03 - Sd Hemorrágica na gestação

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Sd Hemorrágicas da Gestação 
Primeira Metade 
01. Aborto 
Pontos relevantes 
Ocorre antes das 20/22 semanas ou feto menor que 500g 
**Imp: pq se morrer após, tem que enterrar e afins: >20s tem 
licença ã maternidade 
Provocado ou espontâneo maioria 
Precoce: <12s: cromossomopatias 
Tardio: 12-20s: geralmente por incompetência ístimocervical. 
Tipagem sanguínea + coombs indireto sempre que aborto 
** Imunoglobulina de cara - para qualquer sangramento 
** Ameaça com 12s e s/ saber tipagem fetal: faz 
imunoglobulina e marca na carteirinha (coombs indireto 
mensal vai vir reagente) 
Formas Clínicas 
01. Ameaça de abortamento 
- É antes de dar qualquer diagnóstico 
- Sangramento (com ou s/ cólica); colo fechado e b-HCG 
>1500. 
Se b-HCG >2000 + saco gestacional com saco coriônico 
maior que 50% dele: mais chance de abortamento. 
Se pct relata "descolamento de placenta" é na primeira 
metade = não é, é hematoma subcoriônico 
- Se pct com sangramento, b-HCG >1500, mas sem saco 
gestacional intrauterino = gravidez ectópica 
- Não tem o que fazer: repouso e progesterona (s/ evidencia, 
mas ajuda) 
02. Abortamento em curso 
- Sangramento importante acompanhado de dor 
- Exame especular: colo aberto. Ausência de saco ou saco 
irregular na USG 
- É inevitável, não tem o que fazer 
03. Abortamento completo 
- Eliminação completa do saco gestacional 
- Tem hx, beta, e eco que comprovam a gestação. Após 48h 
controle de beta. 
- Toque vaginal: colo fechado e USG s/ saco gestacional 
04. Abortamento incompleto 
- Ainda tem restos dentro do útero = curetagem ou AMIU 
- Colo pérvio ou não com sangramento persistente. 
05. Aborto retido 
- Óbito embrionário: comprimento cabeça nádega acima de 
7mm ou saco gestacional maior que 25mm + ausência de 
BCF 
- Sem embrião = gestação anembrionada 
- Pct pode esperar até 4 semanas e ver se evolui para aborto 
completo ou induz com misoprostol 
06. Abortamento infectado 
- Geralmente ligado à clandestinidade ou incompleto 
- Febre, com secreção purulenta, dor. 
Sempre interna 
**Tem que fazer curetagem + ATBterapia EV: pelo 
menos 48h s/ febre. 
02. Gestação Ectópica 
Pontos relevantes 
Caracterizado pela implantação fora da cavidade uterina = mais 
comum = Tuba uterina (reg ampular) 
**Podem ocorrer em qualquer local 
Fatores de risco:DIP, DIU, Cx tubária prévia, antecedentes de 
gestação ectópica, procedimentos de reprodução assistida, 
anticoncepção de emergência. 
Clínica 
4 sinais: sangramento vaginal pequeno; atraso menstrual; 
instabilidade hemodinâmica; dor abdominal 
Abre mesmo s/ beta = lei assegura = emergência 
Exame físico pode vir normal. 
Tratamentos 
Cx: vídeo ou abre tudo (salpingostomia/salpingectomia) 
Clínico: apenas se pct estável hemodinamicamente, beta >5000, 
s/ BCF, nada no útero 
Internação + Metotrexato (50mg IM) 
03. Doença Trofoblástica Gestacional (MOLA) 
Pontos importantes 
Divisão anormal do embrião = tem que tratar (pode evoluir para 
neoplasia) 
**Completa, parcial ou invasora 
** Parcial é raro: triplóides e progressão para neoplasia é 
raro. 
Suspeita 
- Certeza da IG e h uterina incompatível (maior) 
- TSH extremamente suprimido e b-HCG extremamente 
elevado 
- Hiperêmese (por conta do b-HCG) 
- Eliminação de vesículas 
**USG: Cistos tecaluteínicos, útero cheio de bolinhas e 
com cromossomos. 
- Pré eclampsia <20s = MOLA 
20% evolui para mola invasora = Não pode engravidar por pelo 
menos 6m 
** Uso de anticoncepção + b-HCG não reagente de 
acompanhamento (Se aumentar, tem neoplasia) 
Conduta 
* Internamento: evacuação uterina + Raio-x tórax (metástase 
pulmonar) para controle 
* Lab: função tireoideana, lab completo, tipagem e curetagem. 
* Beta semanal até zerar, após é mensal = Se fizer platô ou subir 
= USG 
* TEM QUE FAZER ACOMPANHAMENTO 
***Mola invasora é invasão no útero que pode se tornar 
coriocarcinoma. Pode invadir útero/vagina. No especular, 
parece CA de colo uterino. 
Segunda Metade 
01. Placenta prévia 
Pontos importantes 
Presença de tecido placentário inserido no segmento inferior do 
útero = problema na implantação 
**Diagnóstico apenas após 28 semanas 
** Mal inserida por idade avançada, multiparidade, cesáreas 
prévias, curetagens prévias, tabagistas e outras cxs 
Multíparas - fator de risco: endométrio com deciduação 
ineficiente, então o embrião busca outros locais para fazer sua 
implantação 
Placenta prévia total = cesárea sempre (durante o parto vaginal 
há mais sangramentos). 
* Se marginal: fica no limbo entre fazer cesárea ou não. 
Prática = cx de cara 
Não pode ter relação sexual! 
Clínica 
Sangramento indolor (vivo ) - início súbito que tende a se repetir 
Abdômen normal e sangramento intenso (útero s/ dor) 
Especular: pedaço da placenta saindo = S/ TOQUE 
***Suspeitado diante de sangramento vaginal indolor de 
coloração vermelho vivo, imotivado, de início súbito, 
reincidente, de gravidade progressiva, na segunda metade da 
gravidez. O útero mostra consistência normal. 
Diagnóstico 
Transvaginal 
Qualquer gestante com >24s + sangramento vaginal indolor = 
suspeita de placenta prévia 
Conduta 
Se >37s = interrupção e faz nascer 
Acesso calibroso, internação, monitora, exames lab + reserva de 
sangue. 
***Antes de internar: acesso sempre 
02. Acretismo placentário 
Pontos importantes 
Placenta invadiu o útero: implantação independente do local e 
que invade a parede da cavidade uterina 
Geralmente ocorre em multíparas 
É emergência 
Diagnóstico 
USG -> tem que planejar a cesárea e muitas vezes vira 
histerectomia 
Clínica 
Hemorragia protrusa 
Tratamento 
Histerectomia ou conservador 
03. Descolamento prematuro de placenta 
Pontos importantes 
Quando ocorre a separação da placenta do útero 
*** Emergência obstétrica 
Fisiopatologia: ruptura dos vasos maternas na decídua basal. O 
sangue vai acumulando e aos poucos a separação se inicia. 
** Parte que descola não é funcional para o feto = não 
transfunde gases e nutrientes 
** Comprometimento fetal = sofrimento 
** Etiologia do sangramento = não sabemos. Mas pode ser 
por conta de uma alteração anatômica; Sd hellp; tabaco e 
cocaína 
Fatores de risco: síndromes hipertensivas, rotura prematura de 
membranas ovulares, trombofilias hereditárias, cocaína, trauma, 
tabagismo, DPP prévio, multiparidade, gemelares, leiomioma, 
anomalias uterinas ou placentárias, rápida descompressão 
uterina (polidrâmnio). 
 
Clínica 
Hemorragia discreta + dor intensa no abdome + bradicardia 
fetal 
Útero de Couvelaire: feto morto, útero cheio de sangue - vira 
histerectomia 
***Útero embebido em sangue (miométrio infiltrado de 
sangue), que pode dificultar a contração uterina. 
Diagnóstico 
Qualquer paciente com achados de sangramento vaginal, 
trabalho de parto prematuro, dor abdominal ou traumatismo 
deve submeter-se a uma análise de descolamento placentário. 
USG 
Achado laboratoriais: anormalidade hematológica. 
É clínico 
Diferencial: placenta prévia, ruptura uterina e hematoma 
subcoriônico 
Conduta 
Avaliar hemodinâmica (PA, pulso, diurese) + vitalidade fetal 
Lab: tipagem sanguínea, HM completo e coagulograma 
Feto vivo + gestante estável 
01. Sim = parto vaginal 
02. Não = Cesárea 
03. Instabilidade = cesárea 
Feto morto + gestante estável 
01. Sim = parto vaginal 
02. Não = Cesárea 
04. Rotura de vasa prévia 
Pontos principais 
Placenta implanta, mas o cordão passa na frente do orifício da 
pelve. 
Área muito vascularizada, e se romper, sangramento 
** Maior risco fetal: sangramento + bradicardia = óbito 
Diagnóstico através do USG e Doppler 
Indicação: SEMPRE cesárea (34-37s) 
05. Rotura uterina 
Pontos importantes 
Ocorre durante o trabalho de parto 
** Fator de risco: cesárea anterior (não pode induzir com 
misoprostol) 
Clínica 
Durante o TP: dor aguda e do nada para a dor + hemorragia. 
Toca o feto e a apresentação sobe + bradicardia + sinal 
ampulheta (iminênciade rotura uterina) 
Gestante em choque hemorrágico