Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
ITPAC-CZS Alícia Landazuri TUBERCULOSE 30.03.22 Laboratório Morfofuncionais Tuberculose ANATOMOPATOLOGIA ITPAC-CZS Alícia Landazuri TUBERCULOSE 30.03.22 Bronquíolo ITPAC-CZS Alícia Landazuri TUBERCULOSE 30.03.22 ITPAC-CZS Alícia Landazuri TUBERCULOSE 30.03.22 ITPAC-CZS Alícia Landazuri TUBERCULOSE 30.03.22 MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS ITPAC-CZS Alícia Landazuri TUBERCULOSE 30.03.22 Doença infecciosa causada por bactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis que pode acometer vários órgãos. A forma pulmonar é a mais frequente e mais relevante, já que é a responsável pela cadeia de transmissão na população. FISIOPATOLOGIA A tuberculose (TB) pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o complexo Mycobacterium tuberculosis: ♥ M. tuberculosis ♥ M. bovis ♥ M. africanum ♥ M. canetti ♥ M. microti ♥ M. pinnipedi ♥ M. caprae As bactérias do complexo M. tuberculosis são transmitidas por via aérea, a partir de uma pessoa com TB pulmonar ou laríngea (caso fonte), por aerossóis oriundos da tosse, fala ou espirro. O termo utilizado “bacilífero” refere-se a pessoas com TB pulmonar ou laríngea com baciloscopia positiva no escarro. Pessoas com outros exames bacteriológicos (ex.: cultura e/ou teste rápido molecular da tuberculose [TRM- TB]) positivos também apresentam potencial transmissor. A TB acomete, prioritariamente, o pulmão que também é a porta de entrada da maioria dos casos. Na maioria dos pacientes imunocompetentes, a replicação do bacilo é controlada, tornando a infecção latente por meses ou anos. No restante dos casos (5-10%), e particularmente nos indivíduos imunocomprometidos, o bacilo consegue multiplicar-se, com consequente progressão da doença pulmonar e/ou disseminação para sítios distantes. A reativação ocorre quando o bacilo volta a se replicar após período de latência. É estimado que um indivíduo com baciloscopia positiva possa infectar de 10-15 pessoas em média, em uma comunidade, durante um ano. ANAMNESE Sintomático respiratório: Pessoa que, durante a estratégia programática de busca ativa, apresenta tosse por 3 semanas ou mais. Essa pessoa deve ser investigada para tuberculose através de exames bacteriológicos. Quadro clínico: ♥ Doença pulmonar: As manifestações clássicas são tosse persistente (> 15 dias) seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese noturna e perda ponderal. A forma primária é mais comum em crianças, sendo frequentemente insidiosa; ♥ A reativação pode ocorrer em qualquer idade, mas a incidência é maior em adolescentes e adultos jovens; ♥ A tuberculose miliar é uma forma mais grave da doença com múltiplos focos granulomatosos pulmonares, mais comum em pacientes HIV- positivos e com quadro mais agudo; ♥ Doença extrapulmonar: É mais comum, mas não exclusiva, em indivíduos com imunossupressão grave. O diagnóstico é feito a partir de cultura e biópsia do tecido/órgão acometido: ♥ Tuberculose pleural: Forma mais comum em pacientes HIV-negativos. Pode causar dor pleurítica, astenia, perda ponderal, febre e tosse seca; ♥ Tuberculose ganglionar: Forma mais comum em pacientes HIV-positivos e crianças. Cursa com aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares, principalmente cervicais e supraclaviculares, além de queda do estado geral. Os linfonodos podem evoluir com flutuação e/ou fistulização; ♥ Tuberculose meningoencefálica: Pode ser subaguda ou crônica. Pode causar cefaleia holocraniana, irritabilidade, alterações de comportamento, sonolência, anorexia, vômitos, dor abdominal, febre, fotofobia e rigidez de nuca. Pode haver déficits neurológicos focais ou hipertensão intracraniana; ♥ Tuberculose pericárdica: É subaguda, cursando com dor torácica, tosse seca, dispneia, febre, perda ponderal, astenia, tonteira, edema de TUBERCULOSE APRESENTAÇÃO CLÍNICA ITPAC-CZS Alícia Landazuri TUBERCULOSE 30.03.22 membros inferiores, dor em hipocôndrio direito por congestão hepática e ascite; ♥ Tuberculose óssea: Mais frequente na coluna vertebral, articulações coxofemorais e joelhos. A doença na coluna, chamada de mal de Pott, cursa com dor lombar, dor à palpação e sudorese noturna, sendo mais comum nas colunas torácica baixa e lombar. Fatores de risco: ♥ Exposição recente a indivíduo infectado; ♥ História prévia de infecção/doença; ♥ Pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA); ♥ Uso de drogas; ♥ Residentes ou empregados de instituições com aglomerações de pessoas com alto risco; ♥ Profissionais de saúde; ♥ Condições clínicas que aumentem o risco de infecção, como diabetes melito, corticoterapia prolongada ou terapia com outros imunossupressores, doença renal crônica, malignidade, desnutrição e silicose. EXAME FÍSICO Na doença pulmonar, o exame físico é, muitas vezes, inexpressivo. Pode haver redução do murmúrio vesicular com redução do frêmito toracovocal quando houver derrame pleural e/ou pectoriloquia e consolidação parenquimatosa pulmonar. Abordagem Diagnóstica Indicações de investigação de tuberculose pulmonar: ♥ Tosse por mais de 2-3 semanas associada à febre, sudorese noturna, perda ponderal e/ou hemoptise; ♥ Fator de risco para tuberculose e sintomatologia, incluindo sintomas respiratórios, por mais de 2-3 semanas; ♥ Infecção por HIV, tosse e febre inexplicadas; ♥ Fator de risco para tuberculose e diagnóstico de pneumonia comunitária, sem melhora após 7 dias de tratamento; ♥ Fator de risco para tuberculose e achados radiográficos incidentais compatíveis com a doença, mesmo se sintomatologia leve ou ausente. Diante de um caso suspeito, deve-se solicitar radiografia de tórax. Se houver alteração sugestiva ou forte suspeita clínica, solicitam-se duas amostras de escarro para baciloscopia (BAAR) e cultura, com intervalo de 8-24 horas entre elas e, pelo menos, uma coletada assim que o paciente acorda. Se disponível, é aconselhável a realização de teste de detecção de sequências de ácidos nucleicos (NAT) em uma amostra, também chamado teste rápido molecular para a tuberculose (TRM-MB). Está indicado, prioritariamente, para o diagnóstico de tuberculose pulmonar e laríngea. O método mais amplamente utilizado é denominado GeneXpert® e encontra-se disponível na rede pública de saúde. O uso da ferramenta TRM-TB está indicado nas seguintes situações: ♥ Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos, adolescentes e crianças, incluindo pessoas vivendo com HIV; ♥ Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes de populações de maior vulnerabilidade; ♥ Diagnóstico de TB extrapulmonar nos materiais biológicos já validados (LCR, linfonodos, macerados de tecidos, líquido sinovial, líquido peritoneal, líquido pericárdico, líquido pleural e urina); ♥ Triagem de resistência à Rifampicina nos casos de retratamento; ♥ Triagem de resistência à Rifampicina nos casos com suspeita de falência ao tratamento da TB. Como BAAR positivo pode significar M. tuberculosis ou outra micobactéria, a análise deve ser complementada com a cultura para identificação da espécie e realização de teste de sensibilidade às drogas.No entanto, se forte suspeita de tuberculose e BAAR positivo, indica-se início de tratamento empírico antes do fechamento da cultura. EXAME DE ROTINA ITPAC-CZS Alícia Landazuri TUBERCULOSE 30.03.22 A radiografia de tórax é complementar na investigação da doença e deve ser solicitada para todo paciente com suspeita clínica de tuberculose pulmonar. As lesões sugestivas de tuberculose em radiografias de tórax localizam-se geralmente nas partes altas e dorsais dos pulmões, particularmente no pulmão direito ou em ambos, e podem apresentar-se como opacidades, infiltrados, nódulos, cavidades, fibroses, retrações, calcificações, linfadenomegalia, aspecto miliar. Porém, mesmo existindo a doença, a radiografia do paciente pode não apresentar alterações em PVHA com contagem de linfócitos CD4+ < 200 células/mm3. Outros métodos, como ultrassonografia, tomografia e ressonância nuclear magnética, podem ser solicitados como auxiliares diagnósticos. Broncoscopia para obtenção de lavado broncoalveolar e/ou material para biópsia é reservada para situações específicas: ♥ Falha na obtenção de amostras adequadas de escarro; ♥ Exames de escarro negativos na presença de forte suspeita clínica; ♥ Possíveis diagnósticos diferenciais que requerem broncoscopia para confirmação ou exclusão; ♥ Urgência na necessidade de dados para diagnóstico. Quando biópsia de tecido/órgão for feita, como nos casos de suspeita de tuberculose extrapulmonar, a análise histopatológica evidencia granuloma com necrose caseosa. A detecção de altos níveis de adenosina deaminase (ADA) nos líquidos pleural, pericárdico, sinovial, ascítico e no liquor, associada a outras evidências, permite o diagnóstico indireto de tuberculose extrapulmonar, principalmente de tuberculose pleural. Recomenda-se também o teste para diagnóstico do HIV (rápido ou sorológico). ♥ Micobacterioses; ♥ Infecções por outras bactérias; ♥ Infecções fúngicas; ♥ Sarcoidose; ♥ Abscesso pulmonar; ♥ Embolia séptica pulmonar; ♥ Câncer de pulmão; ♥ Linfoma; ♥ Sarcoma de Kaposi; ♥ Carcinomatose metastática. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ITPAC-CZS Alícia Landazuri TUBERCULOSE 30.03.22 ♥ Hemoptise franca; ♥ Pneumotórax; ♥ Bronquiectasias; ♥ Destruição pulmonar extensa; ♥ Aumento do risco de neoplasia pulmonar; ♥ Tromboembolismo venoso; ♥ Aspergilose pulmonar crônica. Antes de iniciar o tratamento, recomenda-se solicitar: ♥ Hemograma; ♥ Função renal e eletrólitos; ♥ Função hepática; ♥ Dosagem de ácido úrico; ♥ Sorologias para hepatites B e C e para HIV; ♥ Avaliação oftalmológica, se tratamento incluir Etambutol. As medicações são Rifampicina, Isoniazida, Etambutol e Pirazinamida, de acordo com a prescrição. (RIPE). Profilaxia Primária – Prevenção A vacina BCG consiste em bacilos vivos atenuados de Mycobacterium bovis, e apresenta eficácia variável em torno de 75% contra as formas miliar e meníngea da TB. A vacina está disponível gratuitamente no Sistema Único de Saúde (SUS), incluindo maternidades. É administrada por via intradérmica, na inserção do músculo deltoide direito, e pode ser administrada simultaneamente com as demais vacinas do Calendário Nacional de Vacinação. Vacina BCG: Indicações: ♥ Recém-nascidos com peso ≥ 2 kg; ♥ Crianças entre 0 e 4 anos, preferencialmente menores de 1 ano; ♥ Contatos intradomiciliares de portadores de hanseníase com mais de 1 ano e sem cicatriz vacinal; ♥ Contatos intradomiciliares de portadores de hanseníase com mais de 1 ano e vacinados há mais de 6 meses; ♥ Crianças HIV-positivas até 4 anos, 11 meses e 29 dias assintomáticas, na ausência de sinais e sintomas de imunodeficiência. Contraindicações: ♥ Adultos HIV-positivos, independente de sintomas e contagem de linfócitos CD4; ♥ Crianças HIV-positivas a partir de 5 anos de idade, mesmo que assintomáticas ou sem sinais de imunodeficiência; ♥ Portadores de imunodeficiências congênitas; ♥ Indivíduos acometidos de neoplasias malignas; ♥ Pacientes em tratamento com corticosteroides em dose elevada (dose equivalente a Prednisona de 2 mg/kg/dia, para crianças até 10 kg, ou de 20 mg/dia ou mais, para indivíduos > 10 kg), por período superior a 2 semanas; ♥ Pacientes em uso de outras terapias imunodepressoras (quimioterapia antineoplásica, radioterapia ou outras); ♥ Gestantes; ♥ Recém-nascidos de mães que utilizaram durante os 2 últimos trimestres da gestação drogas imunomoduladoras que atravessam a barreira placentária, tais como: anti-TNF (Adalimumabe, Infliximabe ou outros). Isoniazida: Indicada para recém-nascidos que convivem com indivíduos bacilíferos. Tais recém-nascidos não são vacinados ao nascer e recebem Isoniazida por 3 meses. Depois, é feito o PPD: se ≥ 5 mm, a Isoniazida é mantida por mais 3-6 meses; se < 5 mm, a Isoniazida é interrompida e a vacina BCG é administrada. Profilaxia Secundária - Tuberculose Latente: Tratamento Opções: ♥ Isoniazida: A Isoniazida (H) deve ser o esquema preferencial para tratamento da infecção latente da tuberculose (ILTB). Deverão ser COMPLICAÇÃO COMPLICAÇÃO ABORDAGEM DIAGNÓSTICA PROFILAXIA ITPAC-CZS Alícia Landazuri TUBERCULOSE 30.03.22 administradas 270 doses diárias no período de 9- 12 meses; ♥ Rifampicina: É preferencial em indivíduos com mais de 50 anos de idade, crianças (< 10 anos de idade), hepatopatas, contatos de monorresistentes à H e intolerância à H. A Rifampicina está contraindicada nas PVHA (Pessoas Vivendo com HIV/Aids), em uso de inibidores de protease ou de Dolutegravir. Recomenda-se a utilização de, no mínimo, 120 doses que deverão ser tomadas idealmente em 4 meses, podendo-se prolongar até 6 meses; ♥ Associação de Isoniazida + Rifapentina por 3 meses. Gatilho da Semana 08 (Para o laboratório do dia 30/03) DE FREITAS, Amanda Cunha Gomes et al. Tuberculose pulmonar e os desafios do tratamento em paciente em situação de rua: relato de caso. Brazilian Journal of Development, v. 6, n. 10, p. 74922-74934, 2020. Discutir: TUBERCULOSE a. Como ocorre a patogenia da micobactéria? R: A evolução da infecção em uma pessoa imunocompetente não previamente exposta depende do desenvolvimento da imunidade antimicobacteriana mediada por células T. Essas células T controlam a resposta do hospedeiro às bactérias e também resultam no desenvolvimento de lesões patológicas, tais como granulomas caseosos e cavitação. A infecção pelo M. tuberculosis cursa em etapas, da infecção inicial dos macrófagos até uma resposta subsequente de TH1, com ambas contendo bactérias e causando danos teciduais. O M. tuberculosis se multiplica essencialmente de forma incontrolada dentro dos macrófagos, enquanto mais tarde, na infecção, a resposta celular estimula os macrófagos a controlarem a proliferação da bactéria. Os passos na infecção são os seguintes: ♥ Entrada nos macrófagos. ♥ Replicação nos macrófagos. ♥ Múltiplos padrões moleculares associados ao patógeno do M. tuberculosis, incluindo lipoproteínas e glicolipídios, são reconhecidos pelos receptores da imunidade inata, incluindo os receptores Toll- like, como o TLR2. Isso inicia e aumenta as respostas imunes inata e adaptativa ao M. tuberculosis. ♥ Resposta TH1 ♥ Ativação dos macrófagos mediada por TH1 e morte das bactérias. ♥ Inflamação granulomatosa e dano tecidual. ♥ Papel das outras células imunes. ♥ Suscetibilidade do hospedeiro à doença. ♥ Estado imunológico na tuberculose ativa. Em resumo, a imunidade ao M. tuberculosis é primariamente mediada pelas células TH1, as quais estimulam os macrófagos a matar as bactérias. Essa respostaimune, embora largamente eficaz, ocorre à custa da destruição tecidual. b. Quais são os achados na histologia de pulmão? R: Tipicamente, o bacilo inalado se implanta nos espaços aéreos distais da parte inferior do lobo superior ou na parte superior do lobo inferior, usualmente próximo à pleura. À medida que a sensibilização se desenvolve, surge uma área de 1 a 1,5 cm de inflamação branco-acinzentada com consolidação, conhecida como o foco de Ghon. Na maioria dos casos, o centro desse foco sofre necrose EXERCICIO DE HISTOPATOLOGIA ITPAC-CZS Alícia Landazuri TUBERCULOSE 30.03.22 caseosa. Os bacilos da tuberculose, tanto livres como no interior dos fagócitos, são drenados para os linfonodos regionais, os quais também frequentemente sofrem caseação. Essa combinação de lesão parenquimatosa pulmonar e envolvimento nodal é referida como complexo de Ghon. Histologicamente, os locais de envolvimento ativo são marcados por uma reação inflamatória granulomatosa característica, que forma tanto tubérculos caseosos, quanto não caseosos. Tubérculos individuais são microscópicos; apenas quando múltiplos granulomas coalescem é que eles se tornam macroscopicamente visíveis. Os granulomas são usualmente contidos por uma orla fibloblástica pontuada por linfócitos. Células gigantes multinucleadas estão presentes nos granulomas. Pessoas imunocomprometidas não formam os granulomas característicos e seus macrófagos contêm muitos bacilos. c. Qual a importância da coloração de Ziehl-Neelsen? R: O método de coloração de Ziehl-Neelsen é utilizado para a detecção dos BAAR (bacilos álcool-ácido- resistentes). A alta concentração de ácidos micólicos em sua parede celular, faz com que a estrutura dessas bactérias tenha propriedades hidrofóbicas, tornando-as evidentes apenas quando submetidas a técnicas de colorações especiais. Morfotintorialmente, as micobactérias apresentam-se na forma de bacilos, sutilmente curvos ou retos, álcool-ácido-resistentes. Passo a passo da coloração de Ziehl-Neelsen ♥ Um esfregaço do material a ser investigado é colocado em uma lâmina de vidro para microscopia, com posterior fixação com calor; ♥ A fucsina de Ziehl (corante avermelhado) é então adicionada por toda a lâmina, aquecendo-a até a emissão de vapores, repetidamente por 5 minutos, (deve-se tomar o cuidado para não ferver o corante). Nessa etapa, todas as bactérias presentes na amostra são coradas em vermelho; ♥ O material então é lavado com água corrente, adicionando em seguida o substrato para descoloração (solução de ácido clorídrico 3% em álcool etílico), lavando-se a lâmina em seguida. Agora, as bactérias álcool-ácido-resistentes permanecerão vermelhas (já que resistem à descoloração), enquanto que as demais não conseguem reter o corante, ficando incolores; ♥ Adiciona-se à lâmina uma solução de azul de metileno (corante azulado) por três minutos. Nessa fase, as bactérias que antes estavam incolores (não álcool-ácido-resistentes) coram- se de azul; ♥ Novamente lava-se o material com água corrente, com posterior secagem do mesmo. Em uma objetiva de grande aumento (1000X) sob imersão em óleo, observa-se a lâmina a procura de bacilos retos ou ligeiramente curvados, avermelhados, com 0,2 a 0,6 micrômetros de largura e 1 a 10 micrômetros de comprimento, se mostrando como faixas, contas ou filamentos. ITPAC-CZS Alícia Landazuri TUBERCULOSE 30.03.22 ITPAC-CZS Alícia Landazuri TUBERCULOSE 30.03.22 ♥ Alguns macrófagos fundem-se entre si, dando origem às células gigantes do tipo Langhans. ♥ Em torno deste acúmulo de células, há linfócitos e fibroblastos. ♥ A este arranjo nodular de macrófagos, macrófagos modificados, linfócitos e fibroblastos, damos o nome de granuloma. ♥ Com o aparecimento do fenômeno da hipersensibilidade (10 a 14 dias), ocorre uma forma peculiar de necrose no centro do granuloma, chamada de necrose caseosa. ITPAC-CZS Alícia Landazuri TUBERCULOSE 30.03.22 Lâm. A. 183. Tuberculose pulmonar exsudativa e margem de caverna. Fragmento de pulmão mostrando a margem de uma caverna, como a da peça R-36, e processo inflamatório tuberculoso no parênquima pulmonar vizinho. A margem da caverna é constituida por material necrótico e exsudato fibrinoso. No tecido pulmonar em volta há numerosos tubérculos com necrose caseosa. Neste caso, há forte predomínio da reação exsudativa, e os tubérculos consistem basicamente de áreas de exsudato tuberculoso com necrose caseosa central, com tendência a confluirem. A reação exsudativa indica má evolução da doença. Granulomas (característicos da reação produtiva) são escassos. Na periferia dos tubérculos, à margem da necrose caseosa, há exsudato preenchendo os alvéolos. O exsudato varia de aspecto, podendo ser fibrinoso (com grumos ou filamentos eosinófilos de fibrina) ou macrofágico. O macrófago é a principal célula na resposta inflamatória ao bacilo da tuberculose. Há pequena quantidade de outras células como neutrófilos e linfócitos. Em algumas áreas há formação de granulomas incipientes, com necrose caseosa central. O granuloma é pequeno, com poucas células epitelióides e gigantócitos. ITPAC-CZS Alícia Landazuri TUBERCULOSE 30.03.22 CERRI, Giovanni G.; LEITE, Cláudia da C.; ROCHA, Manoel de S. Tratado de Radiologia, Volume 2: Pulmões, Coração e Vasos, Gastrointestinal, Uroginecologia. São Paulo: Editora Manole, 2017. 9788520453940. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978852 0453940/. Acesso em: 25 mai. 2022. IMAGEM RADIOLÓGICAS DA TUBERCULOSE Figura 1 Pneumonia pelo vírus influenza H1N1. Imagens axiais de tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) no plano da carina (A), das veias pulmonares inferiores (B) e das bases pulmonares (C e D) revelam múltiplas áreas de opacidade em vidro fosco e pequenos focos de consolidação alveolar (setas) comprometendo todos os lobos pulmonares, de forma mais extensa nas bases. TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA: FIG. 2 Tuberculose pós-primária. Radiografia de tórax poste- roanterior evidencia opacidades reticulares e nódulos mal definidas bilaterais, predominando nos campos pulmonares superiores. Imagem Tuberculose REFERÊNCIAS ITPAC-CZS Alícia Landazuri TUBERCULOSE 30.03.22 FIG.3 Tuberculose primária. Radiografia de tórax posteroanterior (A), imagem axial (B) e coronal (C) de tomografia computado- rizada de tórax com contraste evidenciam consolidação pulmonar e opacidades em vidro fosco no lobo superior direito associadas a linfonodomegalias hilares à direita e mediastinais. Nota-se que as linfonodomegalias apresentam áreas de hipodensidade central compativ́eis com necrose/liquefaçaõ. Fig. 4 Tuberculose pós-primária. Imagens axial (A) e sagital (B) de tomografia computadorizada de tórax evidenciam áreas de consolidação com focos de escavação (setas), nódulos acinares e micronódulos centrolobulares e imagens com aspecto de “árvore em brotamento” (círculos) bilaterais. Observa-se o predomínio dos achados nas regiões apicoposteriores dos pulmões. FIG. 5 Tuberculoma. Imagens axial (A) e coronal (B) de tomografiacomputadorizada de tórax evidenciam nódulo escavado no segmento apicoposterior do lobo superior esquerdo com micronod́ulos centrolobulares sateĺites (setas). Fig. 6 Tuberculose miliar. Radiografia posteroanterior (A) e imagem coronal de tomografia computadorizada de tórax (B) evidenciam múltiplos pequenos nódulos distribuídos de forma difusa e randômica por ambos os pulmões. FIG. 7 Tuberculose em paciente com aids. Radiografia posteroanterior (A) e imagens axiais de tomografia computadorizada de tórax (B e C) evidenciam extensas áreas de consolidação no pulmão direito, com pequeno foco de escavaçaõ (seta). Notam-se tambeḿ opacidades centrolobulares esparsas no pulmaõ esquerdo e linfonodomegalia subcarinal (círculo). FIG 8. A. Tuberculose pericárdica crônica. Imagem axial de tomografia computadorizada de tórax evidencia espessamento pericárdico com calcificações (seta). B. Tuberculose pleural. Imagem axial de tomografia com- putadorizada de tórax evidencia pequeno derrame com espessamento e realce pleural (seta) à esquerda. Note a proeminência da gordura extrapleural (*). ITPAC-CZS Alícia Landazuri TUBERCULOSE 30.03.22 FIG. 9 Espondilite tuberculosa. Imagens axial (A) e sagital (B) de tomografia computadorizada de tórax evidenciam esclerose e erosoẽs ośseas nos platôs vertebrais de T6 a T8, principalmente na porçaõ anterior, com acentuaçaõ da cifose. Nota-se também a presença de coleções paravertebrais (setas). ANOTAÇÕES: PRÁTICA INTEGRADAS DE PATOLOGIA CLÍNICA E FARMACOLOGIA ANEXADAS. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=zPhA5lPMHJ4&t=1s. ANOTAÇÕES https://www.youtube.com/watch?v=zPhA5lPMHJ4&t=1s ITPAC-CZS Alícia Landazuri TUBERCULOSE 30.03.22 ITPAC-CZS Alícia Landazuri TUBERCULOSE 30.03.22
Compartilhar