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CHOQUE É um desbalanço entre a demanda e a oferta de oxigênio, causando hipoperfusão tecidual que leva a uma lesão celular e, consequentemente, falência orgânica. Hemodinâmica Lei de Ohm → PAM - PVC = DC x RVS A PVC é considerada desprezível em relação à PAM, então → PAM = DC x RVS PAM = Pressão Arterial Média DC = Débito Cardíaco RVS = Resistência Vascular Sistêmica Marcadores de Perfusão Tecidual Débito Urinário: Cateterização vesical de demora com diurese horária (normal ≥ 0,5 ml/kg/h) Lactato Sérico: Gasometria do sangue arterial (elevação > 4mm/L) SVcO2 (Saturação Venosa Central de O2): Gasometria na cava superior (deve ser de, no mínimo, 70%) SVO2 (Saturação Venosa Mista de O2): Gasometria na artéria pulmonar (deve ser de, no mínimo, 65%) GAP CO2: CO2 venoso - CO2 arterial (limite até 6) Síndrome do Choque Sinais e sintomas de baixo débito: rebaixamento do nível de consciência; enchimento capilar lentificado; pulso fino; hipotensão; pele fria; palidez; oligo/anúria. Choque Cardiogênico Ocorre quando o coração não está funcionando adequadamente. Causas: cardiomiopatias/ IAM (mais importante) /arritmias/ anomalias mecânicas (lesão valvar...). Parâmetros: · FC: ↑ (exceto em casos de bradiarritimias) · PAM: ↓ (proporcional ao DC – medida na aorta)VE não é capaz de jogar o sangue pra frente. Ele acumula no AE, no pulmão e no VD (diferencia do choque hipovolêmico) · POAP (Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar) /PVC: ↑ · PAP (Pressão da Artéria Pulmonar): ↑ · DC: ↓ (coração não está funcionando como deveria) · RVS: ↑ (tentando compensar o DC) · DELTA PP (variação de pressão de pulso): ↓. É usado para avaliar se um paciente crítico é responsivo a volume (se baixo, ele não é). Tratamento: · Inotrópicos (1ª linha): Dobutamina, Adrenalina, Milrinona, Levosimedam, etc → tratar a disfunção miocárdica · Vasopressores: Noradrenalina → aumentar a pressão · Suporte circulatório: ponte para um tratamento definitivo. Balão intra-aórtico (ex.: IAM com choque cardiogênico intratável), circulação extracorpórea, coração artificial (paciente refratário e provavelmente candidato a um transplante de coração) Choque Hipovolêmico Ocorre pela perda de líquido/volume. Causas: hemorragia/ vômito/ diarreia/ queimaduras. Parâmetros: · FC: ↑ (tentando compensar a PA baixa) · PAM: ↓ · POAP/PVC: ↓ · PAP: ↓ · DC: ↓ · RVS: ↑ (tentando compensar o DC) · DELTA PP: ↑ (responsivo ao volume) Tratamento (terapia inicial): · Infusão de cristaloides: etapa rápida e manutenção · Infusão de concentrado de hemácias (principalmente no hemorrágico III e IV) · Drogas vasoativas (nos casos refratários) Choque Obstrutivo Obstrução ao fluxo sanguíneo no nível do coração e do pulmão. Causas: pneumotórax hipertensivo/ TEP/ tamponamento cardíaco. Parâmetros: · FC: ↑ · PAM: ↓ · POAP/PVC: ↑*Obstrução depois do VD → sangue acumula pra trás · PAP: ↑ · DC: ↓ (obstrução diminui o DC) · RVS: ↑ (tentando compensar o DC) · DELTA PP: ↓ *TEP maciço/pneumotórax: POAP ↓ e PVC ↑ (problema está na circulação pulmonar maior → se eu tenho uma obstrução na artéria pulmonar, antes dos capilares pulmonares, o sangue não chega nas estruturas depois dela → POAP está reduzida, pois ela infere a pressão capilar pulmonar). Tratamento: depende da causa · TEP maciço: trombólise/ embolectomia (se contraindicação de trombólise) · Pneumotórax hipertensivo: toracocentese e drenagem pleural · Tamponamento cardíaco: pericardiocentese e drenagem pericárdica Choque Distributivo Associado a uma vasodilatação sistêmica intensa, sem aumentar o volume, causando uma hipotensão grave. Causas: sepse/ neurogênico (trauma raquimedular) / anafilaxia. Parâmetros: · FC: ↑* · PAM: ↓ · POAP/PVC: ↓ · PAP: ↓ · DC: normal ou ↑ (tenta compensar a baixa RVS) · RVS: ↓ (devido à vasodilatação) *neurogênico: normal ou ↓ (não consegue fazer taquicardia reflexa, pois tem um bloqueio simpático). Regra prática: choque com DC ELEVADO e RVS BAIXA = DISTRIBUTIVO!!! Tratamento: · Cristaloides + Vasopressores!!! → aumentar volume e vasocontrair · Tratar a causa base Drogas Vasoativas Receptores: Alfa 1: vasoconstrição, midríase, ↑ saliva, ↑ sudorese Alfa 2: ↓ SNS (bradicardia + hipotensão), ↑ insulina, sedação Beta 1: cronotrópico, inotrópico, ↑ renina Beta 2: vasodilatação, broncodilatação NORADRENALINA · É a droga mais importante, sendo uma catecolamina endógena que pode ser feita na forma exógena → espera-se seu efeito alfa 1 (agonista de alfa 1) → vasoconstrição · Padrão ouro na sepse!! · Tem efeito beta 1 menor, fazendo taquicardia e inotropismo (não se usa com essa finalidade). · Meia vida: 2,5 min → feita em infusão contínua (0,05 – 0,1 mcg/kg/min). · Cuidado: aumenta a resistência vascular pulmonar (cuidado em pacientes com HP), renal e mesentérica (pode ter isquemia em doses muito altas). ADRENALINA · Catecolamina endógena usada de forma exógena · Efeito alfa e beta (alfa em altas doses e beta em baixas doses): usa-se mais pelos efeitos beta · Vasoconstritor (alfa 1) · Taquicardia (beta 1) · Inotropismo (beta 1) · Broncodilatação (beta 2) · Efeitos endócrinos (aumenta a glicose e o lactato – não adianta acompanhar o paciente pela dosagem de lactato) · Padrão ouro na PCR/ anafilaxia/ choque/ broncoespasmo · Cuidado: taquiarritmia DOPAMINA · Muito pouco utilizado · Catecolamina endógena · Precursor da noradrenalina · Efeito alfa, beta, D1 e D2 (receptores dopaminérgicos): · Vasoconstritor (alfa 1) · Taquicardia (beta 1) · Inotropismo (beta 1) · ↑ fluxo mesentérico e renal (D1) → por muito tempo, acreditou-se que ele poderia ser um alfa 1 (que faz vasocontrição), mas ao mesmo tempo faz vasodilatação renal e mesentérica, melhorando o problema que existe com a noradrenalina → porém, estudos mostraram efeito da dopamina apenas como alfa 1, sem o benefício desta ação nos receptores D. · Infusão contínua: · D1: 0,5 – 2 mcg/kg/min · B1: 2 – 10 mcg/kg/min · A1: > 10 mcg/kg/min · Dose “renal”: sem benefício comprovado DOBUTAMINA · Catecolamina sintética · Efeito beta 1 e 2: · Inotropismo (beta 1) · Taquicardia (beta 1) · Vasodilatação (beta 2) · Padrão ouro em ICC/ IAM/ choque cardiogênico · Infusão contínua: 2 – 20 mcg/kg/min · Cuidado: paciente hipovolêmico pode chocar ao usar dobutamina → vasodilatação em um paciente que já está hipovolêmico → hipotensão severa · Taquifilaxia em doses intermitentes: paciente fica resistente à dobutamina Efedrina · Amina simpaticomimética · Efeito alfa e beta indiretos: · Vasoconstrição (alfa 1) · Taquicardia (beta 1) · Inotropismo (beta 1) · É mais usada em: · Hipotensão intraoperatória (ex.: pós-raqui) · Gestante: preserva fluxo uterino) · Dose bôlus: 2,5 – 25 mg · Infusão contínua: 2,5 mg/min – TITULAR · Taquifilaxia: depende do estoque de noradrenalina FENILEFRINA · Agonista alfa 1 puro: vasoconstrição · É usada nos mesmos casos da Efedrina · Dose bôlus: 50 – 100 mcg · Infusão contínua: 0,1 – 1 mcg/kg/min · Cuidado: bradicardia reflexa e pode diminuir o Indíce Cardíaco – IC (aumento da pós carga, mas não aumenta a contratilidade nem a FC) AGONISTAS ALFA 2 Receptores pré juncionais alfa 2 (inibitórios) Efeito simpaticolítico (bradicardia e hipotensão) Sedação Clonidina: · Anti-hipertensivo · Cuidado: bradicardia/ hipertensão de rebote Dexmedetomidina: · Sedação/ adjuvante em anestesia geral · Não deprime a ventilação (IOT acordado/ sedação P/VM) · Infusão contínua: · Ataque: 1 mcg/kg em 10 min · Manutenção: 0,3 – 0,7 mcg/kg/h · Cuidado: bradicardia/hipotensão
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