Tipos de Diabetes e suas Características

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Diabetes 
O diabetes mellitus (DM) é uma síndrome complexa 
caracterizada por hiperglicemia persistente 
decorrente da deficiência na produção de insulina, 
na sua ação ou em ambos mecanismos. 
Classificação 
Classifica-se a diabetes em tipo 1, tipo 2, diabetes 
gestacional e outros tipos específicos de DM. 
Entre os tipos, o DM2 é o mais comum, 
correspondendo a aproximadamente 90% dos casos. 
Diabetes Tipo 1 
O DM1 é caracterizado pela destruição autoimune 
das células pancreáticas, acarretando em um 
quadro de deficiência na secreção da insulina. 
Corresponde a cerca de 5 a 10% dos casos. 
Nela, geralmente os pacientes são magros, mas a 
presença de obesidade não descarta a possibilidade 
de DM1. O quadro clínico mais comum da sua 
ocorrência é uma forma rapidamente progressiva 
de deficiência de insulina, causando sintomas de 
forma aguda, muitas vezes evoluindo para 
cetoacidose. Comumente, acomete crianças e 
adolescentes, sendo que nos adultos essa forma de 
diabetes costuma ocorrer de forma mais lenta e 
insidiosa. Essa forma mais lenta, por muitas vezes, é 
semelhante a diabetes tipo 2, mas evolui 
rapidamente para necessidade de 
insulinoterapia, sendo chamada de diabetes 
autoimune latente do adulto (LADA). 
O diagnóstico costuma ser feito por um quadro 
abrupto de hiperglicemia grave (geralmente > 200 
mg/dl), onde a maioria (70 a 80%) inicia antes dos 
30 anos, com pico importante aos 12 anos. Muitas 
vezes, também há insulinopenia grave associada, 
indicado por valores de peptídeo C < 0.7 ng/ml. 
A etiologia é autoimune, onde há resposta imune 
contra antígenos das células beta, assim como 
infiltração de linfócitos T no pâncreas e destruição 
citotóxica deste órgão. Normalmente, ocorre após um 
gatilho, que normalmente é uma infecção viral. 
Pacientes com esse quadro costumam ter outras 
doenças autoimunes associadas, como doenças 
tireoidianas (20%), doença celíaca (10%), doença de 
Addison (2%), entre outras. A autoimunidade pode ser 
confirmada pela detecção dos anticorpos, como a 
antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD 
ou anti-GAD65), anti-ilhota (ICA), antitirosina 
fosfatase (anti-IA2) e o anti-insulina. A presença de 
1 ou mais anticorpos é suficiente para confirmar o 
diagnóstico de DM1 do tipo 1A (imunomediada). 
Porém, também é possível que ocorra DM1 sem a 
presença de anticorpos, a qual caracteriza o tipo 1B. 
Nesses casos, a doença costuma se apresentar como 
mais um caso progressivo, graus variáveis de 
deficiência de insulina, tendência de cetoacidose 
e necessidade precoce de insulina exógena. 
Diabetes Tipo 2 
O DM2 é responsável pela grande maioria dos casos 
de diabetes. Sua patologia é complexa e multifatorial. 
Sua ocorrência tende a ser insidiosa e 
assintomática por longos anos. Em cerca de 60 a 90% 
dos casos há obesidade, acúmulo de gordura 
visceral e síndrome metabólica. 
O diagnóstico costuma ocorrer a partir dos 40 anos 
(85 a 90%), embora esteja sendo feito cada vez mais 
cedo por conta de obesidade e síndrome metabólica 
que estão em ascensão. 
Na fisiopatologia, há o desenvolvimento gradual de 
resistência à insulina por anos até a alteração da 
glicemia, que começa a ocorrer quando surge 
deficiência da secreção de insulina (relativa ou 
absoluta), a qual é incapaz de compensar a resistência. 
Nas fases iniciais, é possível verificar 
hiperinsulinemia compensatória como única 
alteração laboratorial. Outras possibilidades de 
defeitos fisiopatológicos na DM2 é a deficiência do 
hormônio intestinal (GLP-1) e a secreção excessiva 
ou desregulada de glucagon. Há também a 
importância genética da síndrome, onde familiares de 
1º grau de pacientes com DM2 frequentemente 
possuem alterações de resistência insulínica ou 
hiperinsulinemia. Além disso, gêmeos monozigóticos 
apresentam 90 a 100% de concordância do 
diagnóstico de DM2, contra 40 a 50% quando um dos 
gêmeos apresenta DM1. 
Diabetes Gestacional 
O DMG é uma anormalidade que inicia durante a 
gestação em pacientes sem diabetes prévio. Sua 
ocorrência se dá pelo aumento da resistência à 
insulina durante a gestação devido a produção de um 
hormônio chamado de lactogênio placentário, o 
qual leva a alterações no metabolismo da glicose em 
pacientes predispostas. É válido ressaltar que 
gestantes que já apresentam sinais de complicações 
crônicas do diabetes ou glicemias alteradas já no 
primeiro trimestre devem ser consideradas 
portadoras de DM2. Porém, apesar de ser uma 
alteração que ocorre na gestação, há aumento da 
chance de desenvolvimento de DM2 após a gestação. 
Outros Tipos de Diabetes 
Cita-se como outros tipos de diabetes o diabetes 
monogênico (MODY), o diabetes mitocondrial e o 
diabetes secundário a doenças pancreáticas ou ao 
uso de medicamentos. Juntos, correspondem a 
apenas cerca de 1 a 2% entre todos os casos de 
DM. 
O diabetes MODY é monogênico e com padrão de 
herança autossômica dominante. Tende a iniciar de 
forma precoce (geralmente < 25 anos) e possui graus 
variáveis de disfunção pancreática. 
O diabetes mitocondrial é transmitido de mãe para 
prole, devendo-se suspeitar quando há diabetes de 
início na terceira ou quarta década de vida associado 
a surdez neurossensorial bilateral desde a infância. 
Diagnóstico 
Há diversas formas de realizar o diagnóstico da 
diabetes. Para realizar o diagnóstico de DM, os 
pacientes devem ter ao menos 2 exames alterados 
em valores de DM, em qualquer intervalo, para 
confirmar o diagnóstico, com exceção da glicemia 
aleatória que, quando ≥ 200 associada a sintomas 
típicos de DM faz o diagnóstico apenas com uma 
aferição. Por outro lado, para o diagnóstico da pré-
diabetes, basta apenas uma aferição alterada 
para realizar o diagnóstico. 
A glicemia de jejum é o exame mais escolhido, por 
conta do baixo custo e facilidade de execução. Valores 
< 100 mg/dl são considerados como normais, 
enquanto valores entre 100 e 125 caracterizam a 
pré-diabetes e valores > 125 caracterizam a 
diabetes. 
O TOTG é o método mais sensível para o diagnóstico, 
devendo ser realizado em todos os pacientes com 
glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl ou em 
pacientes com alto risco de DM. 
Outro teste é a hemoglobina glicada (HbA1c) que 
representa a média ponderada das glicemias 
diárias nos últimos 4 meses. Porém, os maiores 
determinantes da HbA1c são os valores mais recentes 
(50% do último mês). Seu uso também é interessante 
em pacientes já em seguimento com DM, onde orienta-
se que seja realizada 2 medições anuais em 
pacientes com DM bem controlados e 4 vezes ao ano 
em pacientes com mau controle ou em ajuste de 
tratamento. Vale ressaltar que hemoglobinopatias, 
anemias, queimaduras e outras patologias podem 
alterar os valores. Valores abaixo de 5.7% 
representam normalidade, enquanto valores entre 
5.7 e 6.5% representam a pré-diabetes e valores 
acima de 6.5% representam a diabetes. 
Rastreamento 
O rastreamento é indicado para todos os pacientes 
acima de 45 anos que apresentem IMC normal, 
devendo-se solicitar exames 1 vez a cada 3 anos. Já 
caso o paciente apresente IMC ≥ 25 e algum fator de 
risco para DM, o rastreamento deve ser iniciado 
mais precocemente. Para tal, deve-se usar a 
glicemia de jejum, TOTG ou a HbA1c. 
Tratamento Não Medicamentoso 
No tratamento não medicamentoso, a primeira 
medida do tratamento consiste nas mudanças de 
estilo de vida, com início de atividade física, 
alteração da dieta, bem como controle dos demais 
fatores de risco associados, como HAS, dislipidemia, 
obesidade. Na mudança alimentar, o plano deve ser 
individualizado visando as metas de cada paciente. A 
sacarose não é totalmente proibida, mas deve ser 
restrita a 5% do valor energético total (VET) 
diário. A restrição calórica deve ser feita com 
intuito de redução de 0.5 a 1 kg/semana, assim 
como deve-se preferir a ingestão de carboidratos 
complexos e com altoteor de fibras, podendo-se 
optar pelo uso de adoçantes artificiais. Por fim, cita-se 
a atividade física que deve ser aeróbica com 30 a 
60 minutos diários, por pelo menos 5 dias na 
semana, totalizando um mínimo de 150 
minutos/semana e treino resistido com 2 a 3 
sessões por semana. 
A obesidade também deve ser combatida, a qual pode 
ser feita com as medidas supracitadas, aliada ao uso 
de possíveis medicações. A sibutramina para a 
obesidade não é recomendada, uma vez que 
aumenta o risco de doenças cardiovasculares e 
está contraindicada em pacientes com DM2. Para 
tal, prefere-se o uso de orlistate e a liraglutida. A 
cirurgia bariátrica também pode ser uma opção, 
recomendada para pacientes com IMC > 40 ou IMC > 
35 associado a comorbidades. Sua indicação deve 
ser feita quando o paciente não apresenta perda 
de peso após pelo menos 2 anos de tratamento 
clínico. Também há indicação em pacientes com IMC 
entre 30 e 35 se entre 30 a 70 anos se 
apresentarem DM há pelo menos 10 anos e mau 
controle glicêmico há pelo menos 2 anos. 
Tratamento Medicamentoso 
No tratamento medicamentoso, as biguanidas são a 
primeira linha no tratamento, sendo a metformina a 
primeira droga de escolha e deve ser iniciada 
junto com as mudanças de estilo de vida, se não 
houver contraindicações. Ela faz parte da classe das 
biguanidas e seu mecanismo de ação consiste na 
redução da produção hepática de glicose e 
aumento da sensibilidade à insulina por meio da 
inativação da enzima AMPK. Seu uso também 
demonstra redução de 2 a 3 kg nos primeiros 6 
meses de uso, além de reduzir os triglicerídeos, 
estimular fibrinólise e diminuição dos eventos 
cardiovasculares. Seu uso é seguro e não promove 
hipoglicemia. Deve ser tomada junto às refeições 
em doses fracionadas de 1 a 3x/dia, com dose máxima 
de 2000 a 2550 mg/d em 3 tomadas. Para melhor 
adaptação gastrointestinal, seu uso deve ser iniciado 
com doses baixas e aumentada gradativamente. A 
forma de liberação prolongada pode ser administrada 
em dose única diária após o jantar. Como efeitos 
colaterais, cita-se principalmente os efeitos 
gastrointestinais, como vômito, diarreia, náuseas, 
entre outros. Uma possível complicação é a acidose 
lática, mas que é rara, e a redução da absorção da 
vitamina B12 se usada por mais de 6 meses. Como 
contraindicação, cita-se a insuficiência renal com 
TFG < 30 ml/min. Caso a TFG esteja entre 30 e 45, 
deve-se diminuir a dose total. Vale ressaltar que seu 
uso deve ser suspenso pelo menos 48 horas antes de 
qualquer procedimento com aplicação de contraste 
nefrotóxico. 
Outra classe de medicamentos são os secretagogos 
de insulina, representadas pelas sulfonilureias e as 
glinidas, cuja ação é de estimulação a secreção de 
insulina. As sulfonilureias apresentam ação longa, 
sendo administradas 1 a 2x/dia, enquanto as 
glinidas possuem ação curta, devendo ser 
administradas 15 minutos antes das principais 
refeições. Como efeito colateral dessas drogas, cita-
se a hipoglicemia, principalmente com as 
sulfonilureias, e o ganho de peso. Também pode 
ocorrer síndrome de Stevens-Johnson e dermatite. 
Entre as drogas, a gliclazida e a glimepirida são as 
mais seguras. 
As tiazolidinedionas, ou também chamadas de 
glitazonas, são medicamentos sensibilizadores de 
insulina. Enquanto a metformina aumenta a 
sensibilidade da insulina no fígado, as glitazonas 
aumentam a sensibilidade no musculo. Sua ação não 
provoca hipoglicemia, uma vez que não induz 
secreção de insulina, mas pode causar retenção 
hídrica, edema, descompensação cardíaca e ganho de 
peso. Seu mecanismo de ação consiste na atuação do 
receptor nuclear PPAR-gama aumentando a 
expressão dos receptores GLUT-4. Atualmente, há 
somente a pioglitazona disponível no Brasil para ser 
utilizada, a qual deve ser administrada 1x ao dia. 
Os inibidores da alfaglicosidase, representadas 
pela acarbose, são medicamentos que atuam 
inibindo as dissacaridases intestinais, retardando 
a absorção de glicose intestinal, o que faz com que 
ocorra redução da glicemia pós-prandial. São 
pouco utilizadas, tendo em vista a baixa eficácia e o 
alto índice de efeitos colaterais. Sua administração 
deve ser feita antes das refeições. Sua ação não 
causa hipoglicemia, mas ela pode ocorrer se 
administrada com outras drogas, isso faz com que a 
correção da hipoglicemia seja mais difícil de ser 
realizada por via oral com dissacarídeos, uma vez que 
sua administração fica mais lentificada, processo que 
pode ser contornado pela administração de 
monossacarídeos (não necessita de enzimas para a 
quebra). Como possíveis efeitos colaterais, cita-se 
principalmente os gastrointestinais, como a 
flatulência, distensão abdominal, cólica, diarreia, 
entre outros. 
Os inibidores da dipeptidil peptidase IV (iDPP-4) 
também chamadas de gliptinas, aumentam a 
insulina de modo glicose dependente e reduzem a 
liberação de glucagon nos períodos pós-prandiais. 
Sua ação consiste em estimular a ação das 
incretinas (GLP-1 - aumento da liberação de insulina), 
as quais geralmente estão mais baixas em pacientes 
com DM2. O GLP-1 apresenta meia-vida muito curta, 
de modo que a inibição da enzima DPP-IV prolonga 
a meia-vida dessa incretina. Existem 5 
representantes dessa classe no Brasil: vildagliptina, 
sitagliptina, saxagliptina, linagliptina e a 
alogliptina. São muito bem toleradas, não 
aumentam o peso corpóreo e não provocam 
hipoglicemia, porém, a redução da glicemia se dá 
sobretudo no pós prandial, mas com baixa/moderada 
intensidade. 
Os agonistas de GLP-1 são drogas injetáveis que 
melhoram a glicemia pós-prandial. Seu uso não 
causa hipoglicemia, diminuem o peso e o risco 
cardiovascular. São exemplos dessa classe a 
exenatida, liraglutida, lixisenatida, dulaglutida e 
semaglutida. Sua ação consiste em potencializar os 
efeitos da GLP-1 com aumento da secreção de 
insulina dependente de glicose e inibição da liberação 
do glucagon. Apesar de agirem no mesmo eixo, os 
agonistas da GLP-1 têm eficácia maior que os 
iDPP-4. Seu uso consiste em aplicações diárias de 
forma subcutânea, com variações de acordo com a 
droga. A liraglutida, entre as drogas, apresenta maior 
efeito de perda de peso e diminuição do risco 
cardiovascular. Como efeitos colaterais, pode-se 
citar a náusea, perda de apetite, desconforto 
intestinal, pirose e cefaleia que ocorrem por conta 
do aumento do tempo de esvaziamento gástrico, 
efeito que também pode reduzir a absorção de 
alguns fármacos. 
Por fim, há os inibidores de SGLT2, os quais 
aumentam a excreção de glicose na urina. Elas 
atuam por meio da inibição do co-transportador 
de sódio-glicose no túbulo proximal renal, inibindo 
a reabsorção de glicose no rim, assim como a de sódio, 
motivo pelo qual pode provocar aumento da diurese, 
diminuição do peso corporal e melhora da 
pressão arterial. Isso faz com que ela seja útil como 
fármaco na insuficiência cardíaca. No Brasil, 
existem três fármacos disponíveis para 
comercialização: dapagliflozina, empagliflozina e a 
canagliflozina. Como efeito colateral, pode haver 
aumento da frequência de infecções urinárias, 
assim como pode ocorrer depleção e hipotensão 
postural, principalmente em pacientes que fazem uso 
de diuréticos concomitantemente. 
Por fim, vale a pena citar que os pacientes com pré-
diabetes também podem ser tratados com medidas 
farmacológicas, onde a metformina é a droga de 
escolha, principalmente em < 60 anos e com IMC ≥ 
35, pacientes com diabetes gestacional prévio ou 
em pacientes com hiperglicemia progressiva 
apesar das mudanças de estilo de vida. 
Tratamento com Insulina 
A insulina é uma droga de ação anabólica, hoje 
disponível sob a forma sintética, dividida em insulinas 
humana e em análogas de insulina. Quanto ao seu 
tempo de ação, ela pode ser dividida em basais, para 
o controle da glicemia nos períodos pré-prandiaise 
nos intervalos entre as refeições, e de bolus, com 
controle da glicemia no pós-prandial, onde o tempo de 
ação é longo e curto, respectivamente. 
Quanto aos tipos de insulina, temos a insulina de 
ação rápida (regular), que deve ser aplicada de 30 a 
45 minutos antes das refeições, enquanto as 
análogas ultrarrápidas devem ser aplicadas 15 
minutos antes ou até 15 a 20 minutos após a 
refeição. A NPH pode ser misturada com as 
insulinas de ação rápida ou ultrarrápida. Já a 
insulina glargina e a detemir não podem ser 
misturadas. Essas drogas possuem menor risco de 
hipoglicemia noturna em comparação com a NPH 
e com mesmo controle glicêmico. A insulina detemir 
costuma causar menor ganho de peso em 
comparação com a glargina, mas geralmente 
necessita de doses maiores para controle 
glicêmico. Já a degludeca é a que possui a ação 
mais prolongada de todas, podendo ser aplicada 
apenas 1 vez ao dia. 
Para o tratamento de DM2, a insulina pode ser 
iniciada com dose de 0.3 a 0.6 UI/kg/d e aumento 
gradual a depender do grau de resistência. Casos com 
necessidade de mais de 2.5 UI/kg/d ou 200 UI/d são 
considerados como resistência grave. Normalmente, 
a primeira insulina a ser prescrita é a NPH em 
esquema bedtime, com doses baixas. Costuma-se 
iniciar com 10 UI ou 0.1 a 0.2 UI/kg em pacientes 
obesos, com verificação da glicemia ao acordar, 
objetivando-se obter glicose em jejum entre 80 e 
130 mg/dl e realizando ajustes de dose sem que 
ocorra hipoglicemia durante a madrugada. Após o 
ajuste da glicemia de jejum, pode-se verificar a 
Hb1Ac após 2 a 3 meses. Se caso estiver normal, 
mantém-se o esquema, do contrário, caso esteja 
alta, pode-se pensar em introduzir uma segunda 
insulina diária, como a insulina regular na maior 
refeição do dia, onde pode-se prescrever 4 UI com 
ajuste posterior conforme a glicemia após 2 horas, ou 
então uma segunda dose de NPH pela manhã com 
mais 10 UI antes do café. 
Nos casos dos pacientes com altas glicemias e 
sintomáticos desde o início do quadro, pode-se optar 
por um esquema de insulina intensificada desde o 
início do tratamento. Para tal, pode-se realizar o 
esquema “basal-bolus”, com dose total de insulina 
de 0.3 a 0.6 UI/kg/d com 50% com insulinas basais 
e as demais com insulina regular. 
Já no tratamento da DM1, a regra geral é iniciar 
insulina com dose de 0.4 a 0.5 UI/kg, podendo ser de 
0.25 a 0.75 UI/kg/d em crianças sem e com 
cetoacidose, respectivamente ou 0.5 a 1 UI/kg/d em 
adolescentes sem e com cetoacidose respectivamente. 
O esquema mais fisiológico é “basal-bolus”, com 
aplicação de 1 a 2 doses de insulina basal diária e 
2 ou mais doses de insulina intermediária, cada 
uma com dose de 50% da dose total. Vale a pena citar 
a possibilidade de contagem de carboidratos para 
esses pacientes, onde a dose de insulina basal é 
fixa, mas a dose de insulina regular é dependente 
da quantidade de carboidratos ingerida, em uma 
relação de carboidrato/insulina de 1/15, ou seja, 1 
unidade de insulina rápida/ultrarrápida para 
cada 15 g de carboidrato. 
A Escolha da Droga 
A escolha da droga pode se basear em etapas de 
acordo com a evolução da doença. Dessa forma, na 
etapa 1, há o desenvolvimento de resistência à 
insulina, gerando uma hiperglicemia discreta, onde 
drogas sensibilizadoras de insulina, como a 
metformina e as glitazonas podem ser a melhor 
escolha. Na etapa 2, há um declínio na produção de 
insulina, com níveis ainda mais elevados de glicose, 
etapa que pode ser interessante o uso de drogas 
secretagogas, como as sulfonilureias, glinidas ou 
as estimulantes das incretinas, como os agonistas de 
GLP-1 e os iDPP-IV. Na etapa 3, a produção de 
insulina já não é suficiente para manter a glicemia em 
níveis adequado mesmo com as drogas utilizadas. 
Nessa etapa, deve-se introduzir a insulina, de 
preferência a NPH noturna (bedtime) associada aos 
diabéticos orais. Por fim, na etapa 4 há falência 
total do pâncreas, com necessidade de 
insulinoterapia plena. 
Situações Especiais 
A fase de lua de mel da diabetes consiste em um 
período após o diagnóstico da DM1 onde há redução 
da necessidade de insulinoterapia diária (< 0.25 a 
0.5 UI/kg/d). Ela ocorre por conta de um retorno 
transitório da secreção de insulina basal, geralmente 
durando cerca de 6 a 12 meses. É aconselhado que se 
mantenha a insulinoterapia com fim educativo e para 
preservar função residual das células beta. 
Já o fenômeno do alvorecer ocorre durante a 
madrugada ou nas primeiras horas da manhã, onde há 
pico fisiológico de secreção de GH e cortisol, 
hormônios com ação hiperglicemiantes, podendo 
gerar hiperglicemia matinal. Pacientes com 
insulinoterapia plena podem contornar esse problema 
com ajuste da dose de insulina à noite. 
O efeito Somogyi consiste na ideia de uma possível 
hipoglicemia assintomática à noite em consequência 
de dose excessiva de insulina bedtime ou por falta de 
alimentação à noite, fazendo com que ocorra 
liberação de hormônios contrarreguladores 
insulínicos (glucagon, catecolaminas e GH) pela 
madrugada, gerando uma hiperglicemia pela manhã 
(“rebote”). A diferenciação entre esse efeito a o do 
alvorecer consiste na medição da glicemia durante 
a madrugada, onde hipoglicemias noturnas e 
hiperglicemias matinais confirmariam o diagnóstico do 
efeito Somogyi. O tratamento dela consiste em reduzir 
a dose de insulina noturna. Contudo, estudos mais 
recentes vêm mostrando que esse efeito ocorre pelo 
excesso de carboidratos ingeridos para corrigir a 
hipoglicemia. 
Meta de Controle Glicêmico 
Pacientes com glicada acima de 7% apresentam maior 
risco de complicações crônicas, sendo diretamente 
proporcionais aos valores da glicada. Porém, as metas 
de controle glicêmico devem ser individualizadas para 
cada paciente. Também vale ressaltar que o controle 
glicêmico intensivo só apresenta benefícios no 
tratamento da DM1, uma vez que na DM2 não 
apresenta redução de risco de eventos 
cardiovasculares. 
Dessa forma, pacientes idosos, fragilizados, com baixa 
expectativa de vida, alto risco de hipoglicemia 
apresentam mais riscos de um controle glicêmico 
intensivo do que os potenciais benefícios de um 
controle rígido. Portanto, para estes pacientes, a 
meta da glicada é ficar entre 7.5% e 8%. 
Por outro lado, pacientes jovens, hígidos, sem 
comorbidades significativas podem apresentar 
melhores benefícios em um tratamento rígido, de modo 
que sua meta é ficar com a glicada abaixo de 6.5%. 
Já as crianças e adolescentes < 18 anos devem ter 
uma meta um pouco mais alta de glicemia, uma vez 
as hipoglicemias nessa idade podem apresentar 
sequelas neurológicas graves. Para tal, recomenda-se 
meta de glicada < 7.5%. 
Por fim, as gestantes ou com desejo de engravidar 
devem ter a meta ainda mais baixa, devendo ficar < 
6%.