Os cenários e critérios de indicação da intubação orotraqueal

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Os cenários e critérios de indicação da intubação orotraqueal
19 de fevereiro de 2020 por Dr. Guilherme Passos de Freitas
A entrega adequada de sangue oxigenado ao cérebro e a outras estruturas vitais é essencial a qualquer paciente, estando ele gravemente doente ou ferido na sala de emergência, ou sendo preparado para a realização de uma cirurgia. Uma via aérea protegida e desobstruída com ventilação adequada é essencial para evitar hipoxemia e otimizar a recuperação do paciente.
Existem muitas estratégias e opções de equipamentos para o gerenciamento das vias aéreas, sendo de fundamental importância levar em consideração o quadro clínico do paciente e o cenário em que a intervenção está ocorrendo. 
Muitas vezes, uma via aérea definitiva será necessária, ou seja, precisaremos de um tubo colocado na traquéia com o balonete insuflado abaixo das cordas vocais, conectado à ventilação assistida enriquecida com oxigênio e fixado apropriadamente.
Existem três tipos de vias aéreas definitivas: tubo orotraqueal, tubo nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia e traqueostomia), e o médico deve estar familiarizado e devidamente capacitado quanto a suas indicações e execuções.
A laringoscopia direta e a intubação orotraqueal são habilidades essenciais para diversos especialistas, incluindo anestesiologistas, médicos de emergência, cirurgiões e outros clínicos que devem agir em casos de emergência que requerem gerenciamento avançado das vias aéreas.
INDICAÇÕES DA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL 
Na emergência, as indicações mais comuns para intubação orotraqueal são:
1. insuficiência respiratória aguda; 
2. oxigenação ou ventilação inadequadas e;
3. proteção das vias aéreas em um paciente com depressão do nível de consciência.
No cenário perioperatório, a intubação orotraqueal é necessária em:
1. pacientes que serão submetidos a anestesia geral;
2. cirurgia envolvendo as vias aéreas ou regiões adjacentes;
3. pacientes inconscientes que necessitam de proteção das vias aéreas;
4. cirurgia envolvendo posicionamento incomum do paciente e;
5. menos frequentemente, a intubação é realizada para hiperventilação,
a curto prazo, para controlar o aumento da pressão intracraniana, ou para controlar secreções abundantes ou sangramento das vias aéreas.
Em situações de trauma, a intubação orotraqueal é indicada quando há:
1. incapacidade de manter uma via aérea patente por outros meios, com comprometimento iminente ou potencial (por exemplo, após lesão por inalação, fraturas faciais ou hematoma retrofaríngeo);
2. incapacidade de manter a oxigenação adequada por suplementação de oxigênio com máscara facial, ou a presença de apneia;
3. rebaixamento do nível de consciência ou combatividade resultante de hipoperfusão cerebral e;
4. rebaixamento do nível de consciência, indicando a presença de um ferimento na cabeça e necessitando de ventilação assistida (pontuação na Escala de Coma de Glasgow menor ou igual a 8), atividade convulsiva sustentada e a necessidade de proteger a parte inferior vias aéreas da aspiração de sangue ou vômito.
A decisão de intubar pode ser óbvia e requer pouca deliberação, como no paciente comatoso e traumatizado que requer intubação imediata. Também pode ficar claro quando a intubação não tem indicação, como o paciente com dificuldade respiratória leve por insuficiência cardíaca aguda que está melhorando rapidamente com nitroglicerina e ventilação não invasiva por pressão positiva. 
Entre esses casos, existe uma variedade de cenários de manejo das vias aéreas, onde a necessidade de intubação orotraqueal pode não ser clara. Ao enfrentar esses cenários, o clínico de emergência deve considerar vários fatores ao decidir se a intubação é necessária, incluindo o estado respiratório do paciente, o processo patológico e a probabilidade de deterioração, a idade e as comorbidades do paciente, a necessidade de transferências e a disponibilidade de recursos.
Nos casos em que a necessidade de uma via aérea definitiva não é imediatamente clara, uma avaliação simples, composta por três perguntas básicas, pode distinguir os pacientes que necessitam de intubação daqueles que podem ser observados:
1. A patência ou proteção das vias aéreas está em risco?
2. A oxigenação ou ventilação está falhando?
3. Há necessidade de intubação antecipada, ou seja, qual é o curso clínico esperado?
Uma resposta afirmativa a qualquer uma dessas perguntas identifica a necessidade de intubação em quase todos os cenários de emergência, como indicado no fluxograma abaixo.
Fluxograma 01: A decisão de intubar