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RESUMO - PORTADORES DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES

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PORTADORES DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES
HIPERTENSÃO ARTERIAL
A hipertensão arterial sistêmica é: A elevação persistente dos níveis da pressão arterial sanguínea (PA), com valores ≥ 140/90 mmHg. Estima-se que a doença atinja ~ 22% da população brasileira > 20 anos.
A hipertensão arterial é dividida em duas categorias clínicas principais: a hipertensão sistólica de forma isolada e a hipertensão sistólica e diastólica combinadas, sendo a primeira a mais comum e relacionada ao aumento da idade.
Estudos epidemiológicos recentes têm demonstrado a importância da hipertensão sistólica em relação ao risco cardiovascular, bem como à morbidade e mortalidade. Em um desses estudos, não foi encontrado aumento de risco cardiovascular na elevação isolada da pressão diastólica, levando o autor a concluir de forma incisiva: Não há no momento, absolutamente, nenhuma indicação para o tratamento da hipertensão diastólica isolada.
- A hipertensão arterial é primária ou essencial (sem causa aparente) na grande maioria dos casos, ~ 90-95%. 
- Tratamento: mudança de hábitos alimentares e prática de exercícios físicos, além da restrição do tabagismo e da ingestão de álcool. 
- Quando não é suficiente para o controle da doença, são empregados medicamentos anti-hipertensivos: betabloqueadores, diuréticos, bloqueadores dos canais de cálcio, bloqueadores alfa-adrenérgicos, agentes poupadores de potássio e inibidores da enzima conversora de angiotensina, geralmente empregados de forma associada.
-A hipertensão secundária representa apenas 5-10% dos casos, e é decorrente de outras patologias, como o hipertireoidismo, o feocromocitoma e enfermidades renais. 
- Tratamento: direcionado para a doença de base, causadora da hipertensão arterial.
- Muitos pacientes são hipertensos e desconhecem sua condição, pois a doença é quase sempre assintomática.
- Essa doença é quase sempre ASSINTOMÁTICA.
Estágios dos pacientes considerados hipertensos.
Hipertensão estágio 1: PA diastólica = 90-99 ou sistólica = 140-159 mmHg
Hipertensão estágio 2: PA diastólica ≥ 100 ou sistólica ≥ 160 mmHg
*Pacientes ASA II - HIPERTENSÃO NO ESTÁGIO 1 — pressão arterial controlada ou situada nos limites de até 160/100 mmHg, assim aferida no dia da consulta:
• Procedimentos: eletivo ou de urgência.
• Avaliar existência de outras alterações sistêmicas associadas (cardiovasculares, diabetes, insuficiência renal).
• Planejar sessões curtas de atendimento, preferencialmente na segunda parte do período da manhã (entre as 10-12h). 
• Prescrever um benzodiazepínico (p. ex., midazolam 7,5 mg) como medicação pré-anestésica, para evitar o aumento da pressão arterial por condições emocionais. Ou pode ser empregada a sedação mínima pela inalação da mistura de óxido nitroso e oxigênio.
• Empregar soluções contendo felipressina 0,03 UI/mL (associada à prilocaína 3%) ou epinefrina nas concentrações 1:200.000 ou 1:100.000 (em associação à lidocaína 2% ou articaína 4%). Preferência para as soluções com menor concentração de vasoconstritor.
• Evitar injeção intravascular e para não ultrapassar o limite máximo de 2 tubetes anestésicos contendo epinefrina 1:100.000, ou 4 tubetes com epinefrina 1:200.000, por sessão de atendimento. O limite máximo para a felipressina é de 3 tubetes.
• Para o controle da dor pós-operatória, dar preferência à dipirona ou paracetamol. 
• Evitar o uso de anti- inflamatórios não esteroides.
*Pacientes ASA II - HIPERTENSÃO NO ESTÁGIO 2 — pressão arterial atingindo níveis > 160/100 mmHg, mas ainda sem ultrapassar 180/110 mmHg:
• Os procedimentos odontológicos eletivos estão contraindicados. 
• Nas urgências odontológicas (p. ex., pulpites, pericementites e abscessos), casos de dor, cuja intervenção não pode ser postergada, a conduta mais importante é o pronto alívio da dor, que é conseguido por meio da anestesia local e da remoção da causa. Para isso, empregue uma solução de prilocaína 3% com felipressina (máximo de 2-3 tubetes). É importante que o procedimento seja realizado de forma rápida (máximo de 30 min) e sob sedação (pela via oral com midazolam ou pela inalação da mistura de óxido nitroso e oxigênio), para evitar a elevação ainda maior da PA pelo estresse operatório.
*Pacientes ASA III - HIPERTENSÃO SEVERA, “ASSINTOMÁTICA” — pressão arterial em níveis > 180/110 mmHg, mas ainda sem apresentar sintomas:
• Todo e qualquer procedimento odontológico está contraindicado. No caso das urgências odontológicas, o atendimento deverá ser feito em ambiente hospitalar, após avaliação médica e redução da pressão arterial para níveis mais seguros.
*Pacientes ASA III - HIPERTENSÃO SEVERA, “SINTOMÁTICA” — pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou diastólica > 110 mmHg, na presença de sinais e sintomas como dor de cabeça, alterações visuais, sangramento nasal ou gengival espontâneo e dificuldade respiratória.
• Providencie serviço móvel de urgência e solicite avaliação médica imediata.
• A intervenção odontológica de urgência só poderá ser feita em ambiente hospitalar, após a redução da PA para níveis seguros, a critério médico.
DOENÇA CARDÍACA ISQUÊMICA
A doença cardíaca isquêmica é uma condição decorrente da obstrução gradual das artérias coronárias por ateromas (placas compostas especialmente de lipídeos e tecido fibroso), que acarreta uma diminuição do fluxo sanguíneo para o miocárdio. Numa situação na qual é exigido um aumento do trabalho do coração, a diminuição do fluxo sanguíneo fica mais crítica, podendo resultar em isquemia do miocárdio.
A isquemia do miocárdio, se transitória, é chamada de angina do peito. Caracterizada por: sensação de dor, pressão ou queimação na região retroesternal, que pode se irradiar para o epigástrio, para a mandíbula, para a base do pescoço e para o braço esquerdo. 
A dor aparece após esforço físico, emoções fortes e situações de estresse, sendo de curta duração (15-20 min) e aliviada com o repouso absoluto.
A administração sublingual de vasodilatadores coronarianos, como o dinitrato de isossorbida (Isordil ®) ou o propatilnitrato (Sustrate®), muitas vezes é suficiente para controlar a crise, por seu rápido início de ação (1-2 min) e por diminuir a pressão de enchimento e a resistência à ejeção cardíaca.
A angina do peito que não cede mesmo no repouso e nem com o uso de vasodilatadores coronarianos, deve ser considerada como risco iminente de infarto do miocárdio e prontamente tratada.
O infarto do miocárdio é a necrose de parte do músculo cardíaco, resultante da insuficiência crítica de irrigação sanguínea da área afetada.
Os sinais e sintomas incluem dor intensa, de duração prolongada (> 30 min), que não é aliviada pela administração de vasodilatadores coronarianos. Além da dor precordial, ocorrem náuseas, palpitação, palidez, sudorese e hipotensão arterial.
Consideravam-se como período crítico os primeiros seis meses pós-infarto do miocárdio, pela maior reincidência de infarto e arritmias. Nesse período, os pacientes eram classificados como ASA IV, em função de seu estado físico.
Doença cardíaca isquêmica: protocolo de atendimento
• Na consulta inicial, investigar a frequência das crises de angina do peito ou o tempo decorrido desde o infarto do miocárdio, se for o caso. Avaliar a pressão arterial sanguínea e o pulso carotídeo. Anotar todos os medicamentos de que o paciente faz uso e os horários das tomadas.
• Entrar em contato com o cardiologista para ser informado sobre as atuais condições cardiovasculares do paciente. De sua parte, informe o tipo de tratamento que irá realizar, com a previsão de duração e os fármacos que pretende empregar (ver exemplo de carta de referência ao médico).
• Se o paciente estiver fazendo uso de um vasodilatador coronariano, argumente com o cardiologista sobre a conveniência de se administrar uma dose profilática de dinitrato de isossorbida 2,5-5 mg (Isordil®), por via sublingual, 1-2 min antes do início do atendimento.
• Pacientes que fazem uso contínuo de anticoagulantes como a varfarina devem ter a RNI avaliada preferencialmente em período < 24 h antes de procedimentos