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Sd Hemorrágicas da Gestação Primeira Metade 01. Aborto Pontos relevantes Ocorre antes das 20/22 semanas ou feto menor que 500g **Imp: pq se morrer após, tem que enterrar e afins: >20s tem licença ã maternidade Provocado ou espontâneo maioria Precoce: <12s: cromossomopatias Tardio: 12-20s: geralmente por incompetência ístimocervical. Tipagem sanguínea + coombs indireto sempre que aborto ** Imunoglobulina de cara - para qualquer sangramento ** Ameaça com 12s e s/ saber tipagem fetal: faz imunoglobulina e marca na carteirinha (coombs indireto mensal vai vir reagente) Formas Clínicas 01. Ameaça de abortamento - É antes de dar qualquer diagnóstico - Sangramento (com ou s/ cólica); colo fechado e b-HCG >1500. Se b-HCG >2000 + saco gestacional com saco coriônico maior que 50% dele: mais chance de abortamento. Se pct relata "descolamento de placenta" é na primeira metade = não é, é hematoma subcoriônico - Se pct com sangramento, b-HCG >1500, mas sem saco gestacional intrauterino = gravidez ectópica - Não tem o que fazer: repouso e progesterona (s/ evidencia, mas ajuda) 02. Abortamento em curso - Sangramento importante acompanhado de dor - Exame especular: colo aberto. Ausência de saco ou saco irregular na USG - É inevitável, não tem o que fazer 03. Abortamento completo - Eliminação completa do saco gestacional - Tem hx, beta, e eco que comprovam a gestação. Após 48h controle de beta. - Toque vaginal: colo fechado e USG s/ saco gestacional 04. Abortamento incompleto - Ainda tem restos dentro do útero = curetagem ou AMIU - Colo pérvio ou não com sangramento persistente. 05. Aborto retido - Óbito embrionário: comprimento cabeça nádega acima de 7mm ou saco gestacional maior que 25mm + ausência de BCF - Sem embrião = gestação anembrionada - Pct pode esperar até 4 semanas e ver se evolui para aborto completo ou induz com misoprostol 06. Abortamento infectado - Geralmente ligado à clandestinidade ou incompleto - Febre, com secreção purulenta, dor. Sempre interna **Tem que fazer curetagem + ATBterapia EV: pelo menos 48h s/ febre. 02. Gestação Ectópica Pontos relevantes Caracterizado pela implantação fora da cavidade uterina = mais comum = Tuba uterina (reg ampular) **Podem ocorrer em qualquer local Fatores de risco:DIP, DIU, Cx tubária prévia, antecedentes de gestação ectópica, procedimentos de reprodução assistida, anticoncepção de emergência. Clínica 4 sinais: sangramento vaginal pequeno; atraso menstrual; instabilidade hemodinâmica; dor abdominal Abre mesmo s/ beta = lei assegura = emergência Exame físico pode vir normal. Tratamentos Cx: vídeo ou abre tudo (salpingostomia/salpingectomia) Clínico: apenas se pct estável hemodinamicamente, beta >5000, s/ BCF, nada no útero Internação + Metotrexato (50mg IM) 03. Doença Trofoblástica Gestacional (MOLA) Pontos importantes Divisão anormal do embrião = tem que tratar (pode evoluir para neoplasia) **Completa, parcial ou invasora ** Parcial é raro: triplóides e progressão para neoplasia é raro. Suspeita - Certeza da IG e h uterina incompatível (maior) - TSH extremamente suprimido e b-HCG extremamente elevado - Hiperêmese (por conta do b-HCG) - Eliminação de vesículas **USG: Cistos tecaluteínicos, útero cheio de bolinhas e com cromossomos. - Pré eclampsia <20s = MOLA 20% evolui para mola invasora = Não pode engravidar por pelo menos 6m ** Uso de anticoncepção + b-HCG não reagente de acompanhamento (Se aumentar, tem neoplasia) Conduta * Internamento: evacuação uterina + Raio-x tórax (metástase pulmonar) para controle * Lab: função tireoideana, lab completo, tipagem e curetagem. * Beta semanal até zerar, após é mensal = Se fizer platô ou subir = USG * TEM QUE FAZER ACOMPANHAMENTO ***Mola invasora é invasão no útero que pode se tornar coriocarcinoma. Pode invadir útero/vagina. No especular, parece CA de colo uterino. Segunda Metade 01. Placenta prévia Pontos importantes Presença de tecido placentário inserido no segmento inferior do útero = problema na implantação **Diagnóstico apenas após 28 semanas ** Mal inserida por idade avançada, multiparidade, cesáreas prévias, curetagens prévias, tabagistas e outras cxs Multíparas - fator de risco: endométrio com deciduação ineficiente, então o embrião busca outros locais para fazer sua implantação Placenta prévia total = cesárea sempre (durante o parto vaginal há mais sangramentos). * Se marginal: fica no limbo entre fazer cesárea ou não. Prática = cx de cara Não pode ter relação sexual! Clínica Sangramento indolor (vivo ) - início súbito que tende a se repetir Abdômen normal e sangramento intenso (útero s/ dor) Especular: pedaço da placenta saindo = S/ TOQUE ***Suspeitado diante de sangramento vaginal indolor de coloração vermelho vivo, imotivado, de início súbito, reincidente, de gravidade progressiva, na segunda metade da gravidez. O útero mostra consistência normal. Diagnóstico Transvaginal Qualquer gestante com >24s + sangramento vaginal indolor = suspeita de placenta prévia Conduta Se >37s = interrupção e faz nascer Acesso calibroso, internação, monitora, exames lab + reserva de sangue. ***Antes de internar: acesso sempre 02. Acretismo placentário Pontos importantes Placenta invadiu o útero: implantação independente do local e que invade a parede da cavidade uterina Geralmente ocorre em multíparas É emergência Diagnóstico USG -> tem que planejar a cesárea e muitas vezes vira histerectomia Clínica Hemorragia protrusa Tratamento Histerectomia ou conservador 03. Descolamento prematuro de placenta Pontos importantes Quando ocorre a separação da placenta do útero *** Emergência obstétrica Fisiopatologia: ruptura dos vasos maternas na decídua basal. O sangue vai acumulando e aos poucos a separação se inicia. ** Parte que descola não é funcional para o feto = não transfunde gases e nutrientes ** Comprometimento fetal = sofrimento ** Etiologia do sangramento = não sabemos. Mas pode ser por conta de uma alteração anatômica; Sd hellp; tabaco e cocaína Fatores de risco: síndromes hipertensivas, rotura prematura de membranas ovulares, trombofilias hereditárias, cocaína, trauma, tabagismo, DPP prévio, multiparidade, gemelares, leiomioma, anomalias uterinas ou placentárias, rápida descompressão uterina (polidrâmnio). Clínica Hemorragia discreta + dor intensa no abdome + bradicardia fetal Útero de Couvelaire: feto morto, útero cheio de sangue - vira histerectomia ***Útero embebido em sangue (miométrio infiltrado de sangue), que pode dificultar a contração uterina. Diagnóstico Qualquer paciente com achados de sangramento vaginal, trabalho de parto prematuro, dor abdominal ou traumatismo deve submeter-se a uma análise de descolamento placentário. USG Achado laboratoriais: anormalidade hematológica. É clínico Diferencial: placenta prévia, ruptura uterina e hematoma subcoriônico Conduta Avaliar hemodinâmica (PA, pulso, diurese) + vitalidade fetal Lab: tipagem sanguínea, HM completo e coagulograma Feto vivo + gestante estável 01. Sim = parto vaginal 02. Não = Cesárea 03. Instabilidade = cesárea Feto morto + gestante estável 01. Sim = parto vaginal 02. Não = Cesárea 04. Rotura de vasa prévia Pontos principais Placenta implanta, mas o cordão passa na frente do orifício da pelve. Área muito vascularizada, e se romper, sangramento ** Maior risco fetal: sangramento + bradicardia = óbito Diagnóstico através do USG e Doppler Indicação: SEMPRE cesárea (34-37s) 05. Rotura uterina Pontos importantes Ocorre durante o trabalho de parto ** Fator de risco: cesárea anterior (não pode induzir com misoprostol) Clínica Durante o TP: dor aguda e do nada para a dor + hemorragia. Toca o feto e a apresentação sobe + bradicardia + sinal ampulheta (iminênciade rotura uterina) Gestante em choque hemorrágico
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