Asma: Definições, Diagnóstico e Tratamento

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Beatriz Machado de Almeida 
 Internato – 9º semestre 
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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES 
• A asma é uma doença inflamatória crônica das vias 
aéreas com componentes genético e ambiental em 
sua patogênese. 
• Sua principal característica fisiológica baseia-se 
na demonstração de limitação variável ao fluxo de 
ar nos exames de função pulmonar, manifestando-
se clinicamente por sintomas, como dispneia, 
tosse, sibilância e aperto no peito, que podem ser 
reversíveis espontaneamente ou com o uso de 
medicamentos. 
• No Brasil, é uma das principais causas de 
morbidade crônica e mortalidade. 
A asma é uma doença inflamatória de vias aéreas, 
com isso, a primeira opção terapêutica a ser 
instituída é o corticoide inalatório. 
MECANISMOS DE DOENÇA 
FISIOPATOGENIA 
• Inflamação crônica das vias aéreas, com 
espessamento da mucosa, hipersecreção de muco 
e exposição de terminações nervosas, o que 
promove sensibilidade anormal a diversos 
estímulos – hiper responsividade brônquica. 
• A resposta imune associada á asma é responsável 
por seu quadro clínico. 
FATORES DESENCADEADORES 
• Exposição a alérgenos e irritantes inalatórios 
domiciliares e ocupacionais. 
• Mudanças climáticas e exposição ao tabagismo. 
• Infecções do sistema respiratório. 
• Fármacos: betabloqueadores, AAS e anti-
inflamatórios não hormonais. 
• Estresse emocional. 
• Exercício físico. 
DETERMINANTES PARA A ASMA 
• Fatores genéticos são importantes. 
• A presença de alergia alimentar é fator de risco 
para sintomas de asma nas crianças >4 anos. 
• O aleitamento materno protege do 
desenvolvimento da doença atópica. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de asma pode ser simples e com sinais 
clínicos sugestivos, como dispneia e sibilância, em um 
paciente atópico e com alívio espontâneo ou após o uso 
de broncodilatadores; ou mais difícil, como em 
pacientes com tosse crônica isolada. 
Diagnóstico diferencial: sibilância pós viral, DRGE, 
malformações, tuberculose, fibrose cística, 
imunodeficiências, aspiração de corpo estranho, 
displasia broncopulmonar. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
• O diagnóstico clínico exige sintomas compatíveis, 
caracteristicamente episódicos e com algum grau 
de resposta ao tratamento-padrão. 
• Os sintomas caracterizam-se por história de 
variabilidade da presença dos 4 principais 
sintomas respiratórios: dispneia, tosse, 
desconforto respiratório e sibilância. 
• Os sintomas variam ao longo do tempo e variam em 
relação a sua intensidade. Geralmente aparecem 
ou pioram a noite e após acordar. São 
desencadeados principalmente por exercício, 
risada, alérgenos e temperaturas baixas no 
ambiente. 
• Ao exame físico, um achado relevante é a 
presença de sibilos, principalmente à expiração 
forçada. 
• Rinovírus humano: responsável pela maioria das 
exacerbações da asma. 
• Desencadeador que quando está presente se diz 
que é asma: tosse quando ri, quando chora ou 
quando faz atividade física. 
• Se tem quadro sugestivo, já é autorizado realizar 
o teste terapêutico de 2-3 meses de corticoide 
inalatório. 
• Atentar-se para presença de outras doenças 
alérgicas (dermatite atópica ou rinite alérgica). 
CARACTERÍSTICAS FUNCIONAIS 
Asma 
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ESPIROMETRIA: 
• Asma → distúrbio obstrutivo à espirometria. 
• É considerado o método de escolha na avaliação da 
asma, apesar de poder se apresentar dentro da 
normalidade. 
• A prova broncodilatadora deve ser realizada com 
objetivo de documentar a variabilidade dos 
parâmetros funcionais antes e após a 
administração do broncodilatador. 
• Pode ser utilizada no seguimento do indivíduo 
como um parâmetro diagnóstico. 
 
• Outros testes: teste do exercício, contagem de 
eosinófilos no escarro induzido, concentração de 
óxido nítrico expirado, teste terapêutico por 8-12 
semanas. 
MANEJO DO PACIENTE AMBULATORIAL 
As principais metas do tratamento da asma são o 
controle das manifestações clínicas e funcionais 
atuais e a prevenção de danos futuros. 
A classificação se baseia em 4 critérios de avaliação 
clínica, definindo 3 níveis de controle. O paciente pode 
se apresenta controlado, parcialmente controlado ou 
não controlado. 
CLASSIFICAÇÃO 
CRIANÇAS MENORES DE 5 ANOS: 
• Sintomas diurnos >1 vez por semana. 
• Despertares noturnos por asma ou tosse noturna. 
• Medicação de resgaste >1 vez por semana. 
• Limitação das atividades por asma. 
CRIANÇAS MAIORES DE 5 ANOS: 
• Sintomas diurnos >2 vezes por semana. 
• Despertares noturnos por asma. 
• Medicação de resgaste >2 vezes por semana. 
• Limitação das atividades por asma. 
 
❖ Asma controlada: nenhum ítem. 
❖ Asma parcialmente controlada: 1-2 itens. 
❖ Asma não controlada: 3-4 itens. 
 
FATORES DE RISCO PARA PIOR PROGNÓSTICO 
Lembrete: exacerbação é a piora aguda da doença, 
podendo levar o indivíduo a idas à emergência, 
internação e evento fatal, sendo o principal fator de 
risco a asma não controlada. 
 
Outros fatores de risco: 
• História prévia de intubação e internação em 
unidade intensiva por asma; além da própria 
presença de ao menos 1 exacerbação nos últimos 
12 meses. 
• Medicação: não uso de corticoide inalatório, baixa 
adesão, uso inadequado ou uso frequente de 
medicação de resgaste. 
• Comorbidades: obesidade, rinite, DRGE. 
• Presença de exposições: ambiental, tabagismo. 
• Problemas socioeconômicos. 
• VEF1<60% e alto grau de reversibilidade na prova 
broncodilatadora. 
• Presença de eosinófilo aumentando no escarro 
e/ou no sangue, além do teste de medida da fração 
exalado de óxido nítrico (FeNO) aumentada em 
pacientes em uso de corticoide inalatório. 
TRATAMENTO COM BASE NO CONTROLE DA DOENÇA 
• O tratamento se divide em não medicamentoso 
(ações educacionais) e medicamentoso 
(diagnóstico e controle da doença, respeitando 
algumas etapas bem estabelecidas – STEPS). 
• Durante o seguimento clínico, as medicações 
devem ser ajustadas de acordo com o controle da 
doença, com reavaliações a cada 2 a 3 meses. 
 
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• Não se recomenda iniciar tratamento em adultos 
e adolescentes apenas com broncodilatador de 
curta duração. Estes devem receber medicação 
contendo corticoide inalatório. 
• Asma leve: 
1. Formoterol (broncodilatador de longa duração) 
com corticoide inalatório como resgaste ou 
corticoide inalatório baixa dose em esquema de 
resgate, mesmo em uso de broncodilatador de 
curta. 
2. Iniciar tratamento regular tanto com corticoide 
inalatório apenas ou em combinação com 
formoterol e broncodilatador de curta duração 
como resgate. 
3. Utilização de corticoide inalatório com formoterol 
tanto como manutenção quanto como resgaste em, 
sendo a dose de resgate menor. 
 
FÁRMACOS UTILIZADOS 
A via inalatória é muito utilizada e é a via principal para 
o tratamento da asma. Ensinar a usar e ter a certeza 
de que o paciente está em uso de forma correta da 
medicação é fundamental. 
• Medicações de alívio/regaste: beta-2-agonista de 
curta duração, combinação de corticoide 
inalatório com formoterol e de forma menos 
efetiva ao anticolinérgico de curta duração. 
• Medicações de uso contínuo: corticoide inalatório, 
beta-2 agonista de longa duração, anticolinérgico 
de longa duração, antileucotrieno, 
imunobiológicos. 
Em crianças e idosos, podemos lançar mão do uso de 
espaçadores que facilitam o manejo e uma maior 
certeza da precisão da administração. 
CORTICOIDE INALATÓRIO: 
• É o ator principal no tratamento medicamentoso 
da asma, por reduz a resposta inflamatória. 
• Todo paciente com asma deve utilizá-lo 
independentemente da etapa. 
• Medicamentos: beclometasona, budesonida, 
ciclesonida, fluticasona (HFA), mometasona. 
• Efeitos colaterais (via inalatória) rouquidão e 
candidíase de orofaringe (locais); adelgaçamento 
da pele, equimose e, raramente, supressão adrenal 
(altas doses diárias). 
BETA-2-ADRENÉRGICOS:• Curta duração ou SABA: agem por 4 a 6 horas. 
Fenoterol, salbutamol (aerolin) e terbutalina. 
• Longa duração ou LABA: agem por 12 horas. 
Formoterol ou salmeterol (LABA de longa), ou por 
24 horas, como o vilanterol, olodaterol ou 
indacaterol (LABA ultralonga). 
• Efeitos colaterais: taquicardia, tremores, 
hipocalemia e midríase. 
 
• Os LABAS podem ser utilizados na asma em 
associação ao corticoide inalatório, geralmente em 
formulações fixas, para uso 1 ou 2X/dia. 
• Não devem ser usados isoladamente no 
tratamento de manutenção. 
• O formoterol tem início de ação rápido, como o 
salbutamol e o fenoterol, agindo em 5 minutos. 
Pode ser utilizado para alívio das crises como 
medicação de resgate, além de poder se utilizado 
de forma regular na terapia de manutenção. 
ANTICOLINÉRGICOS: 
• Curta duração, que agem por 4 a 6 horas: brometo 
de ipratrópio. 
• Longa duração, que agem por 24 horas: tiotrópio. 
Pode ser utilizado em pacientes com asma de 
controle clínico mais difícil, em associação a 
outros fármacos. 
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• Efeitos colaterais: xerostomia é o efeito colateral 
mais significativo e mais frequente. 
 
ANTILEUCOTRIENOS: 
• Montelucaste e zafirlucaste. 
• São anti-inflamatórios administrados por via oral, 
o que facilita a adesão ao tratamento. 
• São indicados na monoterapia para o tratamento 
de controle de pacientes com asma persistente 
leve a moderada. 
• Àqueles com asma grave, que requerem doses 
altas de corticoesteroides inalatório e oral, podem 
ser prescritos como terapia adicional e a fim de 
reduzir a dose do corticosteroide. 
• As situações em que são observados os melhores 
resultados são em crianças, asma induzida por 
AAS e asma induzida por exercício. 
AGENTES IMUNOBIOLÓGICOS: 
• Anticorpos anti-IgE: subscutâneo (Omalizumabe). 
• Anticorpos anti-IL-5: administração subcutânea 
(mepolizumabe e benralizumabe) e 1 via venosa 
(reslizumabe). 
Podem ser considerados somente em pacientes com 
asma de fenótipo eosinofílico que tenham difícil 
controle com tratamento já otimizado pela associação 
de corticoesteroides inalatórios em altas doses + 
LABA + outra classe de medicação, 
independentemente do nível sérico de IgE, mas sim 
baseado na contagem de eosinófilos no sangue 
periférico. 
CORTICOIDES SISTÊMICOS: 
• Uso apenas em exacerbações ou naqueles 
indivíduos com asma grave em etapa 5. 
• Deve ser evitado ao máximo o seu uso de forma 
crônica devido aos efeitos colaterais. 
MACROLÍDEO: 
• Pacientes com fenótipo neutrofílico com asma 
grave podem se beneficiar de macrolídeo 
(azitromicina) 3x/semana para efeito anti-
inflamatório.