIRA
As sessões de atendimento devem ser curtas, agendadas preferencialmente para a segunda metade do período da manhã, quando os episódios de enjoo são menos comuns.
Uma preocupação seria a de marcar consultas para as gestantes em horários diferentes dos das crianças que frequentam o consultório, prevenindo dessa forma o possível contágio das doenças viróticas da infância (rubéola, sarampo, etc.). 
Nesse mesmo sentido, deve-se evitar o agendamento de consultas às gestantes quando o dentista ou auxiliar estiverem acometidos de gripe ou resfriado. 
A partir do 6o mês, especialmente nos seus estágios mais avançados, o feto já crescido pode exercer uma pressão sobre as veias abdominais, diminuindo o retorno venoso dos membros inferiores, predispondo a gestante à hipotensão postural (ortostática), ou seja, queda da pressão arterial e perda da consciência devido à mudança brusca de posição. Como medida preventiva, deve-se colocar a paciente sentada ou deitada de lado (preferencialmente o esquerdo) por alguns minutos, antes de sair da cadeira e assumir a posição em pé.
EXAME RADIOGRÁFICO
Se houver necessidade desse exame complementar na gestante, o profissional deve se atentar a algumas características, como técnicas de exposição rápida, filtração, colimação, utilização de avental de chumbo, além de não cometer erros técnicos na tomada da radiografia e no processamento do filme (revelação e fixação), evitando repetições desnecessárias.
SEDAÇÃO MÍNIMA
Deve-se optar primeiramente pela verbalização ou “tranquilização verbal” (ou outros métodos de condicionamento psicológico), evitando-se o uso de meios farmacológicos.
Os benzodiazepínicos se enquadram na categoria D de risco fetal.
A sedação mínima por via inalatória pela mistura de óxido nitroso e oxigênio é um método seguro para uso na gravidez. Para maior segurança da gestante, deve-se limitar o tempo de administração para 30 min, administrar pelo menos 50% de oxigênio na mistura, evitar administrações repetidas e preferir o 2o e o 3º trimestres de gestação para o tratamento.
Atualmente, tem sido proposto que uma classe de hipnóticos denominados agonistas de receptores de benzodiazepínicos (zaleplon, zolpidem e zopiclona), enquadrados na categoria C, seriam seguros para a sedação de gestantes, sem evidência de efeitos teratogênicos. 
ANESTESIA LOCAL
As soluções anestésicas para uso em gestantes devem conter um vasoconstritor em sua composição, com o objetivo de retardar a absorção do sal anestésico para a corrente sanguínea, aumentando o tempo de duração da anestesia e reduzindo o risco de toxicidade à mãe e ao feto.
Todos os anestésicos locais, por serem lipossolúveis, atravessam facilmente a placenta por meio de difusão passiva. Os fatores que determinam a quantidade e a velocidade de transferência placentária dos anestésicos são:
- Tamanho da molécula: a prilocaína atravessa a placenta mais rapidamente do que os demais anestésicos locais. Se doses excessivas de prilocaína forem empregadas nas gestantes, pode ocorrer o fenômeno de metemoglobinemia na grávida ou no feto, alteração que será mais bem detalhada adiante.
- Grau de ligação do anestésico às proteínas plasmáticas: quando um anestésico local é absorvido para o sangue materno, uma proporção deste liga-se às proteínas plasmáticas, restringindo sua passagem pela placenta, ou seja, o agente anestésico somente atravessa a placenta se estiver na forma livre. Teoricamente, quanto maior for o grau de ligação proteica, maior o grau de proteção ao feto.
A lidocaína, após absorção, apresenta uma ligação proteica de ~ 64%, maior do que a da prilocaína (55%) e menor do que a bupivacaína (95%). Com base nesses dados, a bupivacaína seria o anestésico mais seguro para uso em gestantes. Entretanto, a longa duração de sua ação anestésica limita seu emprego em pacientes grávidas. O agente anestésico somente atravessa a placenta se estiver na forma livre. Entretanto, a longa duração de sua ação anestésica limita seu emprego em pacientes grávidas.
O metabolismo dos agentes anestésicos na forma livre também é uma fase importante de sua farmacocinética. Como o fígado do feto ainda não possui um sistema enzimático maduro, a metabolização dos anestésicos é mais demorada do que nos adultos. Sabe-se, por exemplo, que a metabolização hepática da mepivacaína é 2-3 vezes mais lenta do que a da lidocaína, daí a preferência desta última para uso em gestantes.
A articaína, por suas características farmacocinéticas (baixa lipossolubilidade, alta taxa de ligação proteica e rápida metabolização e eliminação renal), parece reunir as condições ideais de se tornar o anestésico de escolha para uso rotineiro em gestantes e lactantes. Porém, faltam ainda evidências clínicas para confirmar tal assertiva.
Prilocaína e o risco de Metemoglobinemia
A metemoglobinemia é um distúrbio hematológico no qual a hemoglobina é oxidada a metemoglobina, tornando a molécula funcionalmente incapaz de transportar oxigênio. Desenvolve-se, assim, um quadro semelhante à cianose, na ausência de anormalidades cardíacas. 
A metemoglobinemia pode resultar de eventuais erros inatos do metabolismo (hemoglobina com estrutura anormal ou deficiência da enzima metemoglobina-redutase), ou ser provocada por agentes químicos que aumentam a taxa de oxidação da hemoglobina.
Outro fato a ser considerado é que muitas mulheres grávidas podem desenvolver anemia durante a gestação, tornando-se ainda mais suscetíveis à metemoglobinemia. Por essa mesma razão, a prilocaína deve ser empregada com precaução não somente nas gestantes, mas também nos idosos e nascrianças, pela maior incidência de anemia nesses grupos de pacientes.* 
* Apenas a título de informação, o tratamento básico da metemoglobinemia, a cargo dos médicos, em nível hospitalar, consiste na administração intravenosa de azul de metileno 1%, na dose de 1,5 mg/kg de peso corporal, por meio de injeção lenta. Essa dose poderá ser repetida a cada 4 h se a cianose persistir ou reincidir. O azul de metileno atua como um receptor na transferência de elétrons para a hemoglobina, acelerando assim a conversão de átomos férricos em ferrosos. A administração de oxigênio 100% não leva a uma melhora significativa do quadro, pois os átomos férricos são incapazes de transportar o oxigênio aos tecidos. 
A felipressina, derivada da vasopressina, apresenta uma semelhança estrutural com a ocitocina, podendo levar à contração uterina, embora a dose necessária para isso seja muito maior do que a utilizada em odontologia.
Com base no exposto, é proposto o seguinte protocolo para a anestesia local em gestantes, quanto ao tipo de procedimento (eletivo ou de urgência) e à história da gestação. Seja qual for à solução anestésica escolhida, o volume máximo recomendado é igual ao contido em dois tubetes anestésicos (3,6 mL), por sessão de atendimento, em injeção lenta, após aspiração negativa.
	
- PROCEDIMENTOS ELETIVOS
Programar preferencialmente para o 2o trimestre de gestação
Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000
- URGÊNCIAS (DOR OU INFECÇÃO)
Intervir em qualquer período da gestação
Gestação normal
Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000
Grávidas com história de anemia
Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000
Grávidas diabéticas ou com hipertensão arterial controlada
Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000
Grávidas com hipertensão arterial não controlada*
* Avaliar risco/benefício do atendimento ambulatorial junto ao médico
Prilocaína 3% com felipressina ou Mepivacaína 3% sem vasoconstritor
Grávidas com hipertensão não controlada e história de anemia
Mepivacaína 3% sem vasoconstritor
CONTROLE DA DOR: USO DE
ANALGÉSICOS E ANTI-
-INFLAMATÓRIOS
Quando houver necessidade da prescrição de um analgésico, o paracetamol (risco B) é o fármaco de escolha para qualquer período da gestação. As doses recomendadas são de 500-750mg, a cada 6 h, respeitando o limite máximo de três doses diárias, por tempo restrito.
NÃO USAR DIPIRONA SODICA (risco C). A aspirina e os anti-inflamatórios não esteroides (categorias C ou D) também devem ser evitados, principalmente no último mês de gestação, pela possibilidade de prolongamento do trabalho de parto, sangramento materno, fetal ou neonatal, fechamento prematuro do ducto arterial do feto, além de alterações na circulação pulmonar e redução do fluxo sanguíneo renal.
Quando houver necessidade do uso de um anti-inflamatório, empregar a dexametasona ou betametasona, em dose única de 2-4mg, pois há evidências de que os corticosteroides (categoria C) não apresentam riscos de teratogenicidade em humanos.
TRATAMENTO DAS INFECÇÕES
BACTERIANAS
As penicilinas (penicilina V ou amoxicilina) são os antibióticos de primeira escolha, nas dosagens e posologias habituais. Não causando
danos ao organismo materno e ao feto, e por esse motivo sendo enquadradas na categoria B.
Nas grávidas que apresentam história de alergia às penicilinas, deve-se optar pela eritromicina, preferencialmente sob a forma de estearato, ao invés de estolato, já que esta última apresenta um maior potencial hepatotóxico.
Fármacos de uso odontológico
De maneira geral, os classificados como seguras para uso na gravidez também o são no período de lactação.
Os anestésicos locais e a grande maioria dos medicamentos de uso odontológico são excretados
em pequena quantidade para o leite materno, mas parecem não afetar o lactente quando empregados em doses terapêuticas. 
O diazepam, um benzodiazepínico bastante empregado para a sedação mínima, pode se acumular no leite materno se empregado de forma contínua, causando letargia e perda de peso nos lactentes, o que geralmente não acontece quando administrado em dose única e de forma eventual, como medicação pré-operatória em odontologia. Apesar disso, é de boa norma trocar informações com o médico pediatra, para se avaliar se não vale a pena empregar outro benzodiazepínico de ação mais curta (p. ex., midazolam), sem a necessidade de alterar os horários das mamadas.
A dipirona sódica é um analgésico seguro para o controle da dor leve a moderada durante a lactação, da mesma forma que o paracetamol. A aspirina deve ser evitada por interferir na agregação
plaquetária e pelo risco associado à síndrome de Reye.
O ibuprofeno, o diclofenaco e o cetorolaco podem ser empregados em lactantes para o controle da dor e de edemas de maior intensidade, da mesma forma que os corticosteroides (dexametasona ou
betametasona).
Os antibióticos mais empregados em odontologia, como as penicilinas, a eritromicina e a clindamicina, são excretados no leite materno em baixas concentrações. A Academia Americana de Pediatria (AAP)30 considera que seu O metronidazol também passa para o leite materno, porém em maiores concentrações. O uso de doses baixas (500 mg/dia, em doses fracionadas), por tempo restrito (3 dias), parece ser compatível com o aleitamento materno. Recomenda-se o contato prévio com o pediatra da criança, antes de prescrever o metronidazol.
Classificação de risco dos Medicamentos
ᴄᴀᴛᴇɢᴏʀɪᴀs ᴅᴇ ғᴀᴛᴏʀᴇs ᴅᴇ ʀɪsᴄᴏ ᴘᴀʀᴀ ᴜsᴏ ᴅᴇ ᴍᴇᴅɪᴄᴀᴍᴇɴᴛᴏs ɴᴀ ɢʀᴀᴠɪᴅᴇᴢ (ғᴅᴀ-𝟷𝟿𝟽𝟿)
	CATEGORIA
	RISCO
	EXEMPLOS
	A
	Estudos controlados em mulheres grávidas não demostraram risco para o feto no primeiro trimestre da gravidez.
	Doxilamina
Ácido fólico
Levotiroxina
	B
	Estudos de reprodução animal não demonstraram risco para o feto e não há estudos adequados e controlados em mulheres grávidas; ou estudos de reprodução animal apresentaram efeitos adversos, mas estudos controlados em mulheres grávidas não apresentaram efeitos adversos ao feto.
	Amoxicilina
Loratadina
Ondansetrona
	C
	Estudos de reprodução animal mostraram um efeito adverso no feto; ou não há estudos de reprodução animal e nem estudos controlados em humanos.
	Fluconazol
Metoprolol
Sertralina
	D
	Evidência positiva de risco fetal, mas os benefícios podem superar os riscos.
	Lisinopril
Lítio
Fenitoína
	X
	Evidência positiva de risco fetal, e os riscos superam claramente qualquer benefício.
	Metotrexato
Sinvastatina
Varfarina
Isotretinoína
*Uso de medicamentos na gestação: categorias de risco potencial dos fármacos para o feto e suas definições
Categoria do fármaco Definição
A
Resultados de estudos controlados em mulheres não demonstraram risco para o feto no 1º trimestre de gestação e não há evidências e problemas nos trimestres posteriores. A possibilidade de dano fetal é remota.
B
Resultados de estudos em reprodução animal não demonstraram risco fetal, mas não existem estudos controlados em mulheres.
C
Resultados de estudos em animais revelaram efeitos adversos no feto (teratogênicos, embriológicos ou outros), mas não existem estudos controlados em mulheres. O benefício potencial do fármaco pode justificar o risco potencial ao feto.
D
Existem evidências de risco fetal em humanos, mas o benefício do uso em gestantes pode ser aceitável, apesar do risco potencial (p. ex., se o fármaco é necessário para uma situação de risco de morte, ou no caso de doenças muito graves para as quais os fármacos seguros não podem ser usados ou são ineficazes).
X
Resultados de estudos em animais ou humanos demonstraram anormalidades fetais ou evidências de risco fetal. O risco do uso do fármaco em gestantes sobrepuja claramente qualquer possível benefício. Não usar em hipótese alguma em grávidas ou quando existe a
possibilidade de gravidez.
- Fonte: U.S. Food and Drug Administration.2
REFERENCIA
- Terapêutica medicamentosa em odontologia [recurso eletrônico] / Organizador, Eduardo Dias de Andrade. – Dados eletrônicos. – 3. ed. – São Paulo : Artes Médicas, 2014.
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